Sunteți pe pagina 1din 28

Documente care cuprind informaii de interes public:

n baza Ord. 1030/20.08.2009 al MS, actualizat cu Ord.251/2012 i Ord.1185/2012:


-

Cerere anexa nr.3

Declaraie referitoare la condiiile igienico-sanitare anexa 4a

Lista cuprinznd tarifele pt. proceduri de reglementare sanitar anexa 1

Raportri/machete de raportare specifice Legislaie specific


Ord. 1030/20.08.2009 al MS, actualizat cu Ord.251/2012 i Ord.1185/2012, privind
aprobarea procedurilor de reglementare sanitar pentru proiectele de amplasare, amenajare, construire
i pentru funcionarea obiectivelor ce desfoar activiti cu risc pt.starea de sntate
Alte informaii/documente
Pt. autorizare prin declaraie pe proprie rspundere:
-

Autorizaie sanitar de funcionare n baza declaraiei pe proprie rspundere anexa 5

Lista activitilor care se autorizeaz n baza declaraiei pe propria rspundere anexa 2

Pt. autorizare pe baza referatului de evaluare:


-

Referat de evaluare pentru autorizare sanitar anexa 7

Autorizaie sanitar de funcionare n baza referatului de evaluare anexa 8

Notificare de respingere a autorizaiei sanitare (pt.ASF cu evaluare) anexa 6

Modele referate de evaluare


-

Referat de evaluare pentru certificarea conformitii

Referat de evaluare pentru asistena de specialitate de sntate public

Referat de evaluare pentru viza sanitar

Pt. proiecte cu finanare european


-

Cerere FEADR

Opis:
-

Acte necesare pt. ntocmirea documentaiei pt.autorizare, certificare a conformitii,


asisten de specialitate, viza explicitare

Declaraie c spaiul nu e n litigiu

Adresa de e-mail folosit: avizedsptimis@yahoo.com

MINISTERUL SNTII
DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A JUDEULUI TIMI
300226 Timioara, Bd. Victor Babe nr.18
Tel: 0256-272750, 0256-272751; Fax: 0256- 272755
e-mail: director_sp@dsptimis.ro

Nr. ................./......................./20.
CERERE
Subsemnatul(a), ............................................................................cu domiciliul n judeul
......................, localitatea ............................................, str.............................................nr. ..........,
bl........./sc......,et........./ap.

........,

posesor/posesoare

al/a

BI/CI

seria

.........nr.

.................................. eliberat de ..................................... la data de ........................., n calitate


de ...................................... al ............................................, cu sediul n ......................................
str.

.....................................nr.

........,telefon

...........................,

nmatriculat

la

registrul

comerului cu nr. ........................ avnd codul fiscal nr. ...................... din data .............
Prin prezenta solicit : autorizaie sanitar cu evaluare / autorizaie sanitar n baza
declaraiei pe proprie rspundere / certificarea conformitii /viza / asistena de
specialitate de sntate public
Avnd ca obiect de activitate.cod CAEN: ......................................................................................
Titlul proiectului / structura funcional:..........................................................................................
Situat la (adresa): ..........................................................,
Anexez la cerere documentaia solicitat, complet, i anume:
a) memoriul tehnic;
b) planul de situaie cu ncadrarea n zon;
c) schie cu detalii de structur funcional i dotri specifice profilului de activitate;
d) actul de nfiinare al solicitantului;
e) acte doveditoare privind detinerea legala a spatiului;
* declaraia privind deinerea legal a spaiului;
* declaraia referitoare la condiiile igienico-sanitare;
* acte doveditoare privind detinerea legala a spatiului;
* certificat de urbanism;
* alte documente specifice dup caz (dup consultarea specialistului DSP TIMI).................
...................................................................................................................................................
f) chitana de plat a tarifului de autorizare/certificare/asistenta/viza/ nr. .................... din data
de ..............................., n valoare de................... lei.
* solicit eliberarea n regim de urgen DA / NU
* Documentele menionate la lit. a)-e) vor fi depuse n original sau n copie cu meniunea "conform cu
originalul" i vor fi semnate i tampilate de ctre solicitant.

Dosarul conine.............file
Data (completrii) ..............
Verificat

Semntura ........................

Anexa la ASF.

