EDUCAIE MEDICAL CONTINU

MEDICINA PREVENTIV I SNTATEA MINTAL

Preventive medicine and mental health
Prof. Dr. tefan Milea1, Prof. Dr. Sorin Riga2, Prof. Dr. Dan Riga2, Dr. Grigore Buoi3
1
Membru titular al Academiei de tiine Medicale,
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti
2
Membri titulari ai Academiei Oamenilor de tiin din Romnia,
Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof. Dr. Al. Obregia, Bucureti
3
Redactor ef al Revistei Medicale Romne

REZUMAT
Conceptul de sntate mintal este marcat de controverse. Mai nti trebuie fcut deosebirea dintre sensul
care se refer la starea de sntate psihic, de cel care definete un mod de intervenie predominant
preventiv. Ultimul are la baz un sistem pluridisciplinar de mijloace teoretice i practice destinat aprrii,
pstrrii i ntririi sntii psihice, iar mai modern, al strii de bine psihice, respectiv al sntii psihice
pozitive. De aceea, trebuie optat ntre patru orientri ale sntii mintale, ca: (1) domeniu limitat la psihoprofilaxia primar, sensul originar al conceptului; (2) grij pentru starea de bine psihic, o dezvoltare modern
a primei orientri; (3) gestionar al tuturor formelor de prevenie - primar, secundar i teriar, exprimnd
ansamblul menirii sale preventive care include n acelai timp i importante valene curative/recuperative; i
(4) concept-umbrel care acoper i reunete tot ceea ce privete psihismul normal i patologic. Ultima
orientare, preferat n general pentru avantajul de a oferi o fa eliberat de stigm a domeniului, este marcat de riscuri. Este vorba despre neglijarea preveniei primare, de medicalizarea i psihiatrizarea sntii
mintale. ntre cauze: caracterul complex i vag delimitat al psihoprofilaxiei primare, scepticismul cu care este
privit, pasivitatea comunitii, costurile prohibitive, oferta redus de resurse materiale, rezultatele care se
las mult timp ateptate, presiunea suferinei psihice manifeste, lipsa de profesioniiti autentici i chiar formaia psihiatric a multora din cei care o promoveaz. Lucrarea demonstreaz c, cel puin pentru comunitile
cu resurse economice modeste, este de preferat acceptarea caracterului complementar al raporturilor dintre
psihiatrie i sntate mintal, ultima un domeniu n care prevenia primar i, odat cu ea, grija pentru promovarea sntii copilului i adolescentului trebuie s rmn preocupri dominante. n plus, n managementul sntii devine necesar o nou paradigm: piramida serviciilor de sntate-sntate mintallongevitate.
Cuvinte cheie: medicin preventiv, sntate mintal, profilaxie primar, psihiatrie

ABSTRACT
The concept of mental health is a very controversial one. First of all it must be made the distinction between the
mental health understood as a psychic health and mental health as a predominantly preventive kind of intervention.
The latter is based on a pluridisciplinary system of theoretical and practical means meant for defending, preserving
and improving the psychic health or, in modern terms, the psychic well-being, respectively the positive psychic
health. The last option offers four direction to select from: (1) mental health limited to primary psychoprophylaxis
(the original meaning of the concept); (2) mental health as concern for the psychic well-being or positive mental
health, a modern development of the first approach; (3) mental health as a general term for all prevention forms
primary prevention (attention - no primary care) secondary and tertiary expressing the whole of its preventive
purpose which includes important healing valences as well; (4) and mental health as an umbrella concept which
covers and unifies everything concerning normal and pathological psyche. The last direction, generally preferred
for the advantage of offering a spotless side of the field, has its risks. These risks are the neglect of primary
prevention, medicalization and psychiatrisation of mental health. Among the causes are: the complex and vaguely
delimited character of primary psychoprophylaxis, the skepticism it is regarded with, the passivity of the community,
prohibitive costs, the limited amount of resources, long-waited results, the pressure of manifest psychic pain, the
lack of authentic professionals and even the psychiatric training of many of those who promote it. The paper

Adresa de coresponden:
Prof. Dr. Sorin Riga, Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof. Dr. Al. Obegia, os. Berceni Nr. 10, Sector 4, Bucureti
e-mail: D_S_Riga@yahoo.com

250

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVIII, NR. 4, An 2011

251

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVIII, NR. 4, An 2011

shows that, at least for the communities with limited economical resources, it is preferred to accept the
complementary character of the relationship between psychiatry and mental health, the latter being a field in which
the primary prevention together with the concern for the promotion of the childs and adolescents mental health
should be dominant. In addition, a new paradigm becomes necessarily for health management: the pyramid of
health services-mental health-longevity.
Key words: preventive medicine, mental health, primary prevention, psychiatry

Sntatea psihic este o stare de echilibru dinamic

optim ntre complexe de fore sano- i patogene.
tefan Milea

MEDICINA DE FAMILIE I MEDICINA

GENERAL
Medicina de familie constituie, n ar, cea mai
important for a sistemului de sntate privind
asigurarea asistenei medicale a populaiei, din
punct de vedere numeric, prin cei peste 11.000 medici de familie.
De aceea, pe drept cuvnt medicina de familie/
general reprezint bastionul profilaxiei. Necesitatea, valoarea i rezultatele construciei sntii i
medicinei preventive comandamente ale medicului de familie sunt relevate cu o claritate deosebit n cartea-manual Din adnc spre cele nalte de
G. Buoi, 2007 (3):
Homo non nasciur, sed fit (Omul nu se nate,
ct se face) p. 32, certific din antichitate c sntatea/boala cf. studiilor contemporane are
ponderea numai de cca. 20% n motenirea genetic,
dar de 4 ori mai puternic cca. 80% este modul/
stilul de via, care implic toate ciclurile vieii
(ontogeneza), de la copil la vrstnic, ceea ce nseamn cultura educaia nvarea i practicarea
sntii (sau pe versantul negativ a bolii practicarea medicinei);
Decalogul sntii propus de autor pp. 204205, reprezint administrarea sanogenetic a
ponderii de 80% din procesualitate;
O societate responsabil centrat pe copil
pp. 208-209, demonstreaz, fr echivoc, c medicina modern centrat pe persoan/personalizat
trebuie s nceap obligatoriu de la stadiul copilriei
(cretere i dezvoltare);
gradientul educaional asisten primar
- medicin preventiv, (psiho)profilactic, trebuie
orientat de la comunitate la familie la individ/
pacient pp. 237-243, n conformitate cu definia/
strategia disciplinei i specialitii de medicin general/medicin de familie, reactualizat n 2002
de WONCA (Organizaia Mondial a Medicilor de
Familie): Medicina General/Medicina Familiei
este o disciplin academic i tiinific, avnd

