Revista Romn de Bioetic, vol. 5, nr.

2, aprilie iunie 2007

FOAIA DE OBSERVAIE
CLINIC GENERAL
DOCUMENT MEDICAL, MEDICO-LEGAL I ETIC.
PREZENT I VIITOR

Silviu Alexandru Lucasievici *

Abstract
The registrations of the patients medical data and their administration are the first steps of the
medical process. In this stage we can source the importance of the General Clinical Observation
Sheet that has to be regarded not only as an important statistical document, but also as the outcome of a professional relationship between the doctor and the patient. At the same time, the
triple dimension of a General Clinical Observation Sheet, medical legal and ethical, becomes an
important condition of an increasing quality of the medical act.
Key words: patient, medical data, ethical issues.

tele investigaiilor paraclinice.

Administrarea acestui conglomerat de
date medicale confer FOCG o tripl dimensiune:
1. Foaia de Observaie Clinic General (FOCG) document medical privit i
analizat din perspectiva ghidurilor terapeutice, a ghidurilor de practic medical
(ca documente ale CMR), a statisticii medicale i a deciziilor medical-administrative la nivel de ramur sau la nivel de spital.
2. Foaia de Observaie Clinic General (FOCG) document medico-legal
privit i analizat din perspectiva Codului
Penal.
3. Foaia de Observaie Clinic General (FOCG) document etic privit i

Nevoia de reform a sistemului sanitar romnesc pleac de la norma juridic

(vezi Legea 95/2006) i se completeaz
cu norma deontologic (etic). Ambele
acioneaz n vederea mbuntirii i asigurrii calitii serviciilor medicale.
O premis fundamental n acest demers o constituie tocmai nevoia de acuratee, de eliminare a echivocului din procedura de nregistrare i consemnare a datelor (faptelor) medicale.
Privit din aceast perspectiv, Foaia
de Observaie Clinic General (FOCG)
capt o importan deosebit, devenind
depozitarul unui conglomerat de informaii i date medicale, compus att din
relatrile pacientului, ct i din constatrile obiective ale medicului i din rezulta*

Medic legist primar, S.M.L. Vrancea, e-mail: alex.lucasiev@yahoo.com.

33

ntr-un studiu efectuat la Spitalul Universitar de Urgena Bucureti se apreciaz

c:
- peste 10% din analizele de laborator solicitate sunt pierdute sau nu
sunt comunicate la timp;
- pentru 10-15% din investigaiile
radiologice rezultatele sunt trimise
prea trziu, dup ce decizia terapeutic a fost luat;
- 5% din investigaii sunt repetate n
mod nejustificat;
- 1% din documentele medicale se
pierd fizic n fiecare an.
n plus, stadiul actual al FOCG, ca document medical (i medico-legal n acelai timp), nu ofer posibilitatea unei evidene clare i a unui control (clinic, administrativ, disciplinar) n ceea ce privete
administrarea medicaiei profilactice i/
sau curative ntr-o secie de spital. Adeseori, n practic, ne ntlnim cu foi de
observaie n care consemnarea medicaiei se face haotic (la rubrici diferite, la
momente diferite, chiar pe pagini diferite)
sau exist situaii (nu rare) n care nu se
poate afla doza administrat, n care se
fac recomandri terapeutice n urma unui
consult interdisciplinar, iar acestea sunt
sumate sau dimpotriv, neluate n consideraie de medicul curant. Lipsa de acuratee n acest domeniu face ca FOCG s
piard rolul de document medical implicat n cunoaterea i cercetarea patologiei
iatrogene.
n medicina modern, medicul curant
este dependent de teste, analize, investigaii; totodat medicul trebuie s aib
acces la istoricul pacientului, precum i la
alte investigaii efectuate, pentru a putea
face o corelare eficient a datelor oferite
de aceste teste.
De aceea se impune introducerea unui
sistem informaional prin care datele medicale existente s fie puse la dispoziie
rapid i complet. Aadar, o nou standardizare i informatizarea complet a foii

analizat din perspectiva Codului de Deontologie Medical.

