Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului amniotic

1. Fiziologia i patologia membranelor fetale.

1.1 Noiune de organe provizorii n gestaie. Fiziologia membranelor fetale(amnios,corion) i rolul lor n gestaie. 1.2 Patologia membranelor ovulare.

2. Fiziologia i patologia lichidului amniotic.

2.1 2.2

Fiziologia lichidului amniotic. Metodele de investigare a lichidului amniotic.

2.3. Patologia lichidului amniotic: 2.2.1 Polihidramniosul 2.3.2 Oligoamnioza.

Anexele embrionare i fetale:

Sacul vitelin; Alantoida; Amniosul; Corionul; Placenta i ombilicul fetal.

Amniosul- foi extraembrionar de 0,5 mm, care const din 4 straturi : epitelial; fibros; fibrocitar; membrana bazal. n dependen de localizare se divizeaz n amnios placentar i extraplacentar (reflectat). Corionul-corion laeve( pleiv)- ca i amniosul se divizeaz n zona placentar i reflectat. Grosimea foiei este de 0,2 mm, format din 4 straturi:

stratul fibrocitar; stratul fibros; membrana bazal; stratul trofoblastic.

Clasificarea patologiei membranelor ovulare:

A. Patologie preponderent morfologic: aderene amniotice; B. Patologie preponderent funcional: polihidramnios;

bride amniotice;
chisturi amniotice; amnion nodozum; sarcin extraamniotic; amniotit i corioamniotit; ruptura membranelor ovulare.

oligoamnios.

Rolul lichidului amniotic n dezvoltarea ftului:

protecia ftului,placentei,cordonului ombilical de traumatisme externe; menine temperatura constant;

permite acomodarea ftului n uter i micrile lui;

protecia ftului de infecie; funcioneaz ca rezervuar i surs a lichidului i substanelor nutritive pentru ft; intervine la dezvoltarea normal a sistemului musculo-scheletic, gastro-intestinal i a pulmonilor; amortizeaz micrile fetale,fiind suportabile pentru mam; contribue la deschiderea colului uterin, previne compresia cordonului ombilical; modificrile calitative i cantitative ale LA reflect starea intrauterin a ftului i permite de a monitoriza evoluia dezvoltrii lui (centru informaional).

Formarea lichidului amniotic

Sursele de provinien a LA

n primul trimestru: difuzia plasmei embrionare prin piele embrionului; sistemul excretor embrionar (pronefros,mezonefros,metanefros). n trimestrul II secreia renal (urina~ 1200 ml/24 ore); secreia pulmonar ( 400-500 ml/24 ore); secreia amniotic fetal a suprafeelor placentare i matern prin transudarea la nivelul membranelor.

Cile de resorbie a LA

deglutiia (400-500 ml/24 ore); Transmembranar (spre peretele uterin mam); intramembranar (prin suprafaa fetal a placentei).

Compoziia lichidului amniotic

-Ap 96-98%; -Sruri minerale(Na,Cl,K,Ca,P)-0,7%; -Substane organice-0,25%: toi aminoacizii cunoscui; bilirubin-0,3mg/l; uree-80mg/l, creatinin-22 mg/l; glucoz-0,10 gr/l; enzime(colinesteraze,fosfataza alcalin e.t.c.); hormoni(estriol,prolactin e.t.c.); lipide( lecitin,sfingomialin); proteinele 2,5 gr/l(-fetoprotein). - Coninut citologic: celule epidermice descuamate lanugo; fragmente de material sebaceu.

(anucleare, care se coloreaz n oranj cu albastru de Nil)-marcher al maturitii fetale;

- Proprieti fizice: densitatea relativ- 1006; PH 6,9-7,2 (uor alcalin); PCO2-50-55 mm Hg;P O2-6 mm Hg.

Volumul lichidului amniotic

Termenul de sarcin 7 sptmni 12 sptmni 20 sptmni 36-38 sptmni La termen volumul de LA 20 ml; 50 ml; 400 ml; 1000-1500ml; 600-1000.

Lichidul amniotic este rennoit constant n 3 ore, iar schimburile de ap din acest proces intereseaz 10-12 l /24 ore.

