DUREREA IN OFTALMOLOGIE

Prof. Dr. D. COSTIN

DUREREA IN OFTALMOLOGIE
Durerea este o experienta senzoriala si emotionala dezagreabila, data de o leziune tisulara veritabila sau potentiala sau de o descriere cu termini ce se refera la o asemenea leziune.

Asociatia Romana pentru Studiul Durerii (ARSD) defineste durerea astfel:

Durerea este o senzatie sau o experienta emotionala neplacuta asociata cu lezare tisulara reala sau potentiala. Durerea este subiectiva, fiecare individ invatand acest cuvant inca din copilarie prin experienta personala. Durerea este o componenta critica a sistemului de aparare al individului, este un concept personal care apare in creier tipic ca raspuns la stimuli noxici provocatori, dar uneori apare si in absenta stimulului.

IASP (International Association for the Study of Pain) defineste durerea in functie de:

elementele subiective, personalitate, elemental causal psihic, factorul sensorial (nociceptia), factorul emotional (suferinta).

NOCICEPTIE: termenul este preferat pentru ca se aplica si in studiile experimentale unde animalul nu - si poate exprima durerea.

MECANISM

Stimularea nociceptorilor (receptori cu prag inalt de activare ) este urmata de proiectie in cornul posterior si de aici la etajul superior S.N.C.
La nivelul sinapsei se elibereaza neurotransmitatori care au rolul de transmitere al durerii : substanta P, CGRP (calcitonin gene related peptide ), glutamat, oxid de azot, aspartat. Neurotransmitatorii actioneaza sinergic, iar antagonizarea unuia nu are efect analgetic.

Receptorul NMDA (situat pre si post synaptic), este activat la 15 minute dupa stimularea nociceptiva. Se produc proteine ce intretin sau amplifica durerea.Procesul o data declansat nu poate fi blocat, dar poate fi evitat prin administrare profilactica de analgezice (preemptive analgesia).

CLASIFICARE

Durerea se poate clasifica dupa mai multe criterii:

durata: acuta, cronica, intremitenta, cu variatii circadiene sau sezoniere; localizare: precisa, vaga, circumscrisa, generalizata; severitate: usoara, medie, intensa, insuportabila; calitate: arsura, constrictie, greutate, sfredelire, zdrobire; propagare:
durere primara, durere secundara:

perifocala, iradiata: in lungul unui nerv, referita: proiectia cutanata a durerii, punctiforma.

CLASIFICARE FOCALA durere somatica, durere psihogena. CLASIFICARE PATOGENA durerea nociceptiva - este proportionala cu activitatea nervilor senzitivi durerea neuropatica - produsa de leziuni nervoase-apare durere cronica

- periferica prin activarea sistemului simpatic, - centrala - durerea talamica; durerea psihogena exista somatizare anarhica - hipocondrie, - ex.durerea faciala atipic - cefaleea cronica, nu sunt simulari.

SCHEMA OMS - in trepte: este utilizata in scopul alcatuirii schemei terapeutice: 1. dureri moderate

analgezice neopioide, comedicatie(sedative);

2. dureri medii
analgezice opioide slabe (tramadol), + analgezice neopioide;

3. durere severa
analgezice opioide puternice, analgezice neopioide.

DUREREA ACUTA
Este simptom; E provocata de: stimulare nociva, leziuni tisulare, functie anormala somatica, viscerala; Ca raspuns secundar:emotional, psihologic, vegetativ; Este functie biologica de alerta; Semn biologic al unei leziuni; Este de scurta durata; Se insoteste de cresterea activitatii sistemului simpatic: tahicardie, tahipnee, midriaza +; Anxietate; Tratament indepartarea cauzei (analgezice).

DUREREA CRONICA
Durerea insasi devine boala. Persista mai mult decit cauza. E provocata de procese patologice cornice, disfunctii SNC sau SNP, factori pshiologici. Reactia autonoma, neuroendocrina poate lipsi. Reactii vegetative importante. Nu are rol biologic. Durere ce persista peste 3-6 luni . Caracterul biologic de semnal se pierde progresiv. Apar semene vegetative (oboseala, tulburari de somn, lipsa apetitului). Exista depresie psihica. In multe cazuri este dificil de gasit cauza durerii.

