SPONDILITA

ANCHILOZANTA
Conf Dr Gabriela Udrea
Spitalul Clinic Dr I Cantacuzino

SPONDILARTRITELE
TRASATURI CLINICE COMUNE :

Absenta factorului reumatoid

Absenta nodulilor reumatoizi
Oligoartrita asimetrica a membrelor inferioare
Atingerea Rx a articulatiilor sacroiliace si/sau
a coloanei vertebrale
Afectare frecventa a tegumentelor,
mucoaselor, intestinului si ochiului
Frecventa mare a entesopatiilor
Agregare familiala

SPONDILARTRITELE

PREVALENTA AG HLA B27 IN RANDUL

SPONDILARTRITELOR
Boala

Prevalenta HLA B27

Spondilita anchilozanta

80-98%

Artrita reactiva

40-80%

Spondilartrita juvenila

70%

Afect axiala in IBD

35-60%

Afect axiala in PsA

40-50%

Spondilartrita
nediferentiata

70%

Uveita acuta anterioara

50%

Insuficienta aortica cu
bloc AV

80%

CRITERIILE AMOR PENTRU SPONDILARTRITE

Simptome clinice si istoric

Puncