BORRELIOZA LYME

VIOLETA BRICIU

Borrelioza Lyme (BL) este cea mai frecvent boal transmis e artro!oe at"t
#n E$ro!a c"t %i #n America e &or fiin !ro$s e bacterii in 'en$l Borrelia %i
caracterizat clinic !rin manifest(ri m$ltisistemice (c$tanate) artic$lare) nervoase)
cariace)*
ETIOLOGIE
Borrelia burgdorferi face !arte in familia Spirochetaceae) 'en$l Borrelia)
fiin o s!iroc+et mobil) c$ l$n'imea e ,- m %i iametr$l e .)/ m* B.
burgdorferi !ose o membran e0tern fra'il care #ncon1oar cilinr$l !roto!lasmic
(format #ntr2$n strat e !e!tio'lican) o membran cito!lasmic sa$ membran
intern %i com!onentele cito!lasmatice)* Borrelia !rezint 32,, fla'eli bi!olari
localiza4i #n s!a4i$l !eri!lasmic) fiin ata%a4i e !oli %i inf%$ra4i #n 1$r$l cilinr$l$i
cel$lar) conferin$2i bacteriei forma caracteristic e $n a!latizat* 5ai m$lt e ,..
!oli!e!tie a$ fost ientificate #n membrana cel$lar e0tern a B. burgdorferi*
6enom$l B. burgdorferi a fost secven4iat %i c$!rine $n cromozom linear mic
%i #ntre ,3 %i /, e !lasmie lineare sa$ circ$lare* &$ s2a$ ientificat factori e
vir$len4 la nivel$l 'enom$l$i baterian %i tot$%i o !arte in s!eciile e Borrelia s$nt
!ato'ene $mane !rec$m %i !entr$ $nele animale omestice %i e laborator*
Com!le0$l Borrelia burgdorferi sens$ lato (s*l*) c$!rine #n !rezent ,7 s!ecii
(escrierea e noi s!ecii %i variante este contin$)* 8in !$nct e veere al
!ato'enit4ii as$!ra 'azei $mane) acest com!le0 se !oate #m!r4i #n 7 'r$!e9
2 : s!ecii clar !ato'ene9 B. burgdorferi sens$ stricto (s*s*)) B. afzelii) B. garinii %i B.
spielmanii*
2 7 s!ecii rar !ato'ene9 B. bissettii, B. lusitaniae %i B. valaisiana
2 ; s!ecii care n$ a$ fost nicioat izolate e la s$biec4i $mani*
EPIDEMIOLOGIE
Rspndire geografic* Borrelioza Lyme este o zoonoz) a'ent$l etiolo'ic B.
burgdorferi s*l* circ$l"n #ntre ca!$%ele in com!le0$l Ixodes ricinus %i o mare
varietate e 'aze vertebrate* Astfel istrib$4ia bolii se coreleaz c$ !rezen4a s!eciilor
e c!$%e vectori) boala fiin escris #n climat$l tem!erat al emisferei norice9
America e &or) E$ro!a) !arte in Africa e &or (5a'+reb) %i Asia e &or
(<iberia) =a!onia) C+ina %i Corea*)
Rezervor de infecie! 6azele rezervor s$nt 'azele as$!ra crora o c!$%
care se +rne%te ac+izi4ioneaz eficient B. burgdorferi s*l* Circ$la4ia stabil a B.
burgdorferi #n nat$r im!lic !rezen4a concomitent a c!$%elor vector %i a 'azelor
rezervor* Roztoarele mici %i n$meroase s!ecii e !sri s$nt 'aze rezervor !entr$
B. burgdorferi s*l* C!rioarele s2a$ oveit a n$ fi o 'az rezervor !entr$ c!$%e) ar
ele 1oac $n rol im!ortant #n men4inerea c!$%elor #n ecosistem %i astfel contrib$ie
inirect la circ$la4ia s!iroc+etei* La nivel 'lobal mai m$lt e ,.. s!ecii animale
(roztoare mici) !sri omestice %i salbatice) a$ fost escrise re!t 'aze rezervor*
Om$l n$ are $n rol #n #ntre4inerea rezervor$l$i nat$ral) el este !arazitat
acciental e ctre c!$%e %i #nc+ie cicl$l infec4iei fr s evin la r"n$l l$i
rezervor e infec4ie*
1
Trans"i#ere! &o4i$nea e focar nat$ral incl$e coe0isten4a #ntr2$n an$mit
bioto! al ecosistem$l$i iverselor or'anisme ce alct$iesc triaa9 animal rezervor)
a'ent !ato'en %i vector s!ecific* Animal$l rezervor ceeaz a'ent$l !ato'en
vector$l$i s!ecific care #l transmite $lterior fie or'anismelor rezervor neinfectate) fie
om$l$i) care !tr$ne acciental #n focar$l nat$ral*
Toate s!eciile e B. burgdorferi s*l* s$nt transmise e c!$%e $re (I0oie)
a!ar4in"n com!le0$l$i Ixodes ricinus* >n nor est$l <UA cea mai ab$nent c!$%
vector este Ixodes scapularis #n tim! ce #n nor vest$l <UA !reomin Ixodes
pacificus* Ixodes ricinus este cel mai im!ortant vector #n E$ro!a* >ns!re est$l E$ro!ei
I. ricinus evine rar fiin 'ra$al #nloc$it e Ixodes persulcatus) o s!ecie e ca!$%
aa!tat climat$l$i continental* Cele o$ s!ecii e c!$%e se s$!ra!$n 'eo'rafic e2a
l$n'$l $n$i corior #n est$l E$ro!ei*
C!$%ele in'er s!iroc+ete #n tim!$l $nei mese san'vine !e $n animal
infectat* <!iroc+etele colonizeaz intestin$l c!$%ei %i s$nt transmise trans2staial (e
la stai$l e larv la cel e nimf %i $lterior e a$lt) %i rar transovarian* <tim$late e
masa san'vin) s!iroc+etele se m$lti!lic #n intestin$l c!$%ei* 8$! !enetrare #n
e!iteli$l intestinal) mi'reaz #n 'lanele salivare e $ne s$nt transmise $rmtoarei
