NEFROPATII GLOMERULARE

Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis

Diabetes
50.1%
Hypertension
27%
Glomerulonephritis
13%
Other
10%
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
No. of patients
Projection
95% CI
1984 1988
1992 1996 2000 2004
2008
0
100
200
300
400
500
600
700
r
2
=99.8%
243,524
281,355
520,240
N
o
.

o
f

d
i
a
l
y
s
i
s

p
a
t
i
e
n
t
s

(
t
h
o
u
s
a
n
d
s
)

Diabetes and Hypertension -
The Most Common Causes of ESRD
Definitia NG
Nefropatiile glomerulare (NG) sunt afeciuni
ale parenchimului renal, cu etiologie variat,
plurifactorial sau necunoscut, produse prin
mecanisme predominant imunologice, si care
au drept caracteristica histopatologica leziunile
iniiale predominant glomerulare .
Nomenclatura
Termenul de "boli glomerulare utilizat n tratatele de
nefrologie (n englez glomerular diseases) cuprinde
toate afeciunile glomerulare acute, subacute sau
cronice.
Metoda considerat standard de aur pentru
diagnosticul cert de boal glomerular este biopsia
renal, utilizat selectiv n practica nefrologic.
Termenul de glomerulonefrit presupune existena
proliferrii celulare (endotelial, epitelial, mezangial)
pe fragmentele de parenchim renal recoltate prin
biopsie renal.
Pentru bolile glomerulare care nu prezint leziuni
proliferative celulare se utilizeaz termenul de
glomerulopatie
Sindromul nefritic (glomerular)
Reprezinta un diagnostic de etapa
Poate evolua acut sau cronic
Este caracterizat prin:
- proteinurie
- hematurie
- cilindrurie cilindrii: hematici / granuloi
- edeme la membrele inferioare
- HTA cu/fr disfunctie renala


Sindromul nefritic acut

Se caracterizeaz prin instalarea rapid a
semnelor de afectare renal, cu manifestri
clinice adesea zgomotoase la un subiect
indemn de orice suferin renal

Tabloul clinic poate contura un sindrom
nefritic acut izolat sau asociat cu semne
extrarenale ce integreaz nefropatia ntr-un
context clinic mai general care include
manifestri i din partea altor organe

!!!
Leziuni glomerulare importante pot surveni n absena
manifestrilor clinice i a anomaliilor sedimentului
urinar, chiar n absena proteinuriei semnificative.


Semnele clinice generale asociate, sugereaz o
afeciune mai general, astfel:
. semnele cutanate, ndeosebi purpura
. manifestri articulare
. simptome pulmonare - n special hemoptizie
Sindromul nefritic acut
tipic atipic
- oligurie
- edeme
- HTA
- proteinurie
- hematurie
- afectare renala acuta
(IRA), frecvent

- afectare renala acuta
(IRA)

sau
-proteinurie/hematurie
izolat,

sau
- HTA acut izolat

Sindromul nefritic cronic

De regul, continu sindromul nefritic acut,
rareori se instaleaz de la nceput cu alur
cronic
Caractere clinice:
- evolueaz cu poliurie mult vreme
- proteinurie persistenta, 0,5 2 g/zi
- hematurie microscopica, persistenta
- cilindrii granuloi sunt mai frecveni
- edeme prezente doar n puseele acute evolutive
- HTA este mult mai frecvent i mai severa
- BCR se instaleaz progresiv i este ireversibil
Clasificarea NG (1)
Nu exist o clasificare unanim acceptat a NG,
eecul tentativelor de clasificare datorndu-se
existenei unor discordane ntre:
- tabloul clinico-biologic variat pe de o parte i
- substratul histologic (cunoscut doar la unii
pacieni, de obicei cu suspiciune de NG cronice,
la care este indicat biopsia renal)
- etiologia (necunoscut sau plurifactorial).
Clasificarea NG (2)
I. Clasificare etiologic
1. NG primitive (idiopatice)
2. NG secundare (infecioase, toxice,
metabolice, autoimune, disproteinemii,
neoplazii, boli ereditare)
II. Clasificare evolutiv
1. NG acute
2. NG subacute (rapid progresive)
3. NG cronice.
Clasificarea NG (3)
III. Clasificare histologic
A. NG proliferative (glomerulonefrite):
1. GN proliferative mezangiale
2. GN proliferativ extracapilar (rapid progresiv)
3. GN membrano-proliferative (tip I, tip II)
B. NG neproliferative (glomerulopatii):
- glomerulopatia cu leziuni minime (GLM)
- glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS)
- nefropatia membranoas (NM)
- glomeruloscleroza diabetic
- glomerulopatii ereditare : sindromul Alport, boala Fabry
- boala membranelor bazale subiri
- glomerulopatii fibrilare i imunotactoide.
Nefropatii glomerulare

