Anatomie si tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr.

1 [ISSN 1584 9341]

88
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPIC ANATOMIE I TEHNIC
CHIRURGICAL
E. Trcoveanu, R. Moldovanu, G. Dimofte
Clinica I Chirurgie I. Tnsescu V. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY SURGICAL ANATOMY AND TECHNIQUES (Abstract):
Laparoscopic appendectomy is a feasible and safe procedure and became the standard technique in some
surgical departments. This paper describes the anatomical landmarks, indications, preoperative management and
the technique of laparoscopic appendectomy. Laparoscopic appendectomy is indicated especially for uncertain
diagnosis and obese patients. We also describe the most common alternative techniques: video-assisted
appendectomy (described by Ph. Mouret), extra-abdominal laparoscopic appendectomy and the combined
technique (treatment of the mesoappendix inside the abdominal cavity and then the appendix outside the
abdominal cavity). Advantages of the laparoscopic appendectomy are: low postoperative morbidity, thorough
exploration of the abdomen and short postoperative stay. Conclusion: Laparoscopic appendectomy is a feasible
and safe technique, but has a high price.

KEY WORDS: LAPAROSCOPIC APPROACH, APPENDECTOMY

Coresponden: Prof. Dr. E. Trcoveanu, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, nr.
1, 700111, Iai; e-mail: etarco@iasi.mednet.ro
*


DEFINIIE I ISTORIC
Apendicectomia laparoscopic este intervenia de ablaie a apendicelui pe cale
laparoscopic.
Prima apendicectomie laparoscopic a fost efectuat de Kurt Semm, din Kiel
(Germania), n 1982. De atunci i ali autori au raportat serii de apendicectomii laparoscopice
cu rezultate foarte bune: Gangal, n 1987, McAnena i colab., n 1991, Attwood i colab., n
1992, A. Pier, n 1993 i Ph. Mouret (Lyon) care, n perioada 1983-1990, a efectuat 430
apendicectomii laparoscopice [1].


*
received date: 15.01.2006
accepted date: 5.02.2006
Fig. 1 a) Reprezentarea schematic a poziiilor apendicelui fa de cec (dup P. Simici) [2]
b) Topografia apendicelui fa de cec pe analiza a 10.000 de cazuri necropsiate:
1 preileal; 2 retroileal; 3 mezoceliac; 4 pelvin; 5 descendent; 6 laterocecal (dup Maingots)[3]
a b
Anatomie si tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

89

ANATOMIE CHIRURGICAL
Apendicele i are originea pe peretele postero-medial al cecului, la 2,5 cm sub valvula
ileo-cecal, la locul de ntlnire al celor trei bandelete colice. Originea apendicelui este fix,
n schimb poziia fa de cec este variabil. Dispoziia considerat normal este cea
descendent, corespunztoare poziiilor 1, 2, 3; situarea lateral-intern corespunde poziiilor 4,
5, 6, cu apendice situat pre- sau retroileal; situaia lateral-extern corespunde numerelor 12,
13, 14, iar poziia ascendent corespunde numerelor 7, 8, 9, 10, 11 i include i poziia
retrocecal care constituie varianta topografic cea mai frecvent ntlnit (Fig. 1a) [2]. Dac
cecul este mobil sau apendicele este lung, acesta poate depi linia nenumit i ajunge n
poziie pelvin.
Wakeley, pe 10.000 necropsii, constat urmtoarele poziii ale apendicelui: retrocecal
(65,28%), pelvin (31,01%), subcecal (2,26%), preileal (1%), paracolic drept i retroileal
(0,4%) (Fig. 1b) [3].
Apendicele este situat n fosa iliac dreapt, dar poate fi ntlnit n fosa iliac stng
(la pacienii cu situs inversus), epigastru sau subhepatic (n caz de malrotaie a intestinului
primitiv). De obicei, are forma unui sac cilindric, de lungime variabil ntre 5 i 10 cm (cu
extreme de 1-25 cm), dar poate avea form de spiral sau melc n funcie de forma mezoului
sau eventualele bride. Diametrul este, de asemenea, variabil (3-8 mm). n condiii patologice
apendicele poate ajunge la dimensiunea unui police sau este subire ct un franjure epiplooic.
n mezoapendice se gsete artera apendicular, ram din trunchiul ileo-biceco-
apendiculo-colic, care trece retroileal i ptrunde n marginea liber a mezoului apendicular;
aceast arter are un calibru important fa de mrimea apendicelui, deraparea ligaturii de pe
artera apendicular putnd antrena hemoragii importante. Venele apendiculare se vars n
vena ileo-colic, ram al venei mezenterice superioare. Vasele limfatice formeaz o bogat
reea care dreneaz limfa n limfonodulii cecali anteriori, posteriori, apendiculari, ileo-cecali,
mezenterici superiori i ajunge la limfonodulii retroduodenopancreatici.
Anatomia laparoscopic are cteva particulariti: axul optic al laparoscopului plasat la
nivelul ombilicului determin vizualizarea iniial a cecului i ascunde apendicele (Fig. 2).
Urmrind tenia anterioar se poate identifica baza apendicelui. Identificarea i expunerea
apendicelui poate impune mobilizarea cecului, a epiploonului i uneori secionarea unor
aderene. nclinarea spre stnga a mesei de operaie faciliteaz expunerea apendicelui.
Mobilitatea cecului este variabil; n aceste cazuri, ca i atunci cnd gsim un apendice
retrocecal se poate seciona peritoneul n spaiul parieto-colic drept. Fenomenele inflamatorii
determinate de apendicita acut pot modifica reperele anatomice [4].