'aze* 8e2a l$n'$l acest$i !roces) care $reaz mai m$lte zile %i care im!lic
interac4i$nea s!iroc+etei c$ factori ai 'azei !rec$m !lasmino'en$l) bacteria s$fer
varia4ie anti'enic %i evine aa!tat no$l$i or'anism*
Recep#ivi#a#ea este 'eneral? boala !oate s a!ar la orice v"rst (mai
frecvent la a$lt$l t"nr) #n le't$r c$ !rofesia9 #n'ri1itori e animale) zoote+ni%ti)
meici veterinari) a'ric$ltori) %i la ambele se0e*
PATOGE$IE! A$ATOMIE PATOLOGI%&
Pa#ogenie! 8$! in1ectarea B. burgdorferi e ctre c!$% %i o !erioa e
inc$ba4ie #ntre 7 %i 7/ zile) s!iroc+etele #nce! s se m$lti!lice la loc$l #n4e!t$rii) iar
cel$lele im$ne #ntr aici !entr$ !rima at #n contact c$ borrelia* @e !arc$rs$l
infec4iei !recoce) B. burgdorferi in$ce rs!$ns$l !roinflamator #n cel$lele in
lezi$nea e eritem mi'rator #n tim! ce monon$clearele !eriferice !ro$c citoAine
!roinflamatorii) #n s!ecial IB&2*
>n ec$rs e zile !"n la s!tm"ni B. burgdorferi isemineaz #n n$meroase
com!artimente tis$lare9 s"n'e %i lic+i$l cefalora+iian ar) #n n$mr re$s) %i #n
miocar) retin) m$%c+i) oase) s!lin) ficat) menin'e %i s$bs4anta cerebral* @entr$ a
isemina) B. burgdorferi se lea' e an$mite !roteine ale 'azei %i aer la inte'rine)
!roteo'licani sa$ 'lico!roteine !e cel$lele 'azei sa$ matricea tis$lar* La fel ca %i #n
interior$l c!$%ei) iseminarea !rin !iele %i matricea tis$lar !oate fi facilitat e
le'area !lasmino'en$l$i %i a activatorilor si e s$!rafa4a s!iroc+etei*
At"t rs!$ns$l im$n #nnsc$t c"t %i cel ob"nit s$nt necesari !entr$ control$l
o!tim al iseminrii s!iroc+etare* Li!o!roteinele membranare s$nt mito'ene !entr$
cel$lele B* Rs!$ns$l s!ecific #n im$no'lob$line 5 (I'5) este aesea asociat c$
activarea !oliclonal a cel$lelor B) incl$z"n nivel$ri cresc$te serice e I'5 totale)
com!le0e im$ne circ$lante %i crio'lob$line*
Rs!$ns$l im$n #n I'6 se ezvolt tre!tat #n ec$rs e s!tm"ni sa$ l$ni la o
'am lar' e !roteine s!iroc+etare %i o$ 'licoli!ie* 8istr$'erea s!iroc+etelor !are
s fie realizat #n !rim$l r"n e rs!$ns$l bacterici al cel$lelor B) care !romoveaz
#nlt$rare s!iroc+etelor !rin fi0area com!lement$l$i %i o!sonizare* Rol$l !rinci!al al
cel$lelor C8:CT+, B. burgdorferi s!ecifice) care secret IB&2) este s ini4ieze
2
rs!$ns$l cel$lelor B e!enent e cel$lele T* Cel$lele C8DC B. burgdorferi s!ecifice
s$nt o alt s$rs im!ortant e IB&2) ar n$ !ar s aiba $n rol citoto0ic*
>n ec$rs e s!tm"ni !"n la l$ni e la moment$l infectant) mecanismele
im$ne #nnsc$te sa$ ob"nite) c+iar #n absen4a antibioticelor) controleaz
iseminarea infec4iei iar sim!tomtolo'ia se amelioreaz* Tot$%i) fr tera!ie
antibiotic) s!iroc+etele !ot s$!ravie4$i #n or'anism$l $man ani e zile* &$meroase
conce!te %i i!oteze a$ fost !ro!$se !entr$ a e0!lica !ersisten4a B. burgdorferi s*l* #n
!rezen4a im$nit4ii s!ecifice* O i!otez este !ersisten4a s!iroc+etei #n ni%e
im$no!rivile'iate) astfel sc!"n ac4i$nii sistem$l$i im$n*
>n $nele caz$ri) #n ci$a $n$i rs!$ns im$n activ) B. burgdorferi !oate
s$!ravie4$i !e !arc$rs$l iseminrii !rin sc+imbarea sa$ minimalizarea e0!resiei
anti'enice a !roteinelor e s$!rafa4 %i !rin in+ibarea an$mitor rs!$ns$ri im$ne
critice* 8o$ !lasmie lineare (l!s) !ar s fie esen4iale) incl$z"n l!s/-) care coific
o nicotinamiaz %i l!/D2,) care coific li!o!roteina VlsE (variable s$rface !rotein))
!roteina ce !rezint varia4ii anti'enice n$meroase* >n !l$s) s!iroc+eta !rezint $n
n$mr e li!o!roteine c$ e0!rimare iferit incl$z"n !aralo'ii Os!EEB care
contrib$ie $lterior la variabilitatea anti'enic* B. afzelii %i #ntr2$n 'ra mai re$s B.
burgdorferi s*s* a$ !roteine e s$!rafa4 care lea' factor$l F al com!lement$l$i %i
!roteina , asemntoare factor$l$i F* Ace%ti factori ai com!lement$l$i inactiveaz
com!onenta C7b) ceea ce !rote1eaz s!iroc+eta e istr$'erea meiat e sistem$l
com!lement*
>n afara ba'a1$l$i 'enetic al 'azei) oveit a avea $n rol im!ortant #n
!ato'eneza bolii) e0ist iferen4e #n in$cerea bolii %i #ntre iferitele 'enos!ecii e B.
burgdorferi s*l** B. afzelii) B. garinii %i B. burgdorferi s*s* a$ fost clar asociate c$
boala) ar recent %i alte 'enos!ecii (B. lusitaniae, B. valaisianae) a$ fost asociate*
&$mr$l s!iroc+etelor !rezente #n 4es$t$rile 'azei ifer #n f$nc4ie e or'an)
s$'er"n $n an$mit 'ra e tro!ism tis$lar care ifer #n f$nc4ie e s!eciile e B.