Nr. inregistrare solicitant

Nr. nregistrare DSP Timi

DECLARAIE
referitoare la condiiile igienico-sanitare

Subsemnatul(a), ...................................................,n calitate de .....................................


la......................................................, cu sediul n localitatea .....................................................,
str. ................................, nr. ......., judavnd codul fiscal ................,
declar urmtoarele pe propria rspundere, cunoscnd c declaraiile false sunt pedepsite
conform legii:
La obiectivul situat n localitatea ................... str. ............................,
nr. ., judeul ................., se desfoar activitatea/activitile (cod CAEN)
....................................................................................................................................................... .
Sunt asigurate urmtoarele:
1. Obiectivul are structura funcional conform Ordinul M.S. nr. ..................................
(se enumer spaiile/ncperile, destinaia acestora, suprafaa):
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..
2. Posed urmtoarele dotri i echipamente specifice activitii desfurate:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..

3. Dein acordul asociaiei de proprietari i al locatarilor din imediata vecintate, conform


Legii locuintei nr. 114/1996, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare (pentru
obiective aflate n imobile colective): Da / Nu
4. n obiectiv sunt asigurate urmtoarele utiliti:
4.1. ap potabil - n sistem centralizat:

Da / Nu

- din sursa proprie (pu forat, fntn cu hidrofor):

Da / Nu

buletin de analiz ap potabil, nr. .......... din data..............................


4.2. ap cald: - Da / Nu
4.3. canalizare: - racord la sistem public Da / Nu
- alt sistem de evacuare a apei reziduale menajere: ..
5. Evacuarea deeurilor menajere se face conform Contractului nr. ....../.... ncheiat cu .....
6. Nr. angajai .........
7. M angajez s respect reglementrile legale n vigoare specifice domeniului meu de
activitate.

Data .....................................
Semntura ...................................

Nr.
Tariful
crt.
Denumirea procedurilor de reglementare sanitar

(lei)

1. Autorizare sanitar n baza referatului de evaluare


300

2. Certificarea conformitii
200

3. Asisten de specialitate de sntate public


200

4. Tarif suplimentar pentru rezolvarea n regim de urgen

50

5. Acordare viz anual


200

*ST*
NOT:
Tarifele nu includ contravaloarea investigaiilor necesare
evalurii riscului asupra sntii populaiei.
---------Anexa 1 a fost nlocuit cu anexa 1 din ORDINUL nr. 251 din 16
martie 2012, publicat n MONITORUL OFICIAL nr. 196 din 26 martie 2012,
conform pct. 22 al art. I din acelai act normativ.

ANEXA 2
LISTA
activitilor care se autorizeaz n baza
declaraiei pe propria rspundere (coduri CAEN)
1011 - Prelucrarea i conservarea crnii
1012 - Prelucrarea i conservarea crnii de pasre
1013 - Fabricarea produselor din carne (inclusiv din carne de
pasre)
1020 - Prelucrarea i conservarea petelui
1031 - Prelucrarea i conservarea cartofilor (producie chips-uri)
1032 - Fabricarea sucurilor de fructe i legume
1039 - Prelucrarea i conservarea fructelor i legumelor n.c.a.
1041 - Fabricarea uleiurilor i grsimilor
1042 - Fabricarea margarinei i a altor produse comestibile
similare
1051 - Fabricarea produselor lactate i a brnzeturilor
1052 - Fabricarea ngheatei
1061 - Fabricarea produselor de morrit
1062 - Fabricarea amidonului i a produselor de amidon
1071 - Fabricarea pinii; fabricarea prjiturilor i a produselor
proaspete de patiserie
1072 - Fabricarea biscuiilor i picoturilor; fabricarea
prjiturilor i a produselor conservate de patiserie
1082 - Fabricarea produselor din cacao, a ciocolatei i a
produselor zaharoase
1083 - Prelucrarea ceaiului i a cafelei
1084 - Fabricarea condimentelor i ingredientelor
1085 - Fabricarea de mncruri preparate
1086 - Fabricarea preparatelor alimentare omogenizate i
alimentelor dietetice
1089 - Fabricarea altor produse alimentare n.c.a.
1101 - Distilarea, rafinarea i mixarea buturilor alcoolice
1102 - Fabricarea vinurilor din struguri
1104 - Fabricarea altor buturi nedistilate, obinute prin
fermentare
1105 - Fabricarea berii
1106 - Fabricarea malului
1107 - Producia de buturi rcoritoare nealcoolice
2660 - Fabricarea de echipamente pentru radiologie,
electrodiagnostic i electroterapie
3250 - Fabricarea de dispozitive, aparate i instrumente medicale
stomatologice
3811 - Colectarea deeurilor nepericuloase
3812 - Colectarea deeurilor periculoase
3821 - Tratarea i eliminarea deeurilor nepericuloase
3822 - Tratarea i eliminarea deeurilor periculoase
4711 - Comer cu amnuntul n magazine nespecializate, cu vnzare
predominant de produse alimentare, buturi i tutun
4721 - Comer cu amnuntul al fructelor i legumelor proaspete, n
magazine specializate