1. Glomerulonefrite acute

2. NG subacute (rapid progresive)

3. NG cronice.

Glomerulonefritele acute (GNA)
GNA reprezint un grup de afeciuni cu etiologie
variat,
se manifest clinic prin sindrom nefritic acut
(oligurie, hematurie, proteinurie, cilindri hematici,
edeme ale membrelor inferioare, HTA)
caracterizate anatomo-patologic prin proliferare
difuz sau localizat a celulelor endoteliale,
mezangiale i epiteliale, cu depozite de Ig,
complement i fibrin la nivelul MBG
Etiologia GNA (1)
A. NG acute primitive
GN membrano-proliferativ
GN cu depozite mezangiale de IgA

B. NG acute secundare
1) Infecioase
bacteriene
Glomerulonefrita acuta poststreptococic
GN postinfecioase nestreptococice
virale: Hepatit B , Rujeol, varicel , Infecie cu citomegalovirus, v.
Epstein Barr, v. Coxackie sau Echo
parazitare : Malarie, toxoplasmoz, Schistosomiaz, filarioz
ali ageni infecioi : Rickettsia, fungi
Etiologia GNA (2)
2) Boli sistemice
Lupus
Vasculite
Sindrom Goodpasture
Microangiopatii trombotice
3) Diverse
Sindrom Guillain- Barre
Boala serului,
vaccin DTP
medicamente
toxice exogene etc.

GNA poststreptococic
Epidemiologie Este cea mai frecvent form de GNA
postinfecioas (60-68%) cu o prevalen dubl la
brbat fa de femeie.
Etiologie; streptococul hemolitic din grupa A, tipurile
nefritigene (mai ales tipul 12).

Localizrile cele mai
frecvente ale infeciei streptococice sunt: amigdale,
rinofaringe, cile aeriene superioare, urechea medie,
sinusurile paranazale, tegumente.


Patogenie. GNA poststreprococic are la baz
mecanisme imune, mecanismul leziunilor renale fiind
reacia antigen anticorp, cu fixare de complement
care are loc la nivelul capilarelor sau MBG
Diagnosticul GNA poststreptococice
Manifestri clinice
1.Debutul bolii n 2/3 din cazuri se face
printr-o infecie acut la nivelul cilor aeriene
superioare : amigdalite, otite, sinuzite,
laringite, bronite. Mai rar tabloul clinic este
al unei scarlatine sau reumatism articular
acut.
2. Faza de laten - are durat variabil (10-14
zile), este dominat de astenie fizica

Diagnosticul GNA poststreptococice
3. Perioada de stare - debutul real al bolii :
dureri lombare, febr, frison, cu prezena unui
sindrom nefritic acut :
- sindromul edematos - edem alb, moale,
pufos, nedureros, iniial la pleoape, fa i
maleole pentru ca treptat s se generalizeze.
- HTA instalat acut (HVS absent, FO normal),
cu valori moderate i risc de apariie a EPA i
encefalopatiei hipertensive (1/4 din cazuri);

Diagnosticul GNA poststreptococice
- sindromul urinar caracterizat prin :
- oligurie
-Proteinurie non-nefrotic (<3g/24ore);
-Hematurie (macroscopic la >50% din cazuri);
leucociturie inferioara hematuriei
-Cilindrurie (cilindrii hematurici);
-AKI, cu retenie azotat important (creteri
semnificative ale ureei i creatininei serice (la
>1/3 din cazuri)
Diagnosticul GNA poststreptococice
Eseniale pentru diagnosticul prezumtiv sunt:
- Antecedente nefrologice negative (absena unei
nefropatii);
- Prezena unei infecii streptococice (faringo-
amigdaliene, cutanate) n urma cu 10-14 zile.
- titrul ASLO crescut sau anti-DNA aza;
- exudat faringian streptococ beta hemolitic grup A
- Complement seric sczut, total i fraciunile C1 i C4;



