1

MENININGITE VIRALE

CRISTINA CISMARU


Meningitele virale reprezint inflamaia acut a meningelui determinat de ageni
etilogici virali i caracterizat prin sindrom de iritaie meningian, n context febril, iar
paraclinic prin LCR clar sau uor opalescent, pleiocitoz variabil cu predominena
limfocitelor i mononuclearelor ( rspuns inflamator nonpiogenic). Ali termeni utilizai:
meningite cu LCR clar, meningite limfocitare benigne, meningite acute seroase,
meningite aseptice.

ETIOLOGIE
Meningitele virale pot fi cauzate de: Enterovirusuri poliomielitice i
nonpoliomielitice (virusul Echo, virusul Coxsackie), Myxovirusuri: virusul urlian, virusul
rujeolic, virusurile gripale i paragripale, Arenavirusuri: virusul coriomeningitei
limfocitare, Retrovirusuri: HIV, Herpesvirusuri ( virusul herpes simplex- HSV-1,2,
virusul varicelo-zosterian- VZV, virusul citomegalic- CMV, virusul Epstein-Barr- EBV,
virusul herpetic uman- HHV-6)

EPIDEMIOLOGIE
Meningitele cu LCR clar survin cu o inciden de 10,9 cazuri la 100000
persoane/an. n condiiile de identificare performant se estimeaz c etiologia este
viral, n 55-70% din cazurile de meningit cu LCR clar. Dintre acestea enterovirusurile,
reprezint 90%, n timp ce HSV doar 0,5-3%. Meningita urlian survine la 30% din
cazurile cu infecie urlian i afecteaz de 2-5 ori mai frecvent sexul masculin.
Majoritatea infeciilor prezint o curb sezonier, n zonele temperate.
Enterovirusurile determin infecii pe tot globul, la sfritul verii i nceputul toamnei n
regiunile temperate, n timp ce n zonele tropicale infecia survine n tot cursul anului. n
contrast virusul urlian i varicelo-zosterian determin infecii n sezonul de iarn i
primavar. Infeciile date de arbovirusuri apar n lunile calde n zonele temperate.
Meningita cu HSV se asociaz deseori cu primoinfecia genital i infecia cu HIV.
Expunerea la roztoare ( risc profesional la personalul de laborator) sugereaz
infecia cu virusul coriomeningitic.
Meningitele virale afecteaz populaia de vrste diferite, ns grupele de vrst
extreme ( sugarii, copiii mici i persoanele peste 60 de ani ), sunt mai predispuse la
infecii severe.
Incidena meningitelor este mai mare n rile n curs de dezvoltare, unde
veniturile reduse limiteaz accesul la vaccinare.
Mortalitatea n meningitele virale este sub 1%. La pacienii cu deficiene ale
imunitii umorale ( agamaglobulinemia), meningita cu enterovirus poate avea o evoluie
fatal.


PATOGENIE
Exist 3 etape patogenia infeciilor SNC:
2
Colonizarea sau infecia localizat a: pielii, nazo-faringelui, tractului respirator,
gastro-intestinal sau genito-urinar. Majoritatea agenilor etiologici sunt transmii pe cale
respiratorie, secundar unei infecii sau colonizrii nazo-faringiene.
Invazia SNC: virusurile strbat mucoasa depind barierele de aprare ale
organismului, bariere anatomice, imunitate nespecific i specific, ajung n circulaia
sistemic: viremie. Invazia SNC se poate realiza i prin progresia retrograd neuronal
prin intermediul nervilor cranieni i periferici sau direct prin contiguitate de la un focar
de vecintate.
Replicarea agentului etiologic n SNC datorit capacitii limitate de aprare de
la acest nivel, cu apariia rspunsului inflamator n spaiul subarahnoidian.
Expunerea celulelor ( endoteliale, leucocitelor, microgliilor, astrocitelor,
macrofagelor meningiene) la virusuri i produii de degradare ai acestora, determin
sinteza de citokine. Se atribuie un rol important n patogenie unor citokine, care cresc in
meningitele virale: IL-6, TNF-, INF-.
Creterea presiunii intracraniene se produce prin: edemul interstiial, edemul
celular citotoxic i prin creterea permeabilitii barierei hemato-encefalice.

ANATOMIE PATOLOGIC
Apare inflamaia intens a axului cerebro- spinal, cu congestie, edem meningian,
exudat. Procesul inflamator afecteaz frecvent i substana nervoas subiacent,
determinnd componenta encefalitic a infeciei.

