Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Tulburarile de anxietate
Tulburarea este definita ca atare in psihiatrie atunci cand interfereaza, in viata zilnica cu o
functie primara.Tulburarile de anxietate sunt cele mai raspandite tulburari psihiatrice (12%-16% din
populatie).Mai putin de 10% din persoanele afectate consulta un specialist.Anxietatea este cea mai
frecventa tulburare tratata de specialisti.
I. Anxietatea - simptom in afectiuni medicale
Exemple
Endocrine: hipo si hipertiroidism, pheochromocitoma, hiperadrenalism
Respiratorii: COPD, pneumonie, hiperventilatie
Metabolic: carente de vitamina B 12
Neurologice: neoplasmus, disfunctii vestibulare, encefalite
Droguri si substante care pot induce anxietatea (I)
1. Medicamentoase: analgezice, simpathomimetice, bronhodilatatoare, anticolinergice, tiroxine,
contraceptive, antihistaminice, steroizi, antidepresive
2. Sevraj: alcool, cocaina, sedative, substante hipnotice, somnifere
3. Toxine,Benzina,Vopsele.,Organofosfati,,Insecticide,CO2
4. Intoxicatii cu Alcool,Cofeina,Cocaina,Cannabis,Amfetamine
5. Consum de:,Alcool ,Cocaina,Sedative ,Substante hipnotice, Somnifere
II. Atacurile de panica (PD)
Atacul de panica are un marker distinctiv, dar apare in multe alte tulburari. Este un atac brusc de frica
intensa insotit de alte patru simptome, precum: palpitatii, transpiratie, tremur, dispnee,dureri in
piept,greata,ameteala, frica de a pierde controlul sau moartea, descurajarea.Atacurile de panica includ
frica unui alt atac si implicatiile atacului in sine, cu toate simptomele lui.Atacurile de panica:
Tratament
Combinarea terapiilor dinamice analitice, comportamentale, cognitive dau rezultate eficiente;
TCAs (Antidepresive Triciclice) — cele mai importante, sustin unii experti.
Imipramine, clomipramine, desipramine, nortriptyline toate eficiente
SSRIs— tind sa devanseaza ca importanta TCAs
Sertraline, fluoxetine, paroxetine aprobate FDA
Se incepe cu doze mici , tratament pentru 18-24 luni
Particularitatile fobiei
-Anxietatea este provocata de o frica intensa fata de un obiect sau o situatie prezenta si precisa, dar care
este inofensiva.
-Subtipuri: animale, mediu inconjurator (furtuni, inaltimi), spatii inchise
Rezulta prin expunerea la un eveniment traumatic sau informatii transmise de o persoana
Tratament: predominant psihoterapeutic
Comportamental (expunere) terapie,cateodata prin tehnica cognitiva
Relaxare musculara, imaginativa, AT, Jacobson
Hipnoterapia (cea mai eficace dupa unii autori)
Fobia sociala
-Asocierea cu fapte si situatii sociale
-Tipul clasic – frica de a nu rasturna cafeaua sau vinul in public; conversatia cu sexul opus
-Tipul generalizat - insemnate deficiente sociale
Tratament
-Terapie cognitiv comportamentala
-Terapie de expunere, restructurare cognitiva
-Farmacoterapie (SSRIs, benzodiazepine, beta-blockers.paroxetine: indicatie aprobata de FDA)
III. Tulburarile obsesiv compulsive
Repetarea obsesiei cauzeaza o marcanta anxietate, si/sau vicii ce reduc anxietatea
Obsesiile: recurente, intruzive sau ganduri si impulsuri inadecvate
Vicii : conduite repetitive menite sa reduca anxietatea obsesiilor
Obsesiile sau viciile sunt excesive si cauzeaza framantari accentuate .
Tulburari obsesiv compulsive: Tratament
Abordarea combinata este necesara
Medicatia cea mai utila in tratarea obsesiilor: clomipramine, fluoxetine, fluvoxamine sunt
aprobate de FDA; sunt necesare 10-12 saptamani de tratament;
Terapie comportamentala (expunerea si prevenirea reactiei) mai eficace decat constrangerea
Hipnoza (ma privesc singur, recapat controlul).