burgdorferi s*l* 8e e0em!l$) B. afzelii !are s fie asociat c$ afectarea 4es$t$l$i
c$tanat) B. garinii c$ afectarea sistem$l$i nervos iar B. burgdorferi s*s* c$ cea a
sistem$l$i artic$lar*
Ana#o"ie pa#o'ogic! >n car$l afectrii c$tanate in BL s$nt !rezente
infiltra4ii !erivasc$lare c$ limfocite %i +istiocite) $neori cel$le !lasmatice) rar
ne$trofile) at"t la nivel$l lezi$nii e eritem mi'rator c"t %i #n 4es$t$l a!arent normal
in a!ro!ierea lezi$nii* >n caz$l limfocitom$l$i borrelia a!are o infiltra4ie limfocitic
!oliclonal #n e!ierm) erm %i +i!oerm c$ o !reominan4 a limfocitelor B %i
!osibilitatea e0isten4ei $nor centrii 'erminativi* >n acroermatita cronic atrofic la
eb$t a!are $n infiltrat limfocitic !erivasc$lar nons!ecific %i vase ilatate #n erm$l
s$!erficial* >n staiile tarive a!are atrofie c$tanat c$ inflama4ie mai m$lt sa$ mai
!$4in e0!rimat* E!ierm$l !rezint oar c"teva strat$ri e cel$le* Bibrele e cola'en
s$nt re$se n$meric %i a!are e'enerarea fibrelor elastice* 5oificrile
+isto!atolo'ice n$ s$nt ia'nostice !rin ele #nsele) ar s$ficient e caracteristice
!entr$ a s$'era ia'nostic$l*
>n caz$l !acien4ilor c$ afectare a sistem$l$i nervos central a!are infiltrare
limfocitic a le!tomenin'el$i) 'an'lionilor %i fibrelor nervoase aferente %i eferente*
<&C !oate !rezenta micro'lioz* >n ne$ro!atia !eriferic se escri$ limfocite %i
!lasmocite #n 1$r$l vaselor in !erinerv? !ere4ii vasc$lari !ot eveni #n'ro%a4i c$
3
ezvoltare $lterioar a trombozei* Bibrele nervoase !ot !iere mielina* Cea mai sever
moificare este re!rezentat e e'enerarea a0onal*
5oificrile +istolo'ice in artrita Lyme cores!$n $nei sinovite
nons!ecifice*
TABLO( %LI$I%
Borrelioza Lyme !oate afecta o lar' varietate e or'ane) iar tablo$l clinic %i
evol$4ia s$nt foarte iferite e la $n !acient la alt$l* O !rezentare com!let a bolii la
$n !acient este o sit$a4ie e0trem e rar int"lnit #n care o lezi$ne c$tanat $rmeaz
$nei #n4e!t$ri e c!$%) lezi$nea este $lterior $rmat e afectare cariac) a
sistem$l$i nervos %i $lterior e artrit? afectarea tariv a sistem$l$i nervos)
artic$la4iilor) 4es$t$l$i c$tanat %i oc$lar !oate a!are*
La fel ca %i #n caz$l altor infec4ii s!iroc+etare) BL a fost #m!r4it clasic #n
staii clinice*
Borre'ioza L)"e precoce
Infecie localizat9 s!iroc+etele s$nt localizate la nivel$l !ielii fiin escris
lezi$nea e eritem mi'rator? !ot fi asociate sim!tomele $nei infec4ii virale sa$
aeno!atie re'ional*
Infecie precoce diseminat 9 s$nt im!licate or'anele #n care s!iroc+etele a$
iseminat !e cale san'vin sa$ !rin intermei$l matricei tis$lare (4es$t c$tanat) sistem
nervos) artic$la4ii) inim)
Borre'ioza L)"e #ardiv (infec4ie !ersistent)9 se manifest $! l$ni sa$ ani
e la eb$t$l bolii im!lic"n artic$la4iile) 4es$t$l c$tanat %i sistem$l nervos*
>n !rezent aceast staializare are mai m$lt o valoare iactic) aesea n$ este
#n concoran4 c$ !ractica clinic %i s$'ereaz incorect fa!t$l c !acient$l treb$ie s
!arc$r' toate aceste eta!e c$ afectarea a tot mai m$ltor or'ane* >n realitate borrelioza
Lyme $rmeaz o evol$4ie variabil c$ $n s!ectr$ lar' e sim!tome %i semne clinice*
Afec#area c*#ana#! Te'$ment$l este 4es$t$l cel mai frecvent afectat #n
borrelioza Lyme) iar manifestrile s$nt consierate manifestrile clasice ale bolii*
Eritemul migrator (EM). <e efine%te ca o lezi$ne te'$mentar eritematoas
care se ezvolt la 32,. zile $! ce !acient$l a fost #n4e!at e o c!$%) la loc$l e
!tr$nere a B. burgdorferi #n !iele* Lezi$nile care a!ar mai evreme !ot fi in ca$za
$nei reac4ii locale la #n4e!t$r sa$ a $nei infec4ii bacteriene ac$te) c$m ar fi infec4ia
c$ stre!tococ sa$ stafilococ* E5 eb$teaz ca o mac$l sa$ !a!$l la loc$l #n4e!t$rii
c!$%ei (#n4e!t$ra rec$nosc$t sa$ n$ e ctre !acient) %i care se transform #ntr2$n
!lacar eritematos !e !arc$rs$l mai m$ltor zile* O zon e!rimat sa$ elevat
(!$nct$m) !oate rm"ne #n centr$l lezi$nii la loc$l e $ne s2a eta%at c!$%a* @e
ms$r ce lezi$nea se e0tine (zile c+iar s!tm"ni)) o clarificare central sa$
!aracentral !oate s a!ar ceea ce $ce la a!ari4ia as!ect$l$i an$lar sa$ Ge 4intH*
5ar'inile s$nt re'$late iar !eriferia n$ este elevat com!arativ c$ interior$l* Lezi$nile
e E5 s$nt e re'$l mai cale ec"t !ielea in 1$r? rar !ot fi !r$ri'inoase sa$
$reroase* Un !rocent sc(z$t in lezi$nile e E5 se !rezint c$ vezic$le centrale*
Vezic$lele !ot fi c$ con4in$t clar) t$lb$re sa$ +emora'ic* Intensitatea eritem$l$i !oate
fi e la roz !al la ro%$ #nc+is ar lezi$nile e !e membrele inferioare !ot avea o
n$an4 albastr$2violace$*
