ADEVERIN DE VENIT

Nr. de nregistrare .............................. Data .........................

Nume societate Sector de activitate Localitate Strada ________________________ Nr. _____ Bl. / Sc. _________ Ap. ______ Sector / Jude Cod fiscal / CUI Registrul Comerului Tel. fix Fax Persoana de contact (RU / Contabilitate) Funcia persoanei de contact Societatea nu este este n procedur de lichidare, faliment sau restructurare

ERB Retail Services IFN S.A. Bulevardul Dimitrie Pompeiu nr. 6A, parter (parial), etaj 3 (parial) i etaj 4, Sector 2, Bucureti, CUI 16036850; Reg.Com.: J40/338/2004 Tel: 021 308 40 00
ERB Retail Services IFN S.A. este operator de date cu caracter personal. Prelucrarea datelor cu caracter personal a fost notificat i nscris n Registrul de eviden a prelucrrilor de date cu caracter personal sub numrul 684.

Salariatul beneficiaz de bonuri de mas NU DA n valoare total lunar de _______________RON Salariatul are o vechime total n munc de __________ ani i __________ luni. Salariatul nu este este nscris pe lista de locuri de munc restructurate/preaviz/perioada de prob. Salariatul nu este este din data de _________ n concediu de maternitate/creterea copilului. Veniturile angajatului SUNT

Salariul de ncadrare

NU SUNT afectate de popriri i alte datorii.

* Prime ocazionale valoarea net a orelor suplimentare, ore de noapte, comisioane de vnzri, alte comisioane etc;

Ne asumm ntreaga responsabilitate cu privire la datele menionate n prezentul document i confirmm c persoanele semnatare ale prezentei adeverine angajeaz rspunderea noastr cu privire la corectitudinea informaiilor cuprinse n prezenta.

(nume i prenume n clar)

(semntur i tampila rotund)

(nume i prenume n clar)

(semntur)

DECLARAIE
Subsemnatul/(a) ______________________________________________ CNP_____________________________________ Cetenie ___________________ declar pe propria rspundere, c m aflu/nu m aflu n niciuna din urmtoarele situaii: 1. Dein o funcie public important Nu Da Funcia: _____________________________________________ Nu Da Da

2. Sunt membru direct de familie cu o persoan care deine o funcie public important 3. M ncadrez n categoria persoanelor aflate n relaii speciale cu Emitentul Nu

Totodat m oblig s comunic orice modificare intervenit privind ncadrarea n categoria declarat mai sus i s depun declaraia modificat n termen de 30 zile de la data modificrii.
1 Funcii publice importante, n conformitate cu Legea 656/2002 pentru prevenirea i sancionarea splrii banilor, precum i pentru instituirea unor msuri de prevenire i combatere a finanrii actelor de terorism: a) efii de stat, efii de guverne, membrii parlamentelor, comisarii europeni, membrii guvernelor, consilierii prezideniali, consilierii de stat, secretarii de stat; b) membrii curilor constituionale, membrii curilor supreme sau ai altor nalte instane judectoreti ale cror hotrri nu pot fi atacate dect prin intermediul unor ci extraordinare de atac; c) membrii curilor de conturi sau asimilate acestora, membrii consiliilor de administraie ale bncilor centrale; d) ambasadorii, nsrcinaii cu afaceri, ofierii de rang nalt din cadrul forelor armate; e) conductorii instituiilor i autoritilor publice; f) membrii consiliilor de administraie i ai consiliilor de supraveghere i persoanele care dein funcii de conducere ale regiilor autonome, ale societilor comerciale cu capital majoritar de stat i ale companiilor naionale. 2

Membrii direci de familie: so, soie, copii i soii/soiile acestora, prini.

Persoanele n relaii speciale cu ERB Retail Services IFN SA conform Regulamentului nr. 20/ 2009 al BNR privind instituiile financiare nebancare (Ex: membri n Consiliul de Administraie al ERB Retail Services, persoanele care dein funcii executive n cadrul ERB Retail Services IFN SA (director general, directori generali adjunci, directori executivi), membri n Consiliul de Administraie al BNR, rudele i afinii pn la gradul II, inclusiv, ai celor menionai mai sus, etc.)

