Hemofilia

IOMC Alfred Rusescu Clinica II Pediatrie

Mirela Covacescu
Hemofilia
cea mai comuna si serioasa deficienta congenitala de coagulare, fiind determinata de
deficienta congenitala de:
factor VIII - hemofilia A (hemofilia clasica, (!"#
factor I$ - hemofilia % (&oala Christmas ('(-')#
factor $I - hemofilia C ((-*#
Re+re,inta -"--)# din deficientele congenitale de coagulare
Hemofilia A si % +ot fi discutate im+reuna, deoarece au modalitate de transmitere si
manifestari clinice similare
In '-!) au fost identificate genele +t factorii VIII si I$
.lterior, a fost reali,at concentratul de factor VIII si I$ recom&inat +t tratarea +acientilor
cu hemofilie
Hemofilia A
!"# din ca,urile de hemofilie
'(-')# hemofilie %
defect genetic al unei gene aflate +e cromo,omul $ (afectiune congenitala $-lin/ata,
determinata de deficienta de factor VIII (sau I$
&oala a+are la se0ul masculin
fetele- +oarta gena +t hemofilie
10ista mutatii s+ontane
2recventa: '3 )"""-'" """ &aieti
Rasa3,ona geografica: la toate rasele
Varsta: adesea dg de la sugar, co+il
Hemofilia A (si B) - afectiuni congenitale X-linkate
fetele- +oarta gena +t hemofilie
&oala a+are la se0ul masculin
Manifestari clinice
fact VIII (I$ nu traversea,a +lacenta
tendinta la sangerare +oate fi evidenta din +erioada neonatala4
5ou nascut:
5u sangerea,a la sectionarea cordonului om&ilical (&ogat in trom&o+lastina tisulara
hematoame du+a in6ectii im
sangerarea la circumci,ie
'
multi dintre nou-nascutii afectati nu au nici o manifestare clinica
Astfel, in a&senta unui istoric familial +o,itiv, hemofilia +oate fi nedg la nou-nascut4
Manifestarile hemoragice a+ar odata cu initierea mersului:
1chimo,e
Hematoame intramusculare du+a traume minore
Ranirea traumatica minora a lim&ii, &u,elor, cu sangerare ore sau ,ile, este frecvent
evenimentul care duce la dg
7intre +acientii cu &oala severa, -"# au manifestari clinice evidente cu sangerari crescute din
+rimul an de viata4
Hemoragii la nivelul articulatiilor (coate, genunchi si gle,ne:
induse de traume relativ minore, dar adesea +ar sa fie s+ontane
determina durere si tumefactie si limitea,a miscarea in articulatie
re+etarea hemoragiei +oate +roduce modificari degenerative, cu osteo+oro,a, atrofie
musculara
hemartro,a- caracteristica +t hemofilie
- evolutie catre o articulatie fi0a si imo&ila (artro+atie hemofilica
8angerari gastrointestinale:
Hemateme,a, melena, rectoragie, dureri a&dominale
8angerari genitourinare:
Hematurie, colica renala, sangerare la circumci,ie (*"#
Alte sangerari: 1+ista0is, sangerari la nivelul mucoasei &ucale, hemo+ti,ie, dis+nee
(hematom ce determina o&structie de CR, sangerari la tratamente stomatologice de rutina
Hemoragia intracraniana constituie o urgenta amenintatoare de viata (a+ro0im (# din din
nou-nascutii cu hemofilie au hemoragii intracraniene
8angerarea in muschiul ilio+soas:
Coa+sa este mentinuta in fle0ie si rotatie interna datorita iritatiei m ilio+soas, cu
ina&ilitatea de a o e0tinde9
dg tre&uie confirmat +rin ultrasonografie sau C:4
Sangerari amenintatoare de viata:
sangerari in structuri vitale (85C, CR8
hemoragii gastro-intestinale sau ilio+soas
Gravitatea bolii
Boala severa: ;*-<"# dintre cei cu hemofilie A
activitatea fact VIII = '#9
manifestari la co+iii su& ' an
(
hemoragii s+ontane
Boala moderata: ')-(># dintre cei cu hemofilie A
activitatea fact VIII intre '-)#
manifestari +re,ente la co+iii '-( ani
hemoragii la traumatisme usoare3moderate
%oala usoara:')-*'# dintre cei cu hemofilie A
activitatea fact VIII? )#
manifestari +re,ente la co+iii +este ( ani
sangerari la traumatisme ma6ore, interventii chirurgicale
Paraclinic
8ingura anomalie de la&orator semnificativa, care reflecta deficienta serioasa a factorului
VIII este:
