ARITMIILE

Tulburrile de ritm sunt anomalii ale emiterii sau conducerii stimulului electric iniiator al activitii cardiace

MECANISMELE TULBURRILOR DE RITM I DE CONDUCERE

I. Automatismul normal(exagerat, deprimat) II. Apariia automatismului patologic III. Postpoteiale declanate-precoce/tardive IV. Reintrarea V. Parasistolia

RS este definit de urmatoarele criterii:

P de origine sinusala ( ax electric intre 0 si +90, +DII si in aVR, in V1-V2 poate fi bifazic si in V3-V6 este de obicei +), unda P de morfologie constanta intr-o derivatie data PR constant (0,12-0,20sec). Variatiile peste sau sub sunt legate de anomalii ale conducerii AV Frecventa: 60-100/min PP sau RR sunt ct sau prezinta variatii minime. Diferente > 0,16 ale PP indica o aritmie sinusala

Aritmiile atriale
Acest grup include tulburarile ritmului cardiac in care mecanismul responsabil de geneza aritmiei este situat la nivelul atriilor, in nodul sinusal sau in afara acestuia, ca focar ectopic sau care include atriile intr-un circuit de reintrare. Se pot distinge:

 ARITMIILE SINUSALE (TAHICARDIA SINUSALA, BRADICARDIA SINUSALA,

ARITMIA SINUSALA, PAUZA SINUSALA SI BLOCUL SINO-ATRIAL, BOALA SINUSULUI)

EXTRASISTOLELE ATRIALE TAHICARDIILE ATRIALE FLUTTERUL SI FIBRILATIA ATRIALA ARITMIA HAOTICA ATRIALA ARITMII DATORATE UNUI SEDIU ABERANT AL PACEMAKER-ULUI DOMINANT (Ritmul sinusului coronar, Ritmul AS ,
Stimulatorul migrant)

TULBURARI DE RITM DATORATE ALTERATIUNILOR IN CONDUCEREA INTRAATRIALA- Disociatia atriala TULBURARI DE RITM PRIN SUPRIMAREA ACTIVITATII AUTOMATE SI DE CONDUCERE A ATRIILOR- Paralizia atriala

TAHICARDIA SINUSALA
= RS cu frecventa > 100 b/min Accelerarea poate atinge 160-180 b/min ( la copii pana la 230/min) La frecvente pana 160 b/min unda P sinusala este vizibila pe ECG La > 160 unda P se suprapune undei T si nu mai este posibila aprecierea acesteia ( se recomanda manevre vagale, blocanti beta adrenergici) Poate fi de cauza extracardiaca : hipovolemie, hipotensiunea, hipertiroidismul, stari emotionale/ cardiac: cardita reumatica, IC Subiectiv: palpitatii, discomfort, anxietate

Tahicardia atriala

BRADICARDIA SINUSALA
= RS cu frecventa < 60 b/min ( s-au descris si ritmuri pana la 35 b/min) Pe perioade variabile Uneori asociata cu aritmia sinusala Semnificatia: reflexe vagale (diferite surse de impulsuri aferente inducand vagotonia) Nu indica de regula scaderea performantei cardiac dar daca este permanenta, mai ales la varstnici poate fi expresia unei depresiuni sinusale prin cauze organice ( ischemie cronica, leziuni degenerative ale sistemului excitoconductor sau ischemie acuta ca in faza initiala a infarctului miocardic cu localizare posterioara) Dg dif include BAV partial/total, ritmurile jonctionale passive, BSA si FiA cu ritm lent Tratamentul este necesar cand bradicardia cauzeaza simptome ( astenie marcata, tendinta la lipotimii sau sincope sau cand duce la accentuarea IC ( beladona, beta stim adren orciprenalina sau pacemaker)

Bradicardia sinusala

ARITMIA SINUSALA
RS cu variatiuni ale ciclului PP > 0, 16 sec Frecventa : N/ tahi/ bradi Aritmia sinusala respiratorie este in legatura cu variatiunile tonusului vagal legate de ciclul respirator ( expiratie- tonusul este crescut si ritmul cardiac scade / inspire- tonusul este scazut si ritmul creste) La copii si tineri nu are semnificatie patologica (Apneeatest diagnostic) Aritmia sinusala neasociata ciclului respirator este mai rara, poate surveni in cardiopatii organice si a fost descrisa in perioada initiala a infarctului posterior