Fig. 2 Apendicit acut cataral
a) apendice mascat parial de cec; b) expunerea apendicelui cu pense atraumatice
a b
Anatomie si tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

90
OBIECTIVE, PRINCIPII, AVANTAJE
Perfecionarea instrumentelor i a tehnologiei laparosopice a permis chirurgilor s
efectueze apendicectomia laparoscopic, cu avantajele cunoscute: spitalizare postoperatorie
de scurt durat (n medie 2 zile), durata interveniei mai scurt (n medie 48 minute), o rat
de trei ori mai mic a infeciilor parietale (4% fa de 11%), disconfort postoperator redus,
utilizarea redus de analgezice postoperator, reluarea rapid a tranzitului i rentoarcerea
rapid la activitatea zilnic i chiar la sport.
Folosirea laparoscopiei pentru diagnosticul durerii abdominale din etajul abdominal
inferior nu este nou. Ginecologii o folosesc deja de peste 20 de ani.
Laparoscopia ofer unele avantaje:
- Pe plan diagnostic, abordul laparoscopic permite explorarea cavitii peritoneale i
descoperirea unei alte patologii intraperitoneale, alta dect apendicita acut, care nu
explic simptomatologia. n caz de poziie anormal a apendicelui, metoda poate poziiona
calea de abord clasic. Uneori, laparoscopia descoper o patologie adeziv pericolic, aa-
numita peritiflit a autorilor clasici, la care simpla adezioliz poate s duc la dispariia
acuzelor cu evoluie cronic i recidivant.
- Din punct de vedere terapeutic, toaleta peritoneal este de mai bun calitate pentru c
expune toate fosetele, se poate spla cavitatea peritoneal i se poate aspira coninutul
peritoneal. Tuburile de dren sunt poziionate sub controlul vederii. n plus, laparoscopia
permite diagnosticul i rezolvarea altor afeciuni concomitent cu apendicectomia.
- Din punct de vedere al evoluiei imediate i tardive, apendicectomia laparoscopic este o
tehnic ce induce un minim de tulburri postoperatorii. Nu exist durere parietal, nu
exist ileus postoperator datorit caracterului foarte puin adeziogen al interveniei, nu
exist acel sindrom de a 5-a zi dup nfundarea bontului apendicular, iar perioada de
spitalizare postoperatorie este foarte scurt [5]. Pentru apendicita acut cu peritonit se
evit laparotomia median care se nsoete de probleme parietale n 20% din cazuri.