ACORD DE TRASMITERE I PRELUCRARE A DATELOR CU CARACTER PERSONAL

1. mi exprim n mod expres i neechivoc consimmntul c S.C. ERB Retail Services IFN S.A., societate nregistrat n Registrul de eviden al Operatorilor de Date Personale sub nr. 684, s prelucreze datele cu caracter personal pe care le furnizez prin acest document, respectiv: nume i prenume, nume i prenume membrii familie, data i locul naterii, cetenia, semntura, date din actele de stare civil, telefon/fax, adresa, email, profesie, loc de munc, situaie familial, situaie economic i financiar, date privind bunurile deinute, date bancare, imagine, n urmatoarele scopuri: reclam, marketing, publicitate; statistic; servicii financiare-bancare; rapoarte de credit; colectare debite/recuperare de creane; servicii de asigurri i reasigurri, servicii de comunicaii electronice precum i pentru emiterea/acordarea i administrarea cardurilor de credit Euroline, Euroline Style, Euroline American Express i a liniei de credit Prompt Activ. Datele vor fi dezvluite i/sau transferate societilor din ar sau din strintate care fac parte din Grupul ERB Eurobank Ergasias i subsidiarele specializate din cadrul Grupului sau ctre furnizorii de servicii de prelucrare date i/sau parteneri contractuali ai Bncii din ar i/sau strinatate. Pe viitor, aceste date/datele, respectiv: nume i prenume, nume i prenume membrii familie, data i locul naterii, cetenia, semntura, date din actele de stare civil, telefon/fax, adresa, email, profesie, loc de munc, situaie familial, situaie economic i financiar, date privind bunurile deinute, date bancare, imagine, permit ca S.C. ERB Retail Services IFN S.A. s m informeze cu privire la activitatea desfurat i s i mbunteasc produsele i serviciile. Da sunt de acord cu acestea (bifai) acestea, (bifai) . sau Nu sunt de acord cu 2. mi exprim n mod expres i neechivoc consimmntul c S.C. ERB Retail Services IFN S.A., societate nregistrat n Registrul de eviden al Operatorilor de Date Personale sub nr. 684: i) S solicite i s primeasc de la Centrala Riscurilor Bancare urmtoarele informaii de risc bancar nregistrate pe numele meu: (a) Situaia riscului global i (b) Situaia creditelor restante; ii) S consulte baza de date a Centralei Riscurilor Bancare, acest acord fiind valabil pe termen nelimitat de la data semnrii cererii de credit de ctre subsemnatul; iii) S prelucreze informaiile indicate la punctul 4 de mai jos, nregistrate pe numele meu, n evidenele proprii i s transmit ctre S.C. Biroul de Credit S.A., persoan juridic romn cu sediul n Bucureti, Str. Sfnta Vineri nr. 29, etaj 4, sector 3, n vederea prelucrrii acestor informaii de ctre Biroul de Credit i consultrii informaiilor nregistrate pe numele meu n baza de date a Biroului de Credit de ctre oricare Participant la Sistemul Biroului de Credit (instituiile de credit, instituii financiare nebancare i de asigurri) ori de cte ori este necesar n scopul iniierii sau derulrii unei relaii contractuale cu Participantul. Da sunt de acord cu acestea (bifai) sau Nu sunt de acord cu acestea, (bifai) . 3. mi exprim n mod expres i neechivoc consimmntul ca S.C. ERB Retail Services IFN S.A. s transmit datele mele la/i

