Universitatea Transilvania Braov

Facultatea de Medicin
Program de studiu: Master - MSPPS

PROIECT INOVARE

Calitatea serviciilor in medicina de familie

Realizat de: MIRCESCU SERGIU

DUMITRACHE C.D LARISA-LUMINIA
IFRIM(CONDURACHE) I. IOANA-ELENA
MSPPS, An I

I.

Cabinetul medicului de familie

n Romnia, n ultimii ani, asistena medical primar a dobndit o importan tot mai mare datorit
unor atribute recunoscute ale acestei specialiti.
La acest nivel se afl locul de prim contact al pacientului cu sistemul sanitar, unde se prezint pentru
orice fel de problem medical, acoperind ntreg spectrul de patologie.
Aici se acord servicii medicale eficace i adecvate i la nevoie se orienteaz n sistem.
Consultaia la medicul de famile este centrat pe pacient, existnd o preocupare pentru o bun
comunicare cu acesta.
Medicul de familie deine abiliti specifice de rezolvare a problemelor, are o abordare comprehensiv
asupra sntii pacientului su (coordonare ntre promovarea sntii, prevenie, tratament, paleaie i
reabilitare) (1).
Exist i implicare la nivel de sntate a comunitii.
Pe de alt parte, asistena medical primar este unul din segmentele asistenei medicale confruntate
nc din 1999 cu reforma din sistemul sanitar
Desprinderea de sistemul centralizat a generat necesitatea dobndirii din mers de ctre medicii de
familie a abilitilor manageriale necesare unei bune gestiuni a practicii.
Acest aspect se refer att la abiliti legate de organizarea i funcionarea cabinetului la nivelul
structurii, a personalului, la capacitatea de a concepe planuri de dezvoltare ale practicii (de cele mai multe
ori n condiiile unui buget de austeritate), la cunoaterea mecanismelor fiscale, ct i la abiliti privind
managementul serviciilor clinice.
Cadrul legislativ care reglementeaz organizarea i funcionarea cabinetelor medicale a evoluat
ncepnd cu OU 124/1998 i OU 116/ 1998 pn la legea 95/ Aprilie 2006. Legea 95 introduce ca noutate
conceptul de praxis i reprezint de fapt un pas important spre privatizarea, nc nefinalizat, prin neintrarea
n posesia furnizorilor a cabinetelor medicale, din asistena medical primar.

n vederea ndeplinirii obiectivelor programului Health for all by 2000, Organizaia Mondial a
Sntii utilizeaz conceptul de Good management sau management adecvat referindu-se la cabinetele
din asistena medical primar (2). WHO susine c un management adecvat este pentru o organizaie
medical ceea ce reprezint sntatea pentru corp.
Tot n acest document se afirm c un management adecvat identific prioriti, adapteaz serviciile
la nevoile n schimbare, utilizeaz eficient resursele,
mbuntete calitatea serviciilor i menine satisfacia personalului medical. Descrierea domeniului
managementului practicii n cabinetul MF este foarte
variat n literatur (3)
Sunt recunoscute aspecte de management legate de partea administrativ a practicii dar i de practica
clinic.
mprirea acestora pe capitole variaz de la o ar la alta i mai ales au evoluat n timp datorit
modificrii conceptelor legate de modul n care se acord servicii n asistena medical primar.
Domenii de management abordate n asistena medical primar sunt de exemplu n Olanda (3):
a. premize i echipamente,
b. delegare i colaborare,
c. servicii i organizare,
d. nregistrarea informaiilor,
e. mbuntirea calitii.
O alt clasificare din Anglia, propus de National Health System prin Clinical Governance Program
mparte activitile de management ale cabinetului n 3 capitole mari: Dezvoltarea i prestarea de servicii
medicale, infrastructura practicii, dezvoltarea resurselor umane.
Sunt descrise de asemenea subdomenii cum ar fi:

Conducerea cabinetului i dezvoltarea acestuia

Managementul riscului

Parteneriate

Servicii pentru pacieni i comunitate

Finane

Resurse umane

Premize i echipamente

Managementul informaiei i al tehnologiilor

ngrijiri populaionale

Precum i diferite aciuni manageriale:

