1

ENCEFALITE ACUTE INFECIOASE

Encefalitele sunt afeciuni inflamatorii ale sistemului nervos central (SNC) provocate de
variai ageni patogeni, caracterizate clinic prin manifestri neuro-psihice n funcie de localizarea
procesului patologic, cu evoluie sever i, doar uneori, autolimitat, frecvent urmate de sechele
neuro-psihice.
Clasificarea encefalitelor se face n funcie de diferite criterii.
n funcie de modul de producere :
- primare (primitive) : apar ca manifestare unic, izolat i esenial a unei infecii (cu
arbovirusuri, virusul rabic) ;
- secundare : apar n cadrul unei boli infecioase generale, sistemice (infecii cu
enterovirusuri, virusuri herpetice, virusurile gripale A i B, infecie urlian, rujeol, HIV
etc).
n funcie de etiologie, agenii patogeni care pot provoca encefalite infecioase sunt :
- prioni : encefalite cu virusuri lente (slow-viruses)
- virusuri cu ARN : arbovirusuri (Togaviridae - alphavirusuri, virusul rubeolic-
(Flaviviridae, Bunyaviridae), Paramixoviridae (v.urlian, v. rujeolic, virusuri paragripale),
Picornaviride enterovirusuri (poliovirus, virusurile Coxsackie i ECHO),
orthomyxoviridae (virusul gripal serotip A i B), Reoviridae, Rhabdoviridae (virusul rabic,
virusul Lyssa), Filoviridae (virusurile febrelor hemoragice Ebola i Marburg) ; virusuri cu
ADN : Herpesviridae (virusul herpes simplex tip 1 i tip 2, virusul varicelo-zosterian,
virusul citomegalic, virusul Epstein-Barr), Retroviridae (HIV), Adenoviridae
(adenovirusuri)
- bacterii aerobe : coci gram pozitivi (S.pneumoniae, N. meningitidis, Staphylococcus
aureus), mycobacterii (M.tuberculosis), cocobacili gram negativi (Brucella spp.,
Bordetella pertussis), germeni infracelulari (Chlamydia spp., Mycoplasma pneumoniae),
rickettsii (R. prowazekii, R.rickettsii), spirochete (Borellia burgdorferi, Leptospira spp.,
Treponema pallidum) ;
- fungi : Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Candida spp. ;
- parazii : protozoare (Plasmodium spp., amibe libere, Naegleria, Acanthamoeba,
Balamuthia mandrillaris ; Toxoplasma gondii), platelmini (Echinococcus spp.),
nematelmini (Trichinella spiralis).
n funcie de mecanismul patogenetic :
- prin aciunea direct a agenilor patogeni asupra SNC (infecii intrainfecioase fie n cadrul
encefalitelor primare, fie n cadrul encefalitelor secundare)
- prin mecanism imunologic : encefalite postinfecioase (n convalescena unor boli
infecioase sistemice) sau encefalite postvaccinale, care apar dup imunizri cu diferite
vaccinuri (antipoliomielitic, antirujeolic, antipertusis etc.)
n funcie de localizarea procesului infecios la nivelul SNC:
- polioencefalita (procesul infecios localizat predominant la nivelul substanei cenuii);
- leucoencefalita (procesul infecios localizat prevalent la nivelul substanei albe);
- panencefalita (proces infecios i leziuni difuze la nivelul substanei cenuii i a substanei
albe);
- encefalomielita (afectarea ntregului ax cerebrospinal: encefal i mduva spinrii);
- meningoencefalomielita (proces inflamator la nivelul meningelui, creierului i mduvei
spinrii);
- encefalo-mielo-poliradiculonevrit (proces inflamator la nivelul creierului, mduvei
spinrii i nervilor periferici)

ENCEFALITE ACUTE PRIMITIVE
VIRALE
EPIDEMIOLOGIE
2
Avndu-se n vedere marea variabilitate a encefalitelor virale, epidemiologia acestora este
n strns corelaie cu procesul epidemiologic al fiecrui agent patogen.
Apariia encefalitelor are caracter sporadic dar sunt posibile, mai ales n cazul infeciilor
cu arbovirusuri, i izbucniri epidemice care se limiteaz la zona geografic unde este prezent
rezervorul natural de infecie (animale slbatice i domestice: cabaline, ovine, caprine, porcine,
iepuri, arici etc.; psri, inclusiv psri migratoare, roztoare) concomitent cu rspndirea
vectorilor (nari i cpue hematofage).

