METABOLISMUL GLUCIDIC

1
Dezechilibre generate de:
1. Suprasolicitarea secundara hiperfunctiei mecanismelor hiperglicemiante
(factori antiinsulinici ex: corticosteroizi)
2. Defect primar sau secundar de sinteza si/sau secretie de insulina
hiperglicemii
hipoglicemii
DZ = sindrom ce cuprinde mai multe
tulburari ce au in comun modificari
lipidice, protidice si hiperglicemia,
consecinte ale insuficientei absolute
sau relative de insulina
insulinom
Diabetul zaharat
Tulburare metabolica definita de cresterea nivelului seric al glucozei secundar
deficitului de sinteza a insulinei (DZ I) sau defectului de utilizare a glucozei in
periferie (DZ II) = deficit absolut sau relativ de insulina

Netratat corespunzator complicatii:
Acute: hipoglicemia, cetoacidoza diabetica, coma hiperosmolara non-
cetozica

Cronice: boli cardiovasculare, insuficienta renala, retinopatia diabetica
3
Clasificare diabet
DZ tip 1
Distrucie celule
DZ tip 2
Deficit progresiv al sintezei de insulina
Alte tipuri de diabet
Defect genetic de funcionare a cel , sau al aciunii insulinei
Boli ale pancreasului exocrin
DZ medicamentos indus
DZ de sarcin
ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S11.
Simptome clinice
5
Screening si diagnostic DZ:
Recomandare ADA (American Diabetes Association): screening la interval de
trei ani incepand cu varsta de 45 ani, mai devreme si mai frecvent daca exista
factori de risc pt DZ

Cei mai multi recomanda determinarea glicemiei ca parametru de screening
desi se stie ca are sensibilitate mai scazuta decat OGTT

Testul screening optim inca dezbatut, glicemia a jeun poate depista multe
cazuri nediagnosticate de DZ

Dezbateri 2010 propunere HbA1c ca test screening

Criterii pentru diagnosticul DZ
A1C 6.5%
sau
Glicemia a jeun (Fasting plasma glucose -FPG)
126 mg/dL (7.0 mmol/L)
sau
Glicemia plasmatic 2-h 200 mg/dL
(11.1 mmol/L) n timpul TTGO
sau
O glicemie plasmatic la ntmplare 200 mg/dL
(11.1 mmol/L)
ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S13; Table 2.
Criterii de diagnostic DZ
A1C 6.5%

Testul trebuie fcut printr-o metod certificat
NGSP (National Glycohemoglobin Standardization
Program ) i standardizat DCCT (Diabetes Control
and Complications Trial )

*In the absence of unequivocal hyperglycemia, result should be confirmed by repeat testing.
ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S13; Table 2.
Criterii de diagnostic DZ
Glicemie a jeun (FPG)
126 mg/dL (7.0 mmol/L)

- Fr aport caloric cel puin 8 ore anterior
determinrii

*In the absence of unequivocal hyperglycemia, result should be confirmed by repeat testing.
ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S13; Table 2.
Criterii de diagnostic DZ
TTGO glicemia 2-h 200 mg/dL
(11.1 mmol/L)

Testul trebuie fcut conform standardelor WHO,
ncrcare cu glucoz 75 g dizolvate n ap.

*In the absence of unequivocal hyperglycemia, result should be confirmed by repeat testing.
ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S13; Table 2.
Criterii de diagnostic DZ
La un pacient cu simptome clasice de hiperglicemie
sau crize hiperglicemice, o glicemie oarecare 200
mg/dL (11.1 mmol/L)
ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S13; Table 2.
Prediabet: *IFG, IGT, Increased A1C*
Categorii de risc crescut pt DZ (prediabet)
*

FPG 100125 mg/dL (5.66.9 mmol/L): IFG
sau
2-h glicemie plasmatic TTGO
140199 mg/dL (7.811.0 mmol/L): IGT
sau
A1C 5.76.4%
*For all three tests, risk is continuous, extending below the lower limit of a range and becoming disproportionately greater at
higher ends of the range.
ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S13; Table 3.
METODE DE INVESTIGARE
STATICE
orientative Glicemie a jeun determinata prin
diverse metode
DINAMICE Incarcare cu glucoza la cei care au valori bazale
modificate; metodele suprasolicita mecanismele
corectoare hipoglicemiante
Proba incarcarii orale cu glucoza