1. Foaia de observaie clinic general
document medical
Pentru orice practician, fie el nceptor sau cu experien, consemnarea i interpretarea datelor medicale stimuleaz
gndirea clinic, oferind n acelai timp
posibilitatea de verificare proprie, att de
necesar oricrui medic.
Din aceast perspectiv, FOCG poate
fi privit (n ansamblul ei) i ca un act de
cercetare tiinific, ntruct particularitatea ei (n sensul dictonului nu exist
boli ci bolnavi) confer repere ce pot fi
ulterior prelucrate statistic i didactic. n
plus, n sprijinul i spiritul acestei idei, n
noul format al FOCG s-a adugat rubrica
susinerea diagnosticului i tratamentului (clinic i paraclinic).
Pentru a-i ndeplini funcia de document medical, FOCG are nevoie de veridicitate, securitate, concizie i concluden n organizarea datelor medicale.
Plecnd de la aceste considerente generale, practica medical actual ne arat
c pentru fiecare pacient internat rezult
un volum uria de date (investigaii).
Sistemul clasic al foii de observaie,
n care sunt trecute de-a valma toate datele pacientului i toate investigaiile efectuate mpreun cu rezultatele lor, este, n
cele mai multe cazuri, depit.
Modelul actual se caracterizeaz prin:
- vitez mic de transmitere a datelor (peste 24 ore);
- accesibilitate redus la date
(FOCG se gsete la un moment
dat ntr-un singur loc i nu poate fi
consultat simultan de mai multe
persoane);
- pierderi mari de date (fie sau foi
de evoluie, fie de consultaie,
pierdute; rezultate greu de gsit
sau neinteligibile).
34

datoreaz pacientului o loialitate primar.

Aceast preocupare i devoiune trebuie
s se manifeste n toate procedurile medicale, inclusiv n cele care au ca subiect
calitatea vieii.
n analizarea (supravegherea) comportamentului etic al medicului, FOCG
poate juca un rol primordial deoarece
multe dintre domeniile de aplicare i principiile Codului de Deontologie Medical
sunt oglindite n rubricile (respectiv maniera de completare a lor) din Foaia de
observaie clinic general.
Astfel, obinerea consimmntului la actul medical este un act
specific, care ocup o poziie central n actul comunicrii n cadrul
relaiei medic-pacient. (3)
n actul medical se pornete de la
consimmntul implicit (care caracterizeaz relaia curent de consult medical) i se ajunge la consimmntul exprimat (etapa obligatorie prin care pacientul i acord permisiunea specific de a fi
tratat).
Exprimarea n scris a consimmntului (liber exprimat) este obligatorie n
prezena martorilor, nainte de orice act
medical i nainte de orice intervenie chirurgical / anestezic / intravenoas / intraarterial, etc.
Coninutul informrii trebuie s fie
exclusiv veridic, iar forma informrii
prealabile trebuie s fie simpl i inteligibil.
Consimmntul bolnavului este un
criteriu salutar n evaluarea riscului util.
Consimmntul dup prealabila informare (termen pe deplin consacrat astzi)
reprezint un drept al bolnavului i o obligaie a medicului, ce trebuie consemnat n
FOCG.
Consimmntul trebuie s exprime
echilibrul dintre prevederea riscurilor i
asumarea lor, dintre avertizarea util i
avertizarea excesiv. Din acest unghi