Diagnosticul GNA poststreptococice

Ecografia evidentiaz rinichi mrii de volum
cu lrgirea zonei parenchimatoase, care este
uor hipoecogen.
reducerea ratei filtrarii glomerulare (RFG) la
cazurile cu IRA


Examenul histopatologic in GNA
poststreptococica

In cursul evolutiei GNA biopsia renala este indicata in
urmatoarele situatii (Cameron):
GNA cu oligurie sau anurie
GNA cu IRA care nu revine la normal n 4 sptmni
Persistena HTA peste 4 sptmni
Persistena unui sindrom nefrotic peste 4 sptmni
Absena normalizrii valorilor complementului seric dup
8 sptmni
Examenul histopatologic in GNA
poststreptococic
Microscopia optic evideniaz glomeruli mrii de
volum, proliferarea celulelor endocapilare
(endotelial i mezangial), infiltrate cu
polimorfonucleare, depozite de fibrin (humps) pe
versantul extern al MBG.
Microscopia electronic evideniaz proliferarea
celulelor glomerulare i depozite electrono-dense n
spaiul subepitelial i n mezangiu.
Imunofluorescena evideniaz n mod constant C3 i
IgG sub form granular, subepitalial, de-a lungul
MBG.
Evoluia GNA poststreptococic

Evoluia GNA poststreptococic este variabil
depinznd reactivitatea organismului si precocitatea
instituirii i corectitudinea tratamentului.
Modaliti evolutive:
- Vindecare 3-6 luni (rapid) pn la 1 an.
- Cronicizare - cu persistena semnelor clinice i
biologice sau acestea dispar pentru o perioad de
timp; dup mai muli ani reapar semnele GNC.
- Evoluie rapid progresiv cu tabloul clinic al GN rapid
progresive;
Prognosticul GNA poststreptococice
Factorii care influeneaz prognosticul sunt:

- vrsta - prognosticul este mai sever la aduli dect la copii

- sindromul nefrotic (proteinurie> 3,5 g/zi) este un element
de prognostic nefavorabil

- HTA necontrolata accelereaza IR i expune la complicaii
vasculare

- tipul histopatologic - reprezint elementul fundamental n
aprecierea prognosticului

Complicaiile GNA poststreptococice


Leziune renal acut
Insuficiena cardiac anunat de trecerea de la
bradicardie la tahicardie
Edemul pulmonar acut
Hemoragia cerebral mai ales la vrstnici
Eclampsia cu crize convulsive
Infecii pneumonii, bronhopneumonii, infecii
urinare, cutanate.
Tratamentul GNA poststreptococice (1)

Tratamentul profilactic:
1.Profilaxia bolii - Se face prin tratarea infeciilor
streptococice
2. Profilaxia complicaiilor const n tratarea ct mai
precoce i mai corect a complicaiilor.
3. Profilaxia recderilor se face prin prelungirea
tratamentului pn la vindecarea GNA.
Tratamentul GNA poststreptococice (2)

Tratamentul curativ
a. Regim igieno- dietetic:
- repaus la pat n perioada edemelor, HTA i
hematuriei.
- regimul dietetic normocaloric, hipoproteic n caz de
retenie azotat,
- aport hidric/24 ore = diureza + 700 ml.
Tratamentul GNA poststreptococice (3)

b. Tratamentul antiinfecios
- Penicilin cristalin 400 000 UI la 4-6 ore
administare i.m. timp de 14-21 zile.
- se continu tratamentul cu preparate retard de
Penicilin (Moldamin) 1 200 000 UI / sptmna
timp de 3 luni, apoi la 2 sptmni timp de 2-4 ani
dac boala a aprut la adult sau pn la vrsta de
40 ani dac boala a survenit la copil.
- la persoanele alergice la penicilin se administreaz
Eritromicin 250 mg la 6 ore la adult, respectiv 40
mg/kgcorp/zi la copil, pentru o perioad de 7-10
zile.
Tratamentul GNA poststreptococice (4)