Metodele de investigare a LA
1. Ultrasonografia (apreciereaV LA); 2. Amnioscopia; 3. Amniocintez cu testarea:

Dozarea bilirubinei spectrofotometric: 0-2,8 mg/ l- norm; 2,8-4,6 mg/l ft afectat uor; 4,7-9,5 mg/l stare de risc; < 9,5-risc major de deces fetal. Dozarea estriolului (N 30-40 mg/l 5-10 mg/l risc); Dozarea prolactinei placentare ( 7 mg/l-risc fetal); Dozarea:- acidului lactic(35-76mg/100ml); acidului piruvic(0,82-1,35mg/100 ml); ureei- 18-34 mg%. Dozarea lecitinei i sfingomielinei(2:1); Testul spumant Klements; Dozarea creatininei(N 2,0 mg/100 ml); Citologia LA ( celule oranj < 50%); Dozarea -fetoproteinei( concentraia crete n anomalii al SNC, sarcin multipl, atrezie duodenal);

4 . Fetoscopia.

Aprecierea volumului de lichid amniotic Clinic- prin dterminarea: nlimii fundului uterin; circumferinei abdomenului la nivelul ombilicului; balotrii fetale; altele. Ecografic

Aprecierea diametrului vertical al celei mai mari pungi de LA la vizionare (Chamberlain).

Punga vertical maxim(PVM) sus 1 cm- oligoamnios; 1-2 cm oligoamnios marginal; 3-8 cm volum normal; peste 8 cm polihidramnios.

Aprecierea de lichid amniotic(ILA)-suma dimensiunilor PVM n 4 cvadrate ale uterului:

0-5 cm-oligoamnis; 5,1-8- oligoamnios marginal; 8,1-18-volum normal de LA; 18,1-25 cm-exces de LA; mai mult de 25 cm - polihidramnios.

Patologia de ruptur a membranelor:

ruperea prenatal a membranelor; ruperea precoce a membranelor; ruperea spontan a membranelor; ruperea ntrziat a membranelor;

Scurgerea lichidului amniotic poate fi:

total; parial; fals. Factorii predispozani ctre ruptur membranelor: presiunea crescut intraamniotic; patologia membranelor cauzate de infecie; absena inelului de contact; insuficiena istmico-cervical.

Consecinele rupturii premature a membranelor fetale

Consecine grave(severe): prolabare de cordon ombilical; infecie intrauterin ( amniotit).

Consecine favorabile: stoparea sau diminuarea sngerrii n placenta praevia incomplet sau decolarea precoce a placentei normal nserate; ameliorarea circulaiei feto-placentare n gestoze severe.

Consecine benefice: declanarea spontan a travaliului n primele 2-4 ore; ameliorarea circulaiei feto-placentare n polihidramnios.

Diagnosticul de ruptur a membranelor fetale:

scurgerea de lichid amniotic prin vagin; constatarea eliminrii lichidului amniotic prin examenul n valve i tactul vaginal; scutec de control; amnioscopie; microscopia lichidului amniotic, aprecierea PH n coninutul vaginal ( de la 4,5-5,0 7,0-8,0).

Diagnosticul diferenial:
pierderi involuntare de urin; hidroreia decidual sau corial.

Tactica obstetrical n ruptura membranelor fetale depinde de : termenul de sarcin la moment; starea general a gravidei i a cilor de natere; starea ftului intrauterin i gradul de maturitate; partea prezentat a ftului. Conduita obstetrical n ruptura prematur a pungii amniotice pn la 34 spt. de sarcin:

regim la pat; profilaxia hipoxiei fetale; utilizarea spasmoliticilor; preparate antibacteriale; amnioinfuzii transvaginale pn la ILA de 8-10 cm; aplicarea corticoizilor cu scop de profilaxie membranelor hialinice; Dup 34 sptmni de sarcin: spitalizare n secia de patologie a gravidelor; confirmarea diagnosticului i aprecierea strii generale a gravidei, strii i/u a ftului, gradului de maturizare a colului uterin; profilaxia infeciei intrauterine i a hipoxiei ftului; n caz de col matur- pauz de 2-4 ore cu declanarea spontan a travaliului; n caz de col imatur: msuri de pregtire a colului uterin ( estrogeni,prostoglandine); la maturizarea colului-declanarea travaliului (prostoglandine,oxitocin); dac msurile efectuate nu dau efect operaie cezarian.

Polihidramnios(PH)
Definiie: PH prezint o cretere a volumului de LA pn la 2 l i mai mult (pn la 15 l). Frecvena: 1:62; 1:754 i 1:4000 nateri.