Colectarea de date

Audit

Analiza ncrcturii de munc

Managementul solicitrilor

Accesul

Implicarea publicului i a pacienilor

Fora de munc i abilitile necesare

Planificarea vnzrii praxis

Planning strategic

Este evident c este dificil ca un manager s dein toate aceste competene, cu att mai mult cu ct
muli dintre acetia sunt medici (asa cum este cazul n majoritatea practicilor individuale din ara noastr)
dar aceste domenii i subdomenii trebuie cunoscute n vederea identificrii corecte a resurselor necesare
dezvoltrii sntoase a practicii.
Modul de cum este condus un cabinet variaz i n funcie de serviciile pe care le presteaz
furnizorii, de competenele acestora.
Conform Legii 95 serviciile furnizate de MF sunt:
Serviciile eseniale:

Intervenii de prim necesitate n urgenele medico-chirurgicale

Asisten curent a solicitrilor acute

Monitorizarea bolilor cronice: supraveghere medical activ, tratament, coordonarea evalurilor

periodice efectuate de medici de alt specialitate.

Servicii medicale preventive: imunizri, monitorizarea sarcinii i luziei, depistare activ a riscului
de mbolnvire, supraveghere medical activ.
Serviciil extinse:

Servicii de consiliere

Planificare familial

Proceduri de mic chirurgie

Servicii medico-sociale: ngrijiri la domiciliu, ngrijiri terminale.

Servicii adiionale:

Manopere i tehnici nsuite, certificate prin atestate de studii complementare care necesit dotri
speciale
Anual prin contractul cadru sunt negociate tipurile de servicii decontate i

nivelul plilor. Aceast renegociere anual a pachetului de servicii impune adaptarea i reorganizarea
modului de prestare a serviciilor clinice, modului de organizare a timpului sau chiar solicit dobndirea de
noi cunotine i abiliti de ctre medicul de familie sau a asistentelor sale.
Aceast form de contract nu permite ns realizarea unor previziuni financiare sau a unor planuri de
dezvoltare pe termen lung, managerul nefiind capabil s preved bugetele disponibile.
Servicile clinice sunt un aspect destul de puin abordat din punct de vedere conceptual. La fel de puin
este i practicat ca atare de ctre profesionitii din asistena medical primar. Acest lucru a dus la
imposibilitatea cunoaterii exacte a tipului de servicii practicate, dar i la lipsa ameliorrii calitii acestora.
Serviciile clinice sunt destinate rezolvri problemelor curative acute i cronice precum i a celor de
prevenie.
Implementarea n practic de sisteme preventive ar trebui s se bazeze pe identificarea difereniat a
riscului la grupuri specifice de vrst i sex. Acest lucru implic gestiunea complex a informaiei,
redefinirea sarcinilor echipei de asisten medical primar, lrgirea i susinerea acesteia cu resurse umane
specializate n consiliere i integrarea complex cu celelalte niveluri ale asistenei medicale.
Acest proces este unul complex care implic modificri de durat i finanare corespunztoare.
Este util stabilirea de prioriti pentru finanare n aa fel nct serviciile cu eficacitate maxim
dovedit s fie oferite grupurilor int eligibile.
Nici calitatea serviciilor oferite pentru bolile cronice nu este satisfctoare. Cauza este evident: aplicarea
unui model de management greit, respectiv ncercarea de rezolvare a problematicii complexe a bolilor
cronice cu metode, mijloace dezvoltate pentru rezolvarea problemelor acute.

Bolile cronice necesit un model de ngrijire diferit pentru c vorbim de boli cu o evoluie
ndelungat, ce necesit o urmrire i intervenii sistematice dac dorim s avem rezultate optime.
Soluiile de succes sunt reprezentate de modele integrate de ngrijire, care promoveaz colaborarea
interdisciplinar, excednd de multe ori cadrul unei singure afeciuni sau a unei singure specialiti, i mai
ales centrarea pe nevoile pacientului.
Evaluarea unui cabinet se poate face cu ajutorul unui set de indicatori. Indicatorii pot fi de
structur, de proces sau clinici
Exemple de indicatori specifici pentru structur i/sau proces sunt :
a. Prezena unei liste de echipamente standard,
b. igiena (prezenta de materiale de igien corepunztoare sau a modlaitilor de depozitare a deseurilor
sau de sterilizare etc)
c. Delegarea de sarcini medicale asistentei medicale (scoaterea firelor postoperator, lavaj auricular,
punctie venoas, audiometrie etc
d. Delegarea de sarcini legate de laborator (testarea glicemiei )
e. informarea pacientului (sfatul telefonic, consiliere la bolnavii cronici, consiliere pentru stil de via
sntors etc)
f.