:im+ul +artial de trom&o+lastina (aP::(;)->"sec
- evaluea,a calea intrinseca
- valori crescute (de (-* ori
- +oate fi normal in formele usoare
:C (>-'(@ si : HoAell ('B*"C-(B*"C +relungite cand fact VIII '-)#
Alte teste ale hemosta,ei sunt normale:
- 5r :rom&ocite, :8 ('->min
- :im+ul de +rotrom&ina (P: - evaluea,a calea e0trinseca
7eterminarea s+ecifica a factorului VIII confirma dg- activitatea 2actorului VIII:
5ormal )"-')"#
= '# - &oala severa9
'-)# - &oala moderata9
? )# - &oala usoara
- Da ()-*)# dintre +acientii cu hemofilie care +rimesc concentrat de fact VIII (sau factor I$, +ot
fi +re,enti anticor+i s+ecifici anti factor VIII care influentea,a ras+unsul la fact VIII:
:itru mic ("-'" . %ethesda
:itru mare (?'" . %ethesda4
Dg diferential
Alte Hemofilii:
Hemofilia % (I$, Hemofilia C ($I
7eficiente ale altor fact de coagulare (V,VII, $II
%oala von Eille&rand
Alte diate,e hemoragice:
7eficienta de vit F
Afi&rinogenemia
7efecte de fi&rinoli,a
*
:rom&ocito+atii
Tratament
Prevenirea traumatismelor:
o In tim+ul vietii +recoce, +atul si 6ucariile tre&uiesc ca+tusite, si co+ilul tre&uie atent
su+ravegheat in tim+ ce invata sa mearga4
o Pe masura ce creste, activitatea fi,ica care nu +resu+une riscuri de trauma tre&uie
incura6ata4
o cale de mi6loc intre su+ra+rotectie si +ermisivitate4
As+irina si alte medicamente care afectea,a functia trom&ocitara +ot +rovoca hemoragii si
tre&uiesc evitate la +acientii hemofilici
8unt contraindicate in6ectiile intramusculare
2iind e0+usi la +roduse de sange- imuni,ati im+otriva he+atitei %
Tratamentul sustitutiv (Hemofilia A)
2actorul VIII este trat de electie +t hemoragiile acute sau +otentiale
8co+ul tratamentului este de a creste activitatea factorului VIII in +lasma +ana la un nivel care
asigura hemosta,a
Aceasta +oate fi facuta +rin administrare iv de:
+lasma +roas+ata sau
concentrat de +lasma +roas+ata (crio+reci+itat
concentrat de 2act VIII recom&inat (de +referat
Corectia nivelului activitatii fact VIII se face in functie de severitatea hemoragiei:
hemoragii +otential grave (85C, traumatice, GI, genitourinare, e+ista0is sau interventii
chirurg4 - +ana la '""# din normal
hemoragii minore (hemartro,a, mucoasa &ucala, musculare H +ana la *"-)"# din normal
' unit3/g de fact VIII creste nivelul +lasmatic cu (#
:im+ul de in6umatatire al fact VIII in +lasma este de !-'( h
sunt necesare administrari re+etate, cat tim+ e necesar +t a mentine nivelul dorit de
activitate
Hemoragiile minore necesita '-* do,e de factor VIII4
Hemoragiile ma6ore necesita mai multe do,e (sau +erfu,ie continua si continuarea
monitori,arii activitatii fact VIII cu sco+ul mentinerii nivelului de activitate la cel +utin )"#

2actorul VIII este continut in:
' Plasma +roas+ata- ' ml de +lasma normala contine ' unitate de factor VIII4
( Crio+reci+itat, +re+arat din +lasma +roas+ata:
mai ieftin decat concentratele recom&inate
;
din ()" ml +lasma +roas+ata se o&tine un flacon de crio+reci+itat, care o&isnuit contine
<)-'() unitati de factor
.n flac de crio+reci+itat 3 ) /g cor+ creste nivelul la a+ro0 )"# ()" unit3dl din normal4
*Concentratele de factor VIII +roduse +rin tehnologii de recom&inare si cele +roduse +rin tehnici
de anticor+i monoclonali:
8unt mai scum+e dar mai sigure +rivind riscul de transmitere al infectiilor
Aceste concentrate se gasesc in flac de ()"- )"" unit care +ot fi reconstituite inaintea
utili,arii4
!ivelul dorit de fact in fct de ti" de #emoragie
$actor Tim"
in%umatatire
(#)
&restere
du"a
' ()kg
(*)
Activitatea
necesara "t
sangerari comune
(*)
Activitatea
necesara "t sangerari
severe
(*)
+,,, --'. . /0-10 '00
,X ./ ' 20-/0 -0-'00
Pt hemartro,ele o&isnuite:
este necesar sa se creasca nivelul fact VIII la )"# ()" unit3dl si +t a mentine acest nivel
+este )# +t ;!- <(h4