IV. Tulburarile de stres postraumatic (PTSD)
Conditie pentru persoanele implicate in evenimente traumatizante grave, acompaniate de re-
experimentarea evenimentului traumatic.Simptomele apar la trei saptamani sau mai putin de o luna de
la producerea evenimentului;
Tratament:
Psihoterapie, (cooperarea dintre terapeut si mediul social este esentiala;)
Farmacoterapie: adjuvanta, utila in agresivitate , hiperexcitatie
V. Anxietate generalizata: Este caracterizata de persistenta, timp de 6 luni,a unei anxietati excesive
si a temerii ca este greu de controlat .Este cea mai comuna tulburare de anxietate. Majoritatea
anxietatilor au diagnoza psihiatrica co-morbida.
Tratament: este necesar tratament combinat
Asistenta terapeutica,tehnici de relaxare, terapia cognitiva comportamentala este utila
66% dintre pacienti vor avea o recadere din cauza intreruperii medicatiei sau a terapiei pe parcursul unui
an
Tulburarile de anxietate generalizata induse de droguri: Tratament
SSRIs
Toate sunt utile;
Se incepe cu o doza mica pentru a reduce agitatia provocata de lipsa consumului de droguri;
Triciclidele: functioneaza bine pentru pacientii care au si atacuri de panica si/sau PTSD
Buspirone: eficienta, dar cu debut lent
Aprobate de FDA: venlafaxine, benzodiazepine aprobate pentru anxietate, paroxetine special
pentru GAD (General Anxiety Disorder)
Tulburarile de stare (psihica):Tulburarile afective
A. Depresia: Depresiile majore: trebuie sa fie indeplinite cinci din urmatoarele simptome
*Stare depresiva
Tulburari de somn
*Reducerea placerii
Sentimentul de vinovatie
Variatii de energie/oboseala
Impedimente in concentrare
Apetit/fluctuatii de greutate
Agitatie psihomotorie
Ganduri suicidale
*obligatoriu una din ele
Depresiile minore si Distimia
Prevalenta >> depresii majore
Depresiile minore: indeplinira a trei din noua criterii pentru depresii majore
Distimia: stari depresive minore pentru cel putin doi ani, permanent cel putin doua criterii
pentru depresii majore
Important in terapia depresiei
Evaluarea cu atentia a conditiilor medicale co-morbide (istoric si examen fizic)
Implicarea pacientului in planul terapeutic.
Educarea pacientului despre natura depresiei
Evaluarea riscului suicidal
Initierea terapiei (medicatie +/sau psihoterapie)
Tratament depresie majore :
Farmacoterapie
-50-60% rata de raspuns la medicatie
->80% rata de raspuns la psihoterapie
Psihoterapie: cognitiv-comportamentala, interpersonala si terapie “problem-solving”, psihoterapie
dinamica, analitic- toate necesare
Naturista: sunatoare Hypericum folositoare doar in depresii slabe, moderate (900 mg/zi)
Consideratii in tratamentul antidepresiv
Obiectivul este remisia, nu doar o ameliorare, continuarea medicatiei pentru 6 luni dupa remisie
SSRIs este considerat sigur admis pentru femeile insarcinate; fluoxetine studiata mai mult; toate
categoriile SSRIs presupuse sigure (nu dovedite sigure).
Disfunctiile sexuale apar frecvent in tratamentul SSRIs; probleme mai putine la nefazodone,
mirtazapine, bupropion
Se pot combina mai multe medicamente.
Triciclice si SSRI’s au eficacitate similara
Alegerea antidepresivelor
-Pacientii cu anxietate co-morbida, tulburari de panica: se administreaza SSRI sau venlafaxine
-Pacientii agitati sau ce sufera de insomnie : se administreaza mirtazapine, nefazodone
-Retardatii depresivi, hipersomniaci: se administreaza bupropion sau medicatie nonsedativa
-Pentru cei care nu reactioneaza la aceste tratamente: se administreaza medicatie cu dubla actiune ca
venlafaxine, mirtazapine; de asemenea se poate administra concomitent SSRI si bupropion
VI. Tulburarile bipolare (Combinatia Mania si Depresia)
Tulburarile de comportament cu transfer: depresivitatea spre manie, sau manie catre depresie
(intervale libere posibile).