sarcini organizatorice delegate

g. sarcini de secretariat (rspunde la telefon, nregistreaz datele de identificare, scrie biletele de

trimitere etc)
h. colaborarea cu colegii sau cu alte organizatii partenere (cum se organizeaz perioadele de absen ale
medicului titular, ntliniri ntre membri echipei cu minuta nregistrat, organizarea participrii la
EMC etc)
i. Accesibilitate, organizare i disponibilitate (programarea consultaiilor, timpul de ateptare, etc)
j. Organizarea activitilor preventive (list de pacieni cu indicaie pentru vaccinare antigripal,
catagrafii de vaccinri pentru copii, pacienii cu diabet n eviden, registru de pacieni cu risc
cardiovascular crescut)
k. Nivelul de informatizare
l. Evaluare anual pe rezultate clinice (nr de consultaii, diagnostic, scrisori medicale etc)

Analiza acestor indicatori poate informa asupra strii actuale i poate aduce termeni de comparaie
ntre furnizorii de servicii. n acelai timp astfel de informaii reprezint o resurs pentru consumatori pentru
a-i putea alege furnizorul potrivit.
Indicatorii de structur sunt n general mai puin evaluai (cu ocazia evalurilor de ctre CAS).
Indicatorii clinici sunt mai bine dezvoltai i sunt utilizai pentru evaluarea rezultatelor implementrii
de bune practici medicale (ghidurile de practic).
Modul de organizare al cabinetului poate avea ca i consecin scderea sau creterea calitii actului
medical. Dei din analiza literaturii

nu putem aduce dovezi n legtur cu corelaia dintre calitatea

serviciilor i structura practicii totusi

putem afirma c o structur corespunztoare constituie o premiz facilitant pentru o mai bun calitate a
actului medical.
Un rezultat de analize pierdut, un specialist care nu poate fi contactat, o indicaie neleas greit, o
fi disprut pot fi exemple de organizare deficitar care interfer cu activitatea medicului.

II. Calitatea serviciilor in cabinetului medicului de familie i modaliti de evaluare

a acesteia

Fiecare individ are dreptul fundamental sa primeasc ngrijiri de nalt calitate. Acest lucru
include accesibilitate la instituiile de sntate, ngrijiri de calitate potrivit ultimelor dovezi, eficien, bun
organizare, siguran i, mai mult dect orice, ngrijiri orientate ctre nevoile pacienilor, indiferent de
mediul demografic din care provin .
Dictionarul Wonca definete calitatea n medicina familiei ca fiind cele mai bune rezultate posibile
obinute cu resursele disponibile i n concordan cu valorile i preferinele pacientului.
Calitatea serviciilor oferite n cabinetul medical are dou componente distincte:
-

calitatea actului medical propriu-zis, care depinde de nivelul de pregtire profesional i experiena
furnizorului de ngrijiri (medic, asistent medical, moa)

calitatea serviciilor oferite pacientului, care depinde de modul n care i pune cunotinele i
abilitile n slujba acestuia .

Intervenia managerial se poate exercita asupra primei componente cea

profesional doar n msura n care, n cadrul funciei de resurse umane, se iau n consideraie aspectele
documentate ale pregtirii profesionale ale fiecrui membru al echipei de ngrijiri de sntate.
Este important de reinut c, n abordarea modern, curent, a calitii, aceasta se regsete n
serviciile oferite clientului doar dac se nsumeaz dou componente ale calitii:
-

calitatea n fapt, prin care se nelege calitatea tehnic a serviciilor oferite, dependent de pregtirea
profesional a furnizorului, condiiile de lucru, organizarea serviciilor, resursele folosite etc;

calitatea n percepie, care se refer la modul n care pacienii i familiile acestora resimt serviciile
primite.

