Lucrare de diploma

Protezarea membrului inferiro

Proteza de gamba





Profesor : Student :Mircescu Sergiu



Intoducerea
MottoPut the feet first,prevent amputations(International Diabetes
Federation
Pune piciorul pe primul loc,Previne amputatia(Federatia
Internationala de Diabet)

Amputatia este procedeul chirurgical prin care se excizeaza un
segment din portiunea distala a membrului.Dezarticulatia presupune
ca planul de excizie sa treaca printr-o articulatie.Pentru
simplificare,ambele se numesc amputatii.Amputantul este persoana
careia i s-a suprimat o portiune a membrului inferior sau superior.Ne
propunem a purta o discutie in legatura cu amputatiile incepand cu
frecventa si indicatiile acesteia.In continuare subiectul poate di
abordat din diferite ipostaze,dince care cel putin 3 par a fi mai bine
conturate.
a.) Din punctul de vedere a chirurgului,care este preocupat in
primul rand de actul chirugical,se poate vorbi despre principiiile
de tehnica chirurgicala in amputatie
b.) Din punctul de vedere a pacientului ,se vor cauta modalitatile
de ajutor pentru a depasi impactul determinat de handicapul
fizic si in acest se va discuta despre evaluarea psihologica a
amputatiilor
c.) Din punct de vedere al protezistului ,caruia ii revine rolul de a
confectiona proteza ,se va discuta despre momentul protezari si
tipurile de proteza
Uneori ne aflam in situatia in care bontukl rezultat nu poate fi
protezat












Cuprins
Introducerea...........................................................................................................................................1
Cap.I.Partea teoretica introductiva........................................................................................................3
Descrierea anatomica......................................................................................................................
Constatarea si descrierea bolii...........................................................................................................
Propunerea si descrierea protezei....................................................................................................
Cap II Parte practica.............................. .............................. .............................. ..............................
2.1 Studiu de caz.............................. .............................. .............................. ..............................
2.2 Descrierea elaborari protezei.............................. .............................. ..............................
2.3 Procedura de finalizare si predare catre pacient.............................. ..............................
2.4 Sfaturile,propunerile acordate pacientului.............................. ..............................
2.4.1 Exercitii recomandate in acest send.............................. .............................. ..............................
2.5 Reabilitarea si recuperare ,sfaturi oferite de catre un kinoterapeut..............................
2.5.1 Descrierea aparatelor si mijloacelor folosite in recuperare..............................
Concluzii.............................. .............................. .............................. ..............................
Bibliografia.............................. .............................. .............................. ..............................






















Protezarea membrului inferior:proteza de gamba


Cap I Partea teoretica introductiva

1.1Descrierea anatomica:

-gamba :gamba este segmentul care leaga coapsa de picior.Se
intinder de la articulatia femurotibiala la articulatia glezeni.Ea
reperzinta a doua parghie importanta a membrului inferior ,prima
fiind coapsa.

Scheletul gambei:scheletul bamgei este alcatuit din doua oase
lungi:tibia si peroneul

-tibia :situata la partea antero-interna a gambei ,tibia este osul mai
voluminiso al acestui segment si prin el se transmit de la femur la
picior tenriunile de persiune in pozitia ortostatica
-peroneul sau(fibula):este un os lung subtire situat postero-extern
fata de tibie.Extermitatea lui proximala se gaseste ca inaltime sub
extremitatea proximala a tibiei,dar extremitatea lui distala coboara
mai jos decat extremitatea distala a tibiei,Asa cum este plasata fibula
joaca un important rol in statistica si biomecanica
gambei,reprezentand elementul care intareste stabilitatea intregului
sistem

Articulatia gambei:cele doua oase ale gambei se articuleaza intre ele
atat prin extremitatile lor proximale ,cat si prin cele distale ,realizand
doua articulatii tibio-pernoiere una superioara si una inferioara








Muschii gambei:gamba reprezinta un numar de 12 muschii,dispusi in
trei loje:anterioara ,exterioara si posterioara
-Muschii lojei anterioare :se gasesc in fata membranei interosoase la
cele doua oase ale gambei:gambierul anterior,extensorul comun al
degetelor ,extensorul propriu al haluceului si peronierul anterior
-Muschii lojei externe:lungul peronier lateral si scultul peronier
lateral se gasesc in teritoriul situat imediat in afara peronierului
-Muschii lojei posterioare :tricepsul sural ,plantar subtire,popliteo
gambierul posterior,flexorul comun al degetelor si flexorul propriu al
haluceului se gasesc la membrana interosoasa si la cele doua oase ale
gambei