INDICAII
1. Prima indicaie pentru apendicectomia laparoscopic este femeia tnr cu dureri n
fosa iliac dreapt. Dup Andersson (1992), rata de eroare a diagnosticului de apendicit
acut este mai mare la femeile tinere, la care indicaia de laparoscopie este ideal.
Laparoscopia ofer chirurgului posibilitatea de a examina ntreaga cavitate peritoneal
folosind o tehnic minim invaziv. Dac apendicele nu este gsit responsabil de durerea
abdominal, chirurgul va examina organele din ntreaga cavitate peritoneal, a cror afectare
ar putea s explice aceast durere [5].
Laparoscopia va evidenia localizarea cecului i a apendicelui; dac operatorul nu are
antrenament n apendicectomia celioscopic, laparoscopia diagnostic va preciza calea de
abord n caz de conversie.
Poziia cecului i a apendicelui este variabil, iar punctul McBurney, deseori nu
localizeaz baza apendicelui. La bolnavii cu suspiciune de colecistit calculoas se pot ntlni
apendicite acute subhepatice ce explic simptomatologia. Laparoscopia diagnostic la
vrstnici precizeaz diagnosticul corect i scade morbiditatea postoperatorie.
2. La pacienii obezi este indicat laparoscopia. Pentru descoperirea apendicelui este
necesar o incizie mai lung dac poziia sa este anormal, fapt ce atrage o morbiditate
postoperatorie crescut prin complicaii pulmonare, tromboze venoase i, mai ales, infecii
parietale, complicaii ce pot fi reduse prin abordul laparoscopic. Apendicectomia
laparoscopic este mai dificil la obezi dect la pacienii normoponderali, dar are certe
avantaje fa de apendicectomia clasic (absena complicaiilor parietale, spitalizare mai
scurt, reinserie socio-profesional rapid).

Anatomie si tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

91
CONTRAINDICAII
Contraindicaiile sunt relative i sunt reprezentate de femeia gravid n primul i n
ultimul trimestru de sarcin (deoarece nu se cunoate bine efectul presiunii intraabdominale
determinate de CO
2
asupra ftului), coagulopatiile necorectate sau aritmiile severe.

PREGTIREA PREOPERATORIE
Pregtirea preoperatorie nu difer de cea din apendicectomia clasic. Se efectueaz
ecografia, hemoleucograma, timpul de sngerare, timpul de coagulare, precum i celelalte
explorri biologice necesare pentru anestezia general. Se recomand antibioprofilaxia cu un
antibiotic cu spectru larg. Se folosesc cefalosporine, eventual asociate cu Metronidazol.
Pentru bolnavul venit n urgen este necesar evacuarea stomacului i a vezicii urinare.

ANESTEZIE
Se prefer anestezia general cu IOT (intubaie oro-traheal).

INSTRUMENTAR
Instrumentarul minim necesar cuprinde: acul Veress, dou trocare de 10 mm, un trocar
de 5 mm, dou reductoare de 5 mm, un laparoscop, pens Babcock, pens de prindere de 5
mm, foarfece, hook, aplicator de clipuri, canul de splare-aspirare; alte instrumente de tipul
pensei bipolare, endoloop cu tij de 5 mm, Ligasure

, endo GIA uureaz i scurteaz

intervenia, dar au un pre ridicat [5].

DISPOZITIV OPERATOR
Masa este aezat n poziie Trendelenburg i este nclinat spre stnga cu 15.
Chirurgul se gsete la stnga bolnavului, avnd la dreapta sa cameramanul. Monitorul este
plasat la picioarele bolnavului. Se prepar cmpul operator n mod obinuit i se aeaz
cmpurile pentru a avea acces la ntreaga arie abdominal.