Etiologie: ereditar, factori psihici, combinatia.
Prevalenta: 0.5%
Simptome
Alternanta maniei cu depresia, una din ele fiind predominanta
Tipic pentru manie sunt comportamente inadecvate in situatii date
1. Simptome Manie
Comportament elevat, insomnii
Pierderea coerentei in idei, inconsecventa in exprimare
Egoism acutizat
Agitatie
Discurs precipitat
Comportament iresponsabil social sau sexual
Implicare excesiva in activitati care provoaca placeri (activitati sexuale, shopping, etc.)
Impresii false (iluzii)
Halucinatii
Tratament initial in tulburarile bipolare: Expert Consensus
Se recomanda totdeauna consultarea psihlogului cu psihiatrul
Medicatia in Mania acuta : -Lithium sau divalproex (Depakote)
-Neuroleptice
Combinate de medicatie daca nu se obtin rezultate. A se lua in considerare balanta medicatiei intre
antidepresive si antimaniacale
2. Depresia bipolara :
Antidepresive plus lithium sau divalproex
Metode mai noi de stabilizare cu lamotrigine, gabapentin) sau ET Electro Terapia
Alte aspecte ale tratamentului pentru tulburarile bipolare
Medicatia este cheia spre stabilizare si nu psihoterpia
Daca pacientul este psihotic, direct nonstop la spital sau la psihiatru pentru medicatia .
Nu va pierdeti vremea cu convorbiri si intelegera in faza acuta !!!
Medicatia e pe prim plan in profilaxia maniilor
Medicament de electia in profilaxia este LITIU
Problemele Litiumului:
-Functie renale
-Co-medicatia cu NSAR, sau ACE-inhibitori, etc. pot creste nivelul la o gama toxica
-SNC toxicitatea in supradoza
-Complicatii in timpul sarcinii
VII. Starea de delir
Tulburari comune : pana la 30% din diagnositcul „at first sight“ la persoanelor in varsta
tulburare acuta (de la ore la zile ) de:
Constienta –atentie si constientizare redusa a mediului inconjurator
Cognitia—un deficit de memorie , dezorientare, tulburari de limbaj
Stare de delir: evaluare
Determina functia cognitiva de baza
Istorie detaliata si fizica
Analiza a medicatiei : cauza a 30% din cazuri
Hipnoticii cei mai comuni
Laborator pentru aflarea cauzele metabolice
Cautam o infectie acuta
Cautam Infarct Miocardic, Infarct Cerebral, hipoxia cerebrala, Stroke, Traume inchise
1. Starea de delir indusa de droguri
Abuzul/dependenta de alcool , consumul ilegal de droguri : ex. cocaina, amfetamina, marijuana,
phencyclidine, halucinogene
Indusa de medicatie : beta blocante si calcium channel blockers (Nifedipine), cimetidina,
indometacina, theophylline, isoniazid (TBC), multe altele
Corticosteroide
Medicamente OTC (Over The Counter):ca stimulante simpatomimetice (Efedrina), Purgative,
Calmante
Stare de delir :
Tratament
indepartarea “cauzei” daca este gasita
Interventii de mediu/de conduita
Scadere a hiper-stimularii externe
“Talking down”
Sprijin calm
Asistarea familiei este de ajutor
Stare de delir alcoolic :
Tratament
Interventia medicatiei la dependentii de alcool
Retragerea alcoolului – Lorazepam p.o./i.m./i.v.
Toate celelalte: cele de mai sus impreuna cu :
1 Antipsihotic atipic p.o./i.m.
2 +/- Haloperidol +/- Lorazepam
3 +/- Adaugam stabilizatori de stare (Antidepresiv)
4 +/- beta blocante
VIII. Tulburari de alimentatie
Anorexia nervoasa (AN)
Bulimia nervoasa (BN)
Tulburari ale stilul de mancare (EBD)
Criteriile de diagnoza pentru Anorexia nervoasa
Refuzul de a isi mentine greutatea; greutate estimata sub 15% greutati normale
Teama intensa de a acumula greutate sau de a deveni gras
Tulburari in experimentarea imaginii corporale
La femei- postmenstrual, dismenoree
Preocuparea permanenta pentru imaginea proprie
Pierderea greutatii prin diete multiple si rapide
Criterii de diagnosticare pentru Bulimia nervoasa
Episoade repetate de tulburari de consum ale unei cantitati mari de mancare intr-un interval mic
(ore uneori minute)
Compensarea repetitiva in prevenirea cresterii in greutate : voma auto-indusa, diuretice
BN Tip Purging : voma auto-provocata, laxative
Tipul Non-purging : post negru sau prin exercitii sportive pana la epuizare
Complicatiile medicale legate de Purging (Voma indusa).