propriul coninut educaional, activitate clinic i

de cercetare bazat pe dovezi, precum i o specialitate clinic orientat ctre asistena primar;
Medicina general/medicina de familie o
disciplin euristic pp. 244-247, Medicul de familie i medicina preventiv pp. 248-257 i Terapeutica sntii n familie pp. 267-268 sunt instrumente i strategii practice, arme pe cmpul de
lupt pentru dobndirea, pstrarea i consolidarea
sntii, pentru stimularea factorilor protectivi,
adic antrenamentul sntii.
Edificatoare este definiia OMS-lui privind asistena primar a strii de sntate ca: asistena esenial, fundamental a strii de sntate, accesibil
la un pre suportabil pentru ar i pentru comunitate, realizabil prin metode verificate practic i
tiinific i acceptate social.
Medicina prezentului i viitorului fundamenteaz
un nou organon prin educaie populaional binar
pro familia i pro sanitas, pentru o societate (comunitate) orientat ctre ngrijirile primare de sntate
(Primary Health Care) i sntatea pentru toi
(Health for All).

PEDIATRIA I PSIHIATRIA COPILULUI I

ADOLESCENTULUI
O societate responsabil centrat pe copil oblig
ca sntatea familiei s constituie un drept fundamental al omului/grupului, deoarece reprezint cea
mai bun investiie social pe termen lung.
Cu certitudine, realitatea de necontestat este c
ansamblul tiinelor medicale: medicina de familie
i medicina general, pediatria i psihiatria copilului
i adolescentului reprezint linia nti/placa turnant
n prevenie profilaxia primar, n construcia sntii psihoprofilaxia primar sntatea mintal.
Astfel demersul preventiv sanogenetic de
normalitate de profilaxie primar, devine prin
medicul de familie o sintez de inter- i transdisciplinaritate G. Buoi, 2010(4).
Studiul COSIP (t. Milea, 2005) (14), finanat
de Comunitatea European, efectuat i n ara
noastr n perioada 2002-2005, cu implicarea a 8
centre universitare vest-europene i destinat, ntre

252

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVIII, NR. 4, An 2011

altele, acordrii de asisten psihologic preventiv

precoce gratuit copiilor i familiilor cu un printe
internat pentru afeciuni acute ale sistemului nervos
central evideniaz i el aspecte care trebuie s dea
de gndit. S-a constatat o evident lips de informare
prealabil n domeniu nu numai a populaiei, ci i a
personalului medical dator s asiste complex, att
pe pacientul internat, ct i familia acestuia. 62%
din cele 146 de familii solicitate s accepte oferta
noastr au refuzat, dei le-au fost prezentate pliante
i explicaii repetate. Mai mult, din cele 5 clinici de
neurochirurgie i neurologie, numai cu dou s-a
putut realiza o colaborare autentic, dei s-au oferit
informaii complete i nu s-a solicitat dect facilitarea accesului la familia pacientului. Motivele invocate n justificarea refuzului atest, evident, lipsa
de informare i preocupare n domeniul psihoprofilaxiei primare.
n toi aceti ani de dup 1989, a fost previzibil
i s-a discutat despre pericolul cu mare impact
populaional reprezentat de droguri, violen sau
sexualitate, ca i de numeroasele tentaii, cu false
valori destinate fr limit tinerei generaii, chiar i
de ctre mass-media. Desigur c nu era de ateptat
s se realizeze, peste noapte, un sistem solid de servicii preventive. Dar nu s-a fcut mai nimic i,
astzi, cele mai multe dintre fondurile disponibile
acestor domenii sunt consumate pe intervenii curative destinate consecinelor/efectelor. Ori, de la
serviciile de sntate mintal ateptm, n primul
rnd, intervenii preventive cel puin n domeniile
cu mare impact populaional i mai ales al copiilor,
adolescenilor i tinerilor, nainte ca apariia tulburrilor psihice s ne-o cear. Subliniem ideea interveniei active cu toate obieciile pe care le-ar
putea genera deoarece, dac psihoprofilaxia primar
trebuie s vizeze mai ales tnra generaie, oferta
pasiv de servicii preventive va gsi prea puini beneficiari.

SNTATEA MINTAL, PSIHOPROFILAXIE

I PSIHIATRIE
n mod obinuit sntatea psihic se consider
sinonim noiunii de sntate mintal, ignorndu-se
faptul c aceasta din urm are mai multe nelesuri
i c, la origine, semnific mai ales o orientare profilactic, t. Milea, 2008 (16).
Sntatea mintal. Este un concept modern,
care din pcate este marcat de ambiguiti. Aceasta
deoarece, pe de o parte, nu i-a clarificat raporturile
cu noiuni mai vechi sau mai noi n care fie i are
originea, fie are domenii asupra crora-i disput
drepturi de proprietar sau coproprietar. Pe de alt

