Acromegalia

Acromegalia este o boal determinat de hipersecreia de STH (GH) hormon somatotrop,ceea ce duce la creterea accentuat a scheletului i viscerelor. Etiologie: 1. Hipofizar:

Tumori hipofizare secretante de STH (90% din cazuri); 5% secret plurihormonal. La momentul diagnosticului, 75% sunt macroadenoame. Carcinom de celule somatotrofe (rar). Hiperplazie de celule somatotrofe prin hipersecreie de GH-RH. 2. Extrahipofizar: Adenom hipofizar ectopic (< 1%): n sinusul sfenoid, parafaringial, supraelar. Tumori cu secreie paraneoplazic de GH (< 1%): plmn, ovar, sn, pancreas. Exces de GH-RH afectare hipotalamic; carcinoid bronic/intestinal, tumori pancreatice (produc hiperplazie hipofizar). Majoritatea acromegaliilor sunt determinate de tumori hipofizare, celelalte cauze reprezentnd mai puin de 5%.

Clinic:
Trei sindroame de baz: somato-visceral, tumoral i endocrino metabolic. 1. somato-visceral - predomin modificrile scheletului - hipertrofie inegal (disproporional) a oaselor,fiind afectate mai ales oasele scurte de la degete i oasele plate. - facies acromegalicus: faa se alungete, pomeii obrajilor i arcadele zigomatice devin proeminente, bazele frontale i arcadele sprncenare sunt dezvoltate exagerat, iar maxilarele, mai ales cel inferior, se hipertrofiaz (prognatism). - pielea bolnavilor cu acromegalie este n general ngroat i umed, glandele sebacee i sudoripare se hipertrofiaz, secreia lor fiind exagerat. - viscerele sunt mrite n volum. In unele cazuri, hipertrofia cardiac este impresionant: adeseori bolnavii prezint bradicardie i hipertensiune arterial. Procesul de visceromegalie intereseaz i ficatul (hepatomegalie), splina(splenomegalie), intestinul(mega- i dolicocolon). Bolnavii au apetitul crescut, senzaie de greutate abdominal i constipaie.

Sindromul hipofizar - tumoral se caracterizeaz prin simptome care apar cel mai precoce, cum este cefaleea, durerea de cap se produce prin compresiunea cortului hipofizar, care are o inervaie bogat - hipertensiune intracranian, somnolen, bradicardie i, mai rar, greuri i vrsturi - cnd tumora comprim regiunea hipotalamic, se constat polifagie, tulburri de somn, transpiraii excesive. - tulburari de vedere, hemidiscromatopsia bitemporal (bolnavul nu dislinge verdele i roul n prile laterale extreme ale cmpului vizual) este urmat de hemianopsie bitemporal (pierderea vederii njumtea extern a cmpului vizual) - examenul radiologie al eii turceti arat modificri importante, condiionate de prezena adenomului hipofizar i manifestate sub form de a balonizat; a n cup; a uzat; a distrus
2.

Sindromul endocrino-metabolic. - n sfera endocrin, cea mai des este perturbat funcia genital. La femei apare frecvent amenoreea (35% din cazuri), oligomenoreea i galactoreea, iar la brbai impotena, dup o exagerare temporar a funciei sexuale.
3.

Diagnostic:
- Pozitiv: sugerat de aspectul clinic i confirmat de teste paraclinice: STH - Imagistica evideniaz adenomul hipofizar. - Vizualizarea direct a masei tumorale se face prin tomografia computerizat eventual cu injectare de substan de contrast, RMN, PET CT - examen oftalmologic

Evolutie:
- de regul lent, cu remisii spontane i recidive. Complicaii: - diabet zaharat i complicaiile sale; - complicaii neurologice: nevralgii (prin strmtorarea orificiilor de emergen a nervilor spinali), tulburri senzoriale, sindrom tunel carpian; - cardiomiopatie, hipertensiune arterial; - ngustarea cilor respiratorii superioare, cu apnee obstructiv n timpul somnului (obstructive apneea).

Tratament: obiectiv: readucerea GH la normal, stabilizarea/reducerea dimensiunilor tumorale, meninerea unei funcii hipofizare normale, corectarea complicaiilor vizuale sau neurologice, prevenirea recurenei; Mijloacele terapeutice: - chirurgical: hipofizectomia se practic pentru tumori mari, cu extensie extraelar, cu sindrom chiasmatic, diabet zaharat. Radioterapie: - Convenional i supravoltat este foarte eficient, dar efectul apare treptat n 1-3 ani; - Radioterapie neconvenional, implant stereotaxic de Au198 sau Ytrium 90 sunt metode mai radicale, care presupun complicaii. Chimioterapie: Octreotid (minisomatostatin Bromcriptina se administreaz n doze mici de 5 mg/zi. Exercit efect antisecretor, scade secreia de GH. In insuficiena hipofizar, nsoit de hipogonadism, hipotiroidie, hipocorticism se administreaz hormoni. La femei - hormoni sexuali feminini (n succesiunea ciclului menstrual), i la barbati - masculini; la necesitate se vor administra corticosteroizi dup principiile cunoscute.