meu de identitate; b) Dreptul de intervenie asupra datelor: dreptul de a obine, la cerere i n mod gratuit, rectificarea, actualizarea, blocarea, tergerea sau transformarea n date anonime a datelor a cror prelucrare nu este conform legii, n special a datelor incomplete sau inexacte. Acest drept poate fi exercitat n urmtoarele condiii: se adreseaz o cerere ctre Emitent, care a nscris datele la 4. Datele cu caracter personal prelucrate sunt: Biroul de Credit, ntocmit n form scris, datat i semnat, n a) date de identificare a persoanei fizice care se vor meniona datele asupra crora se solicit intervenia, b) date i informaii legate de produse de tip credit, similar sau de motivul justificat i modul de intervenie. Cererii i se va ataa o asigurri copie lizibil dup actul de identitate al solicitantului; dreptul de a c) date referitoare la frauduleni obine, la cererea mea i n mod gratuit, dup caz, rectificarea, d) date referitoare la inadvertene constatate de S.C. ERB Retail actualizarea, blocarea, tergerea sau transformarea n date Services IFN S.A. cuprind: anonime a datelor mele, a cror prelucrare nu este conform Legii - informaii legate de: numele, prenumele, iniiala tatlui / mamei, nr. 677/2001 cu modificarile i completrile ulterioare n special a adresa de domiciliu / reedina, numrul de telefon fix / mobil, datelor incomplete, inexacte. n cazul datelor cu caracter personal codul numeric personal, cod ar i serie / numr paaport n prelucrate de ctre Emitent, acest drept mi-l pot exercita n cazul persoanelor nerezidente; urmatoarele condiii: voi adresa o cerere Emitentului, ntocmit n - date negative (tipul de produs, termenul de acordare, data form scris, datat i semnat, n care voi meniona datele acordrii, data scadenei, creditele acordate, sumele datorate, asupra crora solicit intervenia, motivul justificat i modul de sumele restante, numrul de rate restante, data scadent a intervenie. Cererii i voi ataa o copie, lizibil, dup actul meu de restanei, numrul de zile de ntrziere n rambursarea creditului, identitate; dreptul de a obine, la cererea mea i n mod gratuit, starea contului), date pozitive (tipul de produs, termenul de dup caz, rectificarea, actualizarea, blocarea, tergerea sau acordare, data acordrii, data scadenei, creditele acordate, transformarea n date anonime a datelor mele, a cror prelucrare sumele datorate, starea contului, valuta creditului, frecvena nu este conform Legii nr. 677/2001 cu modificrile i plilor, suma platit, rata lunar, denumirea i adresa completrile ulterioare n special a datelor incomplete, inexacte. angajatorului) i informaii legate de calitatea de girant, codebitor n cazul datelor cu caracter personal prelucrate de ctre Emitent, sau beneficiar de polia de asigurare a persoanei fizice n legatur acest drept mi-l pot exercita n urmtoarele condiii: voi adresa o cu produsul acordat; cerere Emitentului, ntocmit n form scris, datat i semnat, - informaii legate de: svrirea de infraciuni sau contravenii n n care voi meniona datele asupra crora solicit intervenia, domeniul financiar-bancar, n relaia direct cu S.C. ERB Retail motivul justificat i modul de intervenie. Cererii i voi ataa o Services IFN S.A, constatate prin hotrri judectoreti definitive copie, lizibil, dup actul meu de identitate; sau irevocabile, dup caz, ori prin acte administrative c) Dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale: dreptul de necontestate; a cere i de a obine de la S.C. ERB Retail Services IFN S.A - informaii legate de: date i informaii neconcordante rezultate retragerea, anularea sau reevaluarea oricrei decizii care din documentele prezentate la data solicitrii creditului, din culpa produce efecte juridice n privina persoanei vizate, adoptat solicitantului; exclusiv pe baza unei prelucrri de date cu caracter personal, efectuat prin mijloace automate, destinat s evalueze unele Am luat la cunotin faptul c datele cu caracter personal pozitive aspecte ale personalitii sale, precum competena profesional, sunt stocate n baza de date a S.C. Biroul de Credit S.A. timp de 4 credibilitatea, comportamentul ori alte asemenea aspecte; ani de la data ultimei actualizri, acestea putnd fi dezvluite d) Dreptul de a ma opune prelucrrii datelor personale care participanilor n scopul evalurii solvabilitii, a reducerii riscului m privesc i de a solicita tergerea datelor: dreptul de a m de creditare i a determinrii gradului de ndatorare a debitorilor opune n orice moment, din motive ntemeiate i legitime legate persoane fizice. de situaia mea particular, ca datele care m vizeaz s fac obiectul unei prelucrri, cu excepia cazurilor n care exist n condiiile prevederilor Legii nr. 677/2001 cu