Cea de a doua component depinde n cea mai mare msur de client. Prima ns, reprezint obiectul de
studiu al managementului calitii, fiind dependent de dou componente aspectele profesionale, tehnice
ale actului medical propriu-zis, respectiv aspectele organizatorice, manageriale, ale activitii cabinetului.
Prin sistem de cretere a calitii nelegem un set de activiti i msuri la diferite niveluri ale
sistemului de sntate, cu scopul asigurrii continue a calitii
ngrijirilor acordate pacienilor(Consiliul Europei 2000). Aici includem specificarea rezultatelor ateptate,
evaluarea performanelor actuale, implementarea schimbrilor n sistem dac este nevoie, urmat de
evaluarea impactului schimbrilor. Acest proces este descris ca un ciclu avnd urmtoarele etape (Baker
2004):
- Selectarea temelor: identificarea i selectarea zonelor n care este necesar creterea calitii
- Specificarea rezultatelor dorite: selectarea ghidurilor, a celor mai bune practici sau a intelor pentru
un sistem de ngrijiri optim pentru pacient.
- Analizarea serviciilor: dezvoltarea de indicatori, revizuirea criteriilor i standardelor i colectarea
datelor pentru evaluarea strii actuale a serviciilor
- Schimbarea performanelor: dezvoltarea i ndeplinirea unui plan referitor la prile slabe ale
prestaiilor, legat de identificarea obstacolelor n faa schimbrii.
- Evaluarea rezultatelor: monitorizarea continu a performanelor

7
Activitatea de mbuntire a calitii trebuie sa urmeze un astfel de proces ciclic de continu
analiz , axndu-se de fiecare data pe teme noi. Trebuie revizuite
i schimbate n caz de nevoie, att aspectele privind pacientul (starea de sntate, calitatea vieii, experiena),
ct i serviciile acordate(ex. organizarea, accesibilitatea, sigurana procedurilor, dezvoltarea personalului,

echipamentul).
Crearea sistemului de mbunatire a calitii este responsabilitatea autoritilor.
Guvernele i decidenii politici trebuie sa furnizeze cadrul legislativ i structurile necesare (comitete,
facilitatori). Finanatorii vor prevedea resursele necesare finanrii serviciilor pentru a mbunti calitatea.
Managerii i conductorii unitilor medicale trebuie sa conduc responsabil, s organizeze colectarea de
date, s instruiasc personalul n creterea calitii i s asigure resursele pentru realizarea activitilor i
proiectelor de cretere a calitii. Organizaiile profesionale au de asemeni responsabilitatea s-i reprezinte
i s-i susin membrii.
Cercettorii vor dezvolta indicatori siguri i valizi, ghiduri de practic i instrumente pentru creterea
calitii i vor evalua impactul schimbrii. Unitile medicale i furnizorii de servicii de sntate sunt
responsabile de organizarea sistemului de cretere a calitii la locul de munc care include nregistrarea
datelor, fixarea intelor de cretere i activitilor prevzute pentru optimizare.
Evaluarea calitii este o preocupare a sistemelor de sntate, prin aceasta nelegnd
msurarea i interpretarea elementelor tehnice i interpersonale implicate n procesul ngrijjiri sntii.
Evaluarea se poate face prin procesul de auditare. Auditul poate fi intern i extern.
a. Auditul intern se face de ctre personal medical din organizaia medical proprie. Iniial se
realizeaz un set de indicatori, pe baza studierii literaturii.
Evaluarea cuprinde organizarea serviciului medical, procedurile utilizate n scop diagnostic sau terapeutic,
utilizarea resurselor, rezultatele i calitatea vieii pacienilor. Ii ajut pe practicieni, care pot astfel s-i
aprecieze nivelul performanei lor profesionale comparativ cu standardele i ghidurile de bun practic
acceptate.
b. Auditul extern se refer la aceleai activiti dar efectuate de alte autoriti sanitare de exemplu
companiile de asigurri, organismele profesionale externe.
Msurarea calitii serviciilor oferite are ca scop stimularea cunoaterii realitii i compararea ntre
organizaii. n urma acestui proces pot fi identificate modelele pozitive n medicina familiei (modelel de
bun practic), modele care pot fi diseminate.