TEHNICA OPERATORIE
Punctele de abord:
Se practic o mic incizie n regiunea ombilical, prin care, dup ce se ridic peretele
abdominal cu mna sau cu doi raci, se introduce acul Veress i se realizeaz
pneumoperitoneul, presiunea de insuflare nedepind 10 mmHg.
Un trocar de 10 mm, pentru optic, este inserat subombilical, dup care se exploreaz
ntreaga cavitate peritoneal. Pentru a ajuta explorarea, se va plasa un trocar de 5 mm pe linia
median, la 4 cm deasupra simfizei pubiene.
Diagnosticul de apendicit acut va fi confirmat prin directa vizualizare a apendicelui.
La nevoie, apendicele va fi mobilizat. Dup ce se decide apendicectomia laparoscopic, se
introduce cel de- al 3-lea trocar de 10 mm n fosa iliac dreapt, pe linia axilar anterioar,
deasupra cecului.
Rareori, este necesar introducerea unui trocar suplimentar de 5 mm n fosa iliac
stng (atenie la vasele epigastrice), prin care se trece hook-ul (electrodul mono- sau bipolar).
Situsul acestui trocar va fi sub linia bispinal. Se pot folosi numai 3 trocare.
Explorarea laparoscopic; expunerea apendicelui
De obicei, marele epiploon acoper focarul inflamator din fosa iliac dreapt, la acest
nivel gsindu-se un exsudat filant (Fig. 2a). Se va verifica de la nceput existena unei colecii
lichidiene declive i se va preleva din acest lichid, care poate s fie seros, seropurulent sau
franc purulent, un eantion pentru examen bacteriologic; prelevarea se realizeaz cu ajutorul
canulei de aspiraie care poate fi utilizat i ca palpator.
Anatomie si tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

92
Expunerea apendicelui se face prin manevre blnde, folosind pense atraumatice (Fig.
2b, 3). Uneori poate fi necesar mobilizarea cecului.
n toate cazurile se efectueaz un bilan complementar sistematic al ntregii caviti
abdominale. Tactica operatorie se decide n funcie de sediul apendicelui, mobilitatea sa,
volumul su, starea peretelui, care sugereaz mai mult sau mai puin fragilitatea apendicelui.
Dac se descoper o patologie ginecologic i apendicele este normal, acesta nu va fi
extirpat; n funcie de patologia ntlnit, aceasta se poate rezolva laparoscopic.


Ligatura i seciunea mezoapendicelui
Se aplic o pens atraumatic la nivelul vrfului, dup care se ncepe disecia
mezoapendicelui. Se pot folosi mai multe metode:
- dac mezoul este vizibil, nu este grsos sau inflamat i artera apendicular se poate
identifica, se creeaz o fereastr n mezou, deasupra ei i se aplic un clip pe vasele
apendiculare, apoi se secioneaz mezoapendicele (Fig. 4); prin aceast fereastr se poate
introduce un fir neresorbabil pentru artera apendicular, care se nnoad intra- sau
extracorporeal; acest fir poate fi trecut i cu ajutorul unui ac;
- n caz de apendicit acut flegmonoas, cu edem al mezoapendicelui, aplicarea unui clip
este iluzorie deoarece artera nu este vizibil; n aceste cazuri se prefer scheletizarea
mezoapendicelui n apropiere de inseria mezoului, prin electrocoagulare cu hook-ul sau
foarfecele (atenie n apropierea cecului, pentru a nu produce leziuni); dac, dup disecia
mezoapendicelui cu foarfecele sau cu hook-ul, bontul mezoapendicular snger, se poate
aplica pe el un nod Roeder;
- tratamentul este mai dificil n apendicita acut perforat. Dac perforaia este distal, se
poate diseca mezoapendicele cu ajutorul hook-ului sau cu foarfecele i se aplic un clip pe
arter. Dac perforaia se gsete la baza apendicelui, fie se va converti (situaie n care
incizia va fi plasat exact pe apendice), fie se aplic dou fire pe poriunea distal a
apendicelui juxtacecal, dincolo de perforaie sau, mai sigur, se poate aplica o pens Endo-
GIA de 30 mm (Fig. 5). Acest stapler, introdus printr-un trocar de 12 mm din fosa iliac
dreapt, va aplica dou rnduri de agrafe, pe mezoapendice i pe apendice. Dac
perforaia este chiar la baz, aceast pens poate ridica puin din fundul cecal.
- baza apendicelui este introdus n bucla nodului Roeder, apoi acesta se strnge i se
secioneaz dup mpingerea i fixarea nodului. Pentru siguran sunt plasate dou noduri
lng baza apendicelui i unul la distan.
- folosirea staplerelor presupune dotare cu un instrumentar special, n primul rnd un
endodisect cu care se practic o fereastr la nivelul mezoapendicelui. Prin fereastra
respectiv se introduce staplerul multifire Endo-GIA 30 care, concomitent, aplic dou
rnduri de agrafe la nivelul mezoapendicelui i secioneaz. Dup seciune, se controleaz
Fig. 3 Apendicit acut flegmonoas
Anatomie si tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