c. Tratamentul simptomatic:
diuretic (cnd este prezent sindromul edematos i HTA
din GNA); se folosesc cu precdere diuretice de ans :
furosemidul, torasemidul sau acidul etacrinic; se evit
diureticele economistoare de K
+
: spironolactona,
amiloridul i triamterenul
medicaie hipotensoare:
- diuretice de ansa
- blocani ai canalelor de calciu: amlodipin 10mg/zi,
Nifedipina 4x10 mg,
- inhibitori ai enzimei de conversie: enalapril
2x10mg/zi, perindopril 2x5mg/zi,
- inhibitori adrenergici cu aciune central: clonidin
3x 1 tb. de 0,150 mg/zi, rilmenidinum cp de 1mg,
1cp/zi
GNA postinfectioase nestreptococice (1)
1. GNA postinfecioas bacterian
Infecii pneumococice
Infecii cu meningococ
Infecii stafilococice (rar).
endocardita bacteriana subacuta
abcese viscerale
nefrita de shunt
Sunt prezente semnele clinice ale bolii de baza la care se adaug
manifestrile clinico-biologice ale unui sindrom nefritic acut
2. GNA virotice
3. GNA din infeciile cu protozoare
Cele mai frecvente GNA sunt semnalate n cursul infestrilor cu
toxoplasma Gondi, histoplasma i cu plasmodium falciparum.
Diagnosticul etiologic se formuleaz pe baza testelor serologice.

GNA toxic-alergice
dup vaccinri/terapii imunologice,
dup unele medicamente,
dup unele intoxicaii alimentare,
toxice industriale,
substane anestezice.
Nefropatii glomerulare

1. NG acute

2. NG subacute (rapid progresive)

3. NG cronice.

Glomerulonefritele rapid progresive
Definitie: nefropatie glomerular caracterizat
histologic printr-o proliferare intens extracapilar,
cu formare de semilune epiteliale n spaiul urinar
avnd o evoluie rapid spre BCR cu progresie
accelerat spre stadiul terminal.
Din punct de vedere etiologic GNRP se mpart n :
- GNRP primitive (idiopatice)
- GNRP secundare
Clasificarea GNRP secundare (1)
1. GNRP secundare produse de ageni infecioi:
- GNRP difuz acut poststreptococic
- GNRP din endocardita bacterian subacut
- GNRP din abcesele viscerale
- GNRP produs de virusul hepatitic B i C
- GNRP din infeciile cu mycoplasme
- GNRP din histoplasmoz
Clasificarea GNRP secundare (2)
2. GNRP secundare din bolile multisistemice:
- Lupusul eritematos sistemic (LES)
- Sindromul Goodpasture (Ac anti-MBG cu hemoragie
pulmonar)
- Purpura Henoch-Schnlein
- Poliangeitele sistemice:
Poliangeita microscopic (cu ANCA)
Granulomatoza Wegener (cu ANCA)
Sindromul Churg-Strauss
Clasificarea GNRP secundare (3)
- Crioglobulinemia mixt (IgG/IgM) din hepatita C
- Policondrita recidivant
- Carcinoame (plmn, vezic urinar, prostat)
- Limfoame
3. GNRP secundare produse de medicamente:
- Allopurinol
- Rifampicin
- Penicilamin
- Hidralazin
Patogenia GNRP
n funcie de mecanismele patogenice implicate n
producerea GNRP, se descriu trei tipuri principale
de GNRP:
Tipul I - GNRP cu Ac anti MBG
Tipul II - GNRP prin complexe imune; in circulaie se
formeaz CIC care se depun la nivelul MBG sau se pot
forma CI in situ.
Tipul III - GNRP pauciimun
Manifestri clinice in GNRP
Exist mai multe modaliti de debut :
brutal, prin hematurie macroscopic, edeme
moderate, febr, cefalee
debut cu aspect de purpur reumatoid erupie
purpuric, colici abdominale, artralgii, melen
debut insidios descoperire ntmpltoare a unei
proteinurii, hematurii sau HTA
debut n doi timpi iniial proteinurie apoi se
descoper boal cronic de rinichi cu evoluie rapid
Manifestari clinice in GNRP
disfunctia renala este prin constana i gravitatea
sa, trstura determinant a GNRP
- in general, se observ oligurie, care apare la 10 -
30 zile dup primele simptome, urmat de obicei de
anurie
- exist i cazuri de disfunctie renala cu diurez
pastrata