Aritmie sinusala

PAUZA SINUSALA SI BLOCUL SINO-ATRIAL

Apare ca o insuficienta de formare a impulsului sinusal Pe ECG se vad pauze in care nu se identifica nici un fel de activitate atriala Clinic : ameteli/ fenomene sincopale Pot fi consecinta unei hiperreflectivitati sino-carotidiene, boli coronariene cu interesarea arterei nodului sinusal (ACD), miocardite, supradozaj digitalic Poate apare pe un cord indemn dar la persoanele varstnice traduce depresiune sinusala prin leziuni organice In blocul SA impulsul se formeaza dar nu se poate propaga datorita unui bloc de iesire. Deosebirea consta in durata pauzei care in blocul SA reprezinta un multiplu exact al ciclului sinusal Test dg pentru diferentiere inhibitie functional a, tranzitorie de o suferinta cu caracter durabil (atropine 1 mg iv cu cresterea ritmului la 90/min )

Pag 36/37 arc

BOALA SINUSULUI
Grup de aritmii complexe associate cu depresiunea activitatii nodului sinusal Exista alternante intre ritmurile bradicardice asociate cu bloc SA/ pauze sinusale alternand cu tahiaritmii atriale cu fenomene sincopale, fen tromboembolice, deficit de irigare cerebrala Dg se face prin monitorizare Etiologia: boala coronariana asociata cu interesarea aa nutritive ale sistemului excitoconductor si modificari degenerative

EXTRASISTOLELE ATRIALE
Extrasistole sau batai premature Cea mai frecventa tulb de ritm Aparitia de depolarizari precoce care intrerup secventa regulate a RS sau a altui ritm de baza Prezenta lor indica mecanism ectopic activ. Extrasistolele survin precoce, distanta intre depolarizarea ritmului de baza si extrasistola fiind mai mica decat ciclul acestui ritm

Pot fi produse prin 3 mecanisme; Reintrare in extrasistolii sistematizate ( bigeminism) si se caracterizeaza in general printrun interval de cuplaj ( distanta dintre sistola precedenta si extrasistola) fix Focare ectopice prin automatism aberant Parasistolia- care presupune existent unui focar ectopic protejat de un bloc de intrare si de iesire

Extrasistolele pot lua nastere oriunde in atriu in afara nodului sinusal. Im pulsul ectopic activeaza atriile pe cai diferite de cele urmate de impulsul sinusal deci va aparea o unda P diferita de P sinusal. In schimb activarea ventricului se face pe cale supraventriculara , complexul QRS avand aceeasi morfologie cu a complexului ventricular sinusal Extrasistolele atriale pot fi diagnosticate dupa configuratia undei P care depinde de sediul focarului ectopic Unda P ectopica poate fi inversata cand datorita unui sediu de activare in portiunea inferioara a a atriului ea este condusa retrograde Pot precede tahiaritmiile atriale (TSV, flutter si Fia) Extrasistolele atriale multifocale pot precede instalarea Fia cornice

Extrasistola atriala

EXTRASISTOLELE SUPRAVENTRICULARE (ESV) Clinic (Ecg)

atriale
P de morfologie de a RS, PR0,12sec, pauz decalant, QRS suplu

joncionale
P lipsete se suprapune pe QRS (nodal mediu) sau e negativ i precede QRS, PR< 0,12 (nodal superior) sau e dup QRS , P este negativ, RP<0,20 sec (nodal inferior) QRS este suplu

Extrasistol supraventriclar

TAHICARDIILE ATRIALE
Cuprind grup de aritmii produse prin mecanisme diferite, al caror sediu se afla in atriu cu exceptia NSA Ritmul ectopic acccelerat activeaza atriile, inclusive NSA care isi pierde tranzitor functia de pacemaker dominant Pot surveni la personae cu cord indemn, leziuni organice variate, medicamente, stimularea adrenergica, dezechilibrul HEL, starea psihoemotionala Situatie particulara la tahiaritmiile din sindromul de preexcitatie si cele associate cu aberanta ventriculara in care
QRS sunt largi sugerand o tahicardie ventriculara ( deosebirea se face cu studii electrofiziologice)

Forma cea mai comuna este cea paroxistica ( debut/sfarsit brusc) Frecvente > 200/ min sunt insotite de fenomene de insuficienta circulatorie. De obicei sunt in jur de 180/min, extrem de regulat

Tahicardia atriala

Mecanismul TPSV focar ectopic situate in atriu/ zona jonctionala Circuit de reintrare interesand atriul si zona AV sau NSA

 Tahicardia atriala repetitive: scurte accese despartite de 1-2 batai sinusale. Apar la tineri si dispar cu varsta