Proba dublei incarcari orale cu glucoza

Proba de toleranta iv la glucoza

Probe sensibilizate de incarcare cu glucoza

Subiectul primeste cu cel putin 48 ore inainte de adm orala sau iv a glucozei, o
dieta care sa contina o cantitate normala de glucide, recoltarea sangelui se va
face la 12 ore dupa ultima masa.
In paralel se dozeaza daca
este posibil si nivelul
plasmatic al insulinei si al
glucagonului, glicozuria.
1. Glicemia n < 110 mg/dl
In absenta secretiei normale de insulina de catre pancreas:
Glucoza :
nu mai este asimilata
nu mai este depozitata sub forma de glicogen
nu mai este consumata de tesuturi
Se acumuleaza in sange: glicemie crescuta = HIPERGLICEMIE

180 mg/dl se elimina in urina = GLICOZURIE

presiunea osmotica prin acumularea in sange deshidratare
tesuturi POLIDIPSIE

nu poate fi utilizata slabire, azoturie POLIFAGIE
Glicemia > 200 mg/dl indiferent de conditiile de recoltare (inainte sau dupa masa,
ziua, noaptea), pune dg de DZ manifest (L Gherasim, Medicina Interna , 1996)
Determinarea glicemiei face parte din investigatiile periodice obligatorii

Glicemie jeun 126 mg/dl, unde
jeun reprezint lipsa aportului caloric
pentru cel puin 8 ore naintea testrii
SAU
Simptome de hiperglicemie i o
determinare arbitrar a glicemiei 200
mg/dl (in orice moment al zilei, fr legtur
cu momentul ultimului aport caloric)
SAU
Glicemie 200 mg/dl la 2 ore n
cadrul testului oral de toleran la glucoz
(TTGO). Testul trebuie efectuat n condiiile
specificate de OMS, folosindu-se 75 g glucoz
anhidr dizolvat n ap
CRITERII ADA agreate WHO
DATE DE LABORATOR PT
STABILIREA DG DIABET:

(Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus. Diabetes Care,
volume 31, Supplement 1, January
2008)
! Valoare prag glicemie diferita de la o societate la alta

Exista un grup de pacienti ale caror glicemii bazale nu intrunesc criteriile necesare
dg de diabet dar sunt prea mari pt a fi considerate normale.


In functie de glicemia a jeun pacientii pot fi clasificati in:
Glicemie a jeun <100 mg/dl valori normale

Glicemie a jeun intre 100 -125 mg/dl - glicemie bazala modificata - IFG (impaired
fasting glucose)

Glicemie a jeun 126 mg/dl posibil diabet zaharat ce trebuie confirmat
Clasificarea pacientilor in functie de rezultatele TTGO:

Normal glicemia a jeun <100 mg/dL (5.6 mmol/L). (recoltare sange la
pacient fara aport caloric cel putin 8 ore)
Pre diabet
- Impaired fasting glucose (IFG) glicemia a jeun 100 -125 mg/dL (5.6 -
6.9 mmol/L).
- Impaired glucose tolerance (IGT) glicemia la 2 ore dupa ingestia a 75
g glucoza intre 140 - 199 mg/dl (7.8 - 11.0 mmol/L).
Diabet zaharat glicemie a jeun (FPG) =126 mg/dL (7.0 mmol/L,
glicemia la 2 ore post TTGO (2-h PG) = 200 mg/dL (11.1 mmol/L),
sau
glicemia la orice ora ( "casual") 200 mg/dL (11.1 mmol/L) in prezenta
simptomelor.
Diagnosticul trebuie confirmat prin masurarea in zilele urmatoare a oricaruia
dintre parametrii de mai sus.