Metabolic: hipokaliemia, hipocaliemia, hipomagnesemia.
Gastrointestinal: hipertrofia glandei salivare , inflamatie pancreatica, eroziune gastrica si
eroziune a esofagului, intestine dilatate
Dental: eroziunea smaltului dentar (acid gastric) , afectati fiind indeosebi dintii din fata
Neuropsihiatric: accese prepsihotice, neuropatii (B12), extenuari , slabiciune musculara,
deteriorari cognitive
Complicatii medicale legate de pierderi excesive de greutate
Nutritional: pierdere a grasimii corpului si a masei musculare, metabolism redus;
Cardiac: miocard redus, aritmie (incluzand tulburari de ritm grave), moarte subita
Reproductiv: amenoree, nivel scazut de LH/FSH, infertilitate
Dermatologic: riduri marcante, edeme
Psihiatric: depresia, deteriorare cognitiva
Scheletal: osteopenia, osteoporoza
Tratamentul tulburarilor de alimentatie
Evaluare amanuntita incluzand conditia fizica, trasaturi psihologice, dinamica familiei
Este necesara o abordare multi- disciplinara, de echipa
Consiliere nutritionala
Reducerea simptomelor prin psihoterapie
Terapie individuala si de familie
Interventia farmacologica in unele cazuri
Tratament Anorexia Nervoasa:
Refacerea greutatii este punctul central
Tratamentul psihoterapeutic este indelungat si esuaza des
Cei afectati sever (25-50% sub greutatea ideala) au nevoie de spitalizare
Pot avea nevoie de tratament foarte lung, in spital sau ambulator
Neurolepticii sau anxioliticii in cazuri cu o mai moderata scadere in greutate dar cu o gandire
psihotica marcata.
Fluoxetina (40 mg/day) ajuta la cresterea in greutate
Eficienta antidepresivelor pentru cresterea in greutate nu a fost dovedita, insa este utila pentru
depresii des asociate AN
Tulburari ale stilul de mancare (EBD)
Alimentatia foarte unilaterala timp indelungat care duce la epuizare asemanatoara Anorexiei
Nervoasa
Ex. Vegani
Secte difertite
Tratamentul BN si a EBD
Psihoterapie combinata cu medicatie
1 – se obtine control prin modificarea comportamentala, caracter regulat al alimentatiei
2 – restructurare (reducerea) a gandirii irealiste
3 – se mentin cresterile in greutate
sedinte regulate
Studiile controlate indica ca triciclice si SSRI au actiunea benefica la BN si BED.
Ex. -Fluoxetina FDA aprobat , efectiv cu 60 mg/zi
-Simptome se reduc in 50-90% de cazuri
Urgente psihiatrice
a) Abordarea pacientului agitat /violent acut
Cinci factori posibili care pot produce comportamentul violent
-Abuzul de substante stupefiante
-Halucinatii sau deziluzii
-Deficiente neuropsihiatrice cu un slab control al impulsurilor
-Caracter/ personalitatea patologica
-Mediu haotic (Socio- comportamental)
Tratamentul pacientului agitat sau violent
Vorbire calma, plina de empatie
A se evita abordarea confruntationala
Daca violenta este iminenta: personal de securitate
Medicatie (doze mai scazute pentru cei mai in varsta )
Lorazepam 0.5-2mg i.m/sau Oral.
Haloperidol 0.5-10mg i.m/ sau Oral.
Ziprasidone 10-20mg i.m, sau Oral (aprobat recent pentru a se aplica in agitatiile acute)
Pot fi necesare doze mult mai mari.
b) Suicid
A opta cauza de deces in SUA si a saptea in Europa, ca frecventa;
A zecea cauza de deces la varstnici;
Prin suicid, in fiecare an dispare in Germania un oras mic;
20% din accidente mortale pe autostrada.