FLUTTERUL SI FIBRILATIA ATRIALA

Aritmii strans inrudite, se pot transforma una intr-alta, se pot succeda (Flutter in fibrilatie cu digitala; Fibrilatie in Flutter cu chinidina) Ambele aritmii pot prezenta aspect electrofiziologice si mecanisme diferite, sugerand existenta fie a unui automatism exagerat cu descarcare rapida , fie a fenomenului de reintrare in cadrul unei unde circulare unice sau multiple Sunt de obicei asociate cu boli organice si cu IC Se caracterizeaza printr-o succesiune rapida si regulata de depolarizari atriale avand o frecventa in jur de 300/min. In FiA frecventa 311-578/min, caracter neuniform si aspect dezorganizat

Mecanismul lor: Teoria miscarii circulare- sustine existenta unei unde de excitatie in jurul varsarii venelor cave care stimuleaza atriile cu o frecventa de 300 b/min in cazul Flutterului iar in FiA da nastere unor f activand dezorganizat atriile si constituind focare secundare de reintrare (circuitul de reintrare nu mai urmeaza o cale constanta ceea ce explica frecventa mai mare si neregularitatea undelor atriale) Existenta unui focar ectopic cu descarcare rapida ( 300/min flutter si 350-600 FiA)

Flutter

Activitate atriala regulata 300/min Conducere AV cu grade variabile de bloc , regulat sau neregulat ( cel mai frecvent cu bloc 2:1) De 10-20 ori mai rar ca FiA in cadrul bolnavilor cardiovasculari Paroxistic/ stabil (> 2 sapt)/ cronic (> 1 an) Apare la > 40 ani, cu cardiopatii cornice moderate/severe, stenoza mitrala, miocardoscleroza, hipertiroidismul, embolia pulmonara dar si stressul psihoemotional, traumatisme, narcoza, alcoolism rar, acidoza, medicamente ( chinidina, digitala), IMA, excitarea vagului, stimularea sinocarotidiana Manevrele vagale permit dg flutterului prin cresterea brusca a blocajului AV ECG: aspect tipic al activitatii atriale de dinti de fierastrau cel mai bine vizibil in DII, D III, V1 si V2, cu frecventa 270-320, regulate, nefiind intrerupte de interval izoelectrice Periculos cand conducerea este 1:1 cu frecvente ventriculare de 300/min. Se produce aberanta ventriculara care poate fi confundata cu tahicardie sau flutter ventricular Clinic: decompensare cu accentuare semne de IC la cardiac

FLUTTERUL ATRIAL
Activare atrial rapid 250-300/ urmat de activare ventricular pentru fiecare und de activare atrial (FlA 1:1) sau mai rar blocaj fiziologic al impulsului la nivelul jonciunii (2:1(150/), 3:1(100/), 4:1(75/)) ritm regulat, de regul paroxistic, trece n FiA >1 sptmn ECG: unde P nlocuite de unde F cu frecven 250-300/, egale, identice, aspect de dini de fierstru (D2, D3, AVF) persistena liniei izoelectrice ntre undele F QRS suple/lrgite (BR, PEV) uneori F peste QRS aspect QRS lrgit la baze blocaj fiziologic la FlA> 150/ (2:1), datorit traversrii jonciunii care necesit un timp de 0.12 blocaj alternant 4:1, 2:1 - diagnostic diferenial cu ESV bigeminate cnd frecvena atrial = 300-350/ - flutter impur sau fibrilo-flutter Diagnostic diferenial : TS, TPA cu bloc (FC= 200-250/), FiA, dac FlA cu complexe largi cu TV, FiA+PEV

FLUTTERUL ATRIAL (continuare)

FIBRILATIA ATRIALA
dezorganizarea total a activitii electrice atriale, frecven atrial 350-600/, intesnsitate variabil frecvena atrial ridicat nu permite contracia atrial activitate mecanic atrial abolit Conditii de formare trombi Frecventa ventriculara este neregulata si inadecvata adaptarii cardio-circulatorii Apare deficit de puls La evolutia indelungata pacientii nu mai sesizeaza ritmul neregulat QRS neregulate ca durata si amplitudine

FIBRILAIA ATRIAL

dezorganizarea total a activitii electrice atriale, frecven atrial 350-600/, intesnsitate variabil frecvena atrial ridicat nu permite contracia atrial activitate mecanic atrial abolit
Poate fi: paroxistic - episoade rare ce apar i dispar brusc spontan/tratat paroxistic recurent - episoade repetate de Fia paroxistic cronic (permanent)