4722 - Comer cu amnuntul al crnii i al produselor din carne,


n magazine specializate
4723 - Comer cu amnuntul al petelui, crustaceelor i
molutelor, n magazine specializate
4724 - Comer cu amnuntul al pinii, produselor de patiserie i
produselor zaharoase, n magazine specializate
4729 - Comer cu amnuntul al altor produse alimentare, n
magazine specializate
4781 - Comer cu amnuntul al produselor alimentare, buturilor i
produselor din tutun efectuat prin standuri, chiocuri i piee
5510 - Hoteluri i alte faciliti de cazare similare
5520 - Faciliti de cazare pentru vacane i perioade de scurt
durat
5530 - Parcuri pentru rulote, campinguri i tabere
5590 - Alte servicii de cazare
5610 - Restaurante
5621 - Activiti de alimentaie (catering) pentru evenimente
5629 - Alte servicii de alimentaie n.c.a.
5630 - Baruri i alte activiti de servire a buturilor
8510 - nvmnt precolar
8520 - nvmnt primar
8531 - nvmnt secundar general
8532 - nvmnt secundar, tehnic sau profesional
8541 - nvmnt superior nonuniversitar
8542 - nvmnt superior universitar
8551 - nvmnt n domeniul sportiv i recreaional
8552 - nvmnt n domeniul cultural (limbi strine, muzic,
teatru, dans, arte plastice etc.)
8559 - Alte forme de nvmnt n.c.a.
8560 - Activiti de servicii suport pentru nvmnt
8790 - Alte activiti de asisten social, cu cazare n.c.a.
8891 - Activiti de ngrijire zilnic pentru copii
8899 - Alte activiti de asisten social, fr cazare n.c.a.
9311 - Activiti ale bazelor sportive
9312 - Activiti ale cluburilor sportive
9319 - Alte activiti sportive
9329 - Alte activiti recreative i distractive n.c.a.
9601 - Splarea i curarea (uscat) articolelor textile i a
produselor din blan
9602 - Coafur i alte activiti de nfrumuseare
9604 - Activiti de ntreinere corporal
---------Anexa 2 a fost nlocuit cu anexa 1 din ORDINUL nr. 1.185 din 20
noiembrie 2012, publicat n MONITORUL OFICIAL nr. 795 din 27 noiembrie
2012, conform pct. 10 al art. I din acelai act normativ.

ANEXA 5
- model MINISTERUL SNTII
Autoritatea competent
AUTORIZAIE SANITAR DE FUNCIONARE
n baza declaraiei pe propria rspundere
Autorizaia sanitar de funcionare n baza declaraiei pe propria
rspundere va cuprinde cel puin urmtoarele informaii:
La cererea ................., n calitate de ................. al
............, cu sediul n .................., cod fiscal/CUI
............, avnd n vedere Declaraia pe propria rspundere nr.
......../.......... referitoare la condiiile igienico-sanitare, n
baza Legii nr. ............ i a ......................, se acord:
AUTORIZAIE SANITAR DE FUNCIONARE
Nr. ..../....../........
pentru obiectivul: ..................., situat n
..................., avnd ca obiect de activitate ....../(cod
CAEN)/........., avnd structura funcional menionat n declaraia
pe propria rspundere, care se anexeaz prezentei autorizaii sanitare
de funcionare i este parte integrant din aceasta.
Director,
.....................................
Semntura i tampila autoritii competente
NOT:
Titularul autorizaiei este obligat:
- s solicite n scris schimbarea autorizaiei sanitare de
funcionare n cazul modificrii n structura funcional a unitii
sau a condiiilor de igien asigurate la data autorizrii;
- s aplice i s respecte normele antiepidemice i de igien n
vigoare.
---------Anexa 5 a fost nlocuit cu anexa 4 din ORDINUL nr. 251 din 16
martie 2012, publicat n MONITORUL OFICIAL nr. 196 din 26 martie 2012,
conform pct. 26 al art. I din acelai act normativ.