Statica gambei:in pozitia ortostatica ,gamba a carei aza longitudinala
prelungeste axa biodinamica a coapsei ,transmite greutatea corpului
la picior.Transmiterea se face prin tibie ,axa lunga a acestui os
suprapunanduse cu axa biomecania a gambei de aceea sistemele
trebeculare osoase principale sunt orientate perpendicular

Biomecania gambei:cand membrul inferior actioneaza ca un lant
cinematic inchis,cu piciorul fixat pe sol,ca in statica,mers
,alergare,momentul bataii in saritura ,caderea de la
inaltime,segmentul gambei se comporta ca o parghie de gradul I cu
punctul de prijin in mijloc

-glezna si piciorul : vom prezenta impreuna glezna si piciorul
deoarece alcatuiesc un tot functional

Piciorul reperzinta dupa coapsa si gamba a treia parghie a
membrului inferior,structurata si adaptata functiilor compleze care-i
revin.





Fiind o parhie terminala,reprezinta punctul de legatura dintre corpul
omenesc si sol in timpul actiunilor biomecanice
curente(mers,alergare,etc:


Scheletul:cele 26 de oase scurte care alcatuiesc scheletul picorului
sunt dispuse in 3 grupe distincte si anume :7 oase tarsiene,5 oase
metatarsiene si 14 falange

Articulatiile:segmentul terminal al membrului inferior prezinta un
numar de 32 de articulatii,care pot fi grupate in :articulatia
gleznei,articulatia astragalocalcaneeana ,articulatia
mediotarsina,articulatiile intertasiene ale celor 5 oase ale tarsului
anterior,articulatiile tersometatarsiene ,articualtie intermetrtarsiene
,ariticulatiile metatarsofalangiene si articulatiile
interfalangiene,Articulatia gleznei esre o articulatie trohelana


Muschii: asupra piciorului inetrvin toti muschii gambei(cu exceptia
muschiului popliteu)si in plus un numar de 20 de muschii proprii ai
piciorului.Considerat in ansamblui.piciorul se prezinta din acest punct
de vedere ca un sistem muscular digastric ,cu punct de releu pe
calcaneu ,care ar juca numai roluri de scripete sau de rotula.Sistemul
muscular este alcatuit din muchii gambei ,cat si din cei ai piciorului,si
caror corpi muscular chiar daca se adapteaza unor lungimi diferite
vor trebui sa dispuna de forta echivalente si echilibrate>muchii propri
ai piciorului sunt dispusi in patru regiuni distincte:una dorsala si trei
plantare(interna,mijlocie si externa)

Statica:Dezvoltarea calcaneului incepe chiar de la digitigrade ,la care
insetiile unui mare numar de muschi se fac pentru statiunea pe
degete.De indata ce calcaneul s-a asezat pe sol partea sa plantara cu
muschcorespunzatori,se rasuceste ,creind astfel,impreuna cu
celalalte piese scheletice,nisa plantara,in care nerviimvasele si
muschii gasesc un loc ferit de presiune


Biomecanica-biomecania gleznei:articulatia gleznei poate si asenuita
cu un cilindru incastrat in segmentul cilindric sapat in pilonul tibial si
mentinut de cele doua maleole.In articulatia gleznei au loc miscari de
reflexie si extensie al piciorului
-Biomecania articulatiilor piciorului:desi in cele mai multe din
articulatiile sale miscarile sunt foarte reduse sau chiar aproape
neglijabile in totalitatea piciorului se poate misca in toate
sensurile,sau avand miscari de flexie extensie de abductie si
aductie,de rotatie interna,externa si de circumductie


1.2 Constatarea si descrierea bolii:


Constatam amputatia membrelor inferioare atunci cand intalnim
urmatoarele boli complicatiile diabetului zaharat(60-70% din
cazuri)ischemia nondiabetica cu infectie de 20% ,ischemia fara
infectie 10% osteomielitele cronice 5% ,traumatismele 5% ,afectiuni
ortopedice si neurologice(5-10%)
Cei mai importanti factori de risc ce conduc la amputatia
extremitatilor inferioare sunt diabetul zaharat ,fumatul si varsta.S-a
constata ca 20-30% din diabetiici la care s-a practicat o amputatie de
membru inferior isi vor pierde si celalalt mebru inferior in decurs de 5
ani
Indicatiile comune pentru amputatia de gamba sunt prezente de
execul procedeelor reconstructive dupa by-pass arterial sau in
prezenta



circumsatantelor care fac imposibilia recontructia,documentate
arteiografic .Tulburarile vasculare severe ,care compromit portiunea
distala a membrului inferior(gangrena prin arterita
aterosclerotica,diabetica,tromboze sau embolii)reprezinta si astazi o
indicatie majora de amputatie
Alte indicii se refera la traumatismele grave ,cu afectarea
vascularizatiei si a elementelor anatomice,fara sansa de reimplantare
,infectii cu risc vital (grangrena gazoasa)tumori maligne sau locarizari
care se preteaza la amputatii,deformari congenitale sau tulburari
trofice in nevoia de a creste functionalitatea membrului inferior
Amputatia nu trebuie realizata pana nu ne-am convins si avem
documente ca taote masurile conservatoare au esuat ,aceasta se
realizeaza numai dupa acordul scris al bolnavului si/sau al familieil
Amputatia de gamba nu se va efectua la pacienti imobilizati la
pat,la acestea fiind preferata o amputatie joasa de coapsa