parte, deoarece nu se respect cu rigurozitate faptul

c s-a nscut din nevoia de a reprezenta n primul
rnd un sistem pluridisciplinar de mijloace teoretice
i practice care urmresc aprarea, pstrarea i
ntrirea sntii psihice iar, mai modern, i prevenirea i eliminarea suferinei, respectiv creterea
calitii vieii. Este ceea ce S. D. Kipman, 1996
(12) numete grija pentru sntatea psihic, iar P.
Bailly-Salin, 1996 (2) preocuparea de a elimina
bolile psihice, acionnd asupra cauzelor acestora.
Aici trebuie s adugm i efortul destinat stimulrii
factorilor protectivi.
Repere istorice. n esena sa, conceptul de sntate mintal astfel definit nu este nou. Cele dou
aforisme cunoscute de foarte mult timp: Este mai
uor s previi dect s tratezi i Men sana in corpore sano exprim n mod magistral ntreaga filozofie a conceptului originar de sntate mintal.
Mai mult, se poate afirma c primele reguli ale preveniei tulburrilor psihice sunt cele morale i c
morala cretin reprezint, pe multe planuri, un cod
de conduite, cele mai multe subordonate filozofiei
preventive i c ele sunt valabile, poate prea valabile
i astzi.
Pe msur ce progresele tiinifice au adus prevenia tulburrilor psihice (vis de totdeauna al omenirii) din domeniul unor sperane irealizabile i al
consideraiilor teoretice, n cel al unor mijloace de
intervenie funcionale, preocuprile pe acest plan
au cptat consisten i i-au diversificat aria de
cuprindere. i-au ocupat un loc stabil n cadrul
conceptelor de igien, igiena muncii, igien social
i igien colar. n plus, domeniul preveniei tulburrilor psihice i-a definit trei arii distincte de
interes i aciune, arii cunoscute astzi sub numele
de psihoprofilaxie primar, psihoprofilaxie secundar i psihoprofilaxie teriar.
Se tie, prima form de psihoprofilaxie se adreseaz populaiei sntoase i celei vulnerabile, cu
risc crescut de mbolnvire sau cel mult cu simptome
izolate.
Ea vizeaz factorii patogeni sau protectivi capabili s influeneze starea de sntate psihic i
contribuie la eradicarea sau cel puin la reducerea
numrului de cazuri noi de mbolnvire i, desigur,
la mbuntirea calitii vieii populaiei. Dimpotriv, urmtoarele dou forme de psihoprofilaxie se
adreseaz persoanelor suferinde i, ca atare, nu sunt
altceva dect forme disimulate de intervenie curativ.
n acelai timp, psihoprofilaxia primar, ultima
dintre ele cobort de la vis la realitate, a continuat
s-i construiasc o identitate proprie. Mai nti s-a
identificat cu igiena mintal sau psihoigiena i i-a

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVIII, NR. 4, An 2011

gsit un loc al ei n cadrul psihiatriei preventive i

psihiatriei sociale sau al unor capitole din manualele de psihiatrie. Mai apoi, extinzndu-i sfera
de cuprindere, clarificndu-i obiectivele, devenind
mai pragmatic i simind nevoia unei identiti
proprii, orientarea profilactic a mbrcat haina
sntii mintale, concept purttor de drapel al
grijii fa de omul sntos i al recunoaterii statutului de realitate distinct acordat orientrii preventive, de ctre medicina modern i n acelai timp
mai bine mediatizat afirm S.D. Kipman, 1996 (12).
Comentarii. Afirmarea i impunerea psihoprofilaxiei primare nu s-a produs de la sine i nici fr
confruntri de idei, n cadrul crora se desprind
dou fenomene complementare i n acelai timp
divergente.
Primul fenomen, din motive ntemeiate, a apropiat i a plasat psihoprofilaxia primar n seama
psihiatrilor. El este legat de faptul c, pe de o parte,
este evident legtura dintre curativ i preventiv, iar
pe de alt parte, de realitatea fireasc, psihiatrii stpnind cel mai bine cunotinele despre cauzele
bolilor psihice. Acestea au fcut ca ei, psihiatrii, s
se implice primii n domeniul psihoprofilaxiei. Pe
drept cuvnt, astzi, psihiatrii se mndresc cu
opiniile i cu preocuprile lor n domeniul psihiatriei
preventive. Capitole de psihoigien i psihiatrie
preventiv au devenit o prezen constant n manualele de specialitate, iar psihiatrii continu s se
afle n primele rnduri ale celor care se preocup de
sntatea mintal.
n acelai timp, pe msur ce psihoprofilaxia
primar a cptat identitate, a devenit tot mai clar
c ea se delimiteaz radical de prevenia secundar
i teriar i cu att mai mult de psihiatrie. n primul
rnd, ea mut centrul de greutate al preocuprilor
dinspre curativ spre preventiv, adresndu-se mai
ales omului sntos, respectiv ntregii comuniti i
nu doar medicinei i cu att mai puin psihiatriei.
Ca atare, ea are un cmp de aplicare care se plaseaz
mult n afara granielor psihiatriei i a ariei principale de aciune a psihiatrilor, are un caracter
multidisciplinar i se bazeaz pe absolut toate verigile sociale. Mai mult, astzi, pentru optimizarea
raportului cost/beneficiu n acest domeniu, studiile
pledeaz (Shinn and Toohey, 2001) (29) pentru o
abordare multilateral (focus on universal primary prevention) i pentru promovarea unei snti mintale pozitive, n locul unor programe intite
doar asupra unor anumii factori sau grupe de risc
ori tulburri.
Absolut normal, psihiatria preventiv promovat
de psihiatri a devenit nencptoare pentru prevenia primar a tulburrilor psihice, care a rmas

