ngrijirea bolnavului cu cardiopatie ischemic

Obiectiv 1.Noiuni generale de anatomie si fiziologie

Sistemul cardiovascular este format din dou mari componente:
a). Cord
b). Sistem vascular (artere, capilare, vene, limfatice).

ANATOMIA CORDULUI

Cordul (inima) este un organ musculo-cavitar nepereche, cu rol de pomp aspiro-
respingatoare a sngelui. (fig.1)
Dimensiuni cord
-lungime: aproximativ 15 cm (la aduli)
-diametru: 11 - 12 cm
-greutate: ntre 250 300 gr. Aproximativ 250 gr la femei i 275 gr la brbai.
-capacitate medie: 500 600 ml
-frecvena cardiac normal: 70 bti pe minut ;presiunea normal: sistolic - 120 mm
Hg, diastolic - 80 mm Hg.
-volum de snge pompat: 100 l/minut.
Inima, cuprins n sacul fibro-seros format din pericard, este situat n mediastinul
mijlociu.n aceast regiune, mpreun cu pericardul, ea este situat anterior de esofag, posterior
de plmn i stern i superior de muchiul diafragm. (fig.2)
Structura peretelui cardiac
Peretele cardiac este format de la exterior spre interior din:
a).Epicard - este foia visceral a pericardului, are rol de protecie a structurilor cordului
i de a facilita contraciile, scznd fora de frecare.
b).Miocard - muchiul inimii care formeaz mpreun cu scheletul fibros
i sistemul de conducere al inimii stratul cel mai gros; este format dintr-un esut
muscular striat special (celulele musculare striate au nucleu).
c).Scheletul fibros al inimii este reprezentat de inelele fibroase de la nivelul orificiilor
atrioventriculare i arteriale, de septurile interatriale i interventriculare, alctuind mpreun cu
endocardul i epicardul o unitate morfo-funcional.
d).Endocard - este foia conjunctiv care nvelete suprafaa intern a cavitilor
cordului, avnd rol protector.
e).Pericard - este sacul fibroconjunctiv seros care adpostete inima i este situat n
etajul mijlociu al mediastinului. El este format la exterior din pericardul fibros, iar la interior din
pericardul seros. Pericardul seros secret n permanen un lichid seros lichidul pericardic, care
permite alunecarea inimii n timpul revoluiei cardice.(fig.3)







Cordul este format din patru caviti:

