Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2
Anexa nr. 2 la Normele metodologice
UNITATEA ADMINISTRATIV TERITORIAL.................................................................................................
CERTIFICARE PRIMAR
L.S.
AN C HET S O C I AL
e f e c t u a t a s t zi . . . . . . / . . . . . . . / . . . . . . . . . . .
u r m a r e a c e r e r i i n r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di n da t a de . . . . . . / . . . . . . . / . . . . . . . . . . .
a so l i c i ta n tu l u i :
A. Domnul/Doamna:
Numele
Prenumele
Cod numeric personal
Cetenia?
UE
Non-UE
Romn
i anume (ara)
Seria
Eliberat de
La data de
Domiciliul/Date de contact:
Nr.
Nr.
(z
z)
(l
l)
(a
a)
Strada
Sc.
Bl.
Et.
Apart.
Sector
Localitatea
Jude
Mobil
Telefon
n nume propriu
Pentru
Cap.2. Date despre persoana ndreptit
(n cazul n care solicitantul este persoana ndreptit sau reprezentantul familiei, datele se vor repeta de la
Cap. 1).
Numele
Prenumele
Cod numeric personal
Cetenia?
UE
Romn
Non-UE
i anume (ara)
Seria
Eliberat de
Nr.
La data de
(z
z)
(l
l)
(a
a)
Domiciliul/Date de contact:
Strada
Nr.
Sc.
Bl.
Et.
Apart.
Sector
Localitatea
Jude
Mobil
Telefon
Starea civil?
cstorit()
necstorit()
uniune consensual
vduv()
divorat()
desprit() n fapt
Nu
n perioada anilor
ara ..
n perioada anilor
ara ..
Situaia colar?
Situaia profesional?
fr studii
generale
medii
superioare
salariat
pensionar
omer
student
independent
lucrtor agricol
lucrtor ocazional
elev
Altele ..
Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani?
Da
Nu
n perioada anilor
ara ..
n perioada anilor
ara ..
Nu
lei
Dac beneficiaz sau a beneficiat de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Nu
Da, din alte ri
Ajutor Social
Da,din Romnia
Drepturi n curs
Energie termic
Gaze naturale
Energie electric
Lemne, crbuni
Cap.3. Date despre familia persoanei ndreptite format din ....... persoane majore (inclusiv persoana ndreptit)
i ........ copii:
Numele
Prenumele
Cod numeric personal
Cetenia?
UE
Romn
Non-UE
i anume (ara)
Seria
Eliberat de
Nr.
La data de
(z
z)
(l
l)
(a
Nu
n perioada anilor
ara ..
n perioada anilor
ara ..
Situaia colar?
Situaia profesional?
fr studii
generale
medii
superioare
salariat
pensionar
omer
student
independent
lucrtor agricol
lucrtor ocazional
elev
Altele ..
Dac a lucrat n afara rii n ultimii 2 ani?
Da
Nu
n perioada anilor
ara ..
n perioada anilor
ara ..
lei
Nu
1.
Numele
Prenumele
Seria
Nr.
copil natural
copil adoptat
copil n tutel
copil n curatel
precolar
coala nr..
fr studii
elev cls.IX-XII
Loc. ..
Nu
Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Nu
Da,din Romnia
BI - buletin de identitate
CI - carte de identitate
DI - document de identitate
PSTL - permis de edere pe termen lung
CR - carte de reziden
a)
2.
Numele
Prenumele
Seria
Nr.
copil natural
copil adoptat
copil n tutel
copil n curatel
precolar
coala nr..
fr studii
elev cls.IX-XII
Loc. ..
Nu
Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Nu
3.
Da,din Romnia
Numele
Prenumele
Seria
Nr.
copil natural
copil adoptat
copil n tutel
copil n curatel
precolar
coala nr..
fr studii
elev cls.IX-XII
Loc. ..
Nu
Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Nu
4.
Da,din Romnia
Numele
Prenumele
Seria
Nr.
copil natural
copil adoptat
copil n tutel
copil n curatel
precolar
coala nr..
fr studii
elev cls.IX-XII
Loc. ..
Nu
Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social? (se vor ataa acte doveditoare)
Nu
(*) Pentru cetenii romni:
CN - certificat de natere
BI - buletin de identitate
CI - carte de identitate
Da,din Romnia
1.
Numele
Prenumele
UE
Non-UE
i anume (ara)
Seria
Nr.
La data de
(z
Situaia profesional?
l)
(a
a)
ara ..
ara ..
generale
medii
superioare
salariat
pensionar
omer
student
independent
lucrtor agricol
lucrtor ocazional
elev
Altele ..
ara ..
ara ..
2.
(l
fr studii
Grad de dizabilitate?
z)
lei
Nu
Numele
Prenumele
UE
Non-UE
i anume (ara)
Seria
Nr.
La data de
(z
Situaia profesional?
(l
l)
(a
ara ..
ara ..
fr studii
generale
medii
superioare
salariat
pensionar
omer
student
independent
lucrtor agricol
lucrtor ocazional
elev
Altele ..
ara ..
ara ..
z)
Nu
lei
a)
3.