DUREREA OCULARA
Durera oculara este definita de pacienti in mod diferit

(ea find descrisa in functie de boala oculara si localizare) : senzatie de greutate la miscarea globilor oculari (este acentuta de miscarea brusca a ochilor) ; senzatie de arsura ; senzatie de corpi straini ( nisip ) ; pulsatila ; de tip neurologic (fara o localizare precisa) lancinanta ; acuta (intensitate crescuta) si intermitenta.

Pacientul care descrie durere la nivelul zonelor oftalmice trebuie indrumat la medicul oftalmolog, pentru a fi diagnosticat si tratat in mod corect. Diagnosticul eronat poate conduce la eroarea terpeutica, care uneori poate determina pierderea functiei vizuale (ex. glaucomul acut).

Durerea poate fi exagerata de catre pacient (organica +- psihogena). El isi inchipuie o evolutie defavorabila a functiei vizuale, aceasta fiind asociata cu :
o posibila orbire, prezenta la nivelul ochiului sau a creerului a unei tumori, existenta unor afectiuni degenerative.

SINDROMUL OCULAR DUREROS (durerea oculara secundara)

Durerea oculara secundara este determinata de afectarea unor structuri anatomice situate la distanta de globul ocular, dar care intereseaza si functia vizuala.

CAUZE:
inflamatii, infectii, tumori, procese infiltrative, fisuri si/sau fracturi ale peretilor orbitei, afectiuni ale sinusului cavernos.

ETIOLOGIE
Frecvent etiologia durerii oculare nu poate fi precizata, fapt pentru care diagnosticul va fi enuntat dupa una dintre formularile: durere oculara idiopatica, durere oculara si faciala atipica, predipozitie oculara dureroasa (durerea la efort).

In functie de localizarea afectiunii care genereaza durerea, exita mai multe forme clinice :
durerea oculara, durerea localizata la nivelul orbitei, durerea cu debut in sfera ORL, durerea de tip neurologic -neurochirurgical, durerea determinata de alte cauze.

Cauze oculare

Traumatismele : contuzii, plagi, abrazii, ulcere, corpii straini. Infectii : herpes-zoster, ulcere suprainfectate Inflamatii : conjunctivitele : alergice, virale, bacteriene, micotice; blefarite, keratite acute, irite acute, uveite, episclerite, sclerite, keratoconusul cu hidrops acut, keratopatia buloasa. Glaucomul : glacomul cu unghi inchis. Arsurile oculare : acizi, alkali. Ochiul uscat. Dacriocistitele. Tumorile oculare. Nevritele optice/ nevritele retrobulbare. Lentilele de contact. Corectia optica a viciului de refractie necorespunzatoare (ochelari).

Cauze oculare

AFECTIUNIALE NERVULUI OPTIC

Nevritele optice/ nevritele retrobulbare. NOIA. Neuropatiile inflamatorii / neuropatiile infiltrative. Boli inflamatorii. Ischemia oculara. Hemoragia supracoroidala.

VASCULARE

Cauze cu localizare la nivelul orbitei

Celulite. Abcese. Flegmoane. Tromboze. Osteite. Tumori. Vasculare. Posttraumatice. Cauze de natura ORL Rinite. Sinuzite. Otite. Durerile oculare asociate bolilor gatului. Bolile vasculare. Durerile din regiunea gatului si a fetei de origine neoplazica.

CAUZE Afectiuni ale sinusului cavernos si ale fisurei orbital superioare :

Anevrismul arterei carotide interne. Traumatisme. Trombozele sinusului cavernos. Infectii. Procese inflamatorii(sarcoidoza). Tumori. Complicatii neurochirurgicale. Sindromul ischemic al nervului oculomotor. Sindromul Tolosa Hunt. Fistula sinusurilor carotido cavernoase sau a celor dural-cavernoase.