93
hemostaza, rare fiind cazurile n care este necesar aplicarea unui clip sau
electrocauterizarea.
Extragerea apendicelui
Apendicele poate fi extras printr-un sac special sau prin canula de 10 mm, fr s se
contamineze peretele abdominal. Dac apendicele este voluminos, se poate folosi o canul de
12 mm care se introduce pe locul trocarului de 10 mm. Sacul se poate confeciona i dintr-un
deget de mnu chirurgical. Dac pentru extragerea apendicelui este necesar lrgirea
aponevrozei, la sfritul interveniei aceasta va fi nchis cu un fir resorbabil.


VARIANTE TEHNICE
Alturi de apendicectomia laparoscopic intraabdominal se pot utiliza nc dou
tehnici: apendicectomia asistat laparoscopic (parial extraabdominal) i celioapendicectomia
extraabdominal.
n apendicectomia asistat laparoscopic (Ph. Mouret) dup ce se ligatureaz artera
apendicular i se secioneaz mezoapendicele pe cale laparoscopic, se extrage apendicele
pn la nivelul cecului (la persoanele care au perete slab) i se practic dubla ligatur,
seciunea apendicelui, eventual nfundarea bontului n burs cecal i apoi introducerea
cecului n interiorul cavitii peritoneale (Fig. 6).
Apendicectomia extra-abdominal se poate efectua la bolnavii slabi. Cu o pens
introdus prin trocarul din fosa iliac stng se apreciaz mobilitatea cecoapendicelui. Printr-o
incizie de 1 cm, centrat pe zona de proiecie apendicular, se introduce o pens cu care se
exteriorizeaz apendicele. Se evacueaz pneumoperitoneul pentru a cobor peretele
abdominal. Se ligatureaz mezoapendicele, se secioneaz, se practic dubla ligatur a
Fig. 4 Aplicarea clipurilor pe mezoapendice
Fig. 5 Apendicectomie folosind Endo-GIA
Anatomie si tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

94
apendicelui la baz, eventual se nfund bontul i se reintroduce cecul n abdomen. Se reface
pneumoperitoneul i se efectueaz un ultim control laparoscopic al cavitii peritoneale.
Noi preferm o tehnic mixt: explorarea laparoscopic i aprecierea mobilitii
cecului, aplicarea intraabdominal a unui clip pe artera apendicular sau ligatura
extraabdominal a mezoului (dac este posibil), extragerea apendicelui n ax, fr a-l rsuci,
prin trocarul din fosa iliac dreapt, evacuarea pneumoperitoneului, ligatura dubl a bazei
apendicelui, introducerea lui n abdomen, seciunea lui n abdomen i extragerea piesei prin
reductorul trocarului de 10 mm, fr a contamina peretele.
O situaie particular o reprezint apendicele ectopic. n caz de apendice retrocecal,
disecia este mai dificil, impunnd, adesea, introducerea de trocare adiionale pentru a
mobiliza colonul drept. Ca i n chirurgia deschis, este posibil s se efectueze
apendicectomia retrograd. Se creeaz o fereastr la nivelul bazei apendicelui prin care se
introduc firele (se prefer fir lent resorbabil, sintetic, 2-0) cu care se ligatureaz baza
apendicelui; se practic dou ligaturi, una spre cec, alta spre partea restant, se efectueaz
nodurile i apoi se secioneaz apendicele ntre noduri; n continuare, se ncepe disecia
progresiv retrograd cu cliparea sau coagularea vaselor mici n apropierea apendicelui.