17
Screening for and Diagnosis of GDM
Perform a 75-g OGTT, with plasma glucose
measurement fasting and at 1 and 2 h, at 2428
weeks of gestation in women not previously
diagnosed with overt diabetes
Perform OGTT in the morning after an overnight fast
of at least 8 h
GDM diagnosis: when any of the following plasma
glucose values are exceeded
Fasting 92 mg/dL (5.1 mmol/L)
1 h 180 mg/dL (10.0 mmol/L)
2 h 153 mg/dL (8.5 mmol/L)
ADA. III. Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S15; Table 6.
Utila pt studiul consumului periferic de glucoza si pt studiul ripostei insulinice.
Apreciaza captarea glucozei in tesuturi.
Se injecteaza iv solutie sterila de glucoza 50 g/100 ml 0,66 ml/kg, maxim 50
ml.
Glicemie bazala si la 5, 10 si apoi din 10 in 10 min pana la 60 min
In primele 10 min glucoza difuzeaza in lichidele extracelulare, intre 10 si 60
min este preluata de tesuturi.
Modificarile glicemiei din primele 10 min reflecta mobilizarea insulinei,
scaderea glicemiei arata ca glucoza se consuma celular, scadere dupa o lege
exponentiala, proportional cu cantitatea prezenta in primul minut

TEST DE PROVOCARE IV CU GLUCOZA
3. Hemoglobina glicozilata
- indicator al hiperglicemiei cronice
In conditii de H-glicemie, moleculele proteice sufera un proces de glicozilare
nonenzimatica proportional cu marimea cresterii glicemiei.
Glucoza se leaga la o grupare NH2 a moleculelor proteice, inclusiv la Hb
proces lent si continuu, pe toata durata de viata a Er.
Initial procesul este reversibil apoi ireversibil.
Hb glicozilata cuprinde > subfractiuni:
A1 a
A1 b
A1 c
In cond de normoglicemie:
Hb A1a
Hb A1b
Hb A1c 5 - 6% din Hb totala
2%
Hb A1c <= 6% - CONTROL METABOLIC
FOARTE BUN

Hb A1c 6-15% - DIABET COMPLET
NECONTROLAT
Diferite prin capacitatea de migrare cromatografica
Valoarea determinarii Hb glicozilate asigura evaluarea controlului metabolic
al DZ pe termen lung ce corespunde duratei de viata a Er 90-120 zile
memorie diabetica de lunga durata
Metode cromatografice
colorimetrice
radioimunologice

Comisie de experti 2009 recomanda folosirea HbA1c pt diagnosticul DZ:
DZ daca HbA1c>6,5 % si la repetare Hb glicozilata valoarea se repeta
Avantaje fata de glicemie:
recoltare la orice ora,
fara pregatire a pacientului
Corelatie foarte buna cu retinopatia DZ
Dezavantaje:
Anemia sau alte conditii cu turnover crescut al eritrocitului valoare HbA1c neinterpretabila

Hb A1c foarte utila si obligatorie pt monitorizarea evolutiei DZ
utila in precizarea evolutiei pacientului cu TAG:
TAG (+) , HbA1c evolutie spre DZ
TAG (+), HbA1c (n) posibil normalizare

Fructozamina (produs stabil al glicozilarii proteinelor serice) si Glicozilarea
albuminelor plasmatice metode alterne de apreciere a echilibrului
metabolic, permit apreciere control glicemic pe termen scurt 7-14 zile =
memoria diabetica de scurta durata

22
Fructozamina n= 2 2,8 mmol/l
2,8 3,2 control metabolic bun
3,2 3,7 nesatisfacator
> 3,7 dezechilibru major

Correlation of A1C with
Average Glucose (AG)
Mean plasma glucose
A1C (%) mg/dL mmol/L
6 126 7.0
7 154 8.6
8 183 10.2
9 212 11.8
10 240 13.4
11 269 14.9
12 298 16.5
ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S19; Table 8.
These estimates are based on ADAG data of ~2,700 glucose measurements over 3 months per A1C measurement in 507 adults with
type 1, type 2, and no diabetes. The correlation between A1C and average glucose was 0.92. A calculator for converting A1C results
into estimated average glucose (eAG), in either mg/dL or mmol/L, is available at http://professional.diabetes.org/eAG.