TABLOU CLINIC
Simptome:
sindrom infecios ( febr, frisonete, mialgii)
sindrom de hipertensiune intracranian ( cefalee, vrsturi incoercibile)
Semne:
sindromul de iritaie meningian ( contractura cefei, semnele Brudzinski I i II,
Kernig I i II)
sindrom encefalitic - cu tulburri psihice, afectarea contienei ( somnolen,
confuzie, com), bradicardie, convulsii, edem papilar n contextul edemului cerebral i
tulburri neurologice cu semne de focar, mai frecvent pareze de nervi cranieni ( n
special N .III)
sindrom eruptiv: rash morbiliform ( asociat cu faringita, adenopatia poate sugera
etiologia cu EBV, CMV, HIV, adenovirus), exantem asociat cu mio-pericardita,
conjunctivita, pleurodinie, herpangina, sugereaza infecia cu enterovirusuri. Leziunile
veziculare n teritoriul unui dermatomer apar n infecia cu VZV, veziculele genitale apar
n infecia cu HSV.
Particulariti ale debutului:
vrstnici ce prezint comorbiditi ( DZ, insuficiena renal, afectare hepatic),
sindromul meningian poate lipsi, fiind prezente doar de simptome neurologice (
somnolen, com);
neutropenici simptomele sunt terse;
pacienii imunodeprimai posttransplant de organe sau seropozitivi
simptomatologia este atipic.

3
Forme particulare n raport cu etiologia
Enterovirusurile sunt cauza cea mai frecvent de meningite cu LCR clar, care
prezint o sezonalitate de var-toamn n regiunile temperate, n timp ce n zonele
tropicale apar tot timpul anului. Transmiterea este fecal-oral. Cele mai frecvente
serotipuri izolate sunt: virusul Echo 9,11, Coxsackie B 2, 3, 4, 5, A9. Cei mai susceptibili
sunt copiii mici datorit lipsei imunitii specifice protective pe care o d trecerea prin
infecie. De asemenea, fac forme severe de boal organismele imunodeprimate. Copiii
sub 1 an prezint o inciden a meningitei virale de 219 cazuri/100000 locuitori, n timp
ce la grupa de vrst 1- 4 ani incidena scade la 19 cazuri/100000 locuitori i ulterior
progresiv cu naintarea n vrst. La nou-nscui morbiditatea este de 74%, iar
mortalitatea de 10 %. Transmiterea la aceast vrst este transplacentar i se asociaz
cu: necroz hepatic, miocardit, enterocolit necrozant, encefalit. Debutul este cu
febr bifazic, ulterior apare: exantem, mio-pericardit, conjunctivit hemoragic,
pleurodinie ( la vrste mai mari), herpangin ( vezicule ce afecteaz oro-faringele
posterior). Orientativ n stabilirea etiologiei bolii: Echo 9-determin rash maculo-papular,
Coxsackie A se asocieaz cu herpangin, iar Coxsackie B cu pleuro-pericardit. Boala
dureaz aprox. 1 sptmn. La agamaglobulinemici meningita se asociaz o component
de encefalit cronic cu letalitate ridicat. Meningita poliomielitic, n condiiile unei
imunizri corespunztoare, este astzi o raritate.
Virusul urlian reprezint o cauz frecvent de meningo-encefalit la populaia
neimunizat. Cel mai frecvent sunt afectai copiii ntre 5 i 9 ani, cu o predominen
pentru sexul masculin ( de 2 pn la 5 ori). Meningita urlian simptomatic survine n 10-
30% din totalul pacienilor i se caracterizeaz prin febr , vrsturi i cefalee. Prezint o
evoluie autolimitat, vindecarea survenind n 7-10 zile. Afectarea SNC n absena
afectrii parotidiene, apare n 40-50% din cazurile documentate de meningit urlian.
Virusul coriomeningitei limfocitare ( VCML) este unul dintre primele virusuri
identificate, asociate meningitelor cu LCR clar. n prezent este relativ rar identificat.
Deoarece infecia se realizeaz prin contact cu roztoarele ( ingestia de alimente
contaminate cu urina animalului sau murdrirea rnilor), categoriile cele mai expuse sunt:
personalul de laborator, posesorii de animale de companie i cei care locuiesc n condiii
insalubre. Dup o perioad de incubaie cuprins ntre 5 i 10 zile, apare un sindrom
febril, urmat de afectarea meningian. Asociat mai pot apare: orhita, artrita, miocardita i
alopecia.
Herpesvirusurile (virusurile herpes simplex- HSV-1,2, virusul varicelo-zosterian-
VZV, virusul citomegalic- CMV, virusul Epstein-Barr- EBV, virusul herpetic uman-
HHV-6). HSV se asociaz cel mai frecvent cu afectarea SNC. Acesta reprezint 0,5-3%
din totalul meningitelor cu LCR clar i se coreleaz cu primoinfecia genital cu HSV 2.
Meningita suvine excepional n cazul recurenelor. Meningita survenit la nou-nscut n
contextul unei infecii generalizate, dobndit prin contact cu mucoasa genital matern
infectat, este mai sever i nsoit de letalitate ridicat. HSV 1 se asociaz rar cu
meningita, fiind mai frecvent cauz de encefalit. Meningita recurent ( sindromul
Mollaret- febr, cefalee, nistagmus ) este dat de HSV 1 i 2( mai frecvent). VZV poate
determina meningita la pacienii cu varicel sau n condiii de imunodepresie la cei cu
herpes zoster diseminat. Tabloul clinic este acela al unei meningo-encefalite, cu
afectarea cerebelului ( abazie, ataxie). CMV , EBV, HSV 4 si 5 determin sindrom
mononucleozic i meningita cu LCR clar, la organismele imunodeprimate. HHV 6 (
4
agentul etiologic al roseolei infantum) i 7 sunt raportai ca ageni etiologici ai
meningitei la pacientii transplantai.
HIV determin meningita/ meningo-encefalita precoce, n timpul sindromului
mononucleozic ( n 5-10% din cazuri) i ulterior persist n SNC. Astfel, afectarea SNC
poate surveni precoce sau tardiv. Deseori asociaz paralizii de nervi cranieni V, VII,
VIII.
Arbovirusurile transmise prin artropode ( tnari, cpue), determin meningo-
encefalite, care survin n lunile calde ale anului i se caracterizeaz prin severitate
deosebit.
Adenovirusurile serotipurile 1, 6, 7, 12 determin meningo-encefalita acut , iar
serotipurile 7, 12 si 32 s-au raportat n etiologia meningo-encefalitelor cronice, n special
la persoanele imunodeprimate ( agamaglobulinemie). Transmiterea se realizeaz pe cale
respiratorie.

