Institutul Clinic Fundeni

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal

Prof. Dr. I. Sinescu

Uroteliu normal

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Incidena

Tumorile pieloureterale reprezint ~10% din toate tumorile renale,5% din TCC B:F 2:1;pielon:ureter 3:1 Bilateral:sincron 1%,metacron:2-9% 1/3 multifocale Ureter distal/mijlociu/proximal-7:2:1 TV:2-4% ,>Tis UUT:25-75% TV(nsmnare,evoluie )

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Incidena

Incidena tumorilor uroteliale crete continuu Scade continuu vrsta afectat (< 50 ani, chiar < 40 ani)

Tumorile pieloureterale au o gravitate evolutiv deosebit

25% mor n primul an de la descoperirea tumorii 35% supravieuiesc la 5 ani

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Etiopatogenie Rehn 1895 : caracterul profesional

al tumorilor uroteliale

Hanseman 1890 : teoria carcinogenezei

uroteliale multicentrice (unitatea anatomo-funcional a uroteliului).

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Factori carcinogenetici
Acestea se gsesc n substane folosite de:

Industria textil Industria vopselurilor Industria cauciucurilor Industria materialelor plastice Analgetice, etc.

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Ali factori favorizani

Eliminarea crescut de nitrai / nitrii cu origine endogen / exogen Hipovitaminoza B6 (metabolismul triptofanului)
Fumatul (antreneaz deficitul de vitamin B6) Consumul excesiv de: cafea, fenacetin, zaharin, ciclamai Iradierea Infestarea cu Bilharzia Infeciile urinare cu pH alcalin, etc.

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Penetraia peretelui pielic i / sau ureteral este rapid (perete subire) invazia esutului conjunctiv pericavitar diseminare retroperitoneal Celulit neoplazic retroperitoneal Diseminare la distan:
ganglioni vertebre ficat plmni creier esuturi moi piele, etc.

O form particular este pseudopolipoza pieloureteral difuz

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Timpul de expunere la compuii ortoaminofenolici cancerigeni este de ~ 2 ani ! Intervalul pn la manifestarea clinic a tumorii uroteliale: 10 - 45 ani !

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Anatomie patologic MACROSCOPIC

sesile (frecvent) pediculate (rar) franjuri scurte

Tumori papilare:

Sunt tumori solide (frecvent) Unice sau multiple :

maladia de cmp urotelial

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Anatomie patologic MICROSCOPIC

Carcinoame papilare formate din celule tranziionale bine difereniate Cu ct tumorile sunt mai mari cu att zonele de carcinom nedifereniat sunt mai frecvente Carcinomul scuamos Adenocarcinoame pielice (rare)

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Simptomatologie
1 2
3

4
5 6

Hematurie (> 90%) - revelator obstrucie ureter Durere: colic renal extensie loco-regional metastaze osoase nefralgie Rinichi mare (11%) tumoral (rar) hidronefrotic asimptomatic 15% Infecie urinar: tulburri miciune 12%
febr 6%

Declin general (10%) Metastaze revelatoare

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Protocol de investigaie
1 2 3 4 6 7 Urografie 8 Citologia urinar 9 spontan ,exfoliativ10 5 Cistoscopie+UPR Examen clinic Ecografie

Ureteropieloscopie+biopsie Tomografie computerizat Angiografia renal Status imunologic Markeri tumorali

Tumor de uroteliu calicial:ecografie

Semiologie radiologic
(1) discret defect de umplere a pielogramei, (2) defect de umplere ntr-un calice dilatat, (3)obliterare a unui calice, (4) hidronefroz cu creterea de volum a rinichiului, (5) reducerea funciei renale sau mutism renal.
Lowe PP, Roylance J: Transitional cell carcinoma of the kidney. Clin Radiol 27:503, 1976

UIV:tumor de bazinet stng-defect de umplere

UIV:tumor de bazinet drept-defect de umplere

UIV:tumor de bazinet stng-defect de umplere

Tumor de ureter stng:imagine lacunar pe UIV

UIV:rinichi stng mut

Tumor de ureter stng(UIV)

UPR:tumor de ureter drept-imagine lacunar

UPR:tumor de ureter pelvin stng-imagine lacunar

UPR:tumor de ureter lombar stng-imagine lacunar

UPR:tumor de pielon drept -imagine lacunar

USC stng:obstrucia calicelui inferior

TC
Nativ i cu SDC: -calcul 80-250 HU -tumor10-70 HU Sensibilitate 90% NU difereniaz Ta/1 vs T2

CT , (1) mas sesil intraluminal , (2) ngroarea peretelui ureteral cu ngustarea lumenulu (3) mas infiltrativ renal

Baron RL, McClennan BL, Lee JKT, et al: Computed tomography of transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter. Radiology 144:125, 1982

