PROLACTINOMUL Hipersecreia de PRL-cea mai frecvent anormalitate ipotalamo- ipofi!

ar" PRL- ormon#l cel mai des secreetat in e$ces %n ca! de adenom ipofi!ar &'()*" Cel#lele lactotrofe &+(-,()*

Idicaiile determinrii PRL ---------------------------------------------------------.alactoreea /a t#rc mrit 0#spici#ne de adenom ipofi!ar Hipo1onadism ipo1onadotrop2 amenoree de ca#! neclar3 infertilitate3 T40 I" Prolactinemia -determinare din , pro5e de s6n1e recoltate la interval de 7( min#te n18ml :7( +;(-,(( :+; := 7(-'( '(-+(( +((-7(( ?7(( U8ml :'(( :,(( :+>( '((->(( >((-7((( 7(((-'((( ?'(((

9emei 0arcin <r5ai Copii Hiperprolactinemie f#ncional Le!i#ne or1anic ipotalamic Microprolactinom Macroprolactinom III" Manifestrile clinice

A" .alactoreea2 spontan sa# provocat3 intermitent sa# permanenta@ postpart#m la A-+7 l#ni d#p %ntrer#perea alptrii la s6n@ rar %nt6lnit la 5r5at &la care mai frecvent 1inecomastia*" <" 4isf#ncie 1onadic2 9- 5radimenoree3 amenoree II3 mai rar I3 anov#laie3 infertilitate3 scderea li5ido#l#i3 scderea l#5refierii va1inale3 dispare#nie3 osteopenie &datorate deficit#l#i estro1enic*" Hirs#tism & creBterea 4HCA0*" <-T403 scderea li5ido#l#i3 infertilitate3 scderea nr" spermato!oi!ilor C" Pro1resia t#moral2 cefalee3 t#l5#rri de vedere3 mrirea Beii t#rceBti3 ins#ficien ipofi!ar" Alte simtome2 creBtere %n 1re#tate3 retenie idric3 an$ietate3 depresie" +

III" 4ia1nostic#l po!itiv2 RMN ipofi!ar ID" 4ia1nostic#l diferenial Factorii care influeneaz secreia de prolactin 9actori 9i!iolo1ici 9actori farmacolo1ici .raviditate TRH Lactaie Cstro1enii8 CPO 0tim#larea mameloanelor Ant1" 4A &ne#rolepticele3 Cfort#l fi!ic metoclopramida3 reserpina3 0tes#l & ipo1licemia* metildopa3 opioi!ii* 0omn#l IMAO Conv#lsiile Cimetidina &iv* Perioada neonatal Derapamil 0pironolactona Licorice

Patolo1ic T#mori pit#itare Le!i#ni ipotalamice Le!i#ni de tiE ipofi!ar 0indrom#l emptF sella Iradierea nevra$#l#i Le!i#ni de perete toracic Le!i#ni ale md#vei spinrii Hipotiroidism#l Hiperestro1enism#l IRC <oala epatic sever

ID" Tratament#l Tratament conservator 4e prim intenie H-PRL Microprolactinom Pre- si postoperator %n macroadenoame Tratament medicamentos-A1oniBti 4A +" <romocriptina2 <rocriptinG t5 a 73; m1 +37;-73;-+( m18!i 7-, pri!e +() n# tolere! 7" Ca5er1olina2 4ostine$G t5 a (3; m1 (37;-(3;-+3( m18sptm6n +-7 pri!e8spt ," H#inar1olina2 NorprolacG do!a medie2 (3(= m18!i CA2 1astrointestinale3 ipotensi#ne ortostatic3 t#l5#rri psi otice Tratament c ir#r1ical Microprolactinom -intoleran la a1oniBti 4A -re!isten la a1oniBti 4A Macroprolactinom 9emei c# prolactinoame relativ mari c# risc %n sarcin de a de!volta t#l5" de vedere Microc ir#r1ie transsfenoidal -t#mori de +-7 cm diametr#3 fr e$tensie s#praselar3 PRL :7((n18ml3 amenoree:; ani-s#cces %n peste >() -e$periena c ir#r1#l#i -ins#ficiena ipofi!ar :7) -macroadenoame ?7 cm3 n# se o5tine remisie3 necesit trat" medic"3 iradiere postc ir#r1ie pentr# t#" re!id#al