1.3 Amputatia de gamba
Amputatia de gamba poate sa fie de 3 feluri
a) Amputatia gambei la care planul de sectiune osoasa a tibiei
trecele la nivelul tuberozitatii anterioare a tibiei(4 cm sub
interlinul articular)reprezinta limita superioara acceptata(fig 1)
In acest caz ,sau chiar in amputatiile pana la 8 cm sub interlinului
geunchiului ,se admite ca pentru a obtine un bont prezentabil,este
indicat sa se practice ablatia totala a peroneului,Avantajul fata de
amputatia copasei este acela ca se pastreaza genunchiul,Se
protezeaza cu o proteza de gamba prevazuta cu ancorarea
suplimentara la nivelul coapsei










b. ) nivelul de elecie al amputa iei de gamb este atunci cnd seciunea
osoas a tibiei trece la 15 cm de interliniul articular al genunchiului (18-22
cm lungimea la adult). Sub acest nivel, lipsa esuturilor moi mpiedic
realizarea unui bont bine acoperit (fg. 1.).
c) n treimia distal a fost descris amputaia supramaleolar Guyon, n
care seciunea osoas se practic la 3 cm deasupra bazei maleolelor. Bontul
osos nu poate fi acoperit dect cu tendonul ahilian i se poate indica o
protez cu sprijin terminal. La acest nivel de amputaie s-a renunat din
cauza vicierii bontului.

Fig 1 Amputatia Gambei




1Dezarticulata genunchiului
2Limita superioar a amputatei de gamb
3Nivelul de elecie al amputaiei de gamb
4Amputaia Syme (dezarticulata tibiotarsian)







1.4. Propunerea si descrierea protezei
A) Propunerile pentru pacient sunt urmtoarele:
-. poate s revin la via normal
-nu va avea nevoie de sprijin suplimentar pentru deplasare
-o s aib posibilitate s contiune hobbyurile: sportul (Fig.2), sau alte activiti
sociale;
-i poate continua activitile la locul de munc;


-va disprea prejudecile, sarcasmul din cauza scaunului cu rotile
-l va avantaja n efectuarea necesitilor n familie, referitor la gospodrie, la
creterea copiilor, etc.
b. Descriereaprotezei de gamb:
alcrurie tehnic:
-structur tubuar (endoscheletic) din duraluminiu. oel-inox i.sau titan
-partea estetic din spum poliuretan (burete) modelat anatomic i ciorap
estetic







-articulaie de glezn monoaxial. biaxial. SACH sau dinamic din oel- inox sau
titan
-picior protetic monoaxial. biaxial, SACH sau dinamic cu arc lamelar din carbon
-cupa din rin i sau polietilen cu ramforsri din fibr de sticl sau fibr de
carbon, cu diverse tehnologii moderne de a asigura suspendabilitatea protezei
de bont
-sistem de suspendare cu aripi supracondiliene i manon moale, amovibil de
bont din spum de polietilen, durabil i uor de curat
-sistem de stabilizare cu manet de coaps din piele.
-funcia protezei:
-asigur mersul pacientului cu sau fr sprijin suplimentar i cu un efort sczut;
- proteza de gamb va fi realizat unic pentru fiecare pacient n parte;
-va avea aproape acelai form ca o gamb sntoas mai ales c forma
piciorului va fi identic ca unul sntos astfel putnd folosi orice nclminte;
-pacientul va fi ajutat de ctre un kinetoterapeut n procesul reabilitrii i
recuperrii (Fig.3.)










Fig.3 la programul de reabilitare

- calitile protezei:
-va fi confecionat din material uor. durabil
-va fi estetic, acceptabil din punct de vedere cosmetic (proteza corect
executat, purtat cu mbrcminte --corespunztoare asigur un aspect
cvasinormal)
- va fi uor de ntreinut (curat)
-va fi uor montat - demontat, corect i rapid, fr a necesita un efort
deosebit din partea pacientului.