Imo&ili,area este initial indicata, dar e0ercitiul +asiv tre&uie ince+ut in ;!h +t +revenirea
rigiditatii si fi&ro,ei4
5ecesitatea as+iratiei sangelui din articulatie este controversata
:ratamentul su&stitutiv este as+ectul cel mai im+ortant al tratamentului hemartro,ei4
:era+ia su&stitutiva agresiva cu factor VIII si tratament orto+edic atent al hemartro,ei +ot
+reveni deformari severe, care sunt mai +utin frecvente fata de trecut4
hemoragie in ,one vitale +recum creier sau cai res+iratorii, sau cand se are in vedere o
interventie chirurgicala ma6ora:
este indicat tratam intensiv cu factor VIII, tim+ de ( sa+tamani, +t mentinerea nivelului
+lasmatic +este )"#4
Pe termen lung- com+licatii ale tratamentului:
)
anomalii ale en,imelor he+atice- la )"# din +acienti9
o +ro+ortie mare au anticor+i im+otriva he+atitei
% si C9 risc HIV4
Tratamente ad%uvante
Desmopresina:
determina cresterea factorului VIII la +acientii cu hemofilie usoara si la unii cu &oala
moderata
(sangerarea orala, e0tractii dentare si hematoame mici
1ste ineficienta in formele severe (ineficient in hemartro,e, sangerari ale 85C si +t
sustinerea
nivelului fact VIII du+a chirurgia ma6ora
7o,a recomandata este ",* g3/g, care creste nivelul fact VIII +este ()- )"#4
Corticoterapie H +oate fi utili,ata ca antiinflamator in hemartro,e recurente
Acid aminocaproic (antifi&rinolitic
)"-'""mg3/g la fiecare > ore, +oate fi indicat in con6unctie cu tera+ia su&stitutiva +t hemoragiile
la niv mucoasei orale, e0tractii dentare, sangerari menstruale
A"aritia de: ,n#iitori (anticor"i) de factor +,,,
'"-')# din +acientii cu hemofilie devin refractari la tera+ia cu factor VIII datorita
de,voltarii de anticor+i ('-*# in hemofilia %, necesitand do,e mari de fact VIII
Acesti inhi&itori sunt glo&uline IgG si sunt s+ecific active im+otriva factorului VIII4
Inhi&itorii +ot fi la un titru mic si tran,itor, sau un titru e0trem de mare si +ersistent4
Ritu0ima&, anticor+ monoclonal anti C7(" a fost utili,at cu succes la +acientii cu
hemofilie A si % cu titru mare de inhi&itori
Hemofilia B
:ransmiterea- similara
Manif clinice: aceleasi
Pclinic: similar I +t dg- determinarea activit fact I$
:ratam: Adm fact I$ (+lasma sau concentrat
:'3( este (; h- se adm mai +utin frecv
' unit3/g de fact I$ creste cu '# nivelul +lasm (s+re deose& de fact VIII la care ' unit3/g
creste cu (#
Hemofilia B
+t o activit +lasm de '""# ('"" unit3dl este necesara adm de '"" u3/g de fact I$
(res+ect )" u3/g +t fact VIII
Plasma aduce ' unit3ml
Hemoragiile minore necesita '-* do,e de fact I$
>
Hemoragiile ma6ore necesita mai multe do,e in functie de nivelul de fact I$ care tre&uie
mentinut +este )"#9 administrarea continua de fact I$ tre&uie luata in considerare +t hemoragiile
severe
3volutie si "rognostic (#emofilia A si B)
Mortalitate * H )# +rin hemoragiile amenintatoare de viata
Prognostic functional sever:
&oala invalidanta +rin hemoragiile musculare sau articulare care determina inflamarea
mem&ranei sinoviale, hi+ertrofie si eventual distructie
A+aritia anticor+ilor anti factor VIII in *"# ca,uri ( (# in hemofilia %
Hemofilia &
7efic de fact $I este f rara, (-*# din sdr hemofilice
:ransmitere autosomal recesiva
Afectea,a am&ele se0e
5umai homo,igotii au manifestari hemoragice
Caracteristic:
hemoragii +ost-traumatice sau +ost-interventii chirurgicale
mai +ot avea- e+ista0is, menoragie, hematurie
rareori sangerari s+ontane
5ivelul fact $I: '-'"# la homo,igoti
*"->)# la hetero,igoti
: J e de ;"-!" h
:rat su&stitutiv H +lasma +roas+ata cong '"-') ml3/g la (; h
%i&liografie:
5elson :e0t&oo/ of Pediatrics - editia '!
1sentialul in Pediatrie- su& redactia Ciofu
htt+:33emedicine4medsca+e4com3article3<<-*((-treatment
htt+:33emedicine4medsca+e4com3article3-)))-"-overvieA
<