4. Glicozuria glucoza det in urina/24 ore
Apare la valori ale glicemiei > 180 mg/dl = prag renal
Ajuta si la dg dar este utila mai ales in monitorizarea raspunsului la tratament
Normal - glucoza este reabsorbita la nivelul tubulilor renali, nu se detecteaza urinar
Semnificatie - status anormal.
Glicozurie + glicemie normala = posibil tubulopatie
Cauze:
1. depasire prag renal hiperglicemie
cronica (DZ), hiperglicemie tranzitorie (aport),
tireotoxicoza, sd Cushing (CS)
2. leziuni tubi renali glicozurie renala
5. Insulinemia determinata prin metode RIA sau
metode biologice


6. Determinarea glucagonului plasmatic
- dificila, multe substante secretate gastrointestinal au
comportament imunologic similar cu cel al glucagonului
- metode biologice sau radioimunologice
60-177 ng/L (ELISA)
- util in apreciere functie celule -pancreatice
- glucagon crescut mult in come hiperosmolare, cetoacidoza
diabetica, DZ prost controlat, crescut in DZ tip I
- diagnosticul si monitorizarea tumorilor secretante de
glucagon; evaluarea pacientilor diabetici cu episoade
severe de hipo- sau hiperglicemie
- cresterile inadecvate ale glucagonului plasmatic la
pacientii cu diabet tip I si hiperglicemie severa indica o
secretie paradoxala a acestui hormon, care contribuie la
severitatea bolii.
- nivelurile scazute de glucagon in prezenta hipoglicemiei
indica o alterare a mecanismului de reglare a glicemiei

Valori insulina reactiva imunologic = 10-20
mcU/ml
Efecte glucagon asupra metabolismului glucidic
stimuleaz glicogenoliza i gluconeogeneza
hepatic.

Efecte asupra metabolismului lipidic: efect
lipolitic prin activarea lipazei glucagon-sensibile
din adipocit. Este un prim factor cetogenetic,
datorit stimulrii beta-oxidrii AG

Efecte asupra metabolismului proteic:stimuleaz
proteoliza
hepatic prin gluconeogenez i inhib sinteza
proteic, avnd efect antianabolic.

7. Cetonuria
- demonstreaza iminenta complicatiilor acute de tip cetoacidotic in DZ
- corpii cetonici reprezinta produsi finali ai metab acizilor grasi
8. Probe sensibilizate de incarcare cu glucoza utile atunci cand proba de incarcare orala
cu glucoza este neconcludenta; sensibil; in cercetare;
a. Testul cortizon glucoza - 100 mg cortizon doza totala, administrat in doua prize,
cu 8 ore si 2 ore anterior celei de-a doua incarcari cu glucoza
Ziua 1: glicemie a jeun si la 60, 120 min post glucoza
Ziua 2: corticoizi a jeun + glucoza determinare glicemie la 60, 120 min
9. Testul la tolbutamida exploreaza capacitatea si viteza de secretie a insulinei
(tolbutamida = sulfamida hipoglicemianta)
Administrare iv 1 g tolbutamida/100 ml si se masoara glicemia din 30 in 30 minute
timp de 120 min
Normal glicemia scade la 50% fata de bazal la 30 min, in DZ glicemia scade lent si
tardiv
Criterii de diagnostic pt DZ
DZ tip I - insulinodependent
Debut inainte de 35-40 ani
Simptome cu atat mai abrupte cu cat
varsta de debut este mai mica
Insulinemie foarte scazuta
Glucagonemie marcat crescuta,
supresibila la insulina
Semne de autoimunitate prezente
Tendinta marcata la cetoza,
cetoacidoza
Tratament oral ineficient
DZ tip II - insulinoindependent
Debut dupa 40 ani
Insulino-rezistenta si/sau deficit
insulina
Exces ponderal
Insulinemie crescuta
Glucagonemie crescuta,
nesupresibila la insulina
Semne de autoimunitate absente
Tratament oral eficient
Teste screening diabet
Glicemia a jeun
Glicemia la 2 ore post-provocare orala cu glucoza
Hb glicozilata
Glicozuria
Corpi cetonici

