Nr inregistrare solicitant:

Catre: ANMDM DEPARTAMENTUL TEHNIC-LABORATOARE

Adresa: tr!A"!anatesc# nr! $%& sect! '& B#c#resti( tele)on: *$+-,' -'.''+,/-'.'''0( )a1: *$+-,'-'2-$3./+-' %+0.$0$
P#nct de l#cr#: Bd!N!Tit#lesc# nr!0%& sector '& B#c#resti( tele)on: *$+-,' ,,,%20,/ ,2++'0%/ ,2++'03( )a1: *$+-,' ,,,%2%-
CERERE PENTRU EMITEREA BULETINULUI DE VERIFICARE PERIODICA A DISPOZITIVULUI MEDICAL
11. SOLICITANT / BENEFICIAR
Den#4irea #nitatii sanitare:
Adresa co45leta / tel! )a1

CUI& nr!inreg!Registr#l Co4ert#l#i& cont IBAN:
Adresa co45leta a loc#l#i de #tili6are a dis5o6iti"elor
4edicale / tel! )a1
2. DISPOZITIVE MEDICALE *
Nr!
crt!
Den#4irea dis5o6iti"#l#i / siste4#l#i 7c#
4entionerea o8ligatorie a co45onentei siste4#l#i9
Ti5 / Model :ir4a / Tara
5rod#catoare
Ulti4#l doc#4ent de
atestare 5entr# DM /
siste4
eria / An
)a8ricatie
eria / An#l
reconditionarii
7daca este ca6#l9
Conditii de #tili6are
Nor4ale Deose8ite
+'
+,
+-
+$
+0
+2
3. DOCUMENTE
Nr! Crt! Doc#4ent
+' Certi)icat de inregistrare e4is de A#toritatea de anatate P#8lica 7se ane1ea6a la cerere9
+,
A#tori6atie de li8era 5ractica sa# certi)icat de 4e48r# al Colegi#l#i 4edicilor&
Certi)icat de co45etenta& 5entr# s5ecialitatile la care este ca6#l 7se ane1ea6a la cerere9
+- Doc#4ente e4ise de alte a#toritati 7CNCAN 5entr# DM-;R& A#tori6atie ICIR9 7se ane1ea6a la cerere9
<In ca6#l in care dis5o6iti"ele intra in dotarea #nei #nitati 4o8ile de inter"entie& se "or 5reci6a se5arat& intr-o ane1a& ti5#l acesteia& 4arca & )ir4a si tara 5rod#catoare& an#l de )a8ricatie si nr!de identi)icare al
4i=loc#l#i de trans5ort!
Doc#4entele 4entionate se 5re6inta in co5ie! N#4ele & 5ren#4ele si se4nat#ra re5re6entant#l#i legal
Plata l#crarilor de "eri)icare se "a )ace 5e 8a6a de )act#ra!
In ca6#l nee)ect#arii l#crarii din "ina solicitant#l#i& n# se ret#rnea6a 4ai 4#lt de 3+> din "aloarea ac?itata! N#4ele& 5ren#4ele si se4nat#ra 5ersoanei res5onsa8ile c# 4entinerea e"identei DM
tel!4o8il:@@@@@@@@!!
Data@@@@@
:; TL ;- +2 +' Ed!'! Re" !+ / +'!+3!,+'+