Diagnostic TC

Tumor de uroteliu pielo-calicial aspect endoscopic

Corespondena ntre sistemele TNM i Grabstald ale clasificrii tumorilor uroteliale nalte.
Sistem Criteriu histopatologic Grabstald Tumor limitat la mucoas Invazia laminei propria Invazia muscularei 0 A B C D D D TNM Ta,Tis T1 T2 T3 T4 N(+) M(+)

Extensia n esutul celulo-grsos peripielo-ureteral sau n parenchimul renal

Extensia la organele adiacente Metastaze ganglionare Metastaze la distan

UUT TNM 6th ed. 2002

T3 pielon:invazia grsimii perirenale sau a parenchimului T3 ureter: invazia n grsimea periureteral

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

GX Nu a fost evaluat gradingul histologic G1 Tumor bine difereniat G2 Tumor mediu difereniat G3 - 4 Tumor slab difereniat / nedifereniat

Centrul de Chirurgie Urologic, Dializ i Transplant Renal Institutul Clinic Fundeni

Diagnosticul diferenial
1 2 3 4 5 6 7 8

Cancerul parenchimului renal Litiaza radiotransparent pielo-calicial,urete Hidronefroza congenital tuberculozei Rinichiul mut consecutiv pionefrozei pielonefritei Litiaza radioopac (asociaie 8%) xantogranulomatoase Pieloureterite Pieloureterita chistic Bilharzioza ureteral

Tumorile uroteliale nalte Tratament

A.Chirurgical 1.nefro-ureterectomie + cistectomie peri-meatic(chirurgical) 2.nefro-ureterectomie + cistectomie peri-meatic(endoscopic) 3.nefrectomie parial, pielotomie 4.rezecie de ureter

B. Laparoscopic C.Endoscopic ureteroscopie pieloscopie (abord percutanat) D.Terapie adjuvant (chemo- sau imunoterapie)

A1.Nefroureterectomia

golden standard? indicaii: tumori voluminoase,cu grading mare tumori multifocale recidive dup tratament conservator Incizie:transperitoneal sau 2 incizii(lombar i ilio-inghinal) Cistectomie perimeatic rata recidivei in bontul ureteral 30-75%

Operaia clasic
Nefroureterectomia total cu cistectomie perimeatic pentru tumori uroteliale localizate: 1. pielocaliceal 2. ureteral 3. vezical

Nephron sparing surgery

Indicaii: tumor solitar tumori sincrone bilateral predispoziie spre recidiv insuficien renal comorbiditi opiunea pacientului Nefrectomie parial Pielotomie Ureterectomie distal sau segmentar Tehnici endourologice

A.4.Ureterectomia
tumori prea voluminoase pentru abord endourologic

Tumori non-invazive, Ta-T1

tumori cu grading I-II uretero-ureterostomie:lungimea maxim 4 cm Rata recurenei 11 - 55%

Segmental ureterectomy

Ureterectomie distal plus psoas hitch

C.Endourologie
Ureteroscopie: ureter pielon Percutan: pielon,calice

the doctrine of total nephroureterectomy for all transitional cell tumors of the upper urinary tract is just as illogical as total cystectomy for a solitary resectable lesion of the bladder one should not use a bulldozer to knock over a blade of grass

Gibson, J. Urol. 97:619, 1967

C1. Ureteroscopie:rigid sau flexibil

Ureteroscopia
Indicaii:
Defecte de umplere peUIV Obstrucie Citologie malign unilateral Tumor n OU Tumor de ureter/pielon/ calice superior(<1 cm) Insuficien renal Afectare renal bilateral Comorbiditi Tumori cu grading mic

Technica ureteroscopiei

Ureteroscopia cu Laser
Nd-YAG
Penetraie adnc (5-6 mm) hemostaz excelent -ablaia tumorii prin coagulare/ necroz 20-30 Watts

Ho-YAG
Penetraie minim (<0.5 mm) Ablaie eficient Precizie la tiere 0.6 -1.2 Joules/8-10 Hz

Ureteroscopia Flexibil
Indicaii G/T sczut Leziune mic (<2cm) Tumor exofitic Accesibilitate

C2.Abordul percutanat
Indicaii: ureteroscopia nu e posibil e.g. Bricker tumor > 1cm tumor de calice inferior Vizibilitate bun calibru mare al instrumentului Stadiere bun ,biopsii de bun calitate Posibilitatea efecturii instilaiilor intrarenale

Abordul percutanat

D.Tratamentul adjuvant
Nu exist terapie standard; MMC of BCG nefrostomie contact bun cu tumora se evit iritaia vezicii urinare metod invaziv, QOL diseminarea celulelor tumorale timp de contact?? reflux?

JJ

Instilare vezical cu reflux

Tratamentul adjuvant

Supravegherea pacienilor
La 3 luni n primul an La6 luni anii 2-3 Apoi anual
Contralateral
Anual UIV sau UPR

Ipsilateral
Endoscopie la 6 luni

Metastaze

Thank for your attention