FIBRILAIA ATRIAL
Etiologie Fia paroxistic intoxicaii, alcool, cafea, stress hipoxie creterea presiunii n atrii chirurgia cardiac, coronarian, cateterism Fia cronic valvulopatii, cardiomiopatii, pericardite, miocardite, DSA, BNS, WPW, cardiotireoz, ischemie, insuficien cardiac, idiopatic Mecanism iniiere - ES susinere - microreintrare Consecine dispariia contribuiei contraciei atriale la sistola ventricular (scade DC) IC hipodiastolic la FC150/ formarea de trombi n atrii embolii dup conversia la RS

FIBRILAIA ATRIAL

ECG absena undelor P nlocuite cu unde f cu frecven 350-600/, inegale, neregulate, morfologie i amplitudine diferite (inechidistan, inechipotenialitate), bine vizibile n D2 sau V1 absena liniei izoelectrice QRS care survin total neregulat suplu/lrgit (WPW, BR, aberan ventricular)
Diagnostic diferenial (clinic i ECG) tachicardie atrial haotic flutter atrial cu transmitere variabil EV, ESV+RS FiA joas cu BAV+ extrasistole/scpare SV/V FiA cu QRS largi cu: TV, flutter atrial+BR/aberan/WPW, flutter ventricular

FIBRILAIA ATRIAL
ECG

ARITMIA HAOTICA ATRIALA

La pacientii varstnici cu stare altertata, clinic se confunda cu fibrilatia atriala ECG: P morfologie variabila ( cel putin 3 tipuri) Absenta pacemaker atrial dominant PP, PR, RR variabile Interval izoelectrice intre undele P Daca tahicardic= tahicardie atriala multifocala care poate evolua spre Fia Mecanism: centri ectopici atriali multipli sau care isi schimba sediul in prezenta unei depresiuni a nodului sinusal wondering pacemaker Evolutia este severa mai ales din cauza starii precare a pacientilor la care apare (se asociaza frecvent cu suferinta bronhopulmonara si infectii respiratorii acute) Rezistenta la antiaritmice, xilina are efect tranzitor. Se impune tratament al hipoxiei, antibioterapie, suport

Wondering pacemaker

SINDROAME DE PREEXCITAIE VENTRICULAR (WPW)

Reprezint activarea ventriculara pe 2 cai ( normala si cai care ocolesc NAV/F. Hiss) ECG: PR scurt (<0,12-0,10sec) QRS largit in functie de gradul de asinergism Deformare parte initiala R- activare prematura a ventriculilor pe cale accesorie= unda delta

SINDROAME DE PREEXCITAIE VENTRICULAR (WPW)

SINDROAME DE PREEXCITAIE VENTRICULAR (WPW)

WPW
ntruct proprietile refractorii ale celor 2 ci sunt diferite, sindromul de preexcitatie constituie modelul macroreintrrii (fenomen ce sta la baza crizelor de tahicardie)

Aritmiile ventriculare
Extrasistolele ventriculare TV RIVA FLUTTERUL SI FIBRILATIA VENTRICULARA

Extrasistolele ventriculare
F frecventa Si la persone cu cord indemn Frecventa ectopiilor ventriculare creste cu varsta ESV multifocale sau bigeminate se pare ca survin pe fondul unei suferinte miocardice (intox digitalica/ IMA) Tahiaritmiile ventriculare ( TV, Fl si Fibr ventri) reprezinta cele mai grave aritmii cardiace, cu risc vital daca masurile terapeutice nu se instituie prompt. Acestea pot fi precedate sau initiate de o ESV

 Sunt batai premature care survin izolat, sistematizat sau salve ECG: survin precoce, nu au P, sunt urmate de pauza compensatorie, complexe QRS largite, cu unde T negative (asemanatoare cu cele din blocul de ramura) Frecvente > 10/min, pot surveni succesiv in grup sau daca > 6 batai successive= TV Descarcarea ectopica ventriculara spre sfarsitul diastole realizeaza batai de fuziune cu activarea sinusala= complex QRS intermediar ca morfologie Intervalul de cuplare ( R precedent+ R extrasistolic) este, de cele mai multe ori constant. Un interval de cuplare variabil poate surveni atunci cand exista mai multe focare ectopice. O alungire progresiva a acestui interval sugereaza un fenomen Wenkebach in circuitul de reintrare

 Mecanisme : reintrare ( un interval fix de cuplaj pledeaza pentru reintrare) sau focare ectopice Consecinte hemodinamice daca sunt frecvente: scaderea DC, scaderea fluxului coronarian si deficit de puls Cauze: fumat excesiv, cafea/ceai, stari emotive la pacientii sanatosi sau boala coronariana/ intox digitalica la cardiac Grupate si multifocale apar in primele 48-72 ore ale infarctului miocardic !!! R/T poate genera Fibrilatie ventriculara