Apendicele latero-cecal sau subhepatic este mult mai uor de extras pe aceast cale
dect prin tehnica clasic. O pens atraumatic va fi plasat pe baza apendicelui expunnd
mezoul i aderenele care fixeaz apendicele n poziie ectopic, dup care, cu ajutorul hook-
ului, se detaeaz apendicele cu atenie, pornind de la vrf spre baz.
Pentru apendicele mezoceliac este necesar aceeai disecie fin din aproape n
aproape pentru a elibera, ligatura la baz i seciona apendicele, ca n tehnica clasic.
n caz de apendicit acut gangrenoas, cu sau fr perforaie, izolarea apendicelui
este mai dificil. Uneori, pensa nu trebuie aplicat pe apendice pentru c exist riscul de a-l
Fig. 6 Apendicectomia asistat laparoscopic - tehnica out
Anatomie si tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

95
perfora. Se poate plasa pensa pe extremitatea distal a mezoapendicelui sau se poate aplica pe
mijlocul apendicelui un nod Roeder cu care acesta poate fi mobilizat.
n peritonita de cauz apendicular este necesar o toalet perfect a ntregii caviti
peritoneale. Se va spla cu 4-6 l ser cald, eventual coninnd i antibiotice, i se va aspira
lichidul de irigaie pn cnd acesta devine foarte clar. Se va mobiliza bolnavul pentru a
aspira coninutul peritoneal din toate fosetele, mpedicnd astfel formarea abceselor reziduale.
Se plaseaz apoi tuburile de dren sub controlul vederii.
Probleme deosebite ridic i plastronul apendicular. Tratamentul su laparoscopic este
foarte dificil. Sunt mai multe posibiliti. Cel mai corect este s se efectueze lavajul, eventual
se dreneaz cu un tub i se temporizeaz apendicectomia laparoscopic pn dup rcirea
fenomenelor. De obicei, blocul apendicular este format din apendicele supurat, perforat sau
nu, acoperit de marele epiploon i de ansele subiri. Dac este posibil, aceste aderene laxe pot
fi desfcute din aproape n aproape cu ajutorul canulei irigatorului, gsind un plan de disecie
bun. n cursul acestei disecii, marele epiploon poate sngera, fapt ce poate constitui o cauz
de conversie. Dup ce s-a terminat apendicectomia i s-a extras apendicele, se mai exploreaz
nc o dat mezoapendicele, se extrag trocarele sub control laparoscopic (atenie la cel din
fosa iliac stng unde se afl artera epigastric), se evacueaz complet pneumoperitoneul, se
sutureaz brea aponevrotic, se pun agrafe la piele. Sonda urinar se extrage n camera de
trezire.

INCIDENTE, ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Sunt cazuri la care nu se poate realiza pneumoperitoneul.
Se pot produce leziuni ale vaselor epigastrice cu trocarul, care conduc la apariia unui
hematom al peretelui abdominal cu echimoz. Hematomul poate ajunge la dimensiuni mari,
dar poate fi tratat conservator [6]. Leziunile viscerelor sunt produse, n general, printr-o arsur
la nivelul unei anse intestinale, provocat prin manevrarea inadecvat a hook-ului sau de un
electrod care poate face un contact defectuos cu palpatorul sau alt instrument metalic.
Hemoragia din artera apendicular poate s survin dac se folosete
electrocoagularea, atunci cnd vasele nu sunt bine vizibile n timpul diseciei, n cazul
apendicitei gangrenoase sau perforate i a apendicelui retrocecal ori prin cderea clipului. La
sfritul interveniei, zona n care s-a efectuat electrocoagularea trebuie foarte bine inspectat.
Sngerarea intraperitoneal, n afara arterei apendiculare, poate s apar n momentul
eliberrii bridelor cecoparietale vascularizate.

NGRIJIRI POSTOPERATORII
ngrijirea postoperatorie n apendicectomia laparoscopic este foarte simpl i este
similar cu cea din apendicectomia clasic. Dac este necesar, se continu administrarea
antibioticelor. De asemenea, se va efectua profilaxia bolii trombo-embolice, la pacienii cu
risc, sau la cei care se mobilizeaz tardiv. Se prefer administrarea heparinelor fracionate.
Dac pacientul are o stare general bun poate fi externat dup 24-48 ore, eventual cu
prescrierea de antiinflamatoare nesteroidiene i analgetice uoare. Dac bolnavul tolereaz
lichidele, alimentaia va fi reluat progresiv. n general, reluarea tranzitului este mult mai
rapid dect n chirurgia clasic. Dup 3-4 zile se pot scoate agrafele, dup o sptmn
bolnavul este revzut i i poate relua activitatea socio-profesional.