Mecanismele patofiziologice al PH:

Supraproducerea de LA: creterea diurezei fetale; alterarea integritii tegumentelor(anomalii a SNC e.t.c.).

Diminuarea evacurii LA: dereglarea procesului de deglutiie; dereglarea tranzitului prin tubul digestiv.

I.Etiologia PH
Originea idiopatic 40-60%; Anomalii de dezvoltare fetal 12-27%; Sarcin multipl- 7-9%; Diabet zaharat- 5-19%; Hidrops fetal (imun i neimun) -7-10%; Diverse cauze- 8,5-11%.

II.Repartizarea cauzelor apreciabile ale PH

Anomalii ale SNC (50%); Anomalii ale tractului digestiv (25%); Malformaii diverse (cardiace,pulmonare,urinare,cromozomiale e.t.c.); Malformaii ale anexelor fetale; Cauze materno-fetale( diabet, imunoconflict); Patologia infecioas.

Manifestri clinice ale PH

I.Polihidramnios acut
- dureri abdominale pronunate; - deplasarea fundului uterin n sus i majorarea circumferinei abdomenului;

- apariia colateralelor venoase pe abdomen, edeme; - uter dureros la palpare, n hipertonus i palpare dificil a prilor fetale; - BCF surde; - dereglri cardio-respiratorii la mam (dispnee,puls frecvent,TA sczut,cianoz).

II.Polihidramnios cronic
- o acumulare mai treptat de LA; - simptome identice PH-ului acut, ns mai terse.

Diagnosticul polihidramniosului
I. Clinic II.Ultarsonografie:

a. Prezena unei pungi verticale maximale(PVM) mai mare de 8 cm PVM-8-11cm- uor; PVM-12-15cm-moderat; PVM- 16cm i mai mult-PH sever; b. Determinarea indicelui de lichid amniotic(ILA) mai mare de 25 cm.

Complicaiile polihidramniosului
-Creterea frecvenei naterilor premature i ruperea prematur a pungii amniotice; -Creterea incidenei hipertensiunii induse de sarcin i a infeciilor tractului uterin; -Frecvena mrit a: a.prezentaiilor fetale anormale; b.anomaliilor forelor contractile; c.prolabarea cordonului ombilical; d.dezlipirea precoce a placentei normal nserate; e.operaiilor cezariene(4 ori). - Mortalitatea perinatal pn la 30.

Conduita terapeutic n polihidramnios

Este dependent de dou situaii: PH ca complicaie a unei patologii feto-materne; PH idiopatic( cnd nu este determinat cauza). n prima situaie:

a. Tratamentul patologiei feto-materne responsabile de PH (diabetul zaharat e.t.c.);

b. Terapia direct fetal (transfuzia intravascular, coagularea fetoscopic a anastomozelor vasculare sau drenaj amniotic). n a doua situaie se recomand:

a.Reducerea V LA prin amniocintez decompresiv(sub USG); b.Administrarea inhibitorilor prostoglandinsintetazei ( indometacin

25ml/6 ore;sulindac 200 ml/72 ore)

Conduita naterii n PH
I.Preponderent per vias naturalis; II.Amniocintez decompresiv transabdominal, sau amniotomieprin puncie(lent); III.Administrarea tempestativ a uterotonicelor n caz de hipotonie uterin; IV.Profilaxia hemoragiilor hipotonice (ocitocice n per.III); V.Operaie cezarian n interesele fetale:

incompatibilitatea feto-matern; hipotrofie fetal pronunat;

prezentaie pelvian i preamaturitate; disproporie feto-matern(diabet);

prolabarea anselor ombilicale i dezlipirea precoce a placentei normal nserate.

Algoritmul evalurii etiologiei n polihidramnios

1.Ultrasonografia repetat pentru determinarea malformaiilor fetale; 2.La depistarea hidropsului fetal este necesar de apreciat originea lui imun sau neimun: - hidrops imun-screaning pozitiv la anticorpi (la antigeni D,L,Kell,Duffi i Kidd); - hidrops neimun-titrul de anticorpi la IgG i IgM,rubeol,toxoplasmoz, citomegalovirus i parvovirus B 19. 3.Amniocinteza n scopul aprecierii: - cariotipului fetal, - infeciilor virale(reacia polimerizare n lan); - tolerana la glucoz; - luesul (microscopia n cmp negru); - infeciilor microbiene (bacteriologia LA); - aprecierea acetil-colinesterazei, -fetoproteinei (anomalii ale SNC); - aprecierea fosfatazei alcaline, -glutamil-transferazei,leucin-amino-peptidazei (anomalii ale tractului digestiv).

