Eficacitate si siguranta

in utilizarea analgeticelor
nonopioide
Elena Copaciu
Asociatia Romina pentru Studiul Durerii
UMF Carol Davila
DUREREA ESTE
MIZERIA ABSOLUTA
Milton
Motto- Asociatia Romina
pentru studiul Durerii
Durerea este principalul simptom care
aduce pacientul la medic
Analgeticele nu sunt medicamente
esentiale pentru supravietuire
Esentiale pentru ameliorarea calitatii vietii
BALANTA RISC BENEFICIU- mai
importanta decit pentru orice alta clasa de
medicamente
Importanta capitala pentru medic si pacient
Precautii de prescriere- medic
Automedicatie responsabila- pacient
Analgeticele
medicaie pentru ameliorarea calitii vieii/ reaciile lor
adverse- decisive pentru selecia terapeutic
PRIMUM NON
NOCERE!
Diagnosticul corect al TUTUROR
sindroamelor dureroase ale pacientului
Anamneza, ex clinic
Evaluare- scala vizuala analoga
Identificarea componentei neuropate
Identificarea patologiei comorbide asociate
durerii cronice- insomnie, anxietate,
depresie
Comorbiditati, interactiuni medicamentoase
1 Usoara
2 Moderata
3 Severa
Aspirina
Paracetamol
AINS
Adjuvante
Codeina
Dihidrocodeina
Oxicodon
Tramadol
Adjuvante
Morfina
Hidromorfon
Metadona
Fentanil
Oxicodon
Adjuvante
TERAPIA DURERII
scala OMS
SCOR VAS- 1-3
SCOR VAS- 4- 6
SCOR VAS- 7- 10
Extract salcie pt
dureri
musculoschelet
ale
Sinteza
aspirinei
AINS o lunga istorie de analgezie si toxicitate
400 I.C.
Medicul grec 1899 1938 1950 1970 1982 1992 1998
Hippocrate
Descoperire AINS
neselective
Descoperire
inhibitori
COX-2
Sinteza
primului
COX-2
selectiv
Prima dovada
endoscopica de
lezare mucoasa
digestiva .
Lancet 1938;ii:12225
Mecanism de actiune aspirina
SOLUTII
EXISTA INTOTDEAUNA!!
METAMIZOL-
restricii de prescripie
Belgia 1987-
numai cu prescripie medical/ nu > 5
prescripii/ 6 luni!!
pstrat n farmacie la seciunea otrvuri,
etichete cap de mort!
Germania- 1987- interzis combinaii cu
metamizol
Spania 1989- retras combinaii/ indicaie
pentru analgezie posttrauma,
postoperator i febra care nu rspunde la
alte antipiretice
Recomandari ARSD
Administrare pe perioada cea mai scurta
de timp
Nu se recomanda administrarea mai mult
de 7 zile consecutiv
Nu ca antipiretic de prima linie
Atentie la injectarea iv- lent, cca 15
minute
Adm rapida- hipotensiune arteriala, greata
incoercibila
Sa nu uitam ca si forma injectabila si cea
per os se elibereaza cu prescriptie!....
Paracetamol analgetic cu
eficacitate dovedit
n prima utilizare- antipiretic- in 1894 (Hinsberg
and Treupel)
1
n efect analgetic demostrat n 1948(Flinn and Brodie)
1
n Recomandat ca terapie analgetic de prim linie n:
- tratamentul osteoartritei din 2000
2,3
- durere musculoscheltal la vrstnici- 2002
4
- bolnavi cu boli renale- 1996
5
1. Prescott LF. Am J Therapeut 2000;7(2):143-7.
2. EULAR recommendations. Pendleton A et al. Ann Rheum Dis 2000;59(12):936-44.
3. American College of Rheumatology Subcommittee on osteoarthritis guidelines.
Arthritis Rheum 2000;43(9):1905-15.
4. AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. JAGS 2002;50:S205-24.
5. Henrich WL et al. Am J Kidney Dis 1996;27(1):162-5.
n fr efecte adverse mediate la nivel central
1
(e.g. sedare, constipaie, grea, vom, depresie respiratorie)
n fr efecte pe agregarea plachetar, sngerare sau excreia acidului uric
2
n fr efecte adverse gastrointestinale
3
n profil de siguran la nivel renal
4
i hepatic
5
- bune
n puine contraindicaii i interaciuni medicamentoase
n poate fi folosit la femeia gravid i n cursul lactaiei,
la copii, vrstnici i bolnavi cu insuficien renal
Paracetamol iv
Profil de siguran n DPO
1. Lechat P et al. Thrapie 1989;44:337-54.
2. Insel PA. Analgesic-antipyretic and antiinflammatory agents and drugs employed in the treatment of gout. In: Goodman & Gilman eds.
The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, 9th edition, 1996:617-57.
3. Singh G. Am J Therapeut 2000;7(2):115-21.
4. Whelton A. Am J Therapeut 2000;7(2):63-74.
5. Whitcomb DC et al. JAMA 1994;272(23):1845-50.
AINS SELECTIVE SI
NESELECTIVE
RISC GASTROINTESTINAL
RISC CARDIOVASCULAR
Efecte adverse GI ale AINS
Dispepsia
Esofagita
Stricturi esofagiene
Petesii gastrice si duodenale
Eroziuni, ulceratii, singerare,
perforatii
Gastrita tip C
Ulceratii, singerare, perforatii-
intestin subtire si gros
Exacerbari colita
LEZIUNI GI AINS DG
ENDOSCOPIC
Incidenta leziunilor GI induse de AINS
Leziune / efect advers Frecventa relevanta clinica
Eroziuni > 50% redusa
Ulcere endoscopice 10-30%
Dispepsia >30%
Ulcere simptomatice 2-4%
Complicatii tract difgestiv sup 1-1.5%
Complcaitii tract digestiv inf 0.8%
mare
Lanas A, Hunt R, Ann Meds 2006.
Risc relativ (RR) de singerare digestiva superiora pt
fiecare AINS
Neutilizare Reference
Celecoxib 1.0 (0.4-2.1)
Aceclofenac 2.6 (1.5-4.6)
Diclofenac 3.1 (2.3-4.2)
Ibuprofen 4.1 (3.1-5.3)
Naproxen 7.3 (4.7-11.4)
Lomoxicam 7.7 (2.4-24.4)
Ketoprofen 8.6 (2.5-29.2)
Indomethacin 9.0 (3.9-20.7)
Meloxicam 9.8 (4.0-23.8)
Piroxicam 12.6 (7.8-20.3)
Redus
Mare
AINS Risc relativ (95% CI)
Lanas A et al. Gut (2006)
Cazuri(n = 2777) si control (n = 5532)
Cum identificam bolnavii cu risc
GI?
Istoric de boala ulceroasa
Istoric de infectie H.Pilori
Virsta
Terapie concomitenta anticoagulanta,
antiagreganta, steroidiana
Asociere de alte AINS, inclusiv
minidoze de Aspirina
Boli cronice debilitante, in sp CV
Bolnavi cu patologie GI
semnificativa
Boala ulceroasa, hernie hiatala
Paracetamol
Inhibitori pompa de protoni asociati
la AINS acolo unde este tolerata
combinatia
Inhibitori selectivi COX2 daca nu
exista contraindicatii CV
De ce IPP in gastroprotectie?