edemele sunt rare, discrete
Caracterul adesea normal al TA este de subliniat
fa de gravitatea disfunctiei renale. O HTA uoar
apare rareori.
Explorarea paraclinica in GNRP (1)
In urina:
- hematuria microscopic rareori macroscopic, de tip
glomerular (hematii dismorfe)
- proteinuria este de tip glomerular neselectiv; rareori
este prezent sindromul nefrotic.
- produii de degradare ai fibrinei sunt crescui
- sedimentul urinar contine cilindri eritrocitari ,
granuloi i chiar leucocitari. GNRP este nefropatia
cu cel mai ,,bogat sediment urinar.
Explorarea paraclinica in GNRP (2)
Explorri sangvine
- afectare funional renal, frecvent cu valori
crescute ale ureei, creatininei i a acidului uric seric.
In toate cazurile ureea serica crete rapid, atingnd
200mg% n 2 4 sptmni
- scderea rezervei alcaline i hiperkaliemie
- cresc PDF, IgA, IgG, globulinele
- complement seric normal in 90% din cazuri
- Ac anti MBG, CIC, ANCA,
- VSH, fibrinogen, protein C reactiv crescute
- anemie, leucocitoz.
Examenul histologic in GNRP
La puncia biopsie renal proliferare
epitelial (semilune) n peste 60% din
glomeruli.
Evolutia si complicatiile GNRP
Evoluie
Evoluia GNRP este nefavorabil spre boal cronic de
rinichi. Prognosticul este rezervat, n absena unei
terapii agresive.

Complicaii
- Afectarea renal acut
- Edem pulmonar acut
- Complicaii ale tratamentului corticosteroid,
imunosupresor
- Boal cronic de rinichi stadiul terminal

Tratamentul GNRP
1. Regim igieno-dietetic si tratament simptomatic similar celui din
GNA poststreptococica
2. Tratamentul patogenic:
Corticoterapie
- puls terapie cu Metil-prednisolon 7-15 mg/kgc/zi
( max.1g/24 ore), timp de trei zile consecutiv, urmat de
- Prednison 1mg/kgc/zi cu scdere treptat a dozei.
Imunosupresoare: ciclofosfamida 2-3 mg/kg corp/zi p.o, fie
injectabil i.v. n doz de 500 -700mg/m2, o dat pe lun, 6-12 luni.
Plasmafereza se efectueaz n asociere cu terapia patogenic
(cortizon + imunosupresoare) in GNRP cu Ac anti MBG . Se
folosesc 4l plasm pe zi sau la 2 zile, folosind albumin 5 % ca
lichid de nlocuire.
Nefropatii glomerulare
1. Glomerulonefrite acute

2. NG subacute (rapid progresive)

3. NG cronice
Nefropatii glomerulare cronice
Definiie: sunt boli renale bilaterale cu evoluie de
peste 2 ani, determinate de leziuni localizate
predominant la nivelul glomerulilor renali
Date epidemiologice:
n funcie de etiologia NG cronice, predomin
cele primitive, fr un agent cauzal identificat,
acestea constituind 70-80% din totalul NG cronice .
La pacienii cu BCR n stadiul 5, NG cronice
reprezint cea mai frecvent nefropatie de baz n
Europa (inclusiv n Romnia)
Forme clinico-biologice de NG cronice
Manifestarea clinic a unei NG cronice se poate face
prin unul dintre urmtoarele sindroame :
sindrom nefritic cronic
sindrom nefrotic
anomalii urinare asimptomatice ( hematurie i/sau
proteinurie).
NG cronice primitive
NG cronice primitive reprezint un grup de NG de
etiologie necunoscut, care nu asociaz afectare
extrarenal.
Diagnosticul de NG primitiv este stabilit dup
excluderea cauzelor cunoscute (secundare) de NG
cronic
Clasificarea histologica a NG primitive
Modificrile histologice mai frecvente sunt urmtoarele:
glomerulopatia cu leziuni minime
glomerulopatia cu scleroz segmentar i focal
glomerulopatia membranoas (nefropatia
membranoas)
glomerulonefrita cronic proliferativ mezangial:
cu depozite de Ig A i C3 (nefropatia cu Ig A)
cu depozite de Ig M i C3
glomerulonefrita cronic membrano-proliferativ.
Interrelaii clinico histologice n NG cronice
Forma clinico-biologic Tipul histologic
- sindrom nefritic cronic
sau
- anomalii urinare
asimptomatice
(hematurie i/sau
proteinurie)
NG cronice proliferative
- GNC proliferativ mezangial:
cu depozite de Ig A (nefropatia
cu Ig A)
cu depozite de Ig M i C3
- GNC membrano-proliferativ


