Aceast fi nu este o simpl hrtie. Aceasta ar putea salva
viei. Tel.: 3171101 Fax: 3163497 V rugm completai spaiul din chenar cu informaii ct mai complete FI PENTRU RAPORTAREA SPONTAN A REACIILOR ADVERSE LA MEDICAMENTE Confidenial Iniiale pacient/ Bifai caracteristica adecvat Nr. F.O./Reg. cons.: Sex: Vrst: Data naterii: Data apariiei reaciei: Durata: dac este cazul: Reacia advers a determinat: Decesul pacientului Punerea n pericol a vieii pacientului Spitalizarea/Prelungirea spitalizrii Handicap/incapacitate importante sau durabile Anomalie/malformaie congenital