Nanismul hipofizar
Nanismul hipofizar este o hipotrofie staturo ponderal marcat i armonic determinat de deficitul de STH hipofizar survenit n copilrie. Este considerat nanic un adult de sex masculin la o talie sub 130 cm i de sex feminin la o talie sub 120 cm.

Etiologie:
Aproximativ 50% din cazurile de nanism endocrin sunt corelate cu deficitul de hormon somatotrop care poate fi: 1. Deficit izolat de STH de cauz genetic (gen/ gene alterat/ alterate, neuroni neurosecretori lezai): 2. Deficit de STH de cauz organic: leziuni, tumori, hipofizita autoimuna, traumatisme, radioterapie sau interventii chirurgicale 3. STH normal sau crescut (cauz pseudohipofizar): sdr. Laron, sdr. Lanes-Bierrick

Clinic:
- la natere, greutatea i lungimea copilului sunt, de obicei, normale,dar dup un timp, n cele mai multe cazuri dup vrsta de 3 ani, viteza de cretere ncetinete (1-3 cm/an) i se remarc deficitul statural. Faciesul este mic, rotund, fruntea bombat, rdcina nasului deprimat, evocnd fizionomia unei ppui. Caracterele sexuale secundare se dezvolt tardiv, sexualizarea rmnnd incomplet: - la biat penisul i scrotul rmn mici, dar n armonie cu talia. Pilozitatea pubian este slab dezvoltat, la fel i cea facial. Vocea rmne nemodificat sau bitonal; - la feti vulva rmne infantil. Pilozitatea pubian este srac, snii slab dezvoltai. Menstrele dac i apar, apoi trziu, sunt neregulate i se suspend de timpuriu. La maturitate, la ambele sexe, se menin caracterele scheletice juvenile. Nanicii hipofizari au tulburri de termoreglare. Dezvoltarea psihicointelectual este normal, dar din cauza taliei mici ei devin complexai i au unele tulburri de comportament. Trsturile de caracter pot fi marcate de negativism, melancolie, izolare, inhibiie.

Investigatii:
1. Dozarea hormonului somatotrop seric are valoare diagnostic doar n cazul n care este sczut (8% din nanisme). 2. Testul de stimulare a STH: Cu insulina. n nanismul prin deficit de STH, testul este negativ; valorile STH rmn nemodificate dup stimularea hipotalamo-hipofizar determinat de hipoglicemie prin administrarea de insulina 0,05 - 0,1 UI/ kg/corp. 3. Semiologia metabolic: Metabolismul glucidic: hipoglicemie, mai des la efort, tolerana la glucoza este bun, iar la insulina sczut. Metabolismul proteic: bilanul azotic este negativ sau slab pozitiv, cu scderea urinar a creatininei i hidroxiprolinei. Metabolismul lipidic: colesterolul seric este uor crescut n nanismul hipofizar pur i mai accentuat n cel cu hipotiroidie. Metabolismul hidromineral: nivelul fosforului seric i al fosfatazei alcaline este diminuat. 4. Radiologie: Tulburri morfologice ale hipofizei se pot evidenia prin examenul radiologie clasic, tomodensitometrie sau RMN a craniului i a eii turceti.

Tratament:
- Tratamentul etiologic este posibil atunci cnd se cunoate factorul cauzal i acesta poate fi abordat, de exemplu, n tumorile hipofizare. - Tratamentul patogenic are ca obiective principale corectarea tulburrilor de cretere i a tulburrilor endocrine asociate. n nanismul hipofizar prin lipsa STH-ului - singurul element capabil s corecteze aceste tulburri este admininistrarea exogen substituitiv a acestui hormon. - Corectarea insuficienei gonadice: Deoarece hormonii sexuali i gonadotropinele accelereaz diferenierea scheletului i osificarea cartilajelor de cretere, aceast corecie se va face numai dup pubertate Dup nchiderea zonelor de cretere, este indicat tratamentul substituitiv permanent cu hormoni gonadici n doze terapeutice conform sexului pentru a asigura dezvoltarea normal a organelor genitale, a semnelor sexuale secundare, a libidoului i potentei sexuale.