Un !rocent riicat intre !acien4i !ot !rezenta sim!tome 'enerale infec4ioase9
astenie) mial'ii) cefalee) febr) frison) iar la e0amen$l fizic se !oate ecela
limfaeno!atie re'ional*
4
Eritemul migrator multiplu se caracterizeaz !rin !rezen4a a / sa$ mai m$lte
lezi$ni te'$mentare* Lezi$nile sec$nare s$nt similare ca morfolo'ie celei ini4iale ar
e obicei s$nt mai mici %i n$ !rezint zona central in$rat* <e atoreaz iseminrii
+emato'ene a infec4iei ini4iale*
Limfocitomul Borrelia. Este o inflama4ie localizat c$ $n iametr$ !"n la
c"4iva centimetri) care !rezint o infiltra4ie ens limfocitic a e!ierm$l$i %i
erm$l$i* As!ect$l este e forma4i$ne t$moral e c$loare ro%$2albastr$ care a!are #n
ec$rs e s!tm"ni sa$ l$ni $! o #n4e!t$r e c!$%* Localizrile !reilecte s$nt
lob$l $rec+ii) mamelon %i scrot la co!il) !e c"n la a$lt se localizeaz #n s!ecial la
nivel$l s"n$l$i* E0ist !osibilitatea vinecrii s!ontane*
Acrodermatita cronic atrofic (ACA) este o manifestare cronic c$tanat a
BL #nt"lnit a!roa!e #n e0cl$sivitate #n E$ro!a* A fost escris mai frecvent la femei
ec"t la brba4i %i e0ce!4ional la co!ii* A!are mai frecvent la nivel$l membrelor
inferioare ar %i la nivel$l fe4elor orsale ale m"inilor %i !icioarelor) la nivel$l
'en$nc+ilor) foarte rar la nivel$l tr$nc+i$l$i* @rimele semne s$nt re!rezentate e
moificri e c$loare localizate te'$mentar) trans!ira4ii accent$ate %i eema4iere
local) $neori $reroas* >n ec$rs e l$ni !"n la ani eem$l remite) te'$ment$l
evine atrofic) +i!er!i'mentat sa$ e!i'mentat) iar traiectele varicoase !ot avea
as!ect !roeminent) as!ect e Ifoi4 e 4i'arH* Lezi$nea n$ se vinec s!ontan* @"n
la /.J in !acien4i !ot !rezenta in$ra4ii fibroase #n zonele afectate) s$b form e
benzi sa$ no$li fibro%i) iar al4ii !rezint lezi$ni sclerotice asemntoare lic+en$l$i
scleros %i atrofic* &ervii !eriferici %i artic$la4iile !ot fi interesa4i #n zona c$tanat
afectat* @acien4ii !ot ac$za +i!erestezieEisestezie) cram!e m$sc$lare) slbici$ne %i
senza4ie e 're$tate #n membrele afectate*
Afec#area sis#e"*'*i nervos! &e$roborrelioza Lyme este consecin4a afectrii
sistem$l$i nervos central %iEsa$ !eriferic #n car$l infec4iei c$ B. burgdorferi s*l* >n
America e &or toate manifestrile BL) incl$siv ne$roborrelioza) s$nt ca$zate e B.
burgdorferi s*s* ? #n E$ro!a ne$roborrelioza este ca$zat cel mai fracvent e B.
garinii) mai !$4in frecvent e B. afzelii) rar e B. burgdorferi s*s* %i oar e0ce!4ional
e alte s!ecii*
Neuroborrelioza precoce a!are #n !rimele s!tm"ni sa$ l$ni e la infec4ie*
5enin'o!oliraic$lonevrita (sinrom$l BannKart+) este a o$a manifestare ca
frecven4 #n E$ro!a $! eritem$l mi'rator %i im!lic afectarea inflamatorie a
menin'el$i (menin'ita limfocitar) !rec$m %i a nervilor cranieni %i !eriferici* Cel mai
e0!rimat sim!tom clinic este $rerea ca rez$ltat al raic$lonevritei* 8$rerea este e
intensitate cresc$t) mai accent$at #n c$rs$l no!tii ceea ce !oate $ce la insomnii*
Afectarea nervilor motori se manifest c$ !areze) mai frecvent asimetrice* @acien4ii c$
menin'it !rezint cefalee intermitent e intensitate moerat* <emnele menin'ene
s$nt oar $%or e0!rimate sa$ !ot fi absente* >n LCR se evien4iaz !leiocitoza
limfocitar (!"n la c"teva s$te e cel$leEmm
7
)) !roteinora+ie normal sa$ $%or
cresc$t) 'licora+ie normal sa$ $%or scz$t* 5enin'ita in car$l BL are evol$4ie
on$lant c$ ameliorri %i a'ravri*
Orice nerv cranian !oate fi afectat #n car$l ne$roborreliozei !recoce) ar
nerv$l facial este cel mai frecvent afectat (D.J) $c"n la !areza facial !eriferic
$ni sa$ bilateral* @acien4i c$ !areza facial !eriferic !ot !rezenta !leiocitoz
limfocitar) aesea fr semne sa$ sim!tome e menin'it* Afectarea altor nervi
cranieni a fost escris) #n s!ecial oc$lomotor) ab$cens %i vestib$lo2co+lear* 8ate
recente s$'ereaz im!licarea foarte rar a nerv$l$i o!tic*
5
Neuroborrelioza tardiv! &evrita !eriferic a!are la mai m$lt e 1$mt"te in
!acien4ii c$ ACA c$ evol$4ie #nel$n'at* @"n la ,.J in !acien4ii e$ro!eni c$
menin'o!olinevrit netratat ezvolt sim!tome e encefalomielit iseminat care
!ot fi asemntoare celor in scleroza m$lti!l (!ara!arez s!astic) ata0ie) afectare
co'nitiv) afectare a vezicii $rinare)* O encefalo!atie c$ afectare iscret a f$nc4iei
co'nitive %i a memoriei a fost ra!ortat #n <UA*
Afec#area ar#ic*'ar! <!ectr$l manifestrilor artic$lare #n car$l BL !oate fi
clasificat #n 7 cate'orii9 (,) artral'ii fr semne clinice? (/) artrite #nso4ite e semne
clinice? (7) afectare cronic a artic$la4iilor s$b lezi$nile e acroermatit cronic