EVOLUIE. PROGNOSTIC.
Evoluia este benign, autolimitat la organismele imunocompetente.
Factorii de risc pentru o evoluie potenial sever sunt: vrstele extreme,
comorbiditi ( DZ, insuficiena renal sau hepatic), imunodepresiile primare (
agamaglobulinemia) sau secundar ( medicaia imunosupresiv, infecia HIV).
Prognosticul este favorabil, evoluia fiind n majoritatea cazurilor spre vindecare
complet.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv este stabilit pe criterii:
epidemiologice ( contact infectant),
clinice (sindrom infecios, sindrom de iritaie meningian ),
paraclinice.

Examinri paraclinice:
Examinri nespecifice- absena sindromului inflamator: VSH n limite normale,
tablou sangvin cu limfo-monocitoz. n coriomeningita limfocitar apare leucopenie,
trombocitopenie, alterarea testelor hepatice i infiltrat pneumonic.
Analiza LCR ( tensiunea, aspect macroscopic, celularitate, biochimie:
proteinorahie, glicorahie, clorurorahie i microbiologie).
LCR este clar, normo/hipertensiv.
Celularitatea LCR n meningitele virale este cuprins ntre 10 i 1000
celule, predomin limfocitele, cu excepia primelor 6-48 ore de la debutul
bolii, cnd pot predomina PMN.
Glicorahia poate fi normal sau uor sczut, mai ales pentru etiologia cu
VCML, HSV, virusul urlian.
Proteinorahia poate fi normal sau crescut.
Izolarea virusului din LCR n culturi de esuturi, prezint doar o sensibilitate de
65-70% n cazul enterovirozelor, datorit faptului c agentul etiologic se gsete n titru
sczut la acest nivel. Virusul mai poate fi izolat i din secreia nazo- faringian sau
fecale, unde persist peste 1 sptmn de la debutul bolii. Izolarea virusului urlian din
5
LCR are o sensibilitate de 30-50%. n cazul coriomeningitei limfocitare, virusul poate
fi cultivat din snge, LCR i ulterior din urin.
PCR a revoluionat diagnosticul meningitei cu HSV. Aceast metod poate fi
aplicat i pentru diagnosticul meningitelor cu HSV i enterovirozelor. Sensibilitatea
este mult mai mare dect n cazul izolrii virusului, iar specificitatea se ridic la 94-
100%.
Teste serologice ( RFC, HAI) sunt utile n diagnosticul pozitiv, dac se
demonstreaz o cretere n dinamic a titrului de 4 ori, pe seruri pereche, recoltate n
perioada de boala acut i cea de convalescen.
Metodele imagistice CT i RMN nu sunt definitorii n diagnosticul de meningit.
La unii pacieni poate aprea o lrgire a spaiului meningian, dar absena acestei
modificri nu infirm diagnosticul. Aceste examinri sunt necesare la pacienii cu
sindrom febril prelungit, semne neurologice de focar, sindrom de hipertensiune
intracranian.
Consultul neuro-chirurgical este necesar n cazurile cu sindrom de hipertensiune
intracranian sever, sinuzit asociat, fracturi craniene, unt ventriculo-peritoneal sau
abces cerebral, situaii ntlnite mai frecvent n etiologia bacterian a meningitelor.