PATOGENIE I ANATOMIE PATOLOGIC

Patogenie. Agenii patogeni pot provoca simptome i semne clinice din partea sistemului
nervos central (SNC) prin afectarea direct sau indirect a esutului nervos. Invadarea SNC se
poate realiza prin diverse ci. Cea mai obinuit este calea hematogen, n principal pentru
virusuri (dar probabil i pentru bacterii, rickettsii i infecii fungice). Poarta de intrare a agenilor
infecioi i locul primar de multiplicare poate fi tractul respirator (virusurile rujeolic, varicelo-
zosterian, urlian, gripale i paragripale, adenovirusuri, Mycobacterium tuberculosis, B.pertusis,
Cryptococcus neoformans), tractul gastro-intestinal (enterovirusuri, Brucella spp., Listeria
monocytogenes, Trichinela spiralis), tractul genital (virusul herpes simplex), esutul subcutanat
(arbovirusuri, rickettsii, tripanosome).
La nivelul porii de intrare, virusul se multiplic, ptrunde n formaiunile limfatice de
vecintate, unde i continu multiplicarea, i, apoi, trece n circulaia sistemic realiznd viremia
primar. Prin diseminare hematogen, virusul ajunge i se multiplic n organele bogate n celule
reticulo-endoteliale (ganglionii limfatici, splin, ficat, mduv osoas) de unde se realizeaz o
nou viremie, viremia secundar, cu diseminarea virusului n diferite esuturi i organe: miocard,
plmn, ficat, inclusiv sistem nervos central. Deseori virusul nu invadeaz SNC, rezultnd o boal
febril nespecific sau o infecie subclinic, inaparent, dar urmat de apariia anticorpilor
specifici. Invadarea SNC se face prin traversarea barierei hemato-encefalice prin pinocitoz i
transport prin celulele endoteliale cu infectarea lor i eliberarea virusului i n afara lumenului
capilar prin transmigrarea leucocitelor infectate.
n unele infecii virale, propagarea agenilor patogeni la nivelul SNC se face pe calea
nervilor periferici, retrograd, de-a lungul axonilor nervilor motori i senzitivi (virusul rabic,
poliovirus, virusul herpes simplex).
De la nivelul mucoasei nazale, unii ageni patogeni (amibe libere din genurile Naegleria i
Achantamoeba) pot ajunge la nivelul SNC, bulbul olfactiv, lobul frontal, pe calea nervilor
olfactivi, care strbat lama cribiform a osului etmoid (propagare centripet).
Virusurile, ajunse la diferite niveluri ale SNC, se multiplic, determin fenomene de
vascularit cu creterea permeabilitii vasculare i extravazare de plasm i celule mononucleare.
Ca urmare, apare o reacie inflamatorie perivascular n parenchimul nervos constnd,
predominant, n celule mononucleare, dei pot fi prezente i polimorfonucleare, i edem
inflamator. Celulele nervoase din substana cenuie pot suferi leziuni degenerative (neuroliz). Se
constat i fagocitoza neuronilor de ctre macrofage sau celulele microgliale (neuronofagia). n
encefalita provocat de HIV se gsesc celule gigante multinucleate care conin antigene virale. Se
pare c virusurile au i un efect citopatic direct asupra SNC, dovedit de prezena incluziilor
intranucleare cu corpusculi n infeciile cu herpesvirusuri, adenovirusuri, virusul rujeolic i
citomegalovirus. Citokinele eliberate activeaz proliferarea microglial i a astrocitelor.
n encefalitele postinfecioase i postvaccinale, mecanismul patogenetic este n legtur cu
inducerea unui rspuns imun fa de mielina din SNC (datorit unor similitudini ntre
componentele antigenice din structura unor virusuri i proteina de baz a mielinei). Anticorpii
aprui fa de structurile antigenice ale virusului vor aciona, nu numai asupra structurilor virale
care le-au indus producia, ci i asupra proteinei de baz a mielinei ducnd la apariia fenomenelor
de demielinizare. n aceste encefalite este prezent un infiltrat inflamator cu celule mononucleare i
demielinizare perivenoas. Leucoencefalita acut hemoragic (form sever de encefalit
3
encefalomielit postinfecioas) se caracterizeaz prin necroz fibrinoas a arteriolelor i
hemoragii alturi de demielinizare perivenular.
Anatomie patologic. Macroscopic se constat congestie (hiperemie) intens i edem la nivelul creierului;
pot fi prezente i zone hemoragice.
Microspcopic se evideniaz infiltrate perivasculare cu celule mononucleare i, rar, polimorfonucleare n
parenchimul nervos i n meninge. n vasele mici pot s apar depozite de fibrin i trombusuri. Se pot realiza
distrugeri neuronale ntinse (degenerescen i necroz neuronal pn la neuronofagie) i acumulri microgliale n
diferite zone ale sistemului nervos central (leziuni difuze cu tablou de panencefalit, leziuni n romencefal sau
trunchi cerebral, leziuni de mielit).
TABLOU CLINIC
Incubaia este, n medie, de 4 10 (2 21) zile.