atrofic* Artrita Lyme) !rinci!ala manifestare artic$lar #n c$rs$l borreliozei Lyme)
este o artrit inflamatorie asociat c$ infec4ia c$ B. burgdorferi* Este ca$zat e
infec4ia #ntra2artic$lar %i mecanisme im$ne* Inc$ba4ia !oate varia #ntre ,. zile %i ,;
l$ni* <im!tomele tin s fie mi'ratorii) afect"n #n !rinci!al artic$la4iile mari) #n
s!ecial 'en$nc+ii) ar este !osibil %i afectarea artic$la4iilor mici* Atac$rile e artrit
$reaz e la c"teva s!tm"ni la l$ni fiin se!arate e !erioae e remisie com!let
sa$ !ar4ial* C$ tim!$l) artrita !oate eveni cronic* 5anifestrile #nso4itoare s$nt
buritele %i tendoinovitele* >n caz$l $n$i ia'nostic %i tratament !recoce) artrita
Lyme are $n !ro'nostic b$n* @"n la ,.J in caz$rile e artrit Lyme in <UA #ns
n$ a$ rs!$ns aecvat la tera!ia antibiotic (#n E$ro!a atele e!iemiolo'ice e0istente
n$ !ermit o a!reciere corect)* >n caz$l acestor artrite rezistente la antibiotice !ar a fi
im!licate mecanisme im$no!atolo'ice eclan%ate e infec4ia c$ Borrelia burgdorferi*
%ardi#a L)"e! Afectarea cariac in car$l BL !oate fi asim!tomatic*
At$nci c"n s$nt !rezente sim!tome) acestea s$nt re!rezentate e sinco!) is!nee)
!al!ita4ii %iEsa$ $reri !recoriale* Cel mai frecvent) !acien4ii se !rezint c$ $n eb$t
ac$t e bloc atrio2ventric$lar e iferite 'rae) $neori #n asociere c$ semne e
mio!ericarit* Evol$4ia afectrii cariace este #n 'eneral favorabil* At"t la !acien4ii
trata4i c$ antibiotice c"t %i la cei netrata4i bloc$l cariac com!let remite #n ec$rs e o
s!tm"n) #n tim! ce sim!tomele afectrii cariace %i moificrile EC6 is!ar #n 72;
s!tm"ni* Com!lica4iile s$nt rare %i consta$ #n !ersisten4a $n$i bloc A2V e 'ra I %i
a!ari4ia cariomio!atiei cronice* Bloc$l cariac com!let este sin'$ra ca$z e
evol$4ie letal la !acien4ii c$ borrelioza Lyme ar este $n eveniment foarte rar*
Afectarea miocar$l$i !oate $ce rar la cariome'alie) isf$nc4ie ventric$lar
st"n' sa$ ins$ficien4 cariac* >n ma1oritatea caz$rilor isf$nc4ia miocaric este
$%oar %i a$to2limitant*
Afec#area oc*'ar! Oc+i$l !oate fi afectat !rimar ca rez$ltat al inflama4iei)
a!r"n manifestri e con1$nctivit) c+eratit) iriociclit) vasc$lit retinian)
corioretinit) ne$ro!atie o!tic) e!isclerit) !an$veit) !anoftalmit sa$ sec$nar ca
rez$ltat a manifestrilor e0traoc$lare in BL) !rec$m !areze ale nervilor cranieni
(VII) III) IV sa$ VI) sa$ miozite orbitale* Inflama4ia) #n s!ecial e l$n' $rat) !oate
$ce la afectare sever sa$ c+iar la !iererea veerii*
PROG$O+TI%
@ro'nostic$l este rezervat at$nci c"n tratament$l se instit$ie tariv sa$ este
inaecvat* @acient$l se !oate e'raa !si+ic %i motor !rin a'ravarea s$ferin4ei
sistem$l$i nervos #n ne$roborrelioza tariv) !rin s$ferin4ele osteoartic$lare
invaliante) #n caz$l constit$irii artritei cronice) sa$ !rin afectarea oc$lar c$
6
!iererea veerii* Un factor e !ro'nostic nefavorabil este re!rezentat e instit$irea
bloc$l$i cariac com!let (caz$ri foarte rare e moarte s$bit !rin t$lb$rare e ritm
cariac)*
Urm"n tera!ia aecvat) $n !rocent re$s in !acien4i contin$ s !rezinte
sim!tome s$biective) #n !rinci!al $reri m$sc$losc+eletale) ific$lt4i ne$roco'nitive)
oboseal) #n an$mite caz$ri !e !arc$rs$l a ani e zile* 8ac aceste sim!tome !ersist
mai m$lt e ; l$ni $c"n la afectarea activit4ii !rofesionale) e$ca4ionale) sociale %i
!ersonale ale !acient$l$i) termen$l $tilizat este e sinrom !ost boala Lyme*
DIAG$O+TI%
Diagnos#ic*' pozi#iv se bazeaz( !e date epidemiologice (e0!$nere #ntr2o zon(
enemic()) date clinice (tablo$ clinic caracteristic ) %i date de laborator irecte sa$
inirecte e evien4iere a a'ent$l$i etiolo'ic* Obiectiv$l metoelor irecte este
evien4ierea s!iroc+etelor sa$ a iferitelor anti'ene bacteriene #n iverse !re!arate) #n
tim! ce metoele inirecte se refer( la ms$rarea ras!$ns$l$i im$n s!ecific la B.
burgdorferi*
Metode directe de eviden!iere a agentului patogen
8ific$ltatea f$namental( !entr$ toate testele e ia'nostic irecte const( #n
n$m(r$l mic e s!iroc+ete e0istente #n lezi$nile !atolo'ice %i #n fl$iele cor!$l$i*
Cultura, $tiliz"n mei$l Lelly moificat) se !oate efect$a in !ro$se
!atolo'ice ar sensibilitatea metoei variaz( #ntre ,. %i 3.J #n f$nc4ie e !ro$s$l
e0aminat (mai cresc$t #n caz$l c$ltiv(rii lic+i$l$i sinovial) a bio!siilor c$tanate in
lezi$nile e E5 %i ACA %i mai scaz$t #n caz$l c$ltiv(rii lic+i$l$i cefalora+iian)*
C$lt$rile s$nt inc$bate la 7.27:C #n coni4ii microaerofile !"n la ,/ s!tm"ni)
etec4ia cre%terii este confirmat( !rin viz$alizarea s!iroc+etei la microsco!$l c$ c"m!