a).dou superioare (atriu drept i stng) cu rol de aspirare a sngelui adus prin cele
dou vene cave i prin cele patru vene pulmonare.
b).dou inferioare (ventriculul drept i stng) cu rol de a pomp a sngelui n arterele
circulaiei pulmonare (mica circulaie) i circulaiei sistemice (marea circulaie).
Inima este de form aproximativ conic, avnd o baz, un vrf i o serie de fee i
margini; este orientat cu vrful la stnga, n jos i nainte i cu baza n sus, la dreapta i napoi.
Cordului are 4 fee : anterioar (sterno-costal), inferioar (diafragmatic), dreapt i
stng (pulmonare), delimitate de 4 margini: superioar, inferioar, stnga i marginea dreapt.
Cele patru camere cardiace sunt delimitate superficial de o serie de anuri, unele mai
adnci i evidente, coninnd structuri importante cum ar fi arterele coronare, altele mai puin
nete i dificil de evideniat, uneori acoperite de structuri care le ncrucieaz. ntre atrii si
ventriculi se afla anul coronar (sulcus coronarius), care conine trunchiurile coronariene
principale.
Aspect interior cord
Din punct de vedere anatomic, fiziologic i patologic se deosebesc o inim (cord) stng
sau arterial, pompnd snge ncrcat cu oxigen i o inim dreapt sau inima venoas, pompnd
snge ncrcat cu dioxid de carbon.
Anatomic inima este mprit:
a).de un sept longitudinal care o mparte n 2 pri: inima stng (conine sngele
arterial bogat n oxigen care este trimis pe cale aortic n marea circulaie) i inima
dreapt (conine sngele venos - srac n oxigen - pe care l trimite n mica circulaie).
b).de un sept transversal care mparte fiecare sector n 2 caviti: cavitatea atrial,
situat n partea superioar a inimii, cu perei mai subiri i cavitatea ventricular, situat spre
vrful inimii, cu perei mai groi. (fig.4)
Inima stng este alctuit din atriul i ventriculul stng separate prin orificiul
atrioventricular.
Atriul stng - dimensiunile atriului stng sunt mai mici n comparaie cu cele ale atriului
drept, dar pereii si sunt mai groi.Ca poziie, se situeaz posterior i superior fa de atriul
drept, separat de acesta din urm de septul interatrial care are astfel un traiect oblic.Interiorul
atriului stng este neted.Atriul stng primete snge arterial care vine de la plmni prin cele 4
vene pulmonare.
Ventriculul stng - are o forma alungit,iar pereii si au o grosime de trei ori mai mare
dect cei ai ventriculului drept. Ventriculul stng comunic cu atriul stng prin orificiul
atrioventricular stng. Orificiul atrioventricular stng sau mitral este prevzut cu valva mitrala,
care l nchide n timpul sistolei ventriculare i l deschide n timpul diastole ventriculare,
permind astfel trecerea sngelui din ventriculul stng n artera aort. Ventriculul stng primete
n timpul diastolei sngele care vine din atriul stng, iar n diastola l evacueaz n artera aort
prin orificiul aortic, prevzut cu valva sigmoid aortic.
Inima dreapt este alctuit din atriul i ventriculul drept, separate prin orificiul
atrioventricular drept.
Atriul drept - pereii acestei caviti formeaz partea superioar dreapt a feei anterioare
cardiace, faa dreapt (pulmonar dreapt) i o parte mic a bazei cordului. Atriul drept primete
snge venos din marea circulaie,prin vena cav superioar i vena cav inferioar.
Orificiul atrioventricular drept sau orificiul tricuspid este prevzut cu valva tricuspid,
care nchide orificiul n sistol i l deschide n diastol.
Ventriculul drept - are forma unui "V", ntinzndu-se de la orificiul atrioventricular
pn aproape de vrful cordului. Ventriculul drept primete n diastol snge din atriul drept i l
evacueaz n timpul sistolei n artera pulmonar, prin orificiul pulmonar, prevazut cu valva
sigmoid pulmonar. (fig.5)
Valvele cordului
Orificiile cordului sunt prevzute cu structuri conjunctivo-musculare speciale, numite
valve, care au rolul de a direciona curgerea sngelui ntr-un singur sens. Fiecare orificiu de
comunicare cardiac, este prevzut cu un aparat valvular. Valvele cordului sunt alctuite din:
valvule (prelungiri ale endocardului), cordaje tendinoase i muchi papilari. (fig.6)
Valva tricuspida (atrioventricular dreapt) este format din 3 valvule sau cuspide,
ancorate prin cordaje tendinoase de muchii papilari i peretele ventriculului drept.
Valva mitral ( atrioventricular stng) este format din 2 valvule sau cuspide, ancorate
prin cordaje tendinoase de muchii papilari i peretele ventriculului stng.
Valva pulmonar, valva de ejecie a ventriculului drept are trei cuspide (sau valvule)
semilunare care se inser prin baze convexe pe o ngroare fibroas din peretele trunchiului
pulmonar (arterei pulmonare).
Valva aortic are n mod normal trei cuspide. Ea are o structur similar cu a valvei
pulmonare, dar o construcie mai solid.

Sistemul excitoconductor al inimii

n structura cordului exista un esut specific, de origine embrionar, numit miocard
specific sau esut excitoconductor. (fig.7)

Sistemul excitoconductor al inimii este format din :
a).Nodul sinoatrial (Keith i Flack) situat n atriu drept subepicardic, care imprim
frecvena btilor inimii, cu un ritm de 68-72/minut, numit ritm sinusal.
b).Nodul atrioventricular (Tawara) situat n septul interatrial.
c).Fasciculul Hiss este o structur ce continu nodul atrioventricular, format dintr-un
trunchi cu dou ramuri (dreapt i stng) care strbat septul interventricular.
d).Reeaua Purkinje este format din fibre specifice, care se distribuie in masa
ventriculilor.
Funcia esutului excitoconductor este de a asigura activitatea de contracie ritmic a
inimii genernd stimuli electrici contractili i asigurnd conducerea acestora n masa miocardic.