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE
ECG btaie survenit precoce absena undei P premergtoare QRS 0.12sec, morfologie modificat pauz compensatorie dup morfologie unic- EV monomorfe multiple- EV polimorfe dup intervalul de cuplaj identic - EV din acelai focar - monotope variabil EV din focare diferite- politope sau parasistolie (de aceeai morfologie) EV interpolate bigeminate, trigeminate, cuplete, triplete, cu fenomen R/T

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE

EV cuplate

EXTRASISTOLELE VENTRICULARE

TAHICARDIA VENTRICULAR
Succesiune rapid, regulat de bti ventriculare ectopice cu frecven= 150-300/, n contextul unei afectri cardiace severe TV pot fi susinute >30 nesusinute<30 Mecanism ectopie Reintrare ECG complexe QRS largi >0.12 sec., deformate aspect BRD/BRS activitate atrial (P) vizibil uneori sau absente, fr relaie cu QRS (disociaie AV) rar dar patognomonic pot apare capturi ventriculare - intermitent complexe QRS suple rezultat al impulsului sinusal la ventricul bti de fuziune - complex cu morfologie intermediar ntre cel de baz i al TV

TV
Rara dar severa Succesiune de > 6 ESV Frecventa > 100/min (140-220) De obicei survine pe leziune miocardica avansata; prognostic sever (IC instalata sau o instaleaza, soc cardiogen sau ischemie miocardica) Poate precede fibrilatia ventriculara ECG: succesiune de ESV ( 140-220/min) cu QRS largi, bizare cu unda T inversata fata de R. R-R nu sunt strict egale. Fara legatura cu activarea atriala care e la 100/min. Pot exista complexe de fuziune Neinfluentata de compresiunea sino-carotidiana ( dg dif de tahicardia atriala cu conducere aberanta)

Mecanisme: Focar ectopic cu descarcare rapida Miscare circulara de reintrare cauzata de cresterea automatismului si deprimarea conducerii in anumite zone ale mioc ventricular Focar parasistolic ventricular care actioneaza sporadic datorita unui bloc de iesire

TAHICARDIA VENTRICULAR

TAHICARDIA VENTRICULAR

Formele de TV repetitiv bidirecional torsada vrfurilor TV haotic (multifocal) QRS de morfologie i orientare diferite, precednd FiV

Torsada vrfurilor n sindroame de QT lungi (peste 0.44sec.) pauzele lungi din BAV grII/III idiopatic medicamente clasa IA, IC, i III (Sotalol) hipocalcemie, hipomagneziemie, hipopotasemie

TAHICARDIA VENTRICULAR

Repetitiva

TAHICARDIA VENTRICULAR
Torsada virfurilor

TV haotica

RITMUL IDIOVENTRICULAR ACCELERAT

Apare mai frecvent n IMA, semne de reperfuzie dup tromboliz, dar i n BAV gr III., intoxicaie cu digitalice ECG QRS largi frecven 60-120/ morfologie diferit, variabil de la un acces la altul dureaz perioade scurte Nu necesit tratament

RIVA
Aspect extrasistolic, regulat, cu 5-30 complexe, tranzitor. La frecvente mai mari se diferentiaza cu greu de TV. Prin focar ectopic cu frecventa 60-100 b/min. Frecvent la pacientii cu IMA la care precede instalarea aritmii severe: TV fi Fibrilatia ventriculara.

FLUTTERUL SI FIBRILATIA VENTRICULARA

Cele mai grave tulb de ritm Activari ventriculare rapide si dezordonate de 300-400/min cu instalarea stopului cardiac in plan clinic Fibrilatia ventriculara este cauza mortii subite a coronarienilor si complicatia majora a IMA

FLUTTERUL I FIBRILAIA VENTRICULAR

Flutterul Ventricular - activri ventriculare cu frecven 200-250/, regulate Fibrilaia ventricular -dezorganizarea activitii ventriculare, cu frecven 200-400/, incomplet activare ventricular oprire cardiac ECG FlV FiV

oscilaii cu frecven 180-250/ asemntoare cu cele din TV dispariia liniei izoelectrice NU pot fi difereniate complexe QRS , ST i undele T dup 1-2 trece n FIV oscilaii de forme i amplitudine variabile, neregulate cu frecven 250-400/ cu unde mari (anse mari de defibrilare) cu unde mici (<5mm - confundat cu asistola - linie izoelectric)

FLUTTER VENTRICULAR

Flutter Ventricular

FIBRILAIA VENTRICULAR
FIV cu unde mari

FIV cu unde mici

RITMURI DE STIMULARE