Fiecare al doilea suicid este evitabil.
Unii autori spun ca fiecare suicid este evitabil.
Factorii de risc pentru suicidul finalizat
incercari anterioare
Mai frecvent intalnit la persoanele de sex masculin
Varsta: mai mare de 60 ani sau sub 20 de ani.
Locuieste singur
Abuzul de substante
Depresie, tulburari de panica sau schizofrenie
Sentimentul lipsei de speranta
Anamneza potentialului pacient suicidal
Intrebam intotdeauna despre gandurile suicidale (pana la 2/3 dintre pacientii care comit suicid
au fost consultati de un medic in luna precedenta, dar n-au fost intrebati);
Daca sunt ganduri suicidale—intrebati despre un plan concret de executare;
Reevaluam factorii de risc general;
Vorbiti cu alte persoane importante pentru pacient, daca se poate (familia, prieteni, colegi)
Investigarea gandurilor suicidale
Determinam daca pacientul are un plan concret, incercari anterioare, tulburari psihiatrice
Daca pacientul are un plan concret, posibilitati fizice de sinucidere si o judecata cognitiva saraca
(des la tineri si batrani) sau un sprijin social sarac, este necesara spitalizarea imediata chiar si
impotriva vointei pacientului.
Poate fi tratat ambulatoriu, daca nu are acces la mijloace de sinucidere, daca are un sprijin social
bun si va face „contract” cu dv.
1) Tulburari de adaptare.
Ex. Starea de tristete cauzata de moartea sau indepartarea unei persoane dragi Simptome
emotionale sau comportamentale ca raspuns la un factor de stres identificabil
Incep in primele 3 luni de la aparitia factorului de stres
Cauzeaza simptome marcante ca: depresivitate, anxietate sau disfunctii sociale sau ocupationale
importante
Manifestarile pot fi: anxietate,depresie, fobie, obsesie, instabilitate emotionala sau probleme
sociale
Criteriile exclud starea de tristete provocata de moartea unie persoane apropiate
Tulburari de adaptare Tratament (I)
Tratament predominant psihoterapeutic
Poate include :-Tratament cognitiv-comportamental: schimbarea modelelor de gandire distorsionata
-Psihoterapia interpersonala: focalizare pe modelul relatiilor
-Terapia dinamica analitica (focala) de scurta durata sau de lunga durata, insemnand
focalizarea pe “permisiunea“ acordata pacientului de a construi solutii noi pentru probleme (nevrotice)
vechi.
Farmacoterapia este utila, in special benzodiazepine sau antidepresive pe termen scurt;(Uneori
sunt necesare neuroleptice.)
c) Depresia postpartum:
10-15% din nasteri
Incepe in a 2-3 saptamana, dureaza 6-9 luni
Terapie similara cu cea a depresiilor majore; avand trasaturi comune, deseori se utilizeaza SSRI’s
Psihoterapia de durata medie.
Atentia mare la sinucidere sau agresivitate fata de noul nascut.
d) Psihoze postpartum
0.1% din nasteri
90% implica tulburari de dispozitie
Incepe in primele 2 saptamani,dureaza 2-3 luni
buna prognoza, daca se trateaza timpuriu
Tratament: doze mici (2-5mg) de haloperidol, perphenazine sau Olanzepin. Poate fi folosit
Estradiol,ca adjuvant
Medicatie psihotropica la femeile ce alapteaza (I)
Medicamentele apar in concentratie scazuta in lapte (Concentratia de lapte /plasma este de 0,5,
adica de 50%)
Efectele sunt, de regula, necunoscute si de medici;
Se inregistreaza efecte adverse pentru: fluoxetina, haloperidol, clorpromazina si alte
medicamente.
Multe medicamente nu se recomanda in timpul alaptarii, insa nici nu apar in prospect ca fiind
contraindicate
Efectele majoritatii medicamentelor asupra bebelusilor, pe termen lung, sunt necunoscute
e) Abuzul de substante
Dependenta de substante
Dependentele includ
Toleranta: nevoia de cantitati crescute dintr-o anumita substanta, pentru a obtine un efect dorit
Retragere : sindrom caracteristic cu abstinenta subita
Folosirea continua de substante, in ciuda problemelor majore care apar din cauza consumului
acestor substante .