Diagnosticul diferenial
Meningism- sindrom meningian, LCR normal;
Reacia meningian- sindrom meningian, modificri minime n LCR,
absena agentului etiologic n LCR;
Meningitele bacteriene nespecifice- LCR prezint celularitate mult
crescut, predominena PMN, glicorahie sczut, iar proteinorahia
crescut, cultura sau detectarea antigenului bacterian precizeaz
diagnosticul;
Meningita TBC- LCR clar/xantocrom, celularitatea este moderat (
300-500-mm
3
), proteinorahia este ridicat, iar glicorahia i clorurorahia
sunt sczute, predomin limfocitele mici, izolare prin culturi, PCR;
Meningitele cu LCR clar de alte etiologii dect virale ( fungice,
parazitare, neinfecioase-postmedicamentoase, sarcoidoza, boal
Behcet) pe baza datelor epidemiologice, clinice i ex. LCR;
Abcesul cerebral- este nsoit de semne de focar, modificri imagistice
i este asociat meningitelor bacteriene;
Tumora cerebral- semne de focar, modificri imagistice;
AVC- patologie vascular preexistent, absena febrei, a modificrilor
din LCR specifice meningitei, modificri imagistice;
Vasculita cerebral;
Carcinomatoza meningian.

COMPLICAII
Complicaiile imediate sunt: cefalee i iritabilitate. Complicaiile tardive se
coreleaz cu severitatea meningitei i prezena componentei encefalitice. Pot aparea:
sindrom de hipertensiune intracranian, crize comiiale, modificri de tip iritativ sau
comiial ale EEG, tulburri de comportament.

6

TRATAMENT
Majoritatea meningitelor virale sunt benigne i autolimitate.
Internarea este obligatorie pentru diagnostic, monitorizare i control.
Fr restricii de regim alimentar, dac nu exist patologie asociat sau
medicaie cortizonic.
Tratamentul etiologic nu este disponibil n majoritatea etiologiilor, excepie face
meningita herpetic. Medicaia antiviral este cert indicat, n afectarea encefalitic,
aciclovir n doz de 3X10mg/kg/24ore, iv, 14- 21 de zile, indiferent de serotipul izolat (
HSV 1 sau 2).
n infecia cu CMV la persoanele cu imunodeficiene, este disponibil terapia cu
ganciclovir n doz de atac de 2X5mg/24ore, urmat de 5mg/kg/24ore, doz de
ntreinere sau foscarnet n doz de atac de 3X60mg/kg/24ore, urmat de doz de
ntreinere de 90-120mg/24ore.
n cazul meningitelor HIV, va fi luat n considerare terapia antiretroviral, pentru
CD4< 500/mm
3.

Terapia patogenetic cu
- depletive de tipul manitol 1mg/kg/24ore, 72 ore,
- reechilibrare hidro- electrolitic i acido-bazic, meninnd SDA gradul I, pentru
a nu accentua edemul cerebral.
- corticoterapia este controversat i nu ofer un beneficiu cert ca n meningitele
bacteriene; n schimb este recomandat medicaia antiinflamatorie de tip nesteroidian;
- gamaglobuline de administare iv, la pacienii agamaglobulinemici, pentru
profilaxia infeciilor cu enterovirusuri.
Terapia simptomatic antipiretice, antialgice.
Terapia de susinere cu vitamine de grup B.

PROFILAXIA
nespecific- tusea i strnutul protejate, splarea frecvent a minilor, evitarea
spaiilor nchise, supraaglomerate;
specific prin vaccin- este posibil pentru: infecia urlian, asigurnd o protecie n
peste 97% din cazuri, infecia cu VZV ( determinnd o protecie n 70-90% cazuri) i
cu virusul poliomielitic.