Cap II Partea Practica

2.1. Studiu de caz
Nume: A.G.
Vrsta: 63
Sexul: feminin
Studii: liceu
Ocupaia actual: pensionar
Ambulatia: 2 crj subaxiale
Antecedente anterioare: locul de munc solicita statutul pe picioare; istoric de
fumat i alcoolism; boal de diabet zaharat.
Motivul internrii: o durere n muchii gambei aceasta are caracterul unei
crampe ce apare la mers i dispare la scurt timp dup oprirea activitii. Alte
eforturi declanatoare sunt urcatul scrilor i toate activitile fizice. n general.
Boala diagnosticat dup internare: ischemie acut a membrului inferior stng,
gangren incipient ante picior sting.
Se va interveni chirurgical pentru diagnostic intra operator embolie a popliteu
stng, i se va aplica amputaia gambei stng.
2.2 Descrierea elaborrii protezei
Dup vindecarea bolnavului i al bontului medicul ortoped va stabili gradul de
activitate a pacientului dup care va alege tipii protezei. Prima protezare va fi
realizat imediat dup vindecarea bontului ca s avem o




protez n timpul n care bontul va lua forma final i cu care pacientul se va putea obnui. Aceast
protez este confectionat (cupa protezei) din material termoformabil - polietilen. Laba protezei
poate s fie cu glezn fix sau mobil depinde de gravitatea traumatismului. Prima protez va fi
folosit 6 luni. dup care va primi o a doua protez timp de 4 ani. Dup 4 ani pacientul va primi
ultima protez care este identic cu proteza al 2-lea.
Al 2-lea protez sau ultimul poate f fabricat n dou feluri:
1.protez din textile: manon multiform i cu manon silicon
2.protez de gamb cu vacuum i cu genunchier din silicon:
-cu manon multiform
- cu manon silicon
Cupele laminate dup materialul folosit poate s fie fabricat din:
-laminate cu perlon
-laminate cu fibr de sticl
-laminate cu carbon
2.2.1. Descrierea producerii efective al protezei
a. Msurile necesare
Dup recuperarea complet a gambei poate s nceap confecionarea protezei. Se va stabili
forma bontului, starea articulaiei genunchiului, dac este blocat fix sau mobil, i se stabilete
cte grade are poziia genunchiului i dac este picior n form de
;
-X (varum sau valgum).
Se stabilete constituia bontului dac este flasc, normal sau toric. i gradul de activitate a
pacientului dac locuiete doar acas, dac are activitate acas i n jurul casei, dac merge i la locul
de munc sau dac face sport inclusiv deplasare la locul de munc.








Se va lua n considerare i alti factori cum ar fi anomalii ale bontului (de
ex. rezultatul operaiei), gravitatea leziunii obinut n urma accidentelor la
locul de munc i circulaie.
In continuare se vor stabili parametri piciorului existent. nlimea de la
axa genunchiului pn la calc an eu. Se msoar circumferina gambei i a
gleznei inclusiv lungimea tlpii. La bont se va stabili lungimea capului acestuia
pn la axa genunchiului. Circumferina bontului va fi msurat din 3 n 3 cm.
Vor f marcate zonele sensibile ale bontului, captul tibiei i captul fibulei dup
operaie de la caz la caz.
Va fi luat n considerare cauza amputrii dac a fost din cauza diabetului
sau din cauza unei traumaiisme arteriale.
b. Procedura de fabricaie
Dup ce s-a obtinut toate informaiile necesare de la pacient se ncepe
fabricarea efectiv a mulajului.
Materialele folosite : - fa gipsat
-folie alimentar
-perlon
Uneltele utilizate: - panglic de msurat
-creion chimic
-foarfec pentru tierea gipsului
-rulet
-fiier de 2milimetri
-bisturiu



Fi.4. Uneltele necesare pentru fabricarea protezei



Se infoar bontul cu folei alimentar pentru a evita ptrunderea gipsului n ran. dup care vine peronul pe care vor
fi marchate punctele sensibile i circumferinele. Faa gipsat se pune n ap se toarc uor i se aeaz treptat pe bont
ncepnd de la 10 cm peste rotul pn la captul bontului, ajungnd la 3 pn la 5 straiuri, depinznd de volumul
piciorului, nainte ca faa gipsat s se ntreasc se va apsa uor n patela i lng tibia modelnd uor pn jos. Dup
ntrirea gipsului se va scoate mulajul de pe bont. In unele cazuri circumferina de jos este mai mare dect
circumferina de sus la rotul. Acest mulaj fiind doar un negativ, procesul de
elaborare va fi fcut n atelier. (Fig. 5. a Mulajul din gips)
Fig. 5. a. Mulajul din gips
b. Modelajul de ipsos