Vascularizaia cordului

Vascularizaia cordului este asigurat de dou artere coronare (stng i dreapt) i venele
coronare. (fig.8)
Arterele cordului
Arterele cordului sunt reprezentate de arterele coronare, ramuri ale aortei:
a) Artera coronar stng, irig inima stng; are dou ramuri terminale: artera
interventricular anterioar i artera circumflex stng; ea irig: atriu stng, ventriculul
stng, cea mai mare parte din septul interventricular, o parte din fasciculul Hiss. (fig.9)
b).Artera coronar dreapt, irig inima dreapt; are mai multe ramuri terminale:
ramuri ventriculare anterioare, ramura interventricular posterioar, ramura nodului
sinoatrial; ea irig predominant: atriu drept, ventriculul drept, o parte important din septul
interatrial, nodul sinoatrial i o parte din fasciculul Hiss. Teritoriile de irigaie ntre cele dou
artere sunt variabile de la individ la individ, existnd o distribuie echilibrat sau o distribuie
predominant dreapt sau predominant stng. Circulaia cordului este una din cele mai scurte
din organism, timpul de circulaie fiind de 8 secunde.

Venele cordului
Anatomic se mpart n dou sisteme:
a).superficial (subepicardic) format din venele mari i mici
b).profund format din venele minime (Thebesius)

Sngele venos al inimii este drenat 60% n atriul drept prin venele mari, aflueni ai
sinusului coronar. Restul de 40% este drenat prin venele mici care se deschid n atriul drept prin
orificii proprii i prin venele minime (Thebesius) care se deschid particular n toate cavitile
inimii.
Limfaticele cordului
Limfaticele cordului sunt reprezentate de trei plexuri limfatice intrinseci:
subendocardic, miocardic i subepicardic i din dou trunchiuri colectoare stng i drept, care
dreneaz limfa spre ganglionii traheobronici i mediastinali inferiori.
Inervaia cordului
Inervaia inimii este asigurat de sistemul nervos vegetativ prin cele dou componente,
simpatic i parasimpatic:
a).inervaia simpatic este asigurat de trei nervi cardiaci (superior, mijociu i inferior)
ramuri ale lanului simpatic cervical i toracal
b).inervaia parasimpatic este asigurat de nervul vag prin fibre cardiace. Fibrele
simpatice i parasimpatice, formeaz la nivelul cordului un plex nervos cardiac ale crui fibre se
distribuie subepicardic, intramiocardic i subendocardic.
Proiecia pericardului i inimii
La suprafaa toracelui pericardul i inima se proiecteaz ca o suprafa de form
patrulater aria precordial, cu urmatoarele puncte de reper:
-n stnga: punctul superior corespunde primei articulaii condrosternale, punctul inferior
corespunde spaiului V intercostal stng la 10 cm de linia medioclavicular.
-n dreapta: punctul superior se afla la 2 cm de stern pe marginea celui de al doilea
cartilagiu costal drept, punctul inferior pe marginea superioar a celui de al VI lea cartilaj costal
drept,la 2 cm de stern.









