Sunteți pe pagina 1din 1

Agenia Naional a Medicamentului

Aceast fi nu este o simpl hrtie. Aceasta ar putea salva


viei. Tel.: 3171101
Fax: 3163497
V rugm completai spaiul din chenar cu informaii ct mai complete
FI PENTRU RAPORTAREA SPONTAN A REACIILOR ADVERSE LA MEDICAMENTE
Confidenial
Iniiale pacient/
Bifai caracteristica adecvat
Nr. F.O./Reg. cons.: Sex: Vrst: Data naterii: Data apariiei reaciei: Durata: dac este cazul:
Reacia advers a determinat:
Decesul pacientului
Punerea n pericol a vieii
pacientului
Spitalizarea/Prelungirea
spitalizrii
Handicap/incapacitate
importante sau durabile
Anomalie/malformaie
congenital

Descrierea reaciei adverse suspectate:

Medicamentul(ele) suspectat(e) (inclusiv vaccinuri) (denumire comercial, productor):


Doza zilnic:
Calea de administrare:
Lot (pt. vaccin):
Seria (pt. medicament):
Data nceperii administrrii:

Data opririi administrrii:

Pentru ce a/au fost indicat/indicate medicamentul/medicamentulele suspectat/suspectate:


Alte medicamente(i automedicaie):

Doza zilnic: Cale de adm.: De la /Pn la : Pentru ce a fost indicat:

Tratamentul reaciei adverse:

Recuperare dup reacia advers? Complet :


Da
Nu
Da
Nu
Sechele:
Da
Nu

Comentai:

Comentai:

S-a ntrerupt administrarea medicamentului suspectat?


? Da Nu
S-a redus doza?
Comentai:

Cum a evoluat reacia advers suspectat

Reluarea administrrii medicamentului suspectat:


Da Nu
Comentai:
Alte comentarii (antecedente relevante, alergii, dac pacientul a mai utilizat n antecedente medicamentul suspectat):

Completat de:.
Adresa unitii sanitare:.
Specialitatea:....
..
Telefon:......
...
Data:....
..
. Semntura i parafa:..