253

n postur de copil vitreg. Spunem vitreg deoarece

psihiatrilor, obligai s fac fa problemelor tot
mai complexe ale preveniei secundare i teriare,
domenii care le aparin de drept, deoarece se refer
la persoane suferinde, le este imposibil s se implice
nemijlocit n adevratele sarcini ale preveniei primare. Mai mult, nici resursele i nici instrumentele
necesare preveniei primare a bolilor psihice nu se
afl la dispoziia i cu att mai puin n mna psihiatrilor, lor rmnndu-le, cel mult, rolul de consilieri implicai mai ales n dispute teoretice i declaraii de intenii dect n aciuni practice reale. n
plus, nici din partea populaiei sntoase nu ne putem
atepta la cooperare, fiind bine-cunoscut rezerva cu
care aceasta accept s mearg la psihiatru.
Ca atare, n paralel, a avut loc i cel de-al doilea
fenomen. El a constat n adoptarea i impunerea tot
mai ferm, la nceput, alturi de psihiatrie, a conceptului de sntate mintal purttor de drapel
al psihiatriei preventive i, n primul rnd, al
grijii fa de omul sntos. Beneficiind de faptul
c noua denumire a fascinat nu numai comunitatea,
ci i lumea tiinific, fiind ne-stigmatizant, mai
optimist, mai general, mai cuprinztoare i mai
deschis la progres, ea a cptat uor o larg recunoatere i utilizare.

STRUCTURAREA / DIRECIILE SNTII

MINTALE
Structura sntii mintale s-a dezvoltat n patru
direcii semnalate i de ctre P. Bailly-Salin, 1996
(2). Primele trei direcii sunt variante ale orientrii
pregnant preventive.
Prima direcie are n vedere sensul originar al
conceptului respectiv: concentrarea preocuprilor
asupra domeniul psihoprofilaxiei primare. Se adreseaz omului sntos i, firete, categoriilor
populaionale vulnerabile sau cu risc crescut
copii, adolescenii, victimele ale catastrofelor naturale, ale rzboaielor sau evenimentelor neprevzute etc. Aici se impune a meniona afirmaia lui L.
Eisenberg, 1978 (6) pentru care, la acest nivel, copilul este prioritatea numrul unu, ca i pe cea a
preedintelui Asociaiei Mondiale de Psihiatrie,
Ahmed Okasha: Sntatea psihic a adultului ncepe cu sntatea mintal a copilului.
Este o subliniere imperios necesar deoarece,
dei nimeni nu contrazice adevrul afirmaiei, din
pcate, n fapte, adesea, acesta este neglijat. Ea are
n vedere situaia c cele mai multe dintre problemele
psihice ale adultului i au originea n calitatea defectuoas a copilriei acestora. Aceasta nseamn
c psihoprofilaxia primar trebuie s susin ca

254

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVIII, NR. 4, An 2011

prioritate, grija permanent de a avea i a crete

copii echilibrai psihic i de a le asigura acestora un
climat familial i social sanogen. Iat cu ce i de
unde trebuie s nceap sntatea mintal, dac
vrea s fie ceea ce-i propune, o filozofie preventiv;
nici cu adultul i nici cu persoanele deja suferinde.
Aceasta i pentru c, aa cum este deja evident, msurile preventive ndreptate spre adult se dovedesc
fie tardive, fie ineficiente, subiectul fiind greu de
scos din obiceiurile i obinuinele sale existeniale
i de determinat s adopte comportamente preventive.
Cea de a doua direcie este o continuare modern a celei de mai sus. Direcia este de departe, n
practic, cea mai slab reprezentat, fiind rezervat
celor puini, care dispun de resursele necesare i
sunt dispui s promoveze o sntate mintal pozitiv. Ea are n vedere aciuni generale de anvergur
destinate schimbrii prejudecilor, a mentalitii
comunitii i a modificrii comportamentelor
umane considerate ca patogene. Se detaeaz net de
psihiatrie i psihiatrii, necesitnd angajarea ntregii
comuniti, servicii proprii, un nou tip de profesioniti anume pregtii i resurse materiale importante.
Cea de a treia direcie extinde aria de cuprindere
a sntii mintale care-i asum rolul de gestionar
al tuturor formelor de prevenie primar, secundar
i teriar. n mod tacit, aceast direcie subordoneaz
psihiatria, pe care chiar dac nu o substituie n mod
explicit o golete de coninut. Evidenele confirm
c privat de terapia curativ modern, pe care se
bazeaz ntreaga prevenie secundar i teriar
psihiatria rmne redus la servicii paliative.
Cea de a patra direcie, cea mai larg rspndit
astzi, transform sntatea mintal ntr-un conceptumbrel care acoper tot ceea ce privete psihismul
omului. Desigur c acest proces extensiv nu ar fi
avut loc dac nu ar fi rspuns unor deziderate i nu
ar fi oferit numeroase avantaje.
n primul rnd, denumirea de sntate mintal a
reprezentat o formulare cuprinztoare i avantajoas
i din perspectiva psihiatriei i a psihiatrilor. Vorbind de sntate i nu de boal, ea subliniaz preocuparea pentru prevenia tulburrilor psihice. Mai
mult, ea reprezint o formulare fericit, substitut
pentru ntreaga psihopatologie, disimulnd boala
psihic i pe bolnav. Astfel, ea destigmatizeaz i
protejeaz pe cei suferinzi de prejudecile cu care
dintotdeauna au fost nconjurai. n acelai timp ea
este mai optimist, oferind sperana vindecrii.
Pe de alt parte, procesul extensiv a fost facilitat
i de mirajul exercitat de succesele evidente i imediate obinute de terapia psihiatric modern, pe

care le-a preluat i cu care se afirm n faa scepticilor. Se adaug valorificarea experienei n domeniu a psihiatrilor tentai i ei, la rndul lor, s-i
disimuleze sub haina modern a sntii mintale
activitatea profesional perceput negativ de muli
membri ai comunitii.
Nu n ultimul rnd, conceptul lrgit al sntii
mintale a oferit i posibilitatea deosebit de avantajoas a abordrii n comun a problemelor psihismului normal i patologic i a soluionrii formale a controverselor spinoase ale definirii i
delimitrii tranante a celor dou domenii. Este
adevrat c, n ntmpinarea acestui proces, psihiatria a fcut i ea un compromis pragmatic: acceptnd, pe de o parte, s vorbeasc de tulburri psihice
i nu de boli, iar pe de alt parte, slbind semnificaia
axei etiologiei n definirea entitilor clinice. n
acest fel, delimitarea ferm normal, anormal i
patologic nu mai constituie o condiie rigid a
practicii clinice.