modificarile i dispoziii legale contrare. Acest drept poate fi exercitat n completrile ulterioare, sunt de acord ca datele nregistrate pe urmtoarele condiii: se adreseaz o cerere ctre S.C. ERB numele meu, preluate din bazele de date ale Centralei Riscurilor Retail Services IFN S.A, ntocmit n form scris, datat i Bancare i ale S.C. Biroului de Credit S.A., precum i cele semnat, n care se vor meniona datele asupra crora se solicit declarate n cererea de credit i n documentele ataate acesteia, opoziia i motivul ntemeiat i legitim legat de situaia particular respectiv numele, adresa, numrul de telefon mobil i de telefon a persoanei. Cererii i se va ataa o copie lizibil dup actul de fix s fie prelucrate de ctre ERB Retail Services IFN SA n scop identitate al solicitantului; dreptul de a m opune n orice moment, de reclam, marketing, publicitate; statistic; servicii financiare- din motive ntemeiate i legitime legate de situaia mea bancare; rapoarte de credit; colectare debite/recuperare de particular, ca datele care m vizeaz s fac obiectul unei creane; servicii de asigurri i reasigurri, servicii de comunicaii prelucrri n scop de marketing sau oricare din scopurile electronice precum i pentru emiterea/acordarea i administrarea menionate mai sus direct n numele S.C. ERB Retail Services cardurilor de credit Euroline, Euroline Style, Euroline American IFN S.A. sau al unui ter, pentru viitor, sau s fie dezvluite unor Express i a liniei de credit Prompt Activ. teri ntr-un asemenea scop cu excepia cazurilor n care exist dispoziii legale contrare. n cazul datelor cu caracter personal Doresc s primesc informri ulterioare despre produsele, prelucrate de ctre S.C. ERB Retail Services IFN S.A., acest serviciile, evenimentele referitoare la activitatea ERB Retail drept mi-l pot exercita fa de Emitent n urmtoarele condiii: voi Services IFN S.A i iau la cunotin de faptul c n acest scop mi nainta o cerere, ntocmit n form scris, datat i semnat, n pot fi utilizate doar datele de contact. care voi meniona datele asupra crora mi exercit, justificat Da sunt de acord cu acestea (bifai) sau Nu sunt de acord cu dreptul de opoziie i motivul ntemeiat i legitim legat de situaia acestea, (bifai) . mea particular. Cererii i voi ataa o copie lizibil dup actul meu de identitate; 5. Iau la cunotin ca n conformitate cu Legea nr. 677/2001 e) Dreptul de a m adresa Autoritii Naionale de S.C. ERB Retail Services IFN S.A mi asigur posibilitatea Supraveghere a Prelucrrii Datelor cu Caracter Personal sau exercitrii urmtoarelor drepturi: justiiei, pentru aprarea drepturilor garantate de Legea nr. a) Dreptul de acces la date: dreptul de a obine de la S.C. ERB 677/200, drepturi care mi-au fost nclcate. Retail Services IFN S.A ct i de la Biroul de Credit, la cerere, i n mod gratuit, pentru o solicitare pe an, confirmarea faptului c Pentru exercitarea drepturilor mai sus menionate, v putei datele n legatur cu mine sunt sau nu prelucrate de ctre adresa cu o cerere scris, datat i semnat trimis la sediul acestea. Acest drept poate fi exercitat n urmtoarele condiii: se ERB Retail Services IFN SA la adresa din Bucureti, B-dul adreseaz o cerere, ntocmit n form scris, datat i semnat Dimitrie Pompeiu, Nr. 6A, parter (parial), etajul 3 (parial) i ctre S.C. ERB Retail Services IFN S.A cu sediul n Bucureti, etajul 4, sector 2. Sector 2, Bulevardul Dimitrie Pompeiu nr. 6A, parter (parial), etaj 3 (parial) i etaj 4, sau ctre S.C. Biroul de Credit S.A., la adresa: Nume, Prenume "Biroul de Credit SA, Bucureti, Str. Sfnta Vineri nr. 29, etaj 4, Data sector 3, cod potal 030203" n care s se comunice datele ________________ _________________________ personale ale persoanei vizate (inclusiv un numr de telefon) i s se ataeze o copie lizibil dup buletinul sau cartea de identitate; aceste documente se pot transmite prin pot sau se pot depune Semntura la cutia potal, special amenajat la sediul Biroului de Credit; dreptul de a obine de la Emitent, la cererea mea i n mod gratuit ________________ pentru o solicitare pe an, confirmarea faptului c datele care m privesc sunt sau nu prelucrate de acesta. n cazul datelor cu caracter personal prelucrate de Emitent, acest drept mi-l pot exercita n urmtoarele condiii: adresez o cerere bncii, ntocmit n form scris, datat i semnat n care voi meniona adresa mea de domiciliu. Cererii i voi ataa o copie, lizibil, dup actul
CC.pda.27/11/2012

s fie prelucrate de autoritile competente naionale i internaionale, n scopul exercitrii atribuiilor expres prevzute de lege privind prevenirea i combaterea splarii banilor i a finanrii terorismului. Da sunt de acord cu acestea (bifai) sau Nu sunt de acord cu acestea, (bifai) .