#nt$necat iar ientificarea $lterioar( se efect$eaz( !rin st$i$l A8&*
Tehnica de amplificare a !"#ului $%C&' se bazeaz( !e am!lificarea $nor
secven4e com$ne ('ene cromozomiale sa$ !lasmiice) ale s!eciilor ce !ot etermina
BL* <ensibilitatea ifer( #n f$nc4ie e !roba biolo'ic( analizat( (4es$t c$tanat) s"n'e)
LCR) lic+i sinovial)*
Metode indirecte de diagnotic
Imunofluorescena indirect( $I)'. Utilizeaz( or'anisme c$ltivate %i fi0ate !e
lame e sticl( care vor a1$ta la etectarea anticor!ilor in ser$l !acien4ilor $!
a($'area I'6 sa$ I'5 anti2$mane marcate fl$orescent*
*etode imunoenzimatice* Testarea ELI<A (Enzyme LinAe Imm$nosorbent
Assay) este cea mai $tilizat( !entr$ etectarea anticor!ilor anti B. burgdorferi s*l**
Anticor!ii e ti! I'5 a!ar #n a!ro0imativ 7 s!tm"ni $! moment$l infectant) iar
cei e ti! I'6 #n ec$rs e l$ni e zile) fiin !rezen4i #n staiile tarive e boal( %i
!rezent"n titr$ cresc$t #n s!ecial #n afectarea artic$lar( %i #n ACA*
>n !rezent se inic( #n caz$l e0amin(rii serolo'ice o aborare #n oi !a%i9
screenin' serolo'ic $tiliz"n $n test ELI<A sa$ IBA $rmat #n sit$a4iile !ozitive sa$
incerte e testare e confirmare !rin metoa imm$noblot*
Imunoblot $+estern Blot' $tilizeaz( anti'ene ale borreliei se!arate #n !realabil
!rin electroforeze) #n f$nc4ie e 're$tatea lor molec$lar( %i transferate !e s$!ort soli)
!rec$m %i anti'ene recombinate !rin in'inerie 'enetic( (!ot fi combinate !roteine
omoloa'e ale iferitelor s!ecii)*
7
!etecia produiei intratecale de anticorpi) metoa care analizeaz( isf$nc4ia
barierei +emato2encefalice) este recomanat( e '+i$rile e$ro!ene !entr$ s$s4inerea
ia'nostic$l$i e ne$roborrelioz(* &ecesit( ms$rarea anticor!ilor s!ecifici #n s"n'e
%i LCR !rintr2o meto( ELI<A cantitativ( $rmat( e eterminarea coeficient$l$i
n$mit ine0$l anticor!ilor intratecali (IAI)*
Diagnos#ic diferenia' se face #n f$nc4ie e afectarea or'anic(9
,ritemul migrator 9 reac4ia e +i!ersenzitivitate care a!are imeiat sa$ #n
!rimele /: ore $! #n4e!t$ra e c!$%(? ermatofi4ii #n s!ecial #n caz$l localiz(rii
in'+inale sa$ a0ilare? reac4ii la #n4e!t$ri e insecte) $rticarie) eczem( e contact)
folic$lita) cel$lita*
-imfocitomul borrelia #n s!ecial c$ localizare la nivel$l s"n$l$i !$ne !robleme
e ia'nostic iferen4ial c$ neo!lasm$l mamar*
craodermatita cronic( atrofic( 9
2 la nivel$l membrelor inferioare9 ins$ficien4a vasc$lar( cronic() flebit( s$!erficial()
acrocianoz() liveo retic$laris) limfeem*
2 no$lii fibro%i s$nt aesea inter!reta4i re!t no$li re$matoizi) afectare c$tanat( #n
car$l '$tei sa$ eritem noos*
fectarea sistemului nervos 9 afec4i$ni ale sistem$l$i nervos ca$zate e al4i
!ato'eni (bacterii sa$ vir$s$ri)) afec4i$ni a$toim$ne (scleroza m$lti!l() l$!$s
eritematos) afec4i$ni 'ran$lomatoase (ne$rosarcoioz)*
rtrita -.me / artrite se!tice) '$t) artrite reactive) artrite !soriazice)
entero!atice %i re$matoie*
fectarea cardiac(9 ca$ze infec4ioase sa$ neinfec4ioase ale t$lb$r(rilor e
con$cere*
TRATAME$T
Tratament$l c$ antibiotice este eficient #n toate staiile BL %i #n toate
manifest(rile clinice? tot$%i) s2a oveit a fi m$lt mai eficient ac( e instit$it !recoce
#n evol$4ia bolii* Antibioticele recomanate e '+i$rile e$ro!ene %i americane se
iferen4iaz( #n f$nc4ie e or'an$l afectat (tabel ,) /)*
>n BL !recoce) $n obiectiv al tratament$l$i #l constit$ie vinecarea lezi$nii e
eritem mi'rator* 8ar av"n #n veere c( aceasta !oate s is!ar( %i s!ontan)
!rinci!al$l obiectiv #l constit$ie e fa!t !revenirea isemin(rii infec4iei care ar !$tea
$ce la afectarea altor or'ane %i la a!ari4ia manifest(rilor tarive* !oxiciclina