Abuzul de substante : consecinte, reactii adverse
Esecul in realizarea unor obligatii
Probleme legale
Exsista dependente care nu implinesc criterii stricte (DSM) pentru dependente (dependente
„noi“ sau moderne: Internet, Ccat, Coca Cola, cofeina si altele)
Raspandirea abuzului de substante si a co-morbiditatii
Frecventa dependentelor pe plan mondial: 47% in timpul vietii.
Co-morbiditatea frecvent asociata cu dependenta (diagnoze duale )
Tulburari de personalitate, antisociale
Tulburari bipolare
Depresii majore
Tulburari ale deficitului de atentie
Alcoolismul :
Diagnostic primar (60 de secunde)
Intrebati despre alcool: intrebari CAGE (scor 1 pe fiecare raspuns pozitiv, 1-2 la risc, 3 risc inalt )
Fiecare raspuns afirmativ este 1 punct.
Cut it down / Ati simtit vreodata ca ar trebui sa va opriti de baut?
Anger / V-a deranjat vreodata cand cineva a criticat faptul ca beti?
Guilt / V-ati simtit vreodata vinovat din cauza bauturii ?
Eye opener / Ati baut vreodata in situatii de stres pentru a va calma si s-a mirat cineva in jur sau
chiar dvs. ?
Testul CAGE este un ajutor raqpid si util in evaluara pentru probleme/riscul legat de alcool
TratamentAlcoolism:
Tratamentul cu medicamente Disulfiram: aprobat de FDA
Reducere modesta a frecventei bauturii
Fara efecte pozitive in profilaxia recidivelor.
Nalmefene (Revex) : aprobat FDA ca antagonist narcotic,datele existente sunt insuficiente
Naltrexone (Revia): antagonist narcotic
Frecventa redusa a recidivei doar in asociere cu psihoterapia
Cocaina
crestere rapida a dopaminei duce la flash-uri de NE, serotonina
Consum: fumat , oral, injectat , inhalat nazal, masarea in mucoasa bucala.
Efecte clinice
Euforie, energie crescuta si agerime
Hipertensiune, aritmie , pericol de infarct miocardic , pericol de deces subit.
Tratament farmacologic: Bromocriptina:Efectul: descompunerea mai rapida a dopaminei.
Desipramina: reduce sensibilitatea la dopamine si NE, ambele substante sunt utile pentru
detoxifiere.
Marijuana
Cel mai comun drog ilegal din lume
Poate fi fumat, amestecat in mancare, baut amestecat in ceai.
A fost demonstrata dependenta, retragerea sociala, disfunctionalitatea sociala, Sindromul
amotivational.
Efecte
Usoara euforie, uneori disforie.
Memorie deteriorata, deteriorare congnitiva in timp.
Gura uscata, pofta de dulce.
Tulburari ale coordonarii motorii
Halucinogene:
-LSD, Psilocybin, Mescalina
Retardarea mentala
Diagnosticarea starii de retardare mentala (MR)
Teste: Functionare intelectuala mult sub medie
Deficiente in adaptarea functionarii in doua sau mai multe arii (comunicare, auto ingrijire, viata
familiala, aptitudini sociale ,folosirea resurselor comunitatii, directionarea de sine, aptitudini
academice, activitati in timpul liber, sanatate, siguranta )
incepe inaintea varstei de 18 ani
Clasificarea retardarii mentale
Bland (IQ 50-70): 75-90% dintre cazuri; grija de sine, aptitudinile profesionale de nivelul unui
copil de 8-10 ani
Moderat (IQ 35-49): nivelul unui copil de 6-8, comunicare simpla, auto ingrijire
Sever (IQ 20-34): comunicare putina , poate invata rutina zilnica
Profund (IQ<20): infantil, incapabil de auto ingrijire, are nevoie de supraveghere atenta
Etiologia retardarii mentale (I)
Cauze prenatale: tulburari genetice 32%
Trizomi-X, PKU Sindrom, Prader-Willi Sindrom, tuberous sclerosis, etc.
