FIZIOLOGIA

NOCICEPTIEI
ELENA COPACIU
SPITALUL UNIVERSITAR DE URGENTA
BUCURESTI
ASOCIATIA ROMANA PENTRU STUDIUL DURERII
DUREREA
DEFINIIA IASP
experien senzorial i emoional
neplcut asociat cu leziune tisular
actual sau potenial sau descris n
termeni echivaleni unor asemenea stri
Fiziologia durerii nociceptive
NOCICEPTORI
Corpii celulari ai
fibrelor subiri,
nemielinizate C
Populaie neomogen
dpv anatomic i
funcional
Corpii celulari ai
fibrelor slab
mielinizate, de
diametru mediu, cu
condudere ceva mai
rapid- A
Generarea de stimuli nociceptivi
Transducie (1) la nivel de nociceptori
periferici(transformarea stimulului periferic n
impuls electric)
Transmisie (2) via:
Fibre
A beta
A delta
C
Ctre mduva spinrii, unde informaia este Modulat
(3) i trimis ctre creier pentru Percepie (4).
Nociceptori cutanai- 200/mmp
Mechanisms of Pain and their
therapeutic implication. Muir, W.M.
Neuronii senzoriali
Fibre A beta (A) groase, mielinizate,
responsabile de vibraii i poziie. Se termin la
nivelul laminelor III, IV i V.
Fibre A Delta (A) mici , mielinizate, responsabile
de durerea ascuit, localiazat.fac sinaps n
laminele I, V, X.
fibrele C nemielinizate,responsabile de
durerea persistent. Fac sinaps n lamina II.
80% din fibrele aferente cutanate i majoritatea
aferenelor viscerale
La nivel muscular, articular i visceral exist receptori
polimodali A i c, ce rspund la stimulare termic i
mecanic, dar caracterul lor nociceptiv nu a fost
demonstrat. Terminaiile nervoase viscerale sunt
sensibile la alt tip de stimulare( mecanic- prin distensie,
spasm ,etc.)
www.westmeadanesthesia.org
Laminele mduvei spinrii
Tracte
spinotalamice
lateral
anterior
http://www.anaesthetist.com
Laminele mduvei spinrii
substana cenuie este mprit 10
laminae.
multe din fibrele implicate n nocicepie
fac sinaps la nivelul cornului posterior al
mduvei spinrii n aceste lamine.
I-V: primesc majoritatea acestor fibre
Cornul anterior: primete 40% din fibre
Impulsurile senzoriale ajung la nivel de
SNC prin tractele spinotalamice.
Organizarea laminar a mduvei
spinrii
1954- Rexed subst. cenuie a mduvei spinrii este divizat n
lamine distincte dpv citoarhitectonic/ funcional
Lamina I- celulele rspund primar ( i uneori exclusiv la stimuli
nociceptivi); mulia axoni contribuie la tractul spinotalamic
Lamina II- substantia gelatinosa- interneuroni mici; muli rspund la
input nociceptiv. Moduleaz celulele laminae I i V. Lamina I i II
primesc aferene exclusiv de la fb. subiri
Laminae III i IV rspuns la stimuli diveri( periatul prului, tactili,
etc.
Lamina V- rspund la stim. nociceptivi i nenociceptivi sunt celule
wide dynamic range. Rspund i la stimuli viscerali. Primesc
aferene de la fb. subiri i cele groase mielinizate.
Lamina VI- rspund la micrile din articulaii, stimulare cutanat
Sensibilizare periferic
Mecanisme centrale: Wind Up
Neurotransmitori asociai
durerii
Excitatori:
Glutamat, substana P, neurokinina A,
neurokinina B, calcitonin gene-related
peptide ( CGRP), vasoactive intestinal
polypeptide- VIP, somatostatina,
bombesina
Inhibitori:
Acidul gamma amino butiric acid (GABA)
Neurotransmitori asociai
durerii
Reglarea releelor descendente ale durerii:
Noradrenalin, serotonin, opiacee
Miller, R. Anesthesia (fourth edition)
Percepia stimulilor dureroi
unele impulsuri ajung ctre coarnele
anterioare i anterolaterale- provoac
reflexe segmentale.
Alte impulsuri ajung ctre centrii superiori
prin tractele spinotalamic, spinoreticular,
etc.
Rezult rspunsuri suprasegmentale i
corticale.