aministrat( #ntre ,:2/, zile este recomanat( #n caz$l !acien4ilor !este D ani) c$
e0ce!4ia femeilor 'ravie* Un avanta1 al o0iciclinei #l constit$ie %i eficien4a sa
#m!otriva naplasma phagocitophilum) $n !osibil a'ent co2infectant* moxicilina
!oate fi $tilizat( #n caz$l 'ravielor %i a co!iilor s$b v"rsta e D ani* >n caz e aler'ii)
se inica cefuroxim axetil* 5acroliele s$nt inicate oar #n caz$l !acien4ilor c(rora
n$ li se !oate aministra nici $n$l in antibioticele e mai s$s (se !refer(
azitromicina) atorit( tim!$l$i l$n' e #n1$m(t(4ire %i if$zi$nii b$ne intracel$lare) !e
o $rat( e 32,. zile)*
>n caz$l !acien4ilor c$ afectare ne$rolo'ic( se inic( /2: s!tm"ni e
ceftriaxon( intravenos* C$ tratament$l antibiotic) semnele %i sim!tomele
ne$roborreliozei !recoce is!ar #n ec$rs e s!tm"ni) ar cele ale ne$roborreliozei
cronice se amelioreaz( lent #n ec$rs e l$ni* >n caz$l !acien4ilor c$ bloc A2V e 'ra
#nalt se recoman( tera!ie !arenteral() cel !$4in la #nce!$t$l tera!iei* >n caz$rile
severe !oate fi necesar $n !acemaAer tem!orar*
8
At"t tera!ia oral( c"t %i tera!ia !arenteral( s$nt eficiente #n caz$l artritei
Lyme* Tot$%i) $n !rocent re$s in !acien4ii c$ artrita Lyme n$ r(s!$n la tera!ia
oral() necesit"n aministrarea $lterioar( e tera!ie !arenteral(* >n ci$a tera!iei orale
sa$ !arenterale) $n !rocent re$s in !acien4i !rezint inflama4ie !ersistent( a
artic$la4iilor tim! e l$ni sa$ c+iar ani e zile) constit$in artrita Lyme refractar( la
antibiotice* >n acest caz se inic( tera!ie antiinflamatoare sa$ sinovectomie
artrosco!ic(*
>n afectarea oc$lare ceftriaxona constit$ie inica4ia e elec4ie atorit(
if$zi$nii #n $moarea a!oas(*
>n caz$l !acien4ilor c$ sinrom !ost2boala Lyme) n$ e0ist( #n !rezent st$ii
clinice care s oveeasc( eficien4a c$relor !rel$n'ite sa$ re!etate c$ antibiotice)
motiv !entr$ care se inic( tera!ia sim!tomatic(*
&$ e0ist( ate care s s$s4in( $tilizarea e antibiotice #n caz$l !acien4ilor
asim!tomatici c$ serolo'ie !ozitiv( !entr$ borrelia (sero!revalen4a #n car$l
!o!$la4iei s(n(toase ifer( #n f$nc4ie e enemicitatea zonei %i e risc$l oc$!a4ional
sa$ recrea4ional)* 8eoarece anticor!ii I'5 %i I'6 !ot !ersista ani e zile $!
vinecarea clinic() rol$l serolo'iei #n eval$area r(s!$ns$l$i la tratament este neclar*
Ta,e' -! An#i,io#ice'e reco"anda#e .n #erapia pacieni'or c* ,orre'ioza L)"e
An#i,io#ic Doza 'a ad*'# Doza 'a copi'
Terapia ora'/ prefera#/
8o0iciclin /0,..m'Ezi n$ se recoman( M Dani
N Dani) :m'EA' Ezi #n /
oze (ma0*,..m'Eoz()
Amo0icilin 70-..m'Ezi sa$
70,...m'Ezi
-.m'EA'Ezi ivizat #n 7
oze (ma0*-..m'Eoz()
Cef$ro0im a0etil /0-..m'Ezi 7.m'EA'Ezi #n / oze
(ma0*-..m'Eoz()
Terapia ora'/ a'#erna#iv/
Azitromicin -..m' !rima zi) /-.m'Ezi
$lterior
/.m'EA'Ezi !rima zi)
,.m'EA'Ezi $lterior
(ma0*-..m'Ezi)
Terapia paren#era'/ prefera#/
Ceftria0on /'Ezi i*v*oz $nic( -.23-m'EA'Ezi i*v*)oza
$nic() ma0* /'
Terapia paren#era'/ a'#erna#iv/
Cefota0im /' i*v* la D ore ,-.2/..m'EA'Ezi i*v* ) 72:
oze) ma0* ;'Ezi
@enicilina 6 ,D2/: mil*UIEzi i*v* la :+ /.. ...2:.. ... UIEA'Ezi
la :+) ma0*,D2/:mil UIEzi
Ta,e' 0! Terapia reco"anda#/ pacieni'or c* ,orre'ioza L)"e
Eritem mi'rator Tera!ie oral( ,: (,:2/,) zile
9
Eritem mi'rator m$lti!l$ Tera!ie !arenteral( ,: zile
Limfocitom$l borrelia Tera!ie oral( ,: (,:2/,) zile
Acroermatita cronic(
atrofic(
Tera!ie oral( /, (,:2/D) zile
&e$roborrelioza Tera!ie !arenteral( ,: (,:2/D) zile
Carita Lyme Tera!ie oral sa$
!arenteral(
,: (,:2/,) zile
Artrita fr boal(
ne$rolo'ic(
Tera!ie oral( /D zile
Artrita rec$rent( $!