RISCURILE CONCEPTULUI LRGIT

(TIP UMBREL)
Extinderea ariei de cuprindere a sntii mintale
implic i riscuri care nu pot fi nici minimalizate i,
din pcate, cel puin pentru moment, nici evitate cu
uurin.
Este vorba de riscul real al deplasrii, n cadrul
sntii mintale, a centrului de greutate al preocuprilor i al eforturilor dinspre omul sntos sau
doar vulnerabil, spre cel suferind, dinspre prevenia
primar spre celelalte forme de prevenie. S.
Goldston, 1977 (10), referindu-se la ne-delimitarea
clar ntre profilaxia primar, pe de o parte, i cele
secundare i teriare pe de alt parte, afirm c ea
contribuie la deturnarea ateniei, a interesului i
chiar a fondurilor destinate adevratei prevenii. La
rndul lor, Shinn i Toohey, 2001 (29) remarc
diluia eforturilor preventive, iar mai recent, S.
Saxena i col., 2004 (24), subliniaz dou aspecte:
srcia studiilor din domeniul sntii mintale
preventive din rile n curs de dezvoltare, ca i
riscul prelurii automate a datelor obinute pe
aceast tem n rile dezvoltate, date care nu in
seama de aspectele socio-culturale extrem de importante n domeniul sntii mintale. n mod
explicit, n introducerea la volumul su intitulat
Handbook of Infant Mental Health, publicat n
1993, Ch. Zeanah (30) afirm c, n primul rnd,
sntatea mintal cuprinde eforturile destinate diagnosticului i tratamentului i doar n al doilea rnd
pe cele care au n vedere strategii destinate preveniei
primare. Este punctul de vedere care reiese cu

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVIII, NR. 4, An 2011

pregnan din coninutul multora dintre crile dedicate n ultimele decenii sntii mintale.
Un al doilea risc are n vedere medicalizarea
psihoprofilaxiei primare, respectiv inducerea impresiei false c de acest domeniu al sntii publice
rspund medicii i, n primul rnd, psihiatrii i psihiatria. De fapt, nu este mult de cnd comunitatea i
mass-media de la noi, nelinitite de incapacitatea
stvilirii creterii incidenei toxicomaniilor la tineri
au ndreptat n mod eronat, dar vehement, degetul
acuzator spre psihiatri i psihiatrie.
Un al treilea risc l reprezint psihiatrizarea unor
comportamente anormale. Nu este vorba doar de
abuzul psihiatric, determinat de etichetarea cu uurin ca afeciuni psihice a unor comportamente ca
de exemplu: suicid, delincven, uz i abuz de droguri i alcool, demisia i eecul colar etc. n aceste
cazuri, de cele mai multe ori, nu psihiatrul trebuie
vizat n primul rnd, aa cum se procedeaz de
regul, ci echipa n care acesta are un rol a crui
pondere difer extrem de mult de la un caz la altul.
Vorbim de echipa interdisciplinar care, i din motivele de mai sus, fie nu exist, fie disputele privind
coordonatorul o fac adesea nefuncional. De fapt,
n mod firesc, problemele fiecrui caz n parte i dimensiunea lor ar trebui s dicteze coordonatorul de
caz, i anume persoana cea mai abilitat s sintetizeze
i supervizeze planul terapeutic convenit n comun.
Riscurile enumerate au la baz i o serie de
factori semnificativi, din care reinem:
confruntarea demobilizatoare a sntii mintale cu realitatea practic i teoretic a psihoprofilaxiei primare. n ciuda afirmaiilor optimiste,
aceasta se dovedete un domeniu multidisciplinar
prea larg, prea complex i prea vag definit. De fapt
de cele mai multe ori, el aparine tuturor i nimnui;
mai mult, psihoprofilaxia primar continu i
astzi s fie privit cu mult scepticism. Astfel, n
timp ce S. Goldston, 1977 (10) afirm c prevenia
primar a bolilor psihice, care a fost mult timp un
mit sau nerealist, a devenit o idee creia i-a venit
timpul i o realizare a medicinei moderne; E.
Cummings, 1972 (5) o consider un domeniu cu
costuri mai mari dect beneficiul, J. Henderson,
1975 (11) o iluzie, L. Erlenmeyer-Kimling, 1977
(9) ceva pentru viitor, iar cei datori s ofere fonduri,
un lux. Sunt puncte de vedere care i astzi se simt
prezente atunci cnd cutm explicaii la pasivitatea
cu care comunitatea se implic n acest domeniu.
De fapt, psihoprofilaxia primar a fost i continu s
fie lipsit de susinerea material minim necesar;
rezerva comunitii este explicat i de faptul
c n timp ce psihoprofilaxia primar presupune