de observaie sunt necesare. Concomitent

cu acestea, rigoarea medical i instituirea unor mecanisme de feed-back (clinic,
administrativ) n evaluarea veridicitii
datelor medicale sunt mandatorii.
2. Foaia de observaie clinic general
document medico-legal
n medicina liber contemporan, raportul medic-pacient a evoluat tot mai
mult ctre o relaie contractual n care,
pe baza ncrederii, pacientul i alege medicul, iar acesta, la rndul su, devine pe
deplin contient de obligaiile ce i revin
n contract. n acelai timp, ntr-o evoluie
paralel, unul dintre drepturile fundamentale ale pacientului (bolnavului) s-a materializat n responsabilitatea juridic a medicului iar instituia responsabilitii juridice medicale s-a metamorfozat odat cu
transformarea medicinii (din art n tiin) de la incriminarea faptelor medicale
doar pentru intenie pn la incriminarea
din culp; contientizarea rolului acestei
instituii (a responsabilitii juridice medicale) determin un impuls pentru creterea calitii asistenei medicale.
n acest context i pe baza premiselor
juridice expuse, FOCG devine un important document medico-legal. Este evident
c nu poate exista o expertiz medico-legal vis--vis de un fapt medical la nivel
de spital, fr analiza FOCG. Sub acest
aspect, FOCG capt statutul unui adevrat MARTOR n procesul medical.
3. Foaia de observaie clinic general
document etic
Standardele etice de conduit profesional i responsabilitate pot fi uneori
prea multe, dar niciodat mai puine sau
mpotriva celor cerute de lege.
n toate relaiile profesionale medicpacient, prima preocupare a medicului
trebuie s fie sntatea pacientului. El
35

putem aprecia c informaia medical

oferit pacientului (i care st la baza deciziei sale) i are izvorul in totalitatea datelor medicale (constatri obiective, analize de laborator, rezultatul investigaiilor
radio-imagistice, etc.) cuprinse n FOCG.
Aadar, din perspectiva consimmntului, dimensiunea etic se mpletete cu
cea medico-legal, permind reanalizarea (la un moment ulterior i pe baza datelor medicale consemnate) elementelor
de informare asupra alternativelor terapeutice i asupra acceptrii riscurilor.
n acelai timp FOCG este un purttor de secrete medicale; la baza
respectrii secretului medical st
dreptul fundamental al individului
la demnitate i confidenialitate.
Secretul medical este o condiie de
baz a relaiei medic-pacient, un
echilibru ntre contiina profesional, pe de o parte i ncrederea
pacientului, pe de alt parte. (3)
Informaiile medicale privind pacientul nu sunt considerate un domeniu public. Transparena n ceea ce privete dosarul medical al unui pacient sau n ceea
ce privete pacientul nsui, n planul suferinei sale nu este permis (excepiile
sunt prevzute de lege).
Din acest punct de vedere, ntreaga
Foaie de observaie clinic general (n-

tocmit de medic pe numele pacientului

su), ca depozitar al unor informaii (evidene) medicale, cade sub incidena normei etice a secretului profesional.
Pe lng cele dou mari principii
deontologice exist i alte dimensiuni etice oglindite n FOCG:
a. independena profesional absolut a medicului, libertatea
prescripiilor i actelor medicale pe care le consider necesare
n limitele competenei sale;
b. diligen n stabilirea diagnosticului, solicitarea investigaiilor paraclinice i a consultului
interdisciplinar;
c. refuzul de a acorda ngrijiri de
sntate din motive personale
sau profesionale temeinice, ndrumnd pacientul spre alte
surse de ngrijire medical, cu
excepia situaiilor de urgen.
n concluzie, cele trei dimensiuni ale
FOCG se completeaz reciproc; fiecare
dimensiune, prin rolul ei, contribuind la
creterea calitii actului medical.
Nevoia de acuratee, de transparen
n relaia medic-pacient, de cretere a ncrederii i adresabilitii fa de instituiile medicale pleac i de la managementul datelor i informaiilor medicale,
primul pas n acest proces fiind FOCG.

Bibliografie
[1]
[2]
[3]

Astrstoae, V., Trif, A.B.. Essentialia n Bioetic, Editura Cantes, 1998;

Astrstoae, V., Trif, A.B.. Responsabilitatea juridic medical n Romnia, Editura Polirom, 2000;
C.M.R. Codul de Deontologie Medical, Capitolul II, Seciunea B.

Resurse

Internet

www.emcb.ro
www.suub.ro

36