COMPLICAII POSTOPERATORII
Apendicectomia laparoscopic nu are complicaii specifice; alturi de cele ale
apendicectomiei clasice se adaug cele ale laparoscopiei. Complicaiile apendicectomiei
laparoscopice sunt mai rare, dar mai grave dect ale apendicectomiei clasice.
Anatomie si tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

96
Complicaiile generale sunt infecia i leziunile viscerelor, ale vaselor arteriale sau
venoase, provocate prin electrocoagulare.
Complicaiile specifice sunt hemoragiile din artera apendicular i deraparea ligaturii
de pe bontul apendicular. Hemoragia din artera apendicular poate s apar la 8 ore
postoperator. Deraparea ligaturii bontului conduce la peritonite grave.
Pe planul sechelelor, apendicectomia este recunoscut ca o metod inofensiv, fr
potenial adeziogen.

REZULTATE, PROGNOSTIC
Rezultatele sunt bune, iar prognosticul este favorabil. Apendicectomia laparoscopic
ofer o securitate echivalent cu cea a apendicectomiei clasice n ceea ce privete
morbiditatea i mortalitatea; n plus permite exploarea ntregii caviti peritoneale.
Din punct de vedere al evoluiei imediate i tardive, apendicectomia laparoscopic este
o tehnic ce induce un minim de tulburri postoperatorii. Nu exist durere parietal deoarece
aceast metod evit sutura peretelui, nu exist ileus postoperator datorit caracterului foarte
puin adeziogen al interveniei iar perioada de spitalizare postoperatorie este foarte scurt
datorit evoluiei simple.

DISCUII
Exist n literatur numeroase citri privind apendicectomia laparoscopic versus
apendicectomia clasic. Au fost comparate diferite aspecte ale celor dou intervenii.
Astfel, Aziz i colab. public un studiu ce compar apendicectomia laparoscopic i
clasic cu studiile precedente din literatur; criteriile utilizate au fost: febra, ileusul, infecia
plgii, abcese intra-abdominale, timp operator i spitalizare. Au fost 23 de studii care au
inclus 6477 copii (43% operai laparoscopic i 57% clasic). Incidena infeciilor parietale i
spitalizarea postoperatorie au fost mai sczute n tehnica laparoscopic; n schimb, abcesele
intra-abdominale au fost mai frecvente dup apendicetomia laparoscopic, dar diferena nu a
fost semnificativ statistic. [7]
O alt problem n discuie este costul apendicectomiei laparoscopice; ntr-un studiu
recent, Cothren C.C. i colab. [8] raporteaz o durat a interveniei i ngrijiri spitaliceti
semnificativ mai scumpe n lotul apendicectomiilor laparoscopice, tehnica fiind recomandat
la pacienii obezi i n cazul diagnosticului incert. Rezultate similare raporteaz i Bresciani
C. i colab. [9]. n schimb, experiena Clinicii I Chirurgie a evideniat o reducere a costurilor,
prin scderea duratei de spitalizare i reducerea infeciilor parietale [10]. Variantele tehnice
multiple de tratare a mezoului i bazei apendicelui sunt discutate de multipli autori; Nekrasov
A. i colab. discut avantajele apendicectomiei efectuate prin aplicare de clipuri i coagulare
monopolar a mezoului [11]. Utilizarea sistemului LigaSure

, a bisturiului cu ultrasunete i a
suturii mecanice (endo-GIA) este sigur i scurteaz intervenia chirurgical [12,13]. n
Clinica I Chirurgie am folosit aproape toate tehnicile de efectuare a apendicectomiei
laparoscopice, dar varianta cea mai eficient este cea a tehnicii mixte [10]. Complicaiile dup
apendicetomia laparoscopic sunt mai reduse, tehnica putnd fi folosit cu succes inclusiv la
gravide [14]. Riscul de producere a abceselor intraperitoneale a fost mult exagerat, fapt
confirmat de Kowenhoven E.A. i colab. [15] i de statistica noastr [10].