255

costuri imediate prohibitive, rezultatele convingtoare sunt adesea dificil de demonstrat. Aceasta
deoarece, de regul, ele apar dup lungi perioade de
timp. n plus, viznd grupe populaionale mari,
mobile i puin compliante, efectele aciunilor preventive devin greu de identificat, evaluat i obiectivat.
Pentru aceleai motive, i cercetarea tiinific este
dificil, insuficient i puin tentant;
un obstacol important l constituie i confruntarea cu mentalitatea societii i chiar a specialitilor implicabili. Pe de o parte, comunitatea este interesat, preocupat i dominat de afeciunile prezente,
de suferina actual, manifest, iar prevenia, care
are n vedere viitorul, poate s mai atepte. Pe de alt
parte, lipsa propriilor profesioniti formai n spirit
preventiv face ca aplicarea principiilor preventive s
rmn n seama mai ales a psihiatrilor, cei mai muli
implicai part-time, pregtii n i preocupai mai ales
de domeniul curativ, respectiv de tratarea disfunciilor
deja constituite;
i presiunea mare exercitat de persoanelor suferinde i familiile lor impune orientarea resurselor
i aa puine, spre curativ, t. Milea i col., 2003
(13);
la toate acestea se adaug un aspect deosebit
de important i bine cunoscut, faptul c populaia
beneficiar manifest adesea indiferen i chiar
rezisten fa de serviciile preventive oferite chiar
i gratis. ntr-adevr, cu toii cunoatem destul de
bine un numr mare de norme i reguli de via
sanogene, n care propriul interes este n joc, dar pe
care amnm sine die s le aplicm, le ignorm i
chiar le dispreuim. Este un aspect deloc ncurajator
pentru cei dispui s fac cu adevrat eforturi durabile;
i mai complicate i, deci, mai puin tentant de
abordat sunt problemele din domeniul preveniei
primare destinate copilului. Aici, factorii etiologici
i de risc interacioneaz strns cu cei ai dezvoltrii
normale sau protectivi, cu care realizeaz complexe
ce devin patogene sau nu n funcie de: vulnerabiliti individuale, particulariti mereu schimbtoare ale etapelor de dezvoltare ale copilului i chiar
socio-culturale, ceea ce le face foarte dificil de
evaluat i vizat de intervenii cu un caracter general,
specifice preveniei primare. Vorbim, la modul general, de condiii de via i educaie propice. Dar
cine, cum i cui trebuie s ne adresm n condiiile
n care generalul se particularizeaz n individualul
att de diferit, este o problem neclar, care, de cele
mai multe ori, nu-i vizeaz pe cei care ascult;
n tot acest context, succesele spectaculoase
ale psihiatriei moderne intervin ca o soluie

256

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVIII, NR. 4, An 2011

salvatoare pentru nevoia acut de validare i

justificare a investiiilor, prea greu de obinut, din
domeniul sntii mintale. Ele au atras ca un magnet explicnd, o dat n plus, faptul c sntatea
mintal modern i-a trdat n bun parte menirea
sa originar, prin deplasarea preocuprilor spre
domeniile preveniei secundare i teriare.
Am subliniat acestea riscuri deoarece ele sunt
evidente i n Romnia.

SNTATEA MINTAL PRIORITATE

A PREZENTULUI
Vorbim de mult vreme de sntatea mintal (i
de prevenia primar a tulburrilor psihice), ca
despre o prioritate a zilelor noastre. Stau mrturie:
apariia a 7 monografii cu acest titlu: 1979, 1986,
1986, 1996, 2000, 2004 i 2004), (7, 8, 17, 18, 19,
20) dintre care 3 ediii aparin aceluiai autor, C.
Enchescu (1979, 1996, 2004), existena Ligii
Romne pentru Sntatea Mintal, nfiinat n
1990, i din 1996 a revistei de specialitate Revista
Romn de Sntate Mintal , ca i conferine naionale organizate n ultimii ani.
Cu toate acestea, o analiz atent ne arat c
aceste iniiative aparin mai ales psihiatrilor i c
spaiul i timpul dedicat este cu prioritate rezervat
preveniei secundare i teriare.
Mai mult, problematica preveniei primare a tulburrilor psihice nu este prezent nici n pregtirea
studenilor n medicin i nici a medicilor de medicin general sau de familie. Pentru confirmare
este suficient s parcurgem tematica subiectelor cerute pentru admiterea la rezideniat sau pe cea a
pregtirii rezidenilor de pediatrie, medicin general sau medicin de familie, principalii edili ai preveniei primare a tulburrilor psihice.
n literatura noastr tiinific, privind domeniul
complementar sntate mintal/(psiho) profilaxie
primar sunt trei excepii:
1986 Anghelu V., Nica-Udangiu t., NicaUdangiu L. Psihiatrie preventiv. Ed. Medical,
Bucureti, 1986, unde sntatea mintal/(psiho)
igiena/(psiho)profilaxia primar sunt redate n
capitole total separate (1);
2006 i 2009 Milea t. Psihoprofilaxia primar a tulburrilor psihice la copil i adolescent,
vol. 1. Ed. tiinelor Medicale, Bucureti, 2006;
Milea t. Profilaxia primar a tulburrilor psihice
la copil i adolescent, vol. 2. Ed. Ama Best Art,
Bucureti, 2009 (15, 17);
2008 Riga S., Riga D. Stresologie,
adaptologie i sntate mintal. Ed. Cartea
Universitar, Bucureti, 2008 (21).

Ultima monografie analizeaz structural, n

interdependen, integrativ i dinamic (21):
medicina stresului ca anticamer bidirecional (versantul negativ/etio-patogenic) ale psihopatologiei i psihosomaticii, n
opoziie/antagonism total cu
versantul pozitiv compus din: adaptologie i
sanogenez mai ales psihice (ca procese),
(psiho)profilaxia primar (cu strategie
mijloace) i sntatea mintal/biologic (ca
stare, rezultat, consecin, efect).
Referindu-ne la cele patru direcii ale sntii
descrise anterior, volumul doctorilor Riga reprezint un manual mai ales practic, un adevrat instrument de lucru pentru primele dou direcii, cu
precdere a celei de-a doua, care repetm este i
cea mai slab reprezentat n practica medical i
psihoprofilaxie. Astfel, cartea prezint construcia
sntii i implicit a sntii mintale, ca domeniu
total diferit de terapeutica tulburrilor mintale i de
comportament.