tera!ie oral(
Tera!ie oral( sa$
!arenteral(
/D zile
Artrita refractar( la
antibiotice
Tera!ie sim!tomatic( O
Borrelioza oc$lar( Tera!ie !arenteral( ,:2/, zile
<inrom !ost2boala Lyme Tera!ie sim!tomatic( O
PRO1ILA2IE
Cea mai b$na meto( e !revenire a infec4iei c$ B. burgdorferi este
re!rezentat( e evitarea zonelor infestate c$ c!$%e* 8ac( acest l$cr$ n$ este !osibil
se im!$n o serie e m(s$ri !entr$ sc(erea risc$l$i e ata%are a c!$%ei 9 $tilizarea
+ainelor !rotective (c(ma%( c$ m"nec( l$n'() !antaloni l$n'i intro$%i #n %osete)
'+ete)) a re!elentelor a!licate !e !iele (contrainicate la 'ravi( %i la co!il$l mic))
verificarea zilnic( a s$!rafe4ei cor!orale $! activit(4i #n aer liber #n zone enemice*
<e recoman( #ne!(rtarea !rom!t( a c!$%ei $tiliz"n !ensete s!eciale !rin trac4i$ne
vertical( %i fr r(s$cire*
>n ceea ce !riveste c+imio!rofila0ia !oste0!$nere) #n '+i$l <ociet(4ii
Americane e Boli Infec4ioase n$ se recoman( $tilizarea e r$tin( a !rofila0iei
antibiotice $! #n4e!t$ra e c!$%(* O oz( $nic( e doxiciclin( (/..m'Eoz()
!oate fi inicat( !acien4ilor a$l4i %i co!iilor Dani (:m'EA' !"n la ma0im$m
/..m'Eoz() ac( s$nt #ne!linite $rm(toarele coni4ii9 (a) c!$%a !oate fi
ientificat( ca fiin Ixodes scapularis #n stai$l a$lt sa$ e nimf( care se estimeaz( a
fi fost ata%at( N7; ore) (b) !rofila0ia !oate fi instit$it( #n ec$rs e 3/ ore e la
e0tra'erea c!$%ei) (c) informa4iile ecolo'ice inic( o rat( local( e infec4ie a
c!$%elor c$ B. burgdorferi P/.J) () doxiciclina n$ este contrainicat(* 6+i$l n$
recoman #nloc$irea doxiciclinei c$ amoxicilina #n caz$l !acien4ilor la care
o0iciclina este contrainicat ('ravie) co!ii s$b v"rsta e D ani)* >n E$ro!a
c+imio!rofila0ia !ost #n4e!t$r e c!$% n$ este recomanat*
>n ceea ce !rive%te !rofila0ia !rin im$nizare activ) n$ e0ist $n vaccin
is!onibil #m!otriva borreliozei Lyme* Tot$%i aceast strate'ie ofer !ers!ective) fiin
e0!lorat #n !rezent #n n$meroase centre e cercetare*
Referine
Aberer E* Q+at s+o$l one o #n case of a ticA biteR C$rr @robl
8ermatol/..S?739,--2;;*
A'$ero2Rosenfel 5) Qan' 6) <c+Kartz I) Qormser 6* 8ia'nosis of lyme
borreliosis* Cl>n 5icrobiol Rev/..- =$l?,D(7)9:D:2-.S*
Baranton 6) 8e 5artino <* Borrelia b$r'orferi sens$ lato iversity an its infl$ence
10
on !at+o'enicity #n +$mans* C$rr @robl 8ermatol/..S?739,2,3
Bro$T$i @) Bacellar B) Baranton 6) Birtles R) B1oUrsorff A) Blanco =) Car$so 6)
Cinco 5) Bo$rnier @) Brancavilla E) =enseni$s 5) Lazar =) Laferl F) LaAos A) Lotric B$rlan
<) 5a$r>n 5) Oteo =) @arola @) @erez2Ei C) @eter O) @ostic 8) Rao$lt 8) Tellez A) Tselentis
V) QilsAe B* 6$ielines for t+e ia'nosis of ticA2borne bacterial iseases #n E$ro!e* Cl>n
5icrobiol Infect/..: 8ec?,.(,/)9,,.D27/
6ern L* Life cycle of Borrelia b$r'orferi sens$ lato an transmission to +$mans*
C$rr @robl 8ermatol/..S?739,D27.*
6oar =* TicAs* In9 @+ysicianWs '$ie to artro!os of meical im!ortance* Bift+
eition) Boca Raton9 TaylorXBrancis 6ro$!?/..3*
6ray =) La+l O) Lane R<) <taneA 6* Lyme Borreliosis9 Biolo'y) E!iemiolo'y
an Control* Qallin'for9 CAB International? /../*
Fansmann V* Treatment an !revention of Lyme isease* C$rr @robl
8ermatol/..S?739,,,2/S
F$bYleA Z* E!iemiolo'y of lyme borreliosis* C$rr @robl 8ermatol/..S?7397,2-.
5av>n <) 5ilner R) Evans R) C+atterton =) =oss A) Fo2Ven 8* T+e $se of local
isolates #n Qestern blots im!roves serolo'ical ia'nosis of Lyme isease #n <cotlan* = 5e
5icrobiol/..3 =an?-;(@t ,)9:32-,
5y'lan A) L1[sta U) Bin'erle V) R$!!rec+t T) <c+m$tz+ar E) <teiner I* EB&<
'$ielines on t+e ia'nosis an mana'ement of E$ro!ean Lyme ne$roborreliosis* E$r =
&e$rol/..S &ov*
Robertson =) 6$y E) AnreKs &) QilsAe B) Ana @) 6ranstr\m 5) Fa$ser U)
5oosmann V) <ambri V) <c+elleAens =) <taneA 6) 6ray =* A E$ro!ean m$lticenter st$y of
imm$noblottin' #n seroia'nosis of lyme borreliosis* = Cl>n 5icrobiol/... =$n?7D(;)9/.S32
,./
<taneA 6) <trle B* Lyme isease9 E$ro!ean !ers!ective* Infect 8is Cl>n &ort+
Am/..D =$n?//(/)97/327S) vii*
<teere A* Borrelia b$r'orferi (Lyme isease) Lyme borreliosis)* In9 5anell 6L)
Bennett =E) 8ol>n R) eitors* 5anell) 8o$'las) an BennettWs !rinci!les an !ractice of
infec4io$s iseases* <event+ eition* @+ilael!+ia9 C+$rc+ill Livin'stone Elsevier?/.,.*
<trle B) <taneA 6* Clinical manifestations an ia'nosis of lyme borreliosis* C$rr
@robl 8ermatol/..S?739-,2,,.
Qormser 6) 8attKyler R) <+a!iro E) Fal!er>n =) <teere A) Llem!ner 5)
Lra$se @) BaAAen =) <trle B) <taneA 6) BocAenstet L) Bis+ 8) 8$mler =) &aelman R*
T+e clinical assessment) treatment) an !revention of lyme isease) +$man
'ran$locytic ana!lasmosis) an babesiosis9 clinical !ractice '$ielines by t+e
Infec4io$s 8iseases <ociety of America* Cl>n Infect 8is/..; &ov?:7(S)9,.DS2,7:
11