8
Msurarea calitii se face pe baza analizei unui set de indicatori.
Rezultatul analizei trebuie s genereze iniierea unui set de intervenii de cretere a calitii.
Exemple de intervenii de cretere a calitii sunt:

echipe externe de sprijin n cadrul unor aciuni la nivel naional de mbuntire

continu a calitii, aciuni care s fie iniiate fie de stat, fie de societile profesionale

cercurile calitii (Quality Circles) aciuni n grupuri mici de semeni

Reele de colaborare pe tema calitii

Ateliere peer-groups

Evaluarea calitii n sectorul asistenei primare este i trebuie sa fie diferit de cea din sectorul
spitalicesc.
Un proiect de ordin comun elaborat de Ministerul Sanatatii si CNAS a ncercat s stabileasc o
serie de criterii de calitate a serviciilor de asistena medicala, de la nivelul asistentei primare pn la
serviciile medicale de urgen prespitalicesti (servicii de ambulanta, SMURD) si asistenta dentara.
Criteriile privind calitatea serviciilor de asistenta medical primar vizeaz:
Accesibilitatea serviciilor

Timp mediu acordat pentru o consultatie in cabinet

Ponderea retetelor compensate si gratuite prescrise de medicul de familie

Ponderea trimiterilor pentru investigatii paraclinice, la laboratoare in contract cu

casa de asigurari de sanatate, din total consultatii

Ponderea trimiterilor pentru investigatii radiologice, din total consultatii

Ponderea trimiterilor la medicul specialist din ambulator, din total consultatii

Ponderea trimiterilor la spital pentru internare, din total consultatii

Numar total vizite la domiciliu efectuate in cadrul obligatiilor contractuale (se iau
in calcul consultatiile acordate atat persoanelor asigurate cat si persoanelor
neasigurate)

Managementul calitii practicii medicale

a.

Supravegherea medical preventiv a copilului sub 1 an

Numr copii sub 1 an in evidenta din care: procent copii alptai exclusiv la varsta de
4 luni

Utilizeaz protocolul privind profilaxia anemiei feriprive la sugar

Utilizeaza protocolul privind profilaxia rahitismului la sugar

Procentul copiilor vaccinati din totalul copiilor catagrafiati (pentru fiecare din
vaccinarile cerute de calendarul national de vaccinari).

b.

Supravegherea medical preventiv a gravidei

Numar gravide in eviden, din care numar de gravide luate in eviden in primul
trimestru de sarcin

Posed in cabinet si utilizeaza protocoalele privind efectuarea consultatiei

prenatale si postnatale

Numar gravide care au consemnat in fisa existena sau neexistena riscului

obstetrical

Numar gravide care urmeaza tratament preventiv cu fier si acid folic

Numar gravide care au nascut in perioada de raportare, din care numar gravide care au
efectuat cel putin 6 consultatii prenatale

c.

Depistarea precoce a bolilor cu impact major asupra sanatatii

populatiei

Utilizeaza protocolul privind depistarea precoce a cancerului genito-mamar

Utilizarea protocoalelor de practic pentru servicii preventive

10

d.Supravegherea activ a bolnavilor cronici

Exista registru de eviden a bolnavilor cronici

Activitti in vederea msurarii gradului de satisfacie al pacientului

Exist un sistem de inregistrare a sugestiilor si reclamaiiilor

Analiza gradului de satisfactie al pacientilor prin chestionare de satisfacie

Educatia Medical Continu a personalului medico-sanitar

Numr de puncte Educaie Medical Continu acumulate in perioada de raportare: pentru

medic, pentru asistente.

n realitate ns, muli pacieni nu primesc ngrijirea de care au nevoie sau sunt expui unor
ngrijiri ineficiente, inutile sau chiar duntoare iar serviciile medicale nu pun pacienii i nevoile lor pe
primul plan. Pacienii pot i trebuie s joace un rol central n definirea calitii optime a procesului de
ngrijiri.
De aceea preocuparea pentru a implementa sisteme de monitorizarea a calitii este constant.
Exist iniiative n Europa i n lume dintre care cea mai important o considerm pe cea
coordonat de EQUIP- grupul de lucru WONCA
(Organizaia Mondial a Medicilor de Familie) pentru calitate i TOPAS (organizaia european cu interes
n domeniul calitii). Membrii EquIP, reprezentani a peste 30 de ri din Europa i din lume, au dezvoltat
un set de indicatori de evaluarea calitii, reunii n instrumentul European Practice Assessment (EPA).