ANEXA 6
MINISTERUL SNTII
Autoritatea competent
NOTIFICARE DE RESPINGERE A AUTORIZAIEI SANITARE
- model Ctre
......................................................................
.....
Ca urmare a solicitrii dumneavoastr nregistrate la
................/(se specific autoritatea competent).......... cu
nr. ........ din data ........./........., privind autorizarea
sanitar a obiectivului ......................., cu sediul n
localitatea ....................., str. ................. nr.
.........., judeul/sectorul ......................, avnd activitatea
..............................., v comunicm c nu sunt ndeplinite
condiiile prevzute de reglementrile sanitare n vigoare, datorit
urmtoarelor neconformiti:
......................................................................
.....
......................................................................
.....
......................................................................
....,
(precizarea lor i a prevederilor legale cu care nu se
conformeaz)
menionate n Procesul-verbal de constatare a
conformitii/Referatul de evaluare nr. ....................... din
data de .................., ntocmit de ctre .............../(numele,
prenumele i specialitatea medicului).................. .
Dup remedierea neconformitii/neconformitilor vei reveni cu o
nou solicitare de evaluare.
Conducerea autoritii competente,
....................................

ANEXA 7
MINISTERUL SNTII
Autoritatea competent
REFERAT DE EVALUARE
pentru autorizarea sanitar
Nr. ...../....../200....
Subsemnatul(a), ..................., n calitate de
................, nsoit/nsoit de ....................... din
cadrul ................./(se specific autoritatea
competent)..................., serviciul/biroul/compartimentul
..........................., am efectuat la solicitarea
............../(denumirea solicitantului)..........., cu sediul n
................., nregistrat la ................. nr.
...../......./200.., n prezena domnului/doamnei ................. n
calitate de ................, evaluarea obiectivului ............, cu
sediul n localitatea ..................., str. ................ nr.
......., judeul/sectorul ..................., cu
activitatea/activitile (cod CAEN)
......................................................................
.......
1. S-au evaluat condiiile de desfurare a
activitii/activitilor:
......................................................................
.....
......................................................................
.....
(precizarea prevederilor legale pentru fiecare tip de activitate
autorizat)
2. Structura constructiv i circuitele funcionale sunt conforme
prevederilor:
......................................................................
.....
(precizarea prevederilor legale pentru fiecare tip de activitate
autorizat)
3. Tehnologia de fabricaie i dotrile cu echipamente,
instalaii, utilaje i mobilier sunt conforme prevederilor:
......................................................................
.....
4. Analiza de conformitate la condiiile igienico-sanitare
privind:
a) iluminatul .............................................
|___DA_|__NU__|
b) asigurarea ventilaiei .................................
|___DA_|__NU__|

c) asigurarea nclzirii (microclimat) ....................


|___DA_|__NU__|
d) accesibilitate la apa potabil .........................
|___DA_|__NU__|
e) asigurarea evacurii apelor uzate menajere .............
|___DA_|__NU__|
f) asigurarea evacurii deeurilor solide menajere ........
|___DA_|__NU__|
g) asigurarea evacurii deeurilor periculoase ............
|___DA_|__NU__|
(activitile de asisten medical)
h) personalul (dotri conform normelor privind sntatea i
securitatea n munc) ..... |__DA__|___NU_|
Concluzii:
1. Sunt ndeplinite condiiile pentru eliberarea autorizaiei
sanitare:
......................................................................
.....
(precizarea prevederilor legale pentru fiecare tip de activitate
autorizat)
2. Sunt ndeplinite condiiile pentru eliberarea autorizaiei
sanitare, cu program de conformare anexat:
......................................................................
.....
3. Nu sunt ndeplinite condiiile pentru eliberarea autorizaiei
sanitare, deoarece s-au constatat neconformiti privind obiectivul
supus autorizrii (anexa).
NOT:
n cazul obiectivelor pentru care prevederile legale n vigoare
stabilesc cerine suplimentare, referatul se completeaz cu evaluarea
cerinelor specifice.
Medic specialist/primar,
...........................

ANEXA 8
- model MINISTERUL SNTII
Autoritatea competent
AUTORIZAIE SANITAR DE FUNCIONARE
n baza Referatului de evaluare
La cererea ....................., n calitate de
.................... al ................, cu sediul n
............................, cod fiscal/CUI ....................,
nregistrat cu nr. .........., n urma examinrii documentaiei
prezentate i a evalurii obiectivului ........ din
....................., str. ...................................,
judeul ..........................., de ctre ......./(numele i
prenumele specialistului)/........., care a ntocmit Referatul de
evaluare nr. ........ din ......./........., a rezultat c sunt
ndeplinite prevederile reglementrilor sanitare n vigoare:
......................................................................
.
......................................................................
.
n baza Legii nr. ....../...... i a .........................,
se acord:
AUTORIZAIE SANITAR DE FUNCIONARE
Nr. ....../....../....
pentru obiectivul: ................... situat n
................., avnd ca obiect de activitate*): ....../(cod
CAEN)/.........., structura funcional care se anexeaz prezentei
autorizaii sanitare de funcionare i este parte integrant din
aceasta.
-----------*) Observaie: Pentru obiectul de activitate "Tratarea i
distribuia apei potabile" se elibereaz, dup caz, autorizaia
sanitar de funcionare cu derogare, conform reglementrilor specifice
n domeniul apei potabile; programul de conformare se anexeaz
prezentei autorizaii sanitare de funcionare cu derogare i este
parte integrant din aceasta.
Director,
...........................................
Semntura i tampila autoritii competente