MISOPROSTOL
Doza mica eficienta similara IPP
Doze mari- superior la IPP- dar reactii adverse GI- nu
este tolerat de bolnavi
Femeile care doresc a ramina gravide( Am J Phys, 2009)
IPP- eficienta dovedita statistic
ANTAGONISTI REC H2
La doze mari- pot conferi gastroprotectie
Nu este superioara la IPP
Inhibitori COX2
Reactii adv gastrice minime
Asocierea cu minidoza aspirina anuleaza acest avantaj
Bolnavii cu ciroza hepatica
Nu AINS
Nu paracetamol
Prudenta metamizol
Coxibi daca nu au contraindicatii CV
Doza cea mai mica eficienta
Cea mai scurta durata de timp posibila
PIROXICAM
AVERTIZARE ANM-
IULIE 2007
INDICAIILE TERAPEUTICE AU FOST LIMITATE DUP
CUM URMEAZ:
Piroxicam nu mai este indicat n afeciuni acute, precum:
atac acut de gut, dismenoree primar, durere post-operatorie,
tratament stomatologic sau n cursul unei infecii dentare, febr i
durere asociat cu inflamaia de tract respirator superior,
patologie musculoscheletic acut (ex: bursit, tendinit),
patologie acut posttraumatic, radiculalgie.
Indicaiile restricionate sunt:
Reducerea simptomatologiei din osteoartrit, artrit
reumatoid sau spondilit anchilozant.
Reducerea simptomatologiei din poliartrita reumatoid
juvenil.
Piroxicam nu reprezint prima opiune de tratament dac se
poate recomanda un alt AINS.
Decizia de recomandarea piroxicamului trebuie s se bazeze
pe evaluarea complet a riscurilor i beneficiilor individuale pe
care le prezint pacientul.
ARSD I PIROXICAM!
Promoie n reviste medicale- dup restricionarea
ANM
August 2007- semnalare redacie i ANM
Decembrie 2007 nou sesizare ANM- solicitare de
retragere a reclamei i publicarea corecturilor.
Caz clinic- brbat, 61 ani, gastropatie portal,
ciroz hepatic, hipersplenism hematologic,dureri
articulare. Flamexin 3 zile
HDS masiv, ulcer de stress cu sngerare activ, eroziuni
multiple de mucoas
Anemie sever, consum factori de coagulare/trombocite,
trombocitopenie sever- sngerari difuze, fibrinoliz, AVC
hemoragic, exitus n 5 zile!!!
Diclofenac si fc hepatica
Terapia cronica- poate induce cresterea
AST, ALT- tranzitorie
27
Desi strategiile curente par sa aib eficacitate similar n
reducerea riscului la nivelul tractului GI superior, exist
dovezi importante care sugereaz c evenimentele adverse
clinice GI poteniale nu sunt limitate la nivelul tractului GI
superior
Studiile sugereaz c pacienii care iau AINS au un risc crescut de
evenimente clinice la nivelul tractului GI inferior*
1-5
Reaciile adverse GI ale AINS au loc cu
precdere la nivelul tractului GI superior
1
Allison et al. N Engl J Med. 1992;327:749-754;
2
Lanas and Sopena. Gastroenterol Clin N Am.
2009;38:333-353;
3
Fujimori et al. Gastro Endoscopy. 2009;69:1339-1346;
4
Laine et al.
Gastroenterology 2003;124:288-292;
5
Chan et al. N Engl J Med. 2002;347:2104-2110.
*GI inferior nseamn distal de
ligamentul Treitz sau al patrulea
segment al duodenului.
ENTEROPATIA INDUSA DE
AINS
Ulceratii multiple
test hemoragii oculte
Ulceratii circulare-
stricturi
Subocluzie cronica
Ocluzie intestinala
Perforatii cu
peritonita
ENTEROPATIA INDUSA DE
AINS
Atentie la aspirina tamponata( enteric coated)
Posibil eliberare in intestinul proximal la
concentratii ridicate
Efect iritant topic, aditionat celul prin
prostaglandine( CoX1, CoX2)
Leziunile tubului digestiv inferior mai putin
induse de hiperaciditate( practic inexistenta la
acest nivel)
Dependente de inflamatie- PG + accentuata de
flora intestinului subtire si/sau cea colonica
- enteropatie de cauza inflamatorie
- hipoalbuminemie importanta
ENTEROPATIA AINS CLINICA
Simptomatologia clinica pusa de
multe ori pe seama bolii de baza
Dispepsia care nu raspunde la IPP
Durere abdominala vaga ce nu poate
fi obiectivata prin schemele clasice
de diagnostic si tratament dar
ameliorata de oprirea adm AINS.