- sindrom nefrotic (SN)
NG cronice neproliferative
- glomerulopatia cu leziuni minime
- glomerulopatia cu scleroz
segmentar i focal
- nefropatia membranoas
Principii generale de terapie in NG (1)
1. Tratamentul nespecific
Diet:
- hipoproteic (0,8-0,9g/Kgcorp/zi) la pacienii cu
RFG sub 60 ml/min/1,73m2,
- hiposodat (la pacienii cu edeme i/sau HTA),
- hipolipidic (care se asociaz cu dislipidemie
izolat sau SN).
Tratament medicamentos:
- medicaie hipolipemiant (statine) dac dieta
hipolipidic nu controleaz dislipidemia;
- medicaie diuretic pentru controlul edemelor
Principii generale de terapie in NG (2)
- medicaie antihipertensiv (TA int <130/80
mmHg), de preferat cu IECA sau blocani ai
receptorilor de angiotensin (ARB), care au i
efecte antiproteinurice;
- medicaie anticoagulant pentru prevenia
evenimentelor trombo-embolice (embolie
pulmonar, tromboz de vena renal) la pacienii
cu hipoalbuminemie sever (<2,5 mg/dl).
2. Tratamentul patogenic are ca obiective inducerea
remisiunii bolii i ulterior meninerea ei, prin reducerea
(chiar dispariia) proteinuriei i stabilizarea sau
ncetinirea declinului RFG.
Ageni imunosupresori utilizai frecvent n diferitele
tipuri de NG primitive sau secundare sunt:
- corticosteroizii (Prednison, Metil- Prednisolon)
- agenii alkilani (Ciclofosfamida, Clorambucil)
- Ciclosporina A.
- Azatioprina
- Mycofenolat mofetil
Aceste medicamente cu posibile efecte toxice pe
termen scurt mbuntesc prognosticul renal i cresc
supravieuirea pe termen lung.
Principii generale de terapie in NG (3)
Sindromul nefrotic

Asociaz trei semne fundamentale:
- proteinurie peste 3,5g/24ore (> 2,5mg/min),
- hipoproteinemie sub 30g/l,
- hipercolesterolemie peste 3g/l. O proteinurie
persistent peste 3,5g/24ore sau 2,5mg/min
permite afirmarea unui sindrom nefrotic

Cu ct proteinuria este mai mare, cu att apariia
manifestrilor clinice ale sindromului nefrotic este
mai precoce

Hiposerinemia care rezult explic majoritatea
celorlalte manifestri, edemele fiind definitorii n
acest sens.

Tipuri de sindrom nefrotic (SN)

a) SN pur caracterizat prin:
. absena hematuriei macroscopice
. absena HTA
. absena IRC
. frecven mare la copil
b) SN impur asociaz la elementele sindromului nefrotic:
. hematurie persistent
. HTA
. BCR
. frecven egal la copil i la adult
Se ntlnete la bolnavii cu afectiuni vasculare
sistemice: diabet zaharat, amiloidoz, LES, purpura
Henoch-Schnlein.

Patogenia SN
Cauzele sindromului nefrotic
Nefropatia cu IgA
Nefropatia IgA - NG primitiv cu depozite mezangiale
de Ig A (boala Berger)
- cea mai frecvent nefropatie glomerulara n lume

-10% din pacieniremisie complet a anomaliilor
urinare
-25% din pacieni spre stadiul 5 al bolii cronice de
rinichi

Patogenia nefropatiei cu Ig A
Formele familiale de IgA N : probabil
subdiagnosticate , se intalnesc peste tot in lume
IgA N : determinism multiplu (loci sugestivi implicati
au fost identificati pe cromozomii 6q22- 23 , 2q36,
4q26-31, 17q12-22, 3p24-23
Nu s-a stabilit exact prezenta unei gene cauzatoare
Mecanisme patogenice: defectele in galactozilarea
IgA 1 care duc la formarea CIC