Malformatii cu cauze necunoscute : 8%
Defecte ale canalelor neurale, sindromuri cu multiple-malformatii
Cauze externe prenatale: 12%
Infectii , toxine, toxemie si insuficienta placentara
Cauze perinatale : 11%
Infectie, asfixiere, hiperbilrubinemie, etc.
Cauze postnatale : 8%
Infectie , toxine (plumb, etc.),deprivare psihosociala
Cauze postnatale necunoscute : 25% (unele studii indica pana la 50%)
Diagnosticarea pacientilor retardati mental
Istorie amanuntita prenatala, perinatala si postnatala
Examinarea fizica amanuntita , in special cautarea anormalitatilor sau a trasaturilor dismorfice
cum ar fi: urechi jos pozitionate , sprancene neobisnuite , sau cresteri anormale ale palmelor
Evaluarea dezvoltarii : testele Denver revizuite sunt utile pentru copiii pana la 6 ani, alte teste
specifice.
Comparatia in familie a dezvoltarii cu cea a fratilor, surorilor
Examinari specifice pentru suspiciunea de retardare
MRI: paralizie cerebrala, marime sau forma anormala a capului, malformatie craniofaciala ,
atacuri cerebrale
Citogenetica studiaza: microcefalia, anomalii somatice multiple, FH al MR, FH al pierderii fetale,
IQ<50
Studii metabolice : episoade de voma sau letargie , crestere scazuta , atacuri , tulburari de
miscare , dovezi somatice ale unei boli
Evaluare si referinte
Individualizarea dizabilitatilor, in cadru educational (1997), furnizeaza servicii de suport
educational pentru diagnosticare, de la nastere pana la 21 ani
Parintii au dreptul sa participe intr-un program educational Individualizat si platit.
Ansamblul dezvoltarii copilului poate pune la dispozitie evaluari ale echipelor interdisciplinare,
foarte valoroase pentru prognostic si integrarea sociala.
Consultarea specialistului in genetica medicala este deseori foarte utila; in unele tari este
obligatorie - se face automat cand exista suspiciunea.
Evaluarea si tratamentul unei tulburari psihiatrice de retardare
Stabilirea diagnosticului si a terapiei psihiatrice este dificila si atrage dupa sine modificarea
principiilor si criteriilor psihiatrice generale.
Tratamentul ar trebui sa fie specific pentru boala si nu doar o incercare de a controla simptomele
(contradictoriu cu psihiatria clasica veche care trateaza simptomele si sindroamele)
Important este sa excludem ca medicatia sau conditiile asociate ar putea cauza simptomele.
Este des intalnita ideea ca medicatia si mediul familial sau social sunt cauza simptomelor, si nu
boala in sine
Farmacoterapia tulburarilor psihiatrice de personalitate in retardarea mentala
Urmeaza principiile uzuale ale terapiei pentru tulburarile particulare
Foloseste doza efectiva cea mai scazuta
Trebuie avuta mare grija la efectele secundare, ce par a fi din ce in ce mai comune la pacientii
cu MR (diskinezie tardiva cu neuroleptice, dezinhibare cu sedative-hipnotice)
Tulburari de personalitate
Antisocial: Esecul in respectarea drepturilor celorlalti, minciuna, furtul, incapacitatea de a plati o datorie,
neglijarea copiilor, sau alte dependente.
Borderline Instabilitatea relatiilor interpersonale a imaginii de sine, afectivitatii ai a controlului asupra
impulsurilor.
Histrionic Emotivitate excesiva ai cautarea atentiei.
Narcisist Grandomanie (in fantezie sau comportament) nevoia de admiratie si lipsa empatiei.
Dependent Se simte inadecvat, nu poate lua decizii pentru sine, docil, evita confruntarea din teama de a
pierde sursa sprijinului.
Ocolitor Discomfort social si reticenta, se vede pe sine ca inadecvat si este hipersensibil la critica.
Obsesiv compulsiv Preocuparea pentru perfectionism, control, si ordine mentala ai interpersonala, in
detrimentul flexibilitatii, sensibilitatii si a eficientei.