anemie feripriva
ENTEROPATIA INFLAMATORIE
INDUSA DE AINS
Pierderea de proteine si activ inflamatorie se
coreleaza cu niv pierderilor sanguine in tubul
digestiv si imaginea endoscopica
Stricturi intestinale-cca 1%- HP/ fibroza/
vizualizate prin enteroscopie cu capsula
Asp endoscopic derutant- enteropatie AINS vs b.
Crohn
Dg diferential
Test inflamatie- calcoprotectina fecala
Biopsie asp inflamator/ peretele vascular putin
afectat/fara granuloame
Atentie la pacientul asimptomatic cu scadere de Hb
> 2 g/dl- necesita investigatii aprofundate
Mecanismele enteropatiei
induse de AINS
Sd anemic indus de AINS
Ulceratii si
hemoragie la
nivelul intestinului
subtire
AINS SI FC RENALA
AINS si functia renala
Pt preventia insuficientei renale acute- AINS de
evitat la boln cu afectare renala, insuf cardiaca
congestiva, ciroza (Am J Phys 2009, level of evidence, C,
based on a literature review and a summary of consensus
guidelines).
Pt pacientii cu risc de insuficienta renala, cei cu
tratament cu inhibitori enzima de conversie,
blocanti receptori angiotensina- se recomanda
monitorizarea nivelului creatininei serice dupa
debutul terapiei cu AINS (Am J Phys, 2009, level of
evidence, C, based on a summary of consensus guidelines).
Bolnavi cu risc cardio si
cerebrovascular(AHA 2007)
Infarct miocardic, AVC, AIT, hipertensiuena
arteriala, sindrom metabolic, TEV, embolie
pulmonara- contraindicatii absolute- coxibi
AINS neselectivi+ IPP
Asociere IPP recomandata intotdeauna daca
minidoze de aspirina
Atentie la asocierea cu ibuprofen
paracetamol
AINS i COXIBII continu s fie n atenia
EMEA i FDA
Toate AINS au risc CV, cu excepia aspirinei 80-
100mg
Etoricoxib- averitzare suplimentara- risc HTA!
Nu exist date de siguran CV pe termen lung
pentru AINS neselective sau selective
Pfizer conduce un studiu pe termen lung avnd
ca obiectiv sigurana Celebrex vs. ibuprofen i
alte AINS clasice
PRECISION (Prospective Randomized Evaluation of
Celecoxib Integrated Safety vs Ibuprofen Or
Naproxen) September 2006- approx. 2010
Evaluare pentru prezenta factorilor de risc inalt pentru efectele adverse induse de
AINS . La nevoie se va mentine doza cea mai redusa posibil
Analiza comorbiditatilor (ie boala hepatica si renala) inainte de instituire
Prescriere cu prudenta la bolnavii cu factori de risc pt boli GI sau CV
Atentie la interactiunile medicamentoase ale AINS si coxibilor
Pacienti cu anamneza de reactii alergice cronice/cutanate
Se prefera un AINS neselectiv
Prudenta pt coxibi
Majoritatea cazurilor apar in prima luna de tratament
Reducerea riscurilor la utilizatorii de
AINS
- individualizarea terapiei
- evaluare risc / beneficiu
- interventie intit, energic i scurt
- risc GI: mai bine coxibi (Celecoxib)
- risc CV:
- coxibi conform recomandrilor (EMEA)
- pruden la AINS neselective;
- Aspirina naintea AINS neselectiv
- Celecoxib +Aspirin (nu conteaza ordinea)
Soluia
Va multumesc pentru atentie!