SNTATEA MINTAL NECESITATE A

VIITORULUI
(noua piramid a sntii sntii mintale
longevitii)
Studiile autorilor au dezvoltat primele dou direcii menionate ale sntii mintale, care se refer
la sntate sntate mintal longevitate (ca scop,
strategie, stare, rezultate), spre deosebire de tulburare, boal (ca terapie i recuperare, ca profilaxie
secundar i teriar) S. Riga i D. Riga, 2009 i
2010 (22, 23, 24, 25, 26, 27).
De aceea, n prezent, n strategia societal global a sntii/sntii mintale, trebuie operat o
schimbare de paradigm n structura serviciilor:
nlocuirea piramidei moderne a serviciilor medicale/psihiatrice OMS/WHO (2007) cu noua piramid a serviciilor de sntate/sntate mintal/
sntate public/longevitate sntoas S. Riga i
D. Riga, 2010 (21-27).
n societatea prezent, dar mai ales a viitorului,
medicina n sinergism direct cu evoluiile ecologice,
economice, financiare i sociale (relaiile cost/beneficiu/consecine) determin i chiar oblig la alegerea, dezvoltarea i extinderea n dimensiune
preventiv, de (psiho)profilaxie primar, de sanogenez/sntate public, mintal, global.
Aceast cale de progres durabil al managementului sntii i practicrii medicinei este evideniat
continuu de cca 40 de ani, cu precdere n ultimele
dou decenii (21):

257

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVIII, NR. 4, An 2011

ridicate

sczute

COSTURI

Servicii
psihiatrice
n spitale
generale

FRECVENA NEVOILOR

Faciliti pe
termen lung i
servicii specializate
Servicii
comunitare
de sntate
mintal

Servicii de sntate mintal prin

ngrijirile Publice de Sntate
ngrijire comunitar neoficial
Autongrijire

sczute

ridicate
CANTITATEA NEVOILOR DE SERVICII

FIGURA 1. Distribuirea optim a serviciilor de sntate mintal, recomandat de OMS (2003)

ridicate

sczute

COSTURI

FRECVENA NEVOILOR

Medicin subclinic, genomic,

fenomic presenescen, prepatologie
Protecia i promovarea
sntii i medicina preventiv
Via raional (utilizarea resurselor de sntatelongevitate): alimentaie adecvat, activitate fizic,
activare cerebral
Cultura i promovarea sanogenezei
Ecologia Sntatea mediului

sczute

ridicate
CANTITATEA NEVOILOR DE SERVICII

FIGURA 2. Noua piramid a serviciilor de sntate-sntate mintal-longevitate (2009)

1967 E. Fromm healthy society, sane society;

1991 S. Bloch, P. Chodoff este extrem de util
s privim drumul de la sntatea mintal la boala
psihic ca pe un continuum: pot fi astfel distinse
trei mari arii.

prima include tulburrile psihice de nucleu;

a doua, problemele psihologice ce duc la disconfort emoional semnificativ, legate de evenimentele de via stresante;

258

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVIII, NR. 4, An 2011

a treia implic acele condiii care urmresc

ntrirea potenialului individual i dezvoltarea
personalitii.
1993 G. Rose psihiatrii, spre deosebire de
sociologi, par s nu fie, n general, contieni de
existena i importana atributelor populaionale
ale sntii mintale, preocupndu-se doar de indivizii bolnavi.
1999 G. Thornicroft, N. Tanasella sensul abordrii de tip sntate public aa cum se aplic sntii
mintale primul sens: serviciile de sntate mintal
trebuie s fie accesibile oricui are nevoie de ele;
al doilea sens: sntatea mintal a indivizilor
este integral legat de sntatea social i economic a comunitilor din care acetia fac parte.
O strategie de promovare a sntii n ntreaga
populaie trebuie s fie o preocupare public i nu
poate fi o ntreprindere pur privat.

CONCLUZII
Organizaia Mondial a Sntii (OMS/
WHO) este instituia specializat global a Organizaiei Naiunilor Unite (ONU), pentru sntate
public n toat lumea.
Promovarea sntii (de la mediu/ecologie la
stil de via, de la nutriie la comportamentul sanogenetic pozitiv, de la micare la sanogeneza primar
i la calitatea vieii), prevenia, (psiho)profilaxia
primar, medicina omului sntos (nicidecum a
bolii) reprezint politica de sntate public, programul oficial i strategia global de aciune a
WHO/OMS - Target for health for all 2000, 201
pp., WHO, Copenhagen, Denmark, 1985 - document de referin, programatic, publicat n urm cu
peste 25 de ani.
n Romnia contemporan, sntatea mintal
este fundamentat n baza conceptului lrgit (tip
umbrel): de la legislaie i politici, la planuri, programe, organizaii i asociaii guvernamentale/nonguvernamentale.

Ca scop sunt stipulate sntatea mintal, prevenia i psihoprofilaxia primar pentru omul
sntos sau vulnerabil. n realitate se face psihiatrie
(tulburri mintale i de comportament), terapia i
recuperarea bolilor/bolnavilor psihici. Deci, psihoprofilaxia secundar i teriar care se adreseaz
numai bolnavilor.
Pentru sntatea i, implicit, sntatea mintal a
copiilor, adolescenilor i tinerilor din Romnia, a
adulilor i vrstnicilor este necesar voin politic
i responsabilitate profesional n sntatea public.
Se impune mutarea centrului de greutate/linia
nti de la polul medical al psihiatriei i psihopatologiei, la polul sntii, copilriei, preveniei
primare, medicinei de familie, psihoprofilaxiei.
Obiectivul medico-social de sntate mintal a
populaiei se va putea realiza numai prin politici,
strategii i programe adecvate, care s asigure finanarea i resursele eficiente. Ca durat, distribuia
acestora ar trebui destinat: prioritilor imediate,
pe termen mediu i pe durat lung.
Deoarece sntatea mintal este indisolubil legat de latura formatoare i educaional continu a
societii, strategiile i programele trebuie centrate,
direcionate de la familie, coal, profesie, comunitate la modurile de via sanogenetice, la construcia, protecia, dezvoltarea i meninerea sntii, implicit a sntii mintale.
De aceea, cele prezentate ne determin a susine
c cel puin pentru rile n curs de dezvoltare i
atta timp ct resursele materiale destinate sntii
mintale vor rmne mult sub necesar sntatea
mintal trebuie s se focalizeze pe domeniul psihoprofilaxiei primare, pstrnd cu psihiatria raporturi
de strns complementaritate.
Pledm, de aceea, pentru constituirea unor
uniti i servicii distincte (ca structur i funcionare), care s-i promoveze programele de sntate public i sntate mintal i s-i urmreasc
obiectivele care nu sunt nici puine, nici uoare.