C$cl#derea ca#!elor sec#ndare de H-PRL Microadenom A1oniBti 4A Titrarea do!ei MacroadenomI

Intoleran

PRL normal Red#cerea TU CM re1#late

PRL red#s dar %nc ridicat Red#cerea TU Amenoree Trat" c# H" 0e$#ali

0c im5are medicaie C ir#r1ie Monitori!are PRL RMN an#al

Monitori!are PRL RMN an#al

Lipsa rsp#ns#l#i la medicaie3 PRL cresc#t Bi8sa# t#mora n# %Bi red#ce dimensi#nile

C ir#r1ie

Tratament#l prolactinoamelor I testarea re!ervei ipofiare3 CD doreBte sarcina

ACROMC.ALIA ,

Adenom#l secretant de .H &?=()*3 al doilea ca frecven J? acrome1alia Bi 1i1antism#l Ca#!e rare2 :+) secreia ectopic de .HRH &t#mori carcinoid3 t#mori ale cel#lelor ins#lare*3 amartom ipotalamic secretant de .HRH3 secretie ectopic de .H &t#mori p#lm"*3 C"CarneF3 0d" McC#ne Al5ri1 t" Cell#le somatotrofe-prile laterale ale adeno ipofi!ei@ 0ecreie de .H cresc#t ca d#rat Bi amplit#dine3 lipsa peaK#l#i noct#rn3 alterarea feed5acK#rilor3 rsp#ns#ri anormale la teste de stim#lare &TRH3 .nRH* sa# s#presie &TOT.*3 s#presie parado$al la 4A Bi a1oniBti 4A" .H Cfecte tis#lare directe Antiins#linice L lipoli!ei3 1l#coneo1ene!ei Cfecte mediate prin I.9-+ 0imilare ins#linei L condro1ene!ei3 creBterii osoase3 creBterea Bi diferenierea tis#lar

Manifestri clinice2 inciden e1al %ntre se$e3 v%rsta medie '( ani3 d#rata simtomelor ;-+( ani3 %naintea p#nerii dia1nostic#l#i" Mn moment#l 4."3 apariiei sd" dismorfic adenoame ? +cm" Manifestri datorate excesului de GH % Hipertrofia e$tremitilor2de1ete N%n c6rnatO c# e$tremiti lite N%n tam5#r de to5O3 #n1 ii N%n sticl de ceasornicO3 N5r5ie %n 1aloBO3 Nnas de CFranoO +(( Hipertofia es#t#rilor moi-c#tis 1Frata3 macroc eilie3 macro1losie3 semn#l prote!ei +(( Hiper idro! >> Letar1ie3 fati1a5ilitate >P CreBtere %n 1re#tate P, Pareste!ii P( Artral1ii A= 9otofo5ie 'A Papiloame '; Hipertric o! ,, .#B ,7 Acantosis ni1ricans 7= Hipertensi#ne 7; Cardiome1alie +; Litia!a renal ++ Disfuncii endocrine asociate % Hiperins#linism P( Intoleran la 1l#co! ;( T#l5#rri de CM3 amenoree A( 0cderea li5ido#l#i3 impoten 'A Hipotiroidism +, .alactoree +, .inecomastie > Hipoadrenalism ' Manifestri locale % Mrirea Beii t#rceBti =( Cefalee A; T#l5#rri de vedere 7( Complicaii2

'

respiratorii-sindrom#l de apnee in somn3 HTP3 ipo$ie3 CPC CD2 HTA3 cardiome1alie3 cardiomiopatia acrome1alic3 fi5ro! miocardica Ne#rom#sc#lare2 sindrom#l de t#nel carpian3 steno!a spinal Cndocrinometa5olice2 re!istena la ins#lin3 TOT. alterat %n ;()3 4Q sec#ndar +;7()3 Hipercalci#rie3 Hiperfosfatemie3 LR 4i1estive2 polipo! colonic3 cancer de colon