FIZIOLOGIA CORDULUI

Inima are funcia de baz, de pomp aspiro-respingatoare a sngelui, asigurnd circulaia
continu a acestuia n organism.
Aceasta funcie este asigurat de proprietile specifice miocardului :
a).automatism capacitatea de contracie ritmic datorit impulsurilor proprii; frecvena
normal este de 72/minut i este determinat de excitaii electrice produse n nodul sinoatrial
(ritm cardiac sinusal).
b).conductibilitate capacitatea de rspndire a excitaiei electrice n toat masa
miocardului, prin esutul excitoconductor
c).excitabilitate capacitatea fibrelor musculare miocardice de a rspunde la un stimul
electric prin contracie muscular.
d).contractilitate capacitatea de a obine o contracie muscular miocardic la
nregistrarea unui stimul electric.
e).tonicitate capacitatea de contracie n funcie de condiiile de metabolism local i
general ale organismului.
Inima prin structura sa anatomic i prin funcionare, asigur circulaia sngelui n
organism, prin dou sisteme circulatorii :
a).circulaia pulmonar sau mica circulaie format din urmtorul circuit anatomic :
ventricul drept, artera pulmonar, plmni, vene pulmonare, atriu stng (fig.13)
b).circulaia sistemic sau marea circulaie format din urmtorul circuit anatomic :
ventricul stng, arter aort, artere mari, artere mici, arteriole, capilare arteriale i venoase,
venule, vene mici, vena cav superioar i inferioar, atriu drept.
Activitatea inimii se manifest prin contraciile (sistolele) i relaxrile (diastolele)
succesive ale atriilor i ventriculilor.
Sistolele (atrial i ventricular) expulzeaz sngele din cavitile respective, iar
diastolele (atrial i ventricular) permit umplerea acestora.
Revoluia cardiac reprezint procesul de trecere a sngelui din atrii n ventriculi i
apoi n arborele vascular, mpreun cu fenomenele care determin i nsoesc aceast deplasare
de snge.
Revoluia cardiac dureaza 0,8 secunde i cuprinde :
contracia atriilor sau sistola atrial, care dureaz 0,1 secunde i contracia ventriculilor
sau sistola ventricular care dureaz 0,3 secunde.
relaxarea ntregii inimi sau diastola general care dureaza 0,4 secunde.
La individual normal au loc 70-80 de revoluii cardiace pe minut, care reprezint de fapt
btile inimii.
Din punct de vedere al fiziologiei hemodinamicii (circulaia sngelui n organism),
inima dreapt este pompa pentru mica circulaie (circulaia inim-plmn - inima sau circulaia
pulmonar), iar inima stng este pompapentru marea circulaie (inim- corp-inim sau
circulaia sistemic).
Pereii atriilor i ventriculilor se contract ritmic, nti atriile, apoi ventriculii, expulznd
aceiai cantitate de snge pe care o primesc.
Atriul drept primete sngele venos din tot organismul prin venele cave, de unde trece
n ventriculul drept, apoi n artera pulmonar i plmn, unde se produce schimbul de
gaze,sngele ncrcndu-se cu oxigen.
Atriul stng primete de la plmn prin venele pulmonare snge oxigenat, care trece n
ventriculul stng i apoi n artera aort, prin intermediul creia se distribuie n tot organismul.
Contraciile cardice sunt sub dependena a dou mecanisme reglatoare: un mecanism
intracardiac datorat esutului specific excitoconductor i proprietilor miocardului i un
mecanism extracardiac datorat sistemului nervos vegetativ.
Activitatea ciclic a inimii se manifest prin pulsul arterial i venos, zgomotele cardiace,
ocul apexian i fenomene electrice.(fig.14)
Pulsul arterial e o oscilaie vibratorie, o und de presiune neinsoit de snge. Este
produs de creterea presiunii sngelui datorit sistolei ventriculare. Pulsul din circulaia sistemic
este n mod curent apreciat prin palpare la nivelul arterelor periferice.
Pot fi auzite sau nregistrate (fonocardiograma), fiind un important element de apreciere
clinic a activitii inimii. Se disting dou zgomote :
a). primul zgomot Z
1
sau zgomotul sistolic produs de zgomotul de nchidere a valvelor
mitral i tricuspid i contracia musculaturii ventriculare.
b). al doilea zgomot Z
2
sau zgomotul diastolic produs de nchiderea valvelor sigmoide
aortice i pulmonare.
ocul apexian este izbitura ritmic produs de sistola cardiac, simit prin palpare la
nivelul spaiului V intercostal stng, pe linia medioclavicular. Poate fi nregistrat grafic
apexocardiograma.
Activitatea electric a inimii poate fi nregistrat fie la suprafaa cordului, fie la
suprafaa corpului (n practica curent), obinndu-se un traseu electric specific
electrocardiograma EKG.

Debitul cardiac sau circulator

Acesta este expresia final cea mai important a activitii inimii deoarece cantitatea de
snge care irig organele determin homeostazia organismului, prin transportul de gaze dizolvate
(oxigen i bioxid de carbon) i substane nutritive. Debitul cardiac poate fi exprimat prin:
a).cantitatea de snge expulzat ntr-un minut de inima stng sau dreapt = debit minut-volum
b).cantitatea de snge expulzat cu fiecare sistol= debitul sistolic/volumul-btaie.

Fiziologia circulaiei coronariene
Circulaia coronarian normal este controlat de necesarul miocardic de oxigen, prin
capacitatea patului vascular coronarian de a-i varia considerabil rezistena i n consecin,
fluxul sanguin. Aceasta deoarece miocardul extrage o cantitate mare i relativ fix de oxigen
(pesta 70% din oxigenul fixat de hemoglobin, de 3-7 ori peste nivelul oricrui alt organ) i nu
este capabil de schimbri metabolice anaerobe n situaii de lips de oxigen.
Circulaia coronarian asigur miocardului necesarul de oxigen i substane
nutritive i n acelai timp ndeparteaz produii metabolici rezultai. Adaptarea extrem de
prompt a aportului de oxigen n funcie de activitatea cardiac reprezint o particularitate de
baz a fiziologiei coronariene.