Epidemiologia nefropatiei cu Ig A
Nefropatia cu IgA :
- este cea mai frecvent NG primitiv n lume (20-50% din
totalul biopsiilor renale pentru NG primitive cronice) ;
- se ntlnete mai frecvent la sexul masculin (B/F = 2/1);
- apare la orice vrst, incidena maxim fiind n decadele a-
2-a i a -3-a de vrst;
- exist situaii de agregare familial a bolii n nordul Italiei i
sudul SUA.
Diagnosticul nefropatiei cu Ig A (1)
Modalitile clinico-biologice de prezentare ale
nefropatiei cu Ig A sunt :
episoade de hematurie macroscopic recidivant, n
60% din cazuri, precedate cu aproximativ 48 de ore
de o afeciune respiratorie i mai rar digestiv;
hematurie microscopic persistent, asociat cu
proteinurie non-nefrotic (sub 3,5 g/zi); hematiile
sunt frecvent dismorfe, asociate cu hematii eumorfe;
sindrom nefrotic (10%-20%) cu prezena edemelor
hipoproteice i a anomaliilor biologice caracteristice;
sindrom nefritic acut.

Diagnosticul nefropatiei cu Ig A (2)
HTA este frecvent, rareori fiind sever.
RFG este normal de obicei la momentul stabilirii
diagnosticului.
n ser se constat :
- creterea valorii IgA serice i a CIC cu Ig A1;
- valoare normal a complementului seric;
Diagnosticul nefropatiei cu Ig A (3)
Proteinuria este cea mai important
anomalie urinar cu valoare prognostic.

Pacieni cu proteinurie > 3,5 g/24h prezint o
scdere cu 9 ml/min a RFG n fiecare an, n
timp ce pacienii cu pr-urie de 1-3,5 g/24h, au
o pierdere a RFG de 6-7 ml.

Diagnosticul nefropatiei cu Ig A (4)
Diagnosticul : biopsie renala proliferare
mezangiala cu depunere de CI la nivel
glomerular( IgA si in procente variate IgM si
IgG) , depozite de complement C3

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe prezena
hematuriei macroscopice recidivante asociat
cu valori crescute ale IgA seric i este
confirmat de examenul histologic.



Evolutia si prognosticul nefropatiei cu Ig A
Evoluie
- prelungit n majoritatea cazurilor, cu episoade de
hematurie care se reduc treptat,
- remisiune spontan n 5% din cazuri ,
- lent progresiv spre BCR stadiul terminal n 25-50 %
din cazuri dup 20 de ani de evoluie
Prognosticul este favorabil n general, fiind NG cu cea
mai lent evoluie spre BCR n stadiul 5.
Tratamentul nefropatiei cu Ig A (1)
Tratamentul trebuie nceput ct mai devreme fr a
se atepta evaluarea scorului histologic sau a
progresiei BCR.

Pacienii trebuie s urmeze iniial tratament
antihipertensiv cu valoare int a TA < 125-130/75-
80 mmHg dar >110/70 mmHg.

Schema terapeutic trebuie s includ IECA, BRA
sau combinaia acestora dac pr-uria este peste 1
g/24h
Tratamentul nefropatiei cu Ig A (2)
Dac proteinuria > 1g/24h persist, trebuie
adugat n schema terapeutic corticoterapia.

Schema terapeutic aleas scderea
persistent a proteinuriei.

n IgAN benigne funcie renal normal,
absena HTA, pr-urie < 1 g/24h monitorizare
atent pentru a detecta precoce apariia sau
creterea pr-uriei sau a hipertensiunii
Tratamentul nefropatiei cu Ig A (3)
Pacienii cu IgAN rapid progresiv pot fi tratai cu
steroizi n combinaie cu ciclofosfamid i
azatioprin, dar astfel de scheme terapeutice sunt
asociate cu efecte secundare importante.

Yoshikawa i all studiu ce a inclus populaie
pediatric tratat cu azatioprin asociat cu
corticoterapie s-a obinut dispariia proteinuriei i
scderea procentului de glomeruli sclerozai.


Abordarea step-by-step a tratamentului nefropatiei
cu IgA pe baza proteinuriei

Step Proteinurie Tratament
I <0,5 IECA sau BRA, TA=130/80
II 0,6-0,9 IECA sau BRA, TA=125/75
III 50% IECA i BRA
IV 1.0 III + 6 luni corticoterapie
V 1.0 + IV + droguri citotoxice
progresiva a FR