Viza anual:

data: ............... LL/ZZ/AN

( )

data: ............... LL/ZZ/AN

( )

data: ............... LL/ZZ/AN

( )

NOT:
Titularul autorizaiei este obligat:
- s solicite n scris schimbarea autorizaiei sanitare de
funcionare n cazul modificrii n structura funcional a unitii
sau a condiiilor de igien asigurate la data autorizrii;
- s aplice i s respecte normele de igien i sntate public
n vigoare.
---------Anexa 8 a fost nlocuit cu anexa 5 din ORDINUL nr. 251 din 16
martie 2012, publicat n MONITORUL OFICIAL nr. 196 din 26 martie 2012,
conform pct. 27 al art. I din acelai act normativ.

MINISTERUL SNTII
DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A JUDEULUI TIMI
300226 Timioara, Bd. Victor Babe nr.18
Tel: 0256-272750, 0256-272751; Fax: 0256-272755
e-mail: director_sp@dsptimis.ro

REFERAT DE EVALUARE
pentru certificarea conformitii
Nr. ............./...................../20....
Subsemnatul(a), ..........................................., n calitate de ...................................., nsoit/nsoit
de .......................................... din cadrul ..............................., serviciul/biroul/compartimentul
..................................................... am efectuat la solicitarea ..... cu sediul
n

...............................................................,

nregistrat la ..................................... nr............./................./20....., n prezena domnului/doamnei


............................................... n calitate de .................................., evaluarea
obiectivului ..............., cu punctul
de lucru n localitatea .................................., str. .........................................................................
nr..........,

judeul/sectorul

.............................................,

cu

activitatea/activitile

(cod

CAEN) ..................................................................................................................
..
1. S-au evaluat condiiile de desfurare a activitii / activitilor:
........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
..... ..............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
2. Structura constructiv i circuitele funcionale :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

3. Tehnologia de fabricaie i dotrile cu echipamente, instalaii, utilaje i mobilier


..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
4. Analiza de conformitate la condiiile igienico-sanitare privind:
a) iluminatul ............................................................................................................. .. |___DA_|__NU__|
b) asigurarea ventilaiei .......................................................................... . |___DA_|__NU__|
c) asigurarea nclzirii (microclimat) ......................................................................... . |___DA_|__NU__|
d) accesibilitate la ap potabil .................................................................................. |___DA_|_NU___|
e) asigurarea evacurii apelor uzate menajere .......................................................... |___DA_|__NU__|
f) asigurarea evacurii deeurilor solide menajere ................................................... . |___DA_|__NU__|
g) asigurarea evacurii deeurilor periculoase ......................................................... . |__DA__|___NU_|
(activitile de asisten medical)
h) personalul (dotri conform normelor privind sntatea i securitatea n munc) ... |__DA__|___NU_|

Concluzii:
Din analiza situaiei din teren i a documentaiei depuse se constat urmtoarele:
1. Sunt ndeplinite condiiile pentru desfurarea activitii conform:
...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
2. Nu sunt ndeplinite condiiile pentru desfurarea activitii, deoarece s-au constatat neconformiti
referitoare la:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
(precizarea prevederilor legale pentru fiecare tip de activitate)
NOT:
n cazul obiectivelor pentru care prevederile legale n vigoare stabilesc cerine suplimentare, referatul se
completeaz cu evaluarea cerinelor specifice.

Numele i prenumele / funcia / semntura

..
..
..

MINISTERUL SNTII
DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A JUDEULUI TIMI
300226 Timioara, Bd. Victor Babe nr.18
Tel: 0256-272750, 0256-272751; Fax: 0256-272755
e-mail: director_sp@dsptimis.ro

REFERAT DE EVALUARE
pentru asisten de specialitate de sntate public
Nr. ......... ....... ./.......... .............../20....
Subsemnatul(a), .............................................. n calitate de............... .........................................,
nsoit/nsoit de ................................................................din cadrul ...............................,
serviciul/biroul/compartimentul

.................................................................................................................,

am efectuat la solicitarea ...........................................,cu sediul n


..................................................., nregistrat
la .......................... nr. .........../............./20...., n prezena domnului/doamnei ...............................................
n

calitate

de

..................................,

cu

evaluarea
punctul

de

obiectivului
lucru

localitatea..............................................,str. .........................................................................
nr.