Sensibilizare central
CI ASCENDENTE- TRACTUL
SPINOTALAMIC
Celule de origine n laminele I i V
Rexed
Fac sinaps somatotopic la nivel
talamic ( nucleul ventroposterior)
proiecii ctre cortexul
somatosenzorial( girus postcentral)
Unii axoni- sinaps n talamus medial
( nuclei intralaminari)- cmp receptor
larg cu organizare topografic redus
Activitatea acestor neuroni- n legtur
cu afectul/ moduleaz pragul la durere
Talamus medial- proiecii ctre regiuni
corticale/ subcorticale: sistem limbic,
regiuni motorii
Axonii TST- sinaps n talamus posterior (
primete informaii specifice nociceptive i de
temperatur din lamina I); proiecii ctre cortex
insular
TRACT
SPINORETICULAR
- PROIECII CTRE
SISTEMUL LIMBIC I
HIPOTALAMUS
-ACTIVEAZ
GIRUSUL
CINGULAT
RESPONSABIL DE
COMPONENTA
EMOIONAL A
DURERII
GIRUS CINGULAT
CI ASCENDENTE- TRACT
SPINORETICULAR
Localizat n cadranul anterolateral
Axoni care fac sinaps la nivelul celulelor
implicate n cile descendente de
modulare a nocicepiei
Axoni care formeaz tractul
spinoreticulotalamic / sinaps n
talamusul medial, cu TST
CI ASCEDENTE- TRACTUL
SPINOMEZENCEFALIC
Sinaps n coliculul superior
i substana periapeductal
Activitatea nociceptiv a
coliculului superior-
implicat n integrarea
multisenzorial, reaciile
comportamentale i
orientarea fa de stimulii
nociceptivi
Proieciile ctre PAG-
activeaz reelele
descendente de modulare a
input-ului nociceptiv
Stimulii dureroi activeaz neuroni
implicai n aspectele vegetative i
somatomotorii ale reaciilor de
aprare
CI ASCENDENTE- SISTEM
SPINOPONTOAMIGDALIAN
Origine n laminele I i V din CP al
mduvei spinrii
Ascensioneaz n funiculul
dorsolateral
Proiecii n nucleul parabrahial
pontin
Sinaps ctre complexul
amigdaloid
Sistem implicat n reacia de
team la durere i memoria
durerii
n reacii comportamentale i
vegetative la fenomene
nociceptive: vocalizare, fug,
frison, midriaz, rspuns
cardiovascular, etc.
PROCESAREA CORTICAL A
DURERII
o Arii activate la stimulare nociceptiv
simpl: cortex somatosenzorial( S1,
S2), cortex anterior cingulat, cortex
insular
o Component discriminativ, afectiv,
vegetativ, motorie
a durerii
Control inhibitor descendent
Din relee supraspinale
Prin intermediul substantei cenusii
periapeductale- concentratie maxima de
receptorii opioizi- analgezie endogena
La nivelul neuronilor WDR din lamina V a
cornului posterior al maduvei spinarii(
neuronii on/off)
NOCICEPIA ESTE
ESENIAL PENTRU
SUPRAVIEUIRE!
DUREREA ACUT
PROTEJEAZ ORG. DE UN MEDIU
EXTERN POTENIAL OSTIL
DURERE TRANZITORIE/
INCIDENTAL/ PROCEDURAL
DUREREA ACUT- NOCICEPTIV=
ROL BIOLOGIC UTIL
EVOLUTIE= REMISIE SPONTAN
PARALEL CU PROCESUL DE
CICATRIZARE
Sindroame dureroase acute
mecanism predom nociceptiv
Durerea postoperatorie
De cauza traumatica
De cauze medicale
Infarct, angina
Durere viscerala- colica renala, biliara,
dispepsia, colon iritabil
De cauza hematologica- siclemie, hemofilie,
etc
Nevralgia dentara
DUREREA INFLAMATORIE
REACIA INFLAMATORIE=complex de
evenimente biochimice i celulare activate ca
rspuns la lezarea tisular/ndeprteaz esutul
lezat/favorizeaz procesul de cicatrizare
activeaz nociceptori silenioi
implic alterri n neuroni structural intaci, cu
modificarea fc. aferente i eferente a terminalului
periferic
neuronul aferent primar contribuie la r.
inflamatorie
Rolul inflamatiei in durerea acuta
1. Tissue injury.m1v
Stimularea neuronilor simpatici
Lezarea tisular/ stress-ul pot induce
stimulare simpatic.
Rspunsul fiziologic presupune:
Tahicardie
Crete volumul btaie cardiac
Crete travaliul cardiac
Crete consumul miocardic de oxigen
Scade tonusul musculaturii gastrointestinale
i urinare
Durerea acut vs. Durere
cronic
Semnal biologic preios
Fen. inflamatorii locale
Restitutio ad integrum
Sistem nociceptiv intact,
funcional
Rspuns bun la terapii
farmacologice, analgetice
clasice( minore/majore)
Maladaptiv-
incapacitatea
organismului de a
restabili homeostazia n
sistemul nervos al
nocicepiei
Procesare anormal a
informaiei n SN central
sau periferic
Rspuns inconstant la
analgetice clasice,
inclusiv opiacee!!
DUREREA CRONIC
SD. DUREROS CU DURATA> 1- 6 LUNI
!! NU DURATA SD. DUREROS DEFINETE
D.CRONIC, CI INCAPACITATEA
ORGANISMULUI DE A RESTABILI
HOMEOSTAZIA!
MALADAPTIV- NU CONFER NICI
UN AVANTAJ BIOLOGIC!
ANOMALIE SENZORIAL PERSISTENT
Sindroame dureroase cronice
Osteoartrita
Durere neuropata
Durere lombara
Polineuropatia diabetica dureroasa
Nevralgia postherpetica/ nevralgia de
trigemen
Durerea neuropata posttraumatica
Durerea centrala/ sd talamic/ siringomielie/
scleroza multipla
Metastaze neoplazice in struct nervoase
centrale sau periferice
Durerea neoplazica
Durere acuta- postoperatorei, procedurala,
etc
Durere cronica
Componenta neuropata
Sd dureroase induse de chimio-
radioterapie
Mecanism mixt- nociceptiv si neuropat
Din punct de vedere terapeutic
Durere nociceptiva- AINS/ opioide
Durere neuropata- anticonvulsivante/
antidepresive
www.arsd.ro- recomandari de buna practica
medicala in domeniul analgeziei
postoperatorii/analgeziei la nastere/ updates
durere acuta
Societatea Nationala de Neurologie- ghid
EFNS 2010 terapie farmacologica a durerii
acute