CONCLUZII
Apendicectomia laparoscopic este o tehnic sigur i fezabil. Costul pare s fie mai
ridicat fa de tehnica clasic, dar este compensat de morbiditatea redus i durata mai mic
de spitalizare. Indicaia de elecie este la pacienii obezi i n caz de dubiu diagnostic.
Apendicectomia laparoscopic respect capitalul parietal, peritoneal i estetic, fapt
pentru care ncepe s fie preferat de chirurgi i de bolnavi.
Anatomie si tehnici chirurgicale Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2006, Vol. I1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

97

BIBLIOGRAFIE
1. Duca S. Chirurgia laparoscopic. Ediia a 2-a. Ed. Paralela 45, 2001, p. 315-326
2. Simici P. Elemente de chirurgie intestinal. Ed. Medical, Bucureti, 1976, p. 207-234
3. Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis H. Maingots Abdominal Operation. Tenth Edition. Prentice Hall
International, 1997. Vol. II, p. 1191-1228
4. Scott-Conner CEH, Cuschieri A, Carter Fiona. Small intestine and appendix. In Minimal access
surgical anatomy, Lippincott Williams and Wilkins, 2000, Philadelphia, p. 167-184
5. Trcoveanu E. Elemente de chirurgie laparoscopic. Vol. 2. Ed. Polirom, Iai, 1998, p. 156-167
6. Fernandez EM, Malagon AM, Arteaga I, Diaz H, Carrillo A. Conservative treatment of a huge
abdominal wall hematoma after laparoscopic appendectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005
Dec;15(6):634-637
7. Aziz O, Athanasiou T, Tekkis PP, Purkayastha S, Haddow J, Malinovski V, Paraskeva P, Darzi A.
Laparoscopic Versus Open Appendectomy in Children: A Meta-Analysis. Ann Surg. 2006 Jan;
243(1):17-27
8. Cothren CC, Moore EE, Johnson JL, Moore JB, Ciesla DJ, Burch JM. Can we afford to do laparoscopic
appendectomy in an academic hospital ? Am J Surg. 2005 Dec;190(6): 950-954
9. Bresciani C, Perez RO, Habr-Gama A, Jacob CE, Ozaki A, Batagello C, Proscurshim I, Gama-
Rodrigues J. Laparoscopic versus standard appendectomy outcomes and cost comparisons in the private
sector. J Gastrointest Surg. 2005 Nov-Dec;9(8):1174-1181
10. Trcoveanu E, Bradea C, Lupacu C, Lzescu D, Neacu CN, Anghelu A. Apendicectomia
laparoscopic. 125 ani de nvmnt medical superior la Iai. Zilele U.M.F. Gr.T. Popa Iai,
noiembrie 2005.
11. Nekrasov A. Application of videolaparoscopy methods in the diagnostics and treatment of acute
appendicitis. Eksp Klin Gastroenterol. 2005;(4):49-52, 112-113
12. Yang HR, Wang YC, Chung PK, Jeng LB, Chen RJ Laparoscopic appendectomy using the LigaSure
Vessel Sealing System. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005 Aug;15(4): 353-356
13. Yauger BJ, Dunlow SG, Lockrow EG. Laparoscopic appendectomy: a series of cases utilizing
laparosonic coagulating shears as compared to endo-GIA and endoshears. J Reprod Med. 2005
Apr;50(4):231-234
14. Wu JM, Chen KH, Lin HF, Tseng LM, Tseng SH, Huang SH. Laparoscopic appendectomy in
pregnancy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005 Oct; 15(5):447-450
15. Kouwenhoven EA, Repelaer van Driel OJ, van Erp WF. Fear for the intraabdominal abscess after
laparoscopic appendectomy: not realistic. Surg Endosc. 2005 Jul; 19(7):923-926. Epub 2005 May 12.