Prognosticul:
- depinde de factorul cauzal al bolii. n formele genetice ale nanismului, prognosticul pentru via este favorabil. - n caz de adenom hipofizar i leziuni organice ale SNC, el este determinat de dinamica evoluiei procesului patologic de baz

Sdr. adipozo-genital
Definiie Sindrom hipotalamic caracterizat de obezitate i hipogonadism. Etiopatogenie infecii intrauterine, traumatism cerebral la natere i n copilrie, tumori, tromboze, embolii, hemoragii cerebrale, infecii acute (virotice, scarlatina etc.) i cronice (tuberculoza, lues). Deseori e imposibilde a stabili cauza bolii. Tabloul clinic - obezitate uniform, n special pe fa, trunchi, bazin, coapse, ginecomastie fals. Pielea fin, uneori se vd vasele sanguine. - crete apetitul. Semne sexuale primare i secundare slab pronunate: - la biei - testicule mici, uneori criptorhidie, penis infantil ascuns n cuta grsoas abdominal, pilozitate dificil de tip feminin, deseori lipsete pe fa, vocea subire; - la fete - deseori par mai n vrst, lipsete sexualizarea secundar, pilozitatea axilopubian sczut, amenoree primar, organe genitale externe i interne slab dezvoltate; - la aduli - regresiunea caracterelor sexuale secundare, diminuarea funciei genitale, obezitate progresiv.

Diagnosticul pozitiv
- anamnez cu concretizarea factorului etiologic, manifestrile clinice enumerate, examenul radiologie, tomografie,RMN a creierului cu depistarea posibilei hipertensiuni intracraniene,tumori hipotalamo-hipofizare . a.; - examenul de laborator cu frecvente hipoglicemii matinale i creteri nesemnificative ale acesteia n testul de toleran cu glucoza, metabolism bazai sczut, hormoni sexuali i metabolii sczui Tratamentul Obiective i metode de realizare 1. nlturarea factorului etiologic: - n caz de tumoare - ablaie chirurgical, radioterapie. - n meningite, encefalite .a. - antiinflamatoare. Terapia obezitii: - cu scderea aportului caloric alimentar, mese frecvente din alimente permise; - combaterea senzaiei de foame cu alimente sau derivai bogai n celuloz, - diminuarea absorbiei intestinale - atenuarea excitabilitii pancreatice prin excluderea dulciurilor, reducerea consumului de hidrocarbonai, mese cu orar fix; deshidratare uoar cu diuretice, 2. nlturarea hipogonadismului.
3.

medicaia hormonal de substituie

Diabetul insipid
Definitie: Diabetul insipid este un sindrom poliuropolidipsic determinat de deficit n sinteza, transportul i eliberarea hormonului antidiuretic (vasopresina), mai rar de o tulburare de receptivitate tubular renal fa de vasopresina. Etiologie: traumatism psihic sever; intervenii chirurgicale pe hipofiz; traumatisme cranio-cerebrale, ndeosebi cu fracturi de baz de craniu; tumori hipotalamo-hipofizare primitive sau metastatice; neuroinfecii de tip meningoencefalite; mai rar - sarcoidoz, histiocitoz, infecii luetice; familial idiopatic.

Tabloul clinic: este dominat de cele 2 simptome majore:

Poliuria este durabil i continu ziua i noaptea. In formele uoare, bolnavii urineaz ntre 4 - 5 litri timp de 24 ore, n cele medii 5-10 1/24 ore i n formele severe 11 - 20 litri i mai mult. Polidipsia este consecina inevitabil a poliuriei i este proporional cu aceasta. Polidipsia este excesiv, imperioas i invincibil. Restricia consumului de ap nu poate fi suportat de bolnavi i determin semne de deshidratare acut intra- i extracelular: scdere n greutate, febr, frisoane, tahicardie, cefalee, grea, agitaie psihomotorie i chiar colaps. Uneori tabloul clinic este completat de simptomele proprii procesului patologic care a produs boala: tulburri vizuale, cefalee, scdere ponderal, amenoree, anorexie sau bulimie etc. Diagnostic: Diabetul insipid se suspect n caz de: - diurez peste 2 - 3 l/zi; - densitate urinar sub 1005; - osmolaritate urinar sub 200 mOsm/kg; - osmolaritate plasmatic peste 290 mOsm/kg. Pentru stabilirea etiologiei diabetului insipid, se impun explorri: - neurooftalmologice (fundul de ochi, campimetria); - neuroradiologice (RX craniului cu aua turceasc, CT, RMN).

Tratament:
In tumori, infecii, boli de sistem se impune un tratament etiologic. Tratamentul patogenie este cel hormonal substituitiv, care se va face toat viaa. Cu acest scop se aplic: Adiuretin (pulbere de neurohipofiz de porc sau vite cornute mari). Lizin-vasopresina sintetic - un preparat sub form de spray nazal. DDAVP (1-desamino 8-D-arginin-vasopresina) comercializat sub denumirea de adiuretin, este medicaia de elecie a diabetului insipid central Tratamentul nehormonal poate fi folosit n unele forme de diabet insipid central cu deficit hormonal parial. Sunt indicate: Clorpropamida - poteneaz efectul ADH-ului endogen la nivelul tubului renal i stimuleaz secreia acestuia la nivel hipotalamic. Carbamazepina i clofibratul stimuleaz secreia hipotalamic de ADH. Diureticele tiazidice scad poliuria la pacienii cu diabet insipid central i nefrogen.

Prognosticul este satisfctor. In formele simptomatice depinde de

caracterul i evoluia afeciunii de baz.