4ia1nostic#l po!itiv -a Ee#ne2 .H3 PRL3 I.9-+3 T0H3 9T'3 1licemie3 #ree3 TA3 P3 Ca3 .H 5a!al ? +( n18ml %n peste =() &normal? +-; n18ml* Alte cauze de ipersecreie de GH !fortul fizic Anxietate "oli acute IR#$ IH Malnutriie$ anorexia ner%oas Dia&etul za arat tip ' !stro(enii$ #P) "eta&locanii$ clonidina 0ecreie nes#presi5il Test#l de s#presie prin iper1licemie PO d#p P;-+(( 1 .l#co! .H se menine ? 7 n18ml la A( min#te&normal :+ n18ml*3 iperins#linism3 alterarea toleranei la 1l#co! sa# 4Q sec#ndar" I.9-+2 valori cresc#te PRL2 poate fi cresc#t3 P) adenoame mi$te ce secret .H Bi PRL Cval#area re!ervei pit#itare2 T0H3 9T'3 90H3 LH3 H" se$#ali periferici3 ACTH3 corti!olemie Ima1istica2 Rt1" de Ba t#rc &%n1roBarea calvari#l#i3 lr1irea sin#s#rilor frontale Bi ma$ilare3 lr1irea Beii t#rceBti3 ipertrofia clinoidelor*3 Rt1" m6n3 picior &creBterea es#t#rilor moi3 ipertrofia cartilaEelor3 falan1 distal %n form de cap de s1eata3 modificri c istice ale oaselor3 %n1roBarea clc6ielor ? 77 mm* RMN ipofi!ar2 =() t#mori de ?+ cm diametr#l Octreo0can c# Octreotid marcat c# Indi# 4ia1nostic#l diferenial Leontia!a Hipotiroidia sever 4e1etele ipocratice3 osteoartropatie ipertrofic pne#mic 9orme date de m#nca fi!ic 1rea-m#nci man#ale Amiloido!a Pa idermoperiosto!a &a5sena viscerome1aliei* <oala Pa1et osoas Cpisoade acrome1aloidice tran!itorii

Tratament A" C ir#r1ical 2 de elecie Adenoame c# 4:7 cm J? s#cces prin microc ir#r1ie transsfenoidal@ %n ca! de vindecare parial se complete! c# RT sa# octreotid" T#mori mari c# e$tensie e$traselarJ? c ir#r1ie transfrontala & ipofi!ectomie total*" R postoperator o5li1atori# se testea! f#ncia ipofi!ar" R Urmrire prin testare .H3 I.9-+ la A-+7 l#ni3 RMN an#al3 scenin1 pentr# polipo!8neo de colon" #riterii de %indecare GH &azal :73; n18ml *upresia GH dup '++ ( (lucoz P) ,' n(-ml ni%el de IGF.' normal <" Radioterapie Convenional2 '(((-;((( Rad3 efect#l total %n ;-+( ani@ ins#ficiena ipofi!ar frecventnecesit reeval#are la fiecare doi ani" Neconvenional2 stereota$ic3 tip Co -Knife C" Tratament#l medicamentos Octerotid acetat2 +((-7(( 1 sc la > ma$ A(( 18!i" Octreotid LAR3 0andostatin LAR2 eli5erare prel#n1it3 adm im + inEecie &7(-,( m1*8l#n@ se #tili!ea! mai ales d#p intervenia c ir#r1ical" Lanreotid2 preparat depot3+ inEecie &,( m1* la 7 sptm6ni -normali!area nivel#l#i de .H la P;) din pacieni CA2 simtome 1astrointestinale3 litia! 5iliar Anta1oniBti ai Rp de .H2 Pe1visomant-5locarea dimeri!rii Rp" de .H3 5locarea formrii de I.9-+ A1oniBtii 4A2 <romocriptina2 7(-,( m18!i3 Ca5er1olina Adenom#l secretant de .H Acces#l la intervenie c ir#r1ical 4a ir#r1 CC ir#r1ie T#mor compresiv Nivel .H8I.9-+ controlat Monitori!are controlat ridicat Analo1i de 00 Nivel .H8I.9-+ necontrolat N# Analo1i de 00

CreBterea do!ei3 Radioterapie3 Reintervenie A