ANEX

CERTIFICAT DE DESFURARE A ACTIVITII 1

[REGULAMENTUL (CE) NR. 561/2006 SAU AETR2]
A se completa prin dactilografiere i a se semna nainte de cltorie. A se pstra mpreun cu nregistrarea original a
aparaturii de control n cazul n care este necesar pstrarea nregistrrii
FALSIFICAREA CERTIFICATELOR CONSTITUIE INFRACIUNE

Parte care se completeaz de ctre ntreprindere

(1)

Numele ntreprinderii:SC NICOVRI TRANS SRL

(2)

Strad, cod potal, localitate, ar: PRINCIPALA, MATASARI, GORJ

(3)

Numr de telefon (inclusiv prefixul internaional) 0746 085 983

(4)

Numr de fax (inclusiv prefixul internaional) ........................................................................................................................

(5)

Adres email: nicovritrans@yahoo.com

Subsemnatul(a):

(6)

Numele i prenumele COVRIG GHEORGHE

(7)

Funcia ocupat n ntreprindere: ADMINISTRATOR

declar c conductorul auto:

(8)

Numele i prenumele: COVRIG NICOLAE ADRIAN

(9)

Data naterii (ziua/luna/anul): 04.07.1993

(10)

Numrul permisului de conducere, al crii de identitate sau al paaportului:

GZ 464 876

(11)

care lucreaz n cadrul ntreprinderii de la (ziua/luna/anul): 07.01.2014

pentru perioada

(12)

de la (ora/ziua/luna/anul): 00:00. 16.05.2014

(13)

la (ora/ziua/luna/anul):00:00. 16.06.2014

(14)

s-a aflat n concediu medical ***

(15)

s-a aflat n concediu de odihn***

(16)

[X] se afla n concediu sau n repaus***

(17)

conducea un vehicul exclus din domeniul de aplicare al Regulamentului (CE) nr. 561/2006 sau al AETR***

(18)

desfura o alt activitate dect condusul***

(19)

era disponibil***
Locul:...MATASARI

Data: 16.06.2014

Semntura
(20)

Subsemnatul, conductorul auto, confirm c nu am condus un vehicul care intr n domeniul de aplicare al
Regulamentului (CE) nr. 561/2006 sau al AETR, n perioada indicat anterior.

(21)

Locul:...MATASARI

Data: 16.06.2014

Semntura conductorului auto:

Acest formular este disponibil n versiune electronic imprimabil la urmtoarea adres: http://ec.europa.eu
Acordul european privind activitatea echipajelor vehiculelor care efectueaz transporturi rutiere internaionale.
***
Se alege o singur caset.
2

RO

RO