Debutul este, de obicei, brusc cu febr, frisonete, cefalee intens, mialgii (deseori),
astenie, adinamie, vrsturi, alterarea strii generale. Manifestri clinice sunt, n general, de aspect
pseudogripal i dureaz 1 2 zile.
Perioada de stare. Fenomenelor generale infecioase din perioada de debut li se adaug
sindromul de hipertensiune intracranian (cefalee, vrsturi, fotofobie, bradicardie, bombarea
fontanelei la nou-nscut i sugar), sindromul encefalitic i, uneori, sindromul meningian.n
cadrul sindromului encefalitic sunt prevzute tulburri psihice (agitaie, apatie, somnolen,
tulburri ale strii de contien, convulsii tonico-clonice) i/sau tulburri neurologice (semne
neurologice de focar), n funcie de localizarea procesului infecios la nivelul diverselor structuri
ale SNC, dar i n corelaie cu agentul etiologic implicat.
Tabloul clinic al encefalitelor este polimorf n funcie de localizarea i extinderea
leziunilor:
- afectarea cortexului cerebral: agitaie sau apatie, somnolen, halucinaii, delir, confuzie,
com, convulsii tonico-clonice localizate sau generalizate, semn Babinski pozitiv bilateral;
- afecatarea sistemului piramidal: pareze i paralizii spastice, hiperreflexie osteo-
tendinoas;
- afectarea sistemului extrapiramidal: micri coreo-atetozice, mioclonii, tremor
parkinsonian, hipertonie;
- afectarea hipotalamusului: hipertermie de tip central, diabet insipid;
- afectarea cerebelului: ataxie, tulburri de echilibru i de coordonare, dismetrie,
nistagmus, semn Romberg pozitiv;
- afectarea trunchiului cerebral (afectare bulbar): tulburri cardio-vasculare i respiratorii,
stop cardio-respirator, paralizii de nervi cranieni (facial, oculo-motor, glosofaringian)
- afectarea lobului temporal (afazie, halucinaii, bizarerii);
- lezarea mduvei spinrii (mielit): paralizie flasc, reflexe osteo-tendinoase abolite;
- mielit transvers: leziuni motorii, senzitive, sfincteriene.
Evoluia este variabil n funcie de etiologie, vrst, form clinic dar, n general, grav
cu mortalitate crescut.
FORME CLINICE
n funcie de evoluia clinic, encefalitele acute infecioase pot evolua ca forme clinice
atipice, uoare, medii i grave (urmate de deces sau de vindecare cu sechele neuro-psihice).
n funcie de etiologie, encefalitele pot prezenta unele particulariti clinice i evolutive.
Meningitele cu virusul West-Nill. Virusul West-Nill este un arbovirus din familia
Flaviviridae al crui rezervor natural este reprezentat de psrile migratoare din Delta Nilului,
vehiculat de la o gazd la alta (accidental la om) prin narii hematofagi (din genul Culex).
Receptivitatea este general. mbolnvirile apar mai frecvent la vrstnici i aduli, predominant n
sezonul cald (n zonele temperate), i au fost raportate i n Romnia.
Infecia cu virusul West-Nill se poate manifesta ca infecie asimptomatic, boal febril
sistemic sau ca suferin a SNC (meningoencefalit, meningit, mielit), cnd evoluia clinic
poate fi bifazic (1 7 zile cu fenomene generale infecioase i fenomene catarale respiratorii
dup care apare i tabloul clinic de encefalit).
4
Evoluia clinic poate fi favorabil, cu vindecare complet, vindecare cu sechele neuro-
psihice sau cu deces. n cursul evoluiei pot s apar complicaii: miocardit, hepatit, pancreatit.
Nu beneficiaz de tratament etiologic.
Encefalita de cpue din Europa Central (semnalat i n Romnia) este provocat de
un flavivirus al crui rezervor natural este reprezentat de roztoare, unele mamifere, psri.
Transmiterea la om este accidental, prin neptur de cpue, rareori pe cale digestiv prin
consum de lapte neprelucrat termic sau pe cale aerogen (prin inhalare de aerosoli contaminai).
Transmiterea interuman nu este posibil. Receptivitatea este general iar imunitatea
postinfecioas este durabil.
Infecia cu acest favivirus la om poate fi asimptomatic (inaparent clinic), atipic sau
evolueaz ca form medie sau grav de encefalit (cu evoluie de obicei prelungit timp de 4 6
sptmni) (rareori evoluie cu deces sau vindecare cu sechele). Nu exist tratament etiologic
antiviral.
Encefalita de primvar var (encefalita rus sau de taiga), prezent i n Romnia
(mai frecvent n Moldova), este provocat de un flavivirus a crui rezervor natural este
reprezentat de animale slbatice, roztoare, uneori psri i animale domestice (caprine).
Transmiterea se realizeaz prin neptur de cpus (Ixcodes persulcatus), rareori pe cale
digestiv, prin consum de lapte neprelucrat termic, sau pe cale aerogen (inhalare de aerosoli
contaminai cu virus).