Schizofrenia
Simptome psihotice intr-o perioada mai mare de 6 luni
Riscul familial crescut de 10 ori
Tulburari schizofreniforme
Simptome similare schizofreniei
Dureaza mai putin de 6 luni
Risc familial necunoscut (presupus ca fiind crescut)
Tulburari schizo-afective : psihoza plus tulburare severa a dispozitiei afective.
Riscul familial crescut
Managementul Schizofreniei (I)
Aspecte ale relatiei medic- pacient
A se evita confruntari, spatii mici, inchise, agitatia.
Folosirea resurselor familiei si a sprijinului social.
Folosit penru a monitoriza in timp si asistenta medicala/sociala.
Aprecierea psihiatrica si colaborarea in echipa.
Obtinerea consultatiei : planificarea tratamentului
Obtinerea tratamentelor psihosociale/ psihoterapeutice.
Managementul Medicatiei
Acut: monitorizarea eficientei , mare atentie la efecte secundare / contraindicatii.
Atentie la raportul intre eficienta/risc, mare pericol de diskinezia tardiva la neuroleptice clasice
si moderne.
Antipsihoticele clasice
Actioneaza prin reglarea receptorilor si sinteza de dopamina-D2
Reduce simptomele la 80% din pacienti
Destul de convenabile ca pret
Potential antipsihotic mai scazut la chlorpromazina, thioridazina, cauzeaza sedarea, efecte
secundare anticolinergice
Potential antipsihotic inalt la haloperidol, fluphenazine, mult mai probabil sa produca efecte
secundare extrapiramidale
Antipsihotice atipice/moderne (I)
Reglarea receprorilor de/si sinteza, dopamina si serotonina
Mai eficace pentru simptome negative (apatie , retragerea sociala, etc.)
Mai putine efecte secundare extrapiramidale (studii sponsorizate de industria farmaceutica, nu
exista studii independente).
Probabil risc scazut pentru tulburarile de miscare (diskinezia tardiva )
Poate fi eficienta la pacientii refractari la antipsihoticele tipice (clasice).
Clozapine (Clozaril): Efectiv in 30% din pacienti si simptome negativ/apatice ; 1% risc de
agranulocitoza.
Risperidone (Risperdal): este considerata terapia de prima linie la pacientii cu simptome
negative
Olanzapine (Zyprexa): Efecte secundare “minimale“ (studii efectuate de producator); deseori
cresteri substantiale in greutate
Quetiapine (Seroquel): Eficienta pentru simptomatologia de + si de –; actiune mai slaba
antipsihotica decat haloperidol ; probleme de sedare (doza principala inainte de somn) si
problema de orthostasis
Somatizare este:
Tendinta de e experimenta „epuizarea“ psihica sub forma simptomelor somatice
Tendinta de exprimare a unei stari depresive sub forma simptomelor somatice.
Categorii ale tulburarilor somatoforme
PRODUSE INVOLUNTAR
Tulburare de somatizare
Multe dureri fizice inaintea varstei de 30
Importanta simptomelor pentru diagnoza ; 4 dureri ; 2 GI; 1 sexual; 1 pseudo-neurologic
Tulburare de conversiune
Simptomele substantiale sugereaza boli neurologice
Inceput subit al paraliziei, orbirii , surzirii
Focalizarea asupra unui singur simptom
Au tendinta de a aparea la femeile tinere , needucate si naive
Ipohondria
Preocuparea si teama de a avea afectiuni grave
PRODUSE VOLUNTAR
Tulburari artificiale
Cel mai des intalnit la femei singure intre 20-40 ani
Cel mai extrem sindrom/proxy Münchausen
Nici un avantaj clar secundar cu exceptia acelui “sick role”
Malingering
Simularea in mod intentionat a unor sindromuri pentru avantajele secundare (evitarea muncii,
obtinerea unor sume de bani evitarea intoarcerii din spital la inchisoare)
Tulburari somatoforme asa cum sunt definite prin DSM-IV ele sunt destul de rar intalnite (criterii rar
indeplinite). Procesul somatizarii este unul frecvent, 50% din vizitele medicului – fara cauza organica
Poate fi un prim indiciu de tulburari afective (depresie , anxietate ),tulburari de personalitate
(borderline) si abuzul de substante.Obtinerea istoriei bolii in detaliu este foarte importanta si ne
indruma spre diagnostic