.....................,

judeul/sectorul.................................................

cu

activitatea/activitile

.................................................................................................................. ..
..
1. S-a evaluat proiectul nr....................................pentru desfurarea activitii / activitilor:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
2. Structura constructiv i circuitele funcionale :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

3. Tehnologia de fabricaie i dotrile cu echipamente, instalaii, utilaje i mobilier :


........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
4. Analiza de conformitate la condiiile igienico-sanitare privind:
a) iluminatul ............................................................................................................. .. |___DA_|__NU__|
b) asigurarea ventilaiei .......................................................................... . |___DA_|__NU__|
c) asigurarea nclzirii (microclimat) ......................................................................... . |___DA_|__NU__|
d) accesibilitate la ap potabil .................................................................................. |___DA_|_NU___|
e) asigurarea evacurii apelor uzate menajere .......................................................... |___DA_|__NU__|
f) asigurarea evacurii deeurilor solide menajere ................................................... . |___DA_|__NU__|
g) asigurarea evacurii deeurilor periculoase ......................................................... . |__DA__|___NU_|
(activitile de asisten medical)
h) personalul (dotri conform normelor privind sntatea i securitatea n munc) ... |__DA__|___NU_|

Concluzii:
Din analiza i evaluarea situaiei din teren /i a documentaiei depuse se constat urmtoarele:
1. Proiectul
public

respect

cerinele

prevederilor

legale

vigoare

privind

igiena

sntate

(precizarea prevederilor legale pentru fiecare tip de activitate) :

..........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
2. Recomandri :..........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
:...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
NOT:
n cazul obiectivelor pentru care prevederile legale n vigoare stabilesc cerine suplimentare, referatul se
completeaz cu evaluarea cerinelor specifice.

Numele i prenumele / funcia / semntura

.
..
.

MINISTERUL SNTII
DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A JUDEULUI TIMI
300226 Timioara, Bd. Victor Babe nr.18
Tel: 0256-272750, 0256-272751; Fax: 0256-272755
e-mail: director_sp@dsptimis.ro

REFERAT DE EVALUARE
pentru autorizarea sanitara
Nr. ............./...................../20....
Subsemnatul(a), ..........................................., n calitate de ...................................., nsoit/nsoit
de .......................................... din cadrul ..............................., serviciul/biroul/compartimentul
..................................................... am efectuat la solicitarea ..... cu sediul
n

...............................................................,

nregistrat la ..................................... nr............./................./20....., n prezena domnului/doamnei


............................................... n calitate de .................................., evaluarea
obiectivului ..............., cu punctul
de lucru n localitatea .................................., str. .........................................................................
nr..........,judeul/sectorul

.............................................,

cu

activitatea/activitile

(cod

CAEN) ..................................................................................................................
..
1. S-au evaluat condiiile de desfurare a activitii / activitilor:
........................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
2. Structura constructiv i circuitele funcionale :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

3. Tehnologia de fabricaie i dotrile cu echipamente, instalaii, utilaje i mobilier


..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
4. Analiza de conformitate la condiiile igienico-sanitare privind:
a) iluminatul ............................................................................................................. .. |___DA_|__NU__|
b) asigurarea ventilaiei .......................................................................... . |___DA_|__NU__|
c) asigurarea nclzirii (microclimat) ......................................................................... . |___DA_|__NU__|
d) accesibilitate la ap potabil .................................................................................. |___DA_|_NU___|
e) asigurarea evacurii apelor uzate menajere .......................................................... |___DA_|__NU__|
f) asigurarea evacurii deeurilor solide menajere ................................................... . |___DA_|__NU__|
g) asigurarea evacurii deeurilor periculoase ......................................................... . |__DA__|___NU_|
(activitile de asisten medical)
h) personalul (dotri conform normelor privind sntatea i securitatea n munc) ... |__DA__|___NU_|

Concluzii:
Din analiza i evaluarea situaiei din teren /i a documentaiei depuse se constat urmtoarele:
1. Sunt ndeplinite condiiile pentru eliberarea autorizaiei sanitare, conform (precizarea prevederilor
legale pentru fiecare tip de activitate autorizata) :
..................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
2. Sunt ndeplinite condiiile pentru eliberarea autorizatiei sanitare, cu program de conformare anexat:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
3. Nu sunt ndeplinite condiiile pentru eliberarea autorizatiei sanitare, deoarece s-au constatat
neconformiti privind obiectivul supus autorizrii (anexa)
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
NOT:
n cazul obiectivelor pentru care prevederile legale n vigoare stabilesc cerine suplimentare, referatul se
completeaz cu evaluarea cerinelor specifice.

