ROMANIA

MINISTERUL SANATATII
DIRECTIA DE SANATATE PUBLICA A JUDETULUI ILFOV
Str. Av. Popisteanu nr.46, sect. 1, Bucuresti Tel. 224.45.96 /fax.224.20.61 e-mail: ilfovdsp@yahoo.com
Operator de date cu caracter personal nr. 12650

CATRE
DIRECTIA DE SANATATE PUBLICA A JUDETULUI ILFOV

Subsemnatul(a), .............................................., cu domiciliul n

localitatea ........................ judeul ......................................str. ............................................
.bl/sc/et./ap. ........................, posesor/posesoare
al/a BI/CI seria ......... nr. ..................., eliberat de ...........................................
la data
de
.........................................................,
n
calitate
de
..............................................
al ................................................................................................................................................... cu
sediul
n
........................................................................................................,
telefon ..................................,
fax ..............................., nmatriculat la registrul comerului sub nr. ............................................, avnd
codul fiscal nr. ..................... din ..................., solicit ...
pentru
.................................................................................................................................................,
situate in: ..........................................................................................................................................,
avnd ca obiect de activitate (cod CAEN): ................................................................................................

structura funcional: ................................................ ...

Anexez la cerere documentaia solicitat, complet, i anume:

a) memoriul tehnic;
b) planul de situaie cu ncadrarea n zon;
c) schie cu detalii de structur funcional i dotri specifice profilului de activitate;
d) hotrrea judectoreasc de nfiinare;
e) declaraia privind deinerea legal a spaiului;
f) chitana de plat a tarifului de autorizare/certificare/consultan nr. ............/ din data de ..................,
n valoare de ............... lei
g)altele

Data ..............

Semntura ..................