11

Lista cu problemele ce trebuie remediate

Denumire
dimensiune
Accesibilitate si
disponibilitate
Acces pt persoane
cu dizabilitati

Acces pt persoane
cu dizabilitati

Denumire indicator
Cabinetul are un
mesaj telefonic clar
Exista locuri de
parcare pentru
persoane cu
dizabilitati lnga
cladire
Cabinetul are
toaleta cu spalator

De
instalat
un
spalator
cu facilitati pentru
persoane
cu
dizabilitati
dizabilitati
Se va aranja in
Sala de asteptare
coltul
de la fereastra un
are un spatiu de
loc
de joaca pentru
joaca pentru copii copii
(masutza,
scaune
mici
+ jucarii)
Se va amenaja in
Cabinetul are un
holul
mic un loc de
loc pentru schimbat infasat
nou nascuti (masa
scutece
cu
perna de infasat,
spatiu
de
depozitare) +
cos pentru efecte
murdare.
Se va amenaja in
Cabinetul are un
holul
mic un loc de
loc pentru schimbat infasat
nou nascuti (masa
scutece
cu
perna de infasat,
spatiu
de
depozitare) +
cos pentru efecte
murdare.
de mini pentru
persoane cu

Organizarea
Spatiului

Organizarea
Spatiului

Organizarea
Spatiului

De facut
De instalat telefon cu
robot. Inregistrare cu
informatiile relevante
Contract cu Primaria
pentru 2 locuri de
parcare.

12

Bibliografie

1. The new definition of family medicine: www.globalfamilydoctor.com/publications

2. WHO. On being in charge; a guide fot middle level management in primary health care. Geneva: Geneva:
WHO 1980
3. Van den Hombergh P. Practice visits. Assessing and improving management in general practice.
Dissertation. Nijmegen: Nijmegen University; 1998.
4. Ghidul de practic :Prevenia, diagnosticul i tratamentul hipertensiunii arteriale la adult. CNSMF.2005
5. Grol R, Dautzenberg M, Brinkmann H (eds). Quality management in Primary Care.
European Practice Assessment. Gtersloh: Verlag Bertelsmann Stiftung, 2004.
6. Engels Y, Campbell S, Dautzenberg M, Van den Hombergh P, Brinkmann H, Szecsenyi J, Falcoff H,
Seuntjens L, Kuenzi B, Grol R. Developing a framework of, and quality indicators for, general practice
management in Europe. Fam Pract
2005; 22(2):215-22.
7. Engels Y, Dautzenberg M, Campbell S, Broge B, Boffin N, Marshall M, Elwyn G, Vodopivec-Jamsek V,
Samuelson M, Grol R. Testing a European set of indicators for the evaluation of the management of
primary care practices.
Accepted Fam Pract. (01-09-05)
8. Donabedian A. Explorations in Quality Assessment and Monitoring, Volume I. The definition of quality
and approaches to its assessment. Ann Arbor: Health Administration Press; 1980.
9. Ram P, Grol R, Van den Hombergh P, Rethans JJ, Van der Vleuten C, Aretz K.
Structure and process: the relationship between practice management and actual clinical performance in
general practice. Fam Pract 1998; 15: 354362.]
10. West E. Management matters: the link between hospital organisation and quality of patient care. Qual
Health Care 2001; 10: 4048.
11. Starfield, B. Primary Care. Concept, evaluation and policy. New York: Oxford
University Press; 1992.
12. Berwick DM. Continuous improvement as an ideal in health care. N Engl J Med
1989; 320: 5356.
13. Wensing M, Jung HP, Mainz J, Olesen F, Grol R. A systematic review of the literature on patient
priorities for general practice care. Part 1: description of the research domain. Soc Sci Med 1998; 47:
15731588.
14. Grol R, Wensing M, Mainz J, Ferreira P, Hearnshaw H, Hjortdahl P et al.
Patients' priorities with respect to general practice care: an international comparison. Fam Pract 1999;
16: 411.
15. McGlynn EA, Asch SM. Developing a clinical performance measure. Am J Prev Med 1998; 14: 1421.

13