Numele i prenumele / funcia / semntura

.
..
.

MINISTERUL SNTII
DIRECIA DE SNTATE PUBLIC TIMIS
REFERAT DE EVALUARE
pentru autorizarea sanitara
Nr. ............./...................../20....

Subsemnatul(a), ..........................................., n calitate de ...................................., nsoit/nsoit


de
........................................
din
cadrul
...............................,
serviciul/biroul/compartimentul
................................................
am
efectuat
la
solicitarea
..... sediul n ...................., nregistrat
la .................. nr............./................./20....., n prezena domnului/doamnei ...............................................
n calitate de .................. evaluarea obiectivului , cu punctul
de
lucru
n
localitatea
..................................,
str.
.....................................
nr..........,judeul/sectorul .............................. cu activitatea/activitile (cod CAEN) ........
S-au
evaluat
condiiile
de
desfurare
a
activitii
/
activitilor:
____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Structura:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
n urma celor constatate i pe baza Lg. 95/2006, OMS nr.1078/2010, privind organizarea i funcionarea
Direciilor de Sntate Public si OMS 1030/2009 actualizat, se fac urmtoarele recomandri:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Concluzii:_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________
Prezentul referat conine __ pagini i a fost ntocmit n dou exemplare, dintre care unul rmne
la _____________________________
Organ constatator,
______________________________

Am primit originalul,
___________________________

MINISTERUL SNTII
DIRECIA DE SNTATE PUBLIC TIMIS
REFERAT DE EVALUARE
pentru viza sanitara
Nr. ............./...................../20....

Subsemnatul(a), ..........................................., n calitate de ...................................., nsoit/nsoit


de
........................................
din
cadrul
...............................,
serviciul/biroul/compartimentul
................................................
am
efectuat
la
solicitarea
..... sediul n ...................., nregistrat
la .................. nr............./................./20....., n prezena domnului/doamnei ...............................................
n calitate de .................. evaluarea obiectivului , cu punctul
de
lucru
n
localitatea
..................................,
str.
.....................................
nr..........,judeul/sectorul .............................. cu activitatea/activitile (cod CAEN) ........
S-au
evaluat
condiiile
de
desfurare
a
activitii
/
activitilor:
____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Structura:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
n urma celor constatate i pe baza Lg. 95/2006, OMS nr.1078/2010, privind organizarea i funcionarea
Direciilor de Sntate Public si OMS 1030/2009 actualizat, se fac urmtoarele recomandri:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Concluzii:_

___________________________________________________________________
Prezentul referat conine __ pagini i a fost ntocmit n dou exemplare, dintre care unul rmne
la ___
__________________________
Organ constatator,
Am primit originalul,

MINISTERUL SNTII
DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A JUDEULUI TIMI
300226 Timioara, Bd. Victor Babe nr.18
Tel: 0256-272750, 0256-272751; Fax: 0256-272755
e-mail: director_sp@dsptimis.ro

Nr. .............../........................../20......
CERERE
FEADR
Subsemnatul(a), ............................................................................cu domiciliul n judeul
......................,
..........,

localitatea

............................................,

bl........./sc......,et........./ap.

str.

........,posesor/posesoare

............................................nr.
al/a

BI/CI

seria

.........nr.

.................................. eliberat de ..................................... la data de ........................., n calitate


de ...................................... al ............................................, cu sediul n .......................................
telefon ..........................., fax ..........................., nmatriculat la registrul comerului sub nr.
........................ avnd codul fiscal nr. ...................... din data .........................
solicit : certificarea conformitii
situat

, asisten de specialitate de sntate public

, negaie

.............................................,

la(adresa):

avnd ca obiect de activitate (cod CAEN): .........................


Titlul proiectului -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.......................
Etapa

depunere cerere finanare

-- ultima cerere de plat / finalizarea proiectului .


Msura
........................................................................................................................
a) memoriul tehnic;
b) planul de situaie cu ncadrarea n zon;
c) schie cu detalii de structur funcional i dotri specifice profilului de activitate;
d) certificat constatator ORC / actul de nfiinare al solicitantului;
e) declaraia privind deinerea legal a spaiului;
f) acte doveditoare privind detinerea legala a spatiului;
g) certificat de urbanism;
h) alte documente specifice dup caz (dup consultarea specialistului DSP TIMI).................
...................................................................................................................................................
i) chitana de plat a tarifului nr. .................... din data de ..............................., n valoare
de................... lei.
j) solicit eliberarea n regim de urgen DA / NU
* Documentele menionate la lit. a)-e) vor fi depuse n original sau n copie cu meniunea "conform cu
originalul" i vor fi semnate i tampilate de ctre solicitant.