Numele
Prenumele
UE
Non-UE
i anume (ara)
Seria
Nr.
La data de
(z
Situaia profesional?
l)
(a
a)
ara ..
ara ..
generale
medii
superioare
salariat
pensionar
omer
student
independent
lucrtor agricol
lucrtor ocazional
elev
Altele ..
ara ..
ara ..
4.
(l
fr studii
Grad de dizabilitate?
z)
lei
Nu
Numele
Prenumele
UE
Non-UE
i anume (ara)
Seria
Nr.
La data de
(z
Situaia profesional?
(l
l)
(a
ara ..
ara ..
fr studii
generale
medii
superioare
salariat
pensionar
omer
student
independent
lucrtor agricol
lucrtor ocazional
elev
Altele ..
ara ..
ara ..
z)
Nu
lei
a)
Model locuin:
Cas cu curte
Cas fr curte
Apartament la bloc
Locuin social
Locuin de serviciu
Locuin de necesitate
Instituionalizat/nu are locuin
1 camer
2 camere
3 camere
4 camere
> 4 camere
Proprietate personal
n nchiriere public/privat
Altele ............................................
Modul de dobndire al locuinei
Cumprare
Motenire
Altele ............................................
Tipul locuinei
TIP A
construcia cu structura de rezisten din beton armat, metal, lemn, piatr, crmid ars sau din orice alte materiale
rezultate n urma unui tratament termic i/sau chimic
TIP B
construcia cu perei exteriori din crmid nears sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic i/sau
chimic
Da
Denumire furnizor
GAZE NATURALE
Denumire furnizor
Codul client
Denumire furnizor
Codul client
Cap. 5. Date privind toate veniturile i bunurile familiei/persoanei singure ndreptite n luna.............................
Cod
Categoria de venituri
Acte doveditoare*
Venituri comerciale provenite din fapte de comer ale contribuabililor, din adeverin eliberat de
Administraia financiar
prestri de servicii, precum i din practicarea unei meserii
adeverina eliberat de
angajator
Cod
Categoria de venituri
13
14
15
16
17
18
19
20
Acte doveditoare*
adeverin eliberat de
Adm. financiar
mandat potal /extras
de cont/ decizie
21
22
23
24
30
Cod
Categoria de venituri
PENSII
PENSII DE STAT
31 Pensia pentru limit de vrst
32 Pensia anticipat
33 Pensia anticipat parial
34 Pensia de invaliditate
35 Pensia de urma
PENSII AGRICULTORI
36
Pensie agricultor
PENSII MILITARE
37 Pensie de serviciu
38 Pensia de invaliditate
39 Pensia de urma
40 Pensia I.O.V.R.
Acte doveditoare*
INDEMNIZAII
Indemnizaia pt. persoanele care i-au pierdut total sau parial
41 capacitatea de munc ca urmare a participrii la revoluie i pt.
mandat potal /extras de
urmaii acestora
cont/ decizie
Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari gr. I
42
invaliditate/nevztori handicap grav
43 Indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc
adeverin angajator
Indemnizaia lunar pentru activitatea de liber-profesionist a
44
artitilor interprei sau executani
INDEMNIZAII I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI
45 Indemnizaia pentru maternitate
adeverin angajator
Indemnizaia pentru creterea copilului pn la vrsta de 1, 2 sau 3
46
ani
mandat potal /extras de
47 Stimulent lunar/de inserie
cont/ decizie
48 Indemnizaia i ajutoare pentru creterea copilului cu handicap
INDEMNIZAII CU CARACTER PERMANENT
Indemnizaia lunar acordat magistrailor nlturai din justiie din
49
considerente politice
Indemnizaia lunar acordat persoanelor persecutate din motive
50
politice sau etnice
Indemnizaia, sporul sau renta acordat invalizilor, veteranilor i
51
vduvelor de rzboi
Indemnizaia lunar pentru persoanele care au efectuat stagiul
52 militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada
1950 - 1961
Indemnizaia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii,
53 membrii ai uniunilor de creaie, legal constituite i recunoscute ca
persoane juridice de utilitate public
54
55
56
57
Cod
Categoria de venituri
Acte doveditoare*
adeverin eliberat de
Administraia financiar
BURSE - Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a sprijinului financiar prevzut de H.G. nr.1488/2004
74
75
adeverin instituie
nvmnt
AJUTOARE
76
adeverin eliberat de
instituiile competente
FAMILIA/PERSOANA SINGUR BENEFICIAZ DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM CONTRACTULUI COLECTIV SAU
INDIVIDUAL DE MUNC? (se vor meniona natura lor i valoarea)
81
82
83
Cap.7. - Nevoi speciale ale persoanei singure/membrilor familiei sau persoanei ndreptite
Cap. 9 - Concluzii
Se propune
acordarea
neacordarea
MOTIVAIA:
AM LUAT LA CUNOTIN
SOLICITANT ________________________
NTOCMIT________________________
SEMNTURA _____________________
SEMNTURA _____________________
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
...................
25.
.......................................................................................................................................................................
26.
27.
28.
29.
30.
...................