Cauze neurologice si neurochirurgicale

Nevralgia de trigemen. Nevralgia postherpetica. Neuropatii trigeminale : tumori, posttraumatice, infectii/inflamatii, vasculare. Sindromul paratrigeminal Reader : Keratitele neuroparalitice, neuropatii trigeminale izolate : dermatomiozitele, sclerodermia, idiopatice, artritele reumatoide. Scleroza multipla. Neoformatii endocraniene. Migrena (migrena oftalmica). Meningita subacuta. Tromboza arterei cerebeloase infero-posterioare. Cauze psihosomatice. Tabes.

Alte cauze

HTA. Ischemia acuta(afectiuni ale arteri carotide). Arteritele cronice(Horton). Diabetul zaharat. Virozele. Fumatul in exces.

EXAMINAREA

Evaluarea medicala a durerii se realizeaza pin:

Anamneza, Examinarea fizica si functionala a ochiului si anexelor sale.

Anamneza are in vedere :

Debutul durerii, Localizarea, Durata, Caracteristicile durerii, Sincronizarea durerii cu alte semne clinice, Existenta unor traumatisme sau plagi, Durerea indusa de medicatia administrata (de tip alergic), Durerea postoperatorie, Durerea cu istoric familial.

Examenul clinic impune :

Evaluarea : acuitatii vizuale, motilitati oculare, reactiei pupilare la lumina, vederii periferice, integritatii tisulare. Examinarea pacientului la lampa cu fanta. Examinarea FO. Evaluarea profunzimii durerii prin administrarea topica a unui anestezic (durere superficiala - durere profunda). Evaluarea presiunii intraoculare. Campul vizual.

SEMNE CLINICE - DIAGNOSTIC

Pacientul se adreseaza medicului in primul rand pentru durerea localizata la nivelul regiunii oftalmice, care poate fi asociata cu scaderea vederii.

Subiectiv pacientul poate prezenta :

durere localizata periocular sau frontal, fotofobie, diplopie, halouri : cercuri colorate cand fixeaza o sursa de lumina, limitarea miscarilor globilior oculari : exacerbeaza durerea, cefalee severa asociata durerii oculare, perceptia flesurilor luminoase, scaderea vederii, miodezopsii.

Examenul clinic obiectiv poate evidentia :

congestie si/sau edem palpebral, hematom palpebral si/sau conjunctival, congestie conjunctivala, congestie perikeratica intensa, abrazie corneeana, ulcer corneean, midriaza pupilara, mioza pupilara, pupila cu forma neregulata, presiune intraoculara crescuta, FO cu aspect modificat, exoftalmie, enoftalmie, contuzii, plagi, arsuri, e.t.c.

Diagnosticul va fi precizat de medicul oftalmolog pe baza rezultatelor obtinute in urma examenului clinic obiectiv.

PROGNOSTICUL DURERII

Acuta bun Cronica rezervat

TRATAMENT Schema terapeutica va fi stabilita de medicul oftalmolog. Tratamentul va fi tintit pe afectiunea oculara prioritara si va fi medical si/sau chirurgical. Durerea va fi tratata in mod diferentiat cu medicatia specifica.

TRATAMENTUL
analgezice neopioide, antipiretice, antiinflamatorii nesteroide(AINS) agonisti alfa-2 adrenergici analgezice opioide medicamente psihotrope anestezice locale pe cale generala toxina botulinica

TRATAMENTUL

TRATAMENTUL PRIN BLOCURI -infiltratii de nervi folosind:anestezice locale - agonisti alfa 2 adrenergici : CLONIDINA TRATAMENT PRIN STIMULARE

TRATAMENT PRIN METODE FIZICE -masaj, crioterapie, lumina. TRATAMENT PRIN METODE PSIHICE -psihoterapie -hipnoza -terapie placebo -terapie ocupationala

-electroanalgezia -acupunctura