29
Glycemic Recommendations for
Nonpregnant Adults with Diabetes (1)
A1C

<7.0%
*
Preprandial capillary plasma
glucose

70130 mg/dL
*
(3.9
7.2 mmol/L)
Peak postprandial capillary
plasma glucose

<180 mg/dL
*
(<10.0
mmol/L)
*Individualize goals based on these values.
Postprandial glucose measurements should be made 12 h after the beginning of the meal, generally peak levels in patients with
diabetes.
ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S21; Table 9.
Recommendations: Glycemic, Blood Pressure, Lipid
Control in Adults
A1C <7.0%
*
Blood pressure <140/80 mmHg

Lipids: LDL
cholesterol
<100 mg/dL (<2.6 mmol/L)

Statin therapy for those with history
of MI or age >40+ or other risk
factors
*More or less stringent glycemic goals may be appropriate for individual patients. Goals should be individualized based on:
duration of diabetes, age/life expectancy, comorbid conditions, known CVD or advanced microvascular complications,
hypoglycemia unawareness, and individual patient considerations.
Based on patient characteristics and response to therapy, higher or lower systolic blood pressure targets may be appropriate.
In individuals with overt CVD, a lower LDL cholesterol goal of <70 mg/dL (1.8 mmol/L), using a high dose of statin, is an option.
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S33; Table 10.
Recommendations:
Nephropathy Screening
Assess urine albumin excretion annually (B)
In type 1 diabetic patients with diabetes duration of 5
years
In all type 2 diabetic patients at diagnosis
Measure serum creatinine at least annually (E)
In all adults with diabetes regardless of degree of urine
albumin excretion
Serum creatinine should be used to estimate GFR and
stage level of chronic kidney disease, if present

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S34.
Definitions of Abnormalities in Albumin
Excretion


Category
Spot collection (g/mg
creatinine)
Normal <30
Increased urinary albumin
excretion*

30
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S35; Table 11.
*Historically, ratios between 30 and 299 have been called microalbuminuria and those 300 or greater have been called
macroalbuminuria (or clinical albuminuria).
Hipoglicemiile
Sd caracterizat de scaderea glucozei sanguine <50 mg/dl la barbati, <40 mg/dl la femei
Asimptomatica glicemie < 40 mg/dl = HIPOGLICEMIE BIOCHIMICA
Simptome de hipoglicemie la glucoza>50 mg/dl = PSEUDOHIPOGLICEMIE
HIPOGLICEMII EPIFENOMEN afectiuni severe hepatice, renale, digestive
HIPOGLICEMIE BOALA tipic in insulinom
Dg: TRIADA WHIPPLE
1. Hipoglicemie < 45 mg/dl
2. Simptome clinice sugestive
3. Disparitia lor dupa aport alimentar
Identificare cauza:
Insulinemie bazala - sugereaza cauza nepancreatica
Insulinom- insulina>6 microU/mL
Raport glicemie (mg/dl) / insulinemie (mcU/ml) n > 4
INSULINOM raport < 1 (cant crescuta insulina)

Evaluare complicatii cronice DZ
Examen oftalmologic de rutina - avantaj major fotocoagulare laser pt
prevenire pierdere vedere secundar retinopatiei proliferative DZ
Examinarea membrelor inferioare:
Examen fizic
Oscilometrie
Evaluare neurologica
Examen cardiologic
Screening microalbuminurie semn precoce nefropatie DZ
Normal excretie albumina < 20 mg/zi (15 mcg/min)
Valori persistente de 30-300 mg/zi (20-200 mcg/min) indica nefropatia DZ daca pacientul
nu are alta suferinta renala
Albuminurie >300 mg/zi macroalbuminurie
Tehnica:
albuminuria in urina/24 ore sau, pt screening dozare in urina matinala
stick test
Raport albumina/creatinina urinara > 30 indicator de microalbuminurie,
corelat forte bine cu albuminuria in urina/24 ore este testul screening
recomandat
35
Acute Complications of Diabetes
Diabetic Ketoacidosis
Hyperglycemia
Acidosis with anion gap
Electrolyte Disturbances
Hyperglycemic Hyperosmolar State
Hyperglycemia
No acidosis
Hypernatremia and others
Hypoglycemia
Diabetes
Complicatii acute DZ
HIPOGLICEMIA in DZ I copil: cea mai frecventa complicatie
Glicemie <70 mg/dl, secundar administrarii unei doze prea mari de insulina
Scaderea glicemiei declanseaza raspuns hormonal contrareglator:
glucagon, epinefrina, cortizol, hormon de crestere - raspunsul poate insa scadea in timp si
persista hipoglicemia