Oligoamniosul (OA)
Definiie: OA-prezint o reducere subnormal de lichid amniotic (sub 250ml), n condiiile itegritii membranelor ovulare. Unii autori interpreteaz ca un al doilea mecanism de apariie a OA-ruperea prematur a membranelor ovulare. Etiopatogenia OA-este secundar unei singure cauze scderea diurezei fetale.

Factorii etiologici pot fi:

1.Malformaiile fetale la nivelul tractului urinar (aghenezia renal 1:4000 nateri, displazia multichistic renal, polichistoza renal de tip infantil, obstrucia cilor urinare); 2.Retenia n dezvoltarea intrauterin a ftului (hipoxie cronicoligurie fetal); 3.Cauze materno-fetale (hipertensiunea, hipotireoidism,tabagism,postmaturitate); 4.Utilizarea inhibitorilor prostoglandin-sintetazei; 5.Amniocenteza n scop diagnostic sau curativ; 6.Ruperea precoce a pungii amniotice( nu se definete ca OA, dar are aceliai consecine ca i OA).

Diagnosticarea oligoamniosului
1.Manifestri clinice:

Uter hipotonic,nlimea fundului uterin mai jos cu 3 cm i m.m. fa de indicele normal pentru aceast vrst gestaional; Palparea prilor fetale cu uurin, cpuorul de obicei fixat la ntrarea n bazin, nu baloteaz. Hipoxie fetal.

2.Ultrasonografic:

determinarea unei PVM(pungi verticale maxime) mai mic de 2cm (sau chiar 1cm); determinarea indexului de LA(ILA)sub5 cm.

Consecinele oligoamniosului
1.Hipoplazia pulmonar(scderea presiunii LA sub 1 mm Hg, norma fiind 1-14 mm Hg i durata acestei situaii 7 i mai multe zile; 2.Moarte antenatal,n deosebi, dac OA se dezvolt pn la 20 spt.;

3.Deformaii fetale osteo-musculare, poziii patologice ale membrelor,concreterea lor, anomalii ale fieii ( nas plat, urechi jos situate);
4.n natere bradicardie pronunat (natere uscat) n urma dereglrii circuitului feto matern i / sau compresie puternic a ombilicului;

5.Mai frecvent - corioamnionitele, hipoxia fetal, operaie cezarian,mortalitatea puternic.

Conduita terapeutic n oligoamnios

I. n sarcin:
amniocenteza transabdominal cu amnioinfuzie n scop de: ameliorarea explorrii ecografice fetale;
excluderea unei ruperi premature a membranelor (albastru de

Evans, indigocarmin-coloraie albastr la 1 or n vagin);

Amnioinfuzia de ser fiziologic cald 500-600 ml la termen, la

Amnioinfuzia repetat prin cateter elastic-poate prolonga sarcina timp de mai multe sptmni.

25-28 s.s.-150-300ml, pn la 24 s.s.- 100 ml i m.m.

II. n natere i trimestrul III de sarcin:

Amnioinfuzie transvaginal intranatal, n deosebi n caz de : lichid amniotic meconial; bradicardie fetal; profilactic, n caz de inducie a travaliului, complicat cu OA.

Amnioinfuzia transvaginal se efectuiaz prin cateter,

biluminal cu pomparea n cavitatea amnional tmp de 1 or 600 ml ser fiziologic(10-20 ml/min). Dac ILA rmne mai mic de 5 cm-se ntroduce adugtor nc 250 ml. -Amnioinfuzia nu altereaz contraciile uterine.

Algoritmul n oligoamnios
1. Excluderea ruperii premature a membranelor (clinic,paraclinic); 2 . Consult genetic i aprecierea cariotipului fetal (indiferent de termenul de sarcin);

3. n caz de lips total a LA n trimestrul II de sarcin- se recomand ntreruperea ei; 4. Tratament conservativ n caz de absen a malformaiilor fetale i funcie renal neperturbat;

5. ntreruperea sarcinii n caz de depistare a malformaiilor fetale; 6. Rezervat este pronosticul n caz de asociere a OA i RDIUF. Severitatea patologiei date induce ntreruperea sarcinii.