Dosarul conine.............file
Data (completrii) ..............
Verificat

Semntura ........................

DECLARAIE

Subsemnatul (a), ........................ CNP......................................,


n calitate de ........................................................al ......., cu
sediul n localitateastr ........................., nr.
Jud..............................,avnd codul fiscal.......................................,.
Cunoscnd faptul c falsul n declaraii este pedepsit de legea penal,declar pe
proprie rspundere c spaiul pentru care se solicit autorizare este deinut
legal i nu face obiectul vreunui litigiu.
Adresa spatiului : localitatea ,str,nr,
Jud. .

Data ..

Semntura..

___________________________

ORD.M.S 1030/2009 *actualizat


Documentele
necesare
pentru
solicitarea
Autorizaiei sanitare de funcionare n baza
declaraiei pe propria rspundere sunt:
-- cerere tip (semnat de titularul activitii ) ;
-- declaraia pe propria rspundere semnat,
dup caz, de managerul unitii/administrator
i/sau titularul activitii, conform modelului ;
-- declaraia pe propria rspundere c spaiul
pentru care se solicit autorizarea este deinut
legal i nu face obiectul vreunui litigiu;
-- act pe spaiu cu schimbarea destinaiei;
-- certificat constatator (dup caz) ;
-- schita spaiului;
-- planul de situaie cu ncadrarea n zon;
-- memoriu tehnic (descrierea spaiului, vecinti, utiliti,
dotri i flux tehnologic) ;
-- dosar cu in.

ORD.M.S 1030/2009 *actualizat


Documentele
necesare
pentru
solicitarea
Asistenei de specialitate de sntate public
sunt:

-- cerere tip ;
-- memoriu tehnic (descrierea
dotri i flux tehnologic) ;

spaiului, vecinti, utiliti,

-- planul de situaie cu ncadrarea n zon;


-- proiectul propus / schia spaiului;
-- certificat de urbanism;
-- acte doveditoare privind detinerea legala a
spatiului;
-- contract pe spaiu;
-- acordul vecinilor direct afectai;
-- dosar cu in;
-- dovada de plat .

ORD.M.S 1030/2009 *actualizat


Documentele necesare pentru solicitarea
Autorizaiei sanitare de funcionare n baza
referatului de evaluare sunt:
-- cerere tip (semnat de titularul activitii ) ;
-- memoriu tehnic (descrierea spaiului, vecinti,
dotri i flux tehnologic) ;

utiliti,

-- declaraia pe propria rspundere c spaiul


pentru care se solicit autorizarea este deinut
legal i nu face obiectul vreunui litigiu;
-- act pe spaiu cu schimbarea destinaiei;
-- certificat de avizare a cabinetului C.Medicilor/
certificat constatator ( ORC);
-- schita spaiului;
-- planul de situaie cu ncadrarea n zon;
-- contract pentru deeuri medicale;
-- dovada de plat;
-- dosar cu in.

Documentele
necesare
pentru
Certificrii conformitii sunt:

solicitarea

ORD.M.S 1030/2009 *actualizat


-- cerere tip;
-- memoriu tehnic (descrierea spaiului, vecinti, utiliti,
dotri i flux tehnologic) ;
-- contract pentru deeuri medicale;
-- ASF copie;
-- dovada de plat .

Documentele necesare pentru solicitarea Vizei


sunt:
ORD.M.S 1030/2009 *actualizat
-- cerere tip;
-- ASF original;
-- dovada de plat .

ORD.M.S 1030/2009 *actualizat


TARIFE
- Asistena de specialitate de sntate public - 200 lei
la casieria DSP
- Certificarea conformitii -200 lei - la casieria DSP
- Viza - 200 lei la Bugetul de stat
cont R007TREZ62120160103XXXXX
- Autorizaie sanitar de funcionare (referat) 300 lei
la Bugetul de stat
cont R007TREZ62120160103XXXXX
- Taxa rezolvare n regim de urgen (5 zile ) - 50 lei - la
casieria DSP ( asisten, certificare, viz, autorizaie
referat )

Termenul legal de soluionare a documentaiilor, cf.


Ord. 1030/2009 actualizat, este de 20 zile lucrtoare.