Manifestrile clinice au evoluie bifazic, iniial un tablou clinic de aspect gripal iar apoi
(peste 3 4 zile) faza de afectare a SNC. Evoluia este sever, cu mortalitate crescut sau
vindecare cu sechele neuro-psihice. Boala poate evolua i cu forme uoare (abortive, meningit).
Nu beneficiaz de tratament etiologic antiviral.
Encefalita cu virusul herpes simplex (VHS tip 1) afecteaz tinerii (cu localizare
predilect la nivelul lobului temporal i frontal) iar VHS tip 2 provoac infecii, mai ales, la nou-
nscut , iar afectarea SNC survine n cadrul unei infecii sistemice. Evoluia este, n general,
sever cu mortalitate crescut n absena instituirii terapiei etiotrope (aciclovir).
PROGNOSTIC
Encefalite acute infecioase sunt afeciuni grave, cu prognostic rezervat. Mortalitatea este
crescut. Vindecarea poate fi complet sau cu sechele neuro-psihice: pareze, paralizii, retard
psihic, epilepsie, tulburri de comportament i emoionale, atrofii musculare, tremor,
rigiditate, parkinsonism postencefalitic.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza datelor epidemiologice (contact cu bolnavi,
animale sau psri infectate, nepturi de insecte hematofage), a datelor clinice i a
examinrilor de laborator.
Confirmarea diagnosticului:
- examenul LCR: clar, hipertensiv, citologie discret (zeci, sute de celule / mm
3
),
proteinorahie normal sau discret crescut, glicorahie i clorurorahie normale; pe frotiul
din LCR: limfocite mari, tinere;
- izolarea i identificarea virusului implicat din snge, LCR (cultivare pe culturi de esuturi,
inoculare la animale de experien), prin imunofluorescen direct
- biopsie cerebral (n encefalita herpetic);
- determinarea antigenelor din LCR;
- identificarea genomului viral prin tehnica PCR;
- teste serologice pentru evidenierea anticorpilor specifici prin tehnici diferite: ELISA,
RIA;
- examinri paraclinice: CT cerebral, RMN cerebral, EEG
Diagnosticul diferenial se face cu: tumori cerebrale, hemoragii cerebrale, abces cerebral,
empiem subdural, tromboflebite cerebrale, come metabolice (diabetic, uremic), tulburri
metabolice (hipoglicemie, hiponatremie, hipercalcemie), intoxicaii medicamentoase sau
cu alte substane toxice, epilepsie, psihoze, encefalopatie hipertensiv etc.
TRATAMENT
5
Msuri generale. Izolarea i internarea bolnavilor cu encefalit sunt obligatorii; formele
severe vor fi supravegheate ntr-o secie de terapie intensiv cu monitorizarea i susinerea
funciilor vitale, cardio-respiratorii. Se impune o igien riguroas a tegumentelor i mucoaselor,
pentru a se evita apariia escarelor i a suprainfeciilor bacteriene sau micotice. Dieta va fi hidro-
lacto-zaharat n perioada febril; la nevoie, cnd deglutiia este imposibil, pacienii vor fi
alimentai pe sond nazo-gastric sau se va recurge la alimentaie parenteral.
Tratamentul etiologic se poate institui doar n encefalitele provocate de anumite virusuri
(virusul varicelo-zosterian i virusurile herpes simplex) i se face cu aciclovir pe cale
intravenoas, n doz de 30 mg/kgc/zi (divizat n 3 prize), timp de 14-21 zile.
n encefalita intrainfecioas din grip se poate institui tratament cu oseltamivir.
Tratament patogenetic
- reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic (cu evitarea suprancrcrii cu lichide care
ar accentua edemul cerebral i avnd n vedere i eventualul sindrom de secreie
inadecvat de ADH);
- corticoterapie(hemisuccinat de hidrocortizon sau dexametazon parenteral, iniial, iar
apoi, prednison per os) pentru efectul antitoxic (n formele severe cu oc infecios),
antiinflamator (i imunosupresant n encefalitele postinfecioase produse prin mecanism
imunologic);
- antiinflamatoare nesteroidiene;
- medicaie anticonsultivant (diazepam, fenobarbital, carbamazepin);
- tratament cu antibiotice n prezena suprainfeciilor bacteriene sau profilactic pentru
prevenirea acestora (favorizate de efectul proinfecios al corticoterapiei)
PROFILAXIE
Msurile de profilaxie a encefalitelor acute virale nu sunt aceleai n toate cazurile avndu-
se n vedere marea diversitate etiologic a acestora. n cazul encefalitelor cu arbovirusuri se iau
msuri de combatere a vectorilor cu insecticide, protecie individual pentru a se evita neptura
insectelor vectoare ale virusurilor.