BIBLIOGRAFIE
1. Anghelu V., Nica-Udangiu t., Nica-Udangiu L. Psihiatrie
preventiv. Ed. Medical, Bucureti, 1986.
2. Bailly-Salin P. La Sant Mentale, des Interrogation. Qu`est-ce que la
Sant mentale? Psychiatrie Franaise. 1996; 27(3): 1.
3. Buoi G. Din adnc spre cele nalte. Eseurile unui ostenitor ntr-ale
medicinei. Ed. Amaltea, Bucureti, 2007.
4. Buoi G. Medicul de familie ca solist al inter- i transdisciplinaritii.
Revista Medical Romn 2010; 57(3): 149-150.
5. Cummings E. Primary prevention - more cost than benefit. In:
Gottesfeld II, ed. The critical issues of community mental health.
Behavior Publ., New York, NY, 1972.

6. Eisenberg L. The children, The Youth; Our First Priority. In: Today`s
Priorities in Mental Health: Knowing and Doing.: Ed. Morton Beiser,
Miami, FL, 1978: 339-352.
7. Enchescu C. Igiena mintal i recuperarea bolnavilor psihici.
Ed. Medical, Bucureti, 1979.
8. Enchescu C. Tratat de igien mintal. Ed. Polirom, Iai, 2004.
9. Erlenmeyer-Kimling L. Issues Pertaining to Prevention and
Intervention of Genetic Disorders Affecting Human Behavior In: Albee G,
Joffe J, eds. Primary Prevention of Psychopathology, vol. 1. 1977: 68-91,
10. Goldston S. Defining primary prevention. In: Albee G, Joffe J, eds.
Primary Prevention of Psychopathology, vol. 1. 1977: 18-123.

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LVIII, NR. 4, An 2011

11. Henderson J. Object relations and a new social psychiatry: The illusion
of the primary prevention. Bulletin of the Menninger Clinic 1975; 39:
233-245.
12. Kipman S.D. Editorial. Qu`est-ce que la Sant mentale? Psychiatrie
Franaise. 1996; 27(3): 3-11.
13. Milea t., Rotrescu V., Stnescu et al Obstacole n implementarea
unor programe de sntate mintal pentru familiile cu un printe spitalizat
pentru o afeciune acut cerebral sau vertebro-medular. Revista
SNPCAR 2003; 6(3): 19-23.
14. Milea t. Colaborare Romno-European n domeniul cercetrii
medicale psihiatrice. Viaa Medical, nr. 32, 12 august 2005.
15. Milea t. Psihoprofilaxia primar a tulburrilor psihice la copil i
adolescent, vol. 1. Ed. tiinelor Medicale, Bucureti, 2006.
16. Milea t. Psihiatrie i/sau sntate mintal? Revista Romn de
Psihiatrie 2008; 10(1-2) : 1-5.
17. Milea t. Profilaxia primar a tulburrilor psihice la copil i adolescent,
vol. 2. Ed. Ama Best Art, Bucureti, 2009.
18. Mircea T. Tratat de psihopatologie i sntate mintal a copilului i
adolescentului. Ed. Augusta, Timioara, 2004.
19. Mironov-uculescu V., Predescu V., Oancea C. Sntatea mintal n
lumea contemporan. Ed. Medical, Bucureti, 1986.
20. Prelipceanu D., Mihilescu R., Teodorescu R. Tratat de sntate
mintal, vol. 1. Ed. Enciclopedic, Bucureti, 2000.
21. Riga S., Riga D. Stresologie, adaptologie i sntate mintal. Ed.
Cartea Universitar, Bucureti, 2008.

259

22. Riga S., Riga D. et al New politics for global health and longevity:
complementarity of anti-aging medicine with mental health. Journal of
Nutrition, Health & Aging 2009; 13(S1): S475, S777.
23. Riga S., Riga D. et al Longevity health sciences and mental health as
a future medicine. In: Tanguay RM, ed. Aging, Cancer, and Age-Related
Diseases. Blackwell Publ., Boston, MA, 2010: 184-187.
24. Riga D., Riga S. Construcia sntii i medicina omului sntos.
Revista Medical Romn 2010; 57(4): 223-229.
25. Riga S., Riga D. et al Health-longevity pyramid in the anti-aging global
progress. Abstract 2011; P57, pp. 12, 51, 68, 14th Congress of the
International Association of Biomedical Gerontology (IABG). Brighton,
UK, July 11-14, 2011.
26. Riga S., Riga D. Medicina stresului: necesitate a prezentului. In:
Vincze J, ed. Biofizika-Biophysics (Medical Biophysics). NDP Kiad,
Budapest, HU, 2011; 38:141-174.
27. Riga D., Riga S. et al Health-longevity medicine in the global world. In:
Chien-Chang Liao, ed. Global Health. InTech-Open Access Publ., Rijeka,
Croaia, 2011.
28. Saxena S., Sharan P., Saraceno B. Research for change: the role of
scientific journals publishing mental in health research. World Psychiatry,
2004; 3(2): 66-72.
29. Shinn M., Toohey S. Refocusing an primary prevention. Prevention &
Treatment 2001; 4(1): art. 21c.
30. Zeanah Ch. Jr. Handbook of Infant Mental Health. Guilford Press, New
York, NY, 1993.