Necesarul de oxigen al miocardului

Necesarul de oxigen al miocardului n condiii fiziologice este foarte variabil.
Exist trei mecanisme care stau la baza adaptrii creterii necesarului de oxigen la acest
nivel :
a).creterea proporiei de oxigen care este extras din vasele sangvine. Proporia de
oxigen extras de miocard din sngele arterial este maxim, inclusiv n condiii de repaus ale
organismului (75% din oxigenul arterial). De aceea, n condiii de efort, inima nu poate beneficia
de o sporire a proporiei de oxigen extras.
b).funcionarea n condiii de anaerobioz se face pentru o perioad scurt
de timp,miocardul neputnd face fa lipsei de oxigen.
c).creterea aportului sangvin rmne singura modalitate de adaptare a inimii la creterea
necesarului de oxigen.

Factorii determinani ai consumului de oxigen

Aceti factori se mpart n dou mari categorii :
a).factori majori : -tensiunea intraparietal miocardic sistolic
-frecvena cardiac
-contractilitatea miocardic
b).factori minori : -meninerea viabilitaii i strii active miocardice
-activarea contraciei
-depolarizarea electric a fibrelor miocardice
-aciunea metabolic a unor factori umorali
Consumul de oxigen la nivel miocardic este deci influenat de consumul bazal al inimii
la care se adaug i nevoia de oxigen din cursul unor activiti.
Aportul de oxigen la nivel miocardic
Aportul la nivel miocardic al oxigenului trebuie s fie n concordan cu nevoile pe care
le are inima. Cu ct activitatea acesteia este mai mare, cu att necesarul de oxigen crete i n
consecin i aportul trebuie s fie adecvat.
Inima primete oxigenul necesar activitii sale prin intermediul arterelor coronare.
Fluxul coronarian este permanent variabil n ncercarea de a compensa lipsa mecanismelor
adaptative de cretere a proporiei de oxigen extras precum i de funcionare temporar n
condiii de anaerobioz, mecanisme de compensare de care miocardul este lipsit.
n teritoriul coronarian, variaiile de flux i adaptarea n funcie de necesitai se bazeaz
n mod aproape exclusiv pe variaiile de rezisten coronarian,respectiv dilataia i constricia
coronarian.
Parametrii normali ai circulaiei coronariene
Aceti parametrii reprezint de fapt factorii ce asigur aportul de oxigen necesar la
nivelul miocardului n funcie de consumul normal de oxigen de la acest nivel.
a).debitul coronarian este dependent de masa miocardic. Limitele ntre care se
ncadreaz valorile considerate normale sunt cuprinse ntre 100-250 ml/min. n repaus inima
primete 4-5% din debitul aortic, n schimb n condiii de efort acesta crete de 4-5 ori.
b).presiunea de perfuzie coronarian este identic n diastol n ambele teritorii
coronariene, n timp ce n sistol este mai mare n teritoriul stng faa de cel drept datorit
compresiei musculare ce realizeaz o rezisten de flux mai mare n ventriculul stng.
c).consumul miocardic de oxigen pentru un cord de mrime mijlocie n repaus are o
valoare cuprins ntre 25-30 ml O
2
/min, ceea ce reprezint de fapt aproximativ 11% din totalul
oxigenului consumat de ctre organism. innd cont i de faptul c debitul cardiac reprezint
doar 4-5% din cel aortic reiese c de fapt inima i asigur suplimentul de oxigen printr-o
extracie mai complet din sngele arterial.
Reglarea circulaiei coronariene
Reglarea coronarian este un proces complex la care particip o multitudine de factori.
Ea cuprinde dou aspecte de baz :
a).autoreglarea coronarian mediat metabolic. Aceasta are la rndul ei dou
componente: modificarea prompt a fluxului n funcie de necesitile metabolice ale
miocardului i meninerea constant a fluxului n condiiile n care apar variaii ale presiunii de
perfuzie.
b).reglarea neuroumoral realizat n primul rnd de ctre sistemul nervos vegetativ,
care are tendina de a se opune autoreglari.
ntreruperea activitii cardiace, din diferite cauze (tulburri de ritm i conducere sau
tulburri de vascularizaie miocardic), duce la ntreruperea circulaiei i moartea organismului.