HIPERGLICEMIA HIPEROSMOLARA (HHS) si CETOACIDOZA DIABETICA (DKA)
nivele postprandiale de insulina neadecvate aportului alimentar si sinteza
cescuta de glucagon
Apare in DZ I dar poate aparea si in DZ II in conditii de stres (infectii severe,
traumatisme, urgente cardiace,etc)
Definitie: HHS si DKA difera in functie de valoarea hiperglicemiei si de prezenta
sau nu a cetoacidozei
37
Coma cetoacidozica
Mai frecv in DZ I

Coma este declansata de acumularea de cetone in sange

In conditii de deficit relativ sau absolut de insulina, glucoza nu poate
patrunde in celule si nu poate fi utilizata ca energie

Sunt folosite in schimb grasimile ca sursa de energie eliberare cantitati
mari de acizi grasi liberi cetone (acizi puternici)

Conditii: infectii, subdozare insulina, debut DZ tip I

38
Definitie DKA
Glicemie > 250 mg/dl
pH sanguin< 7.3
Cetone serice > 5 mEq/L

Hamdy, O., Diabetic Ketoacidosis, http://www.emedicine.com, 2004, Schade, D. E.
Patogeneza:

Efect al deficitului de insulina
1. Alterari de metabolism
a. Carbohidrati, proteine, lipide
2. Echilibru hidro-electrolitic






Patogeneza: Alterari de metabolism
Cauzate de:
1. Ineficienta insulinei
2. Cresterea sintezei de glucagon, catecolamine, cortisol

gluconeogeneza, glicogenoliza, lipoliza hepatica accentuate de
dezechilibrul hormonal
Tesutul adipos, ficatul, musculatura pot supravietui fara glucoza
Creierul are nevoie de glucoza



Catecolamine
1. Promoveaza eliberarea de acizi grasi
liberi (AGL) si glicerol din trigliceride
2. Stimuleaza gluconeogeneza



Insulina
1. Inhiba gluconeogeneza


Hiperglicemia resulta din
1. gluconeogeneza
2. Conversia glicogenului la
glucoza
3. Utilizare inadecvata a
glucozei in tesuturile
periferice

Corpii cetonici rezulta din
1. Beta oxidarea AGL
2. concentratiei malonyl
coA (inhibitor al
cetogenezei)



Glicozurie
Poliuria (diureza osmotica)
Polidipsie
Polifagie
Scaderea ponderala
Deshidratare
Acidoza metabolica
Patogeneza:EAB
Cauza majora de pierdere electroliti este osmoza diuretica:
Diureza exces glucoza
Glucoza se afla in spatiul ex-celular si excesul determina miscarea apei din
celua in sp ex-celular
NaCl, K sunt excretate in urina, urmate de un mare volum de apa
Evaluare de laborator DKA, HHS
Glicemie
Ionograma serica (anion gap), BUN, creatinina serica
Hemoleucograma completa
Sumar de urina, corpi cetonici urinari
Osmolaritate plasmatica
Corpi cetonici serici (daca testul urinar este pozitiv)
Nivel gaze arteriale (daca anion gap sau corpi cetonici urinari sunt
prezenti)
Electrocardiograma

43
Diagnostic criteria for diabetic ketoacidosis (DKA) and hyperosmolar hyperglycemic state (HHS)

DKA
HHS
Mild Moderate Severe
Plasma glucose
(mg/dL)
>250 >250 >250 >600
Arterial pH 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30
Serum bicarbonate
(mEq/L)
15-18 10 to <15 <10 >18
Urine ketones* Positive Positive Positive Small
Serum ketones* Positive Positive Positive Small
Effective serum
osmolality
(mOsm/kg)
Variable Variable Variable >320
Anion gap >10 >12 >12 Variable
Alteration in
sensoria or mental
obtundation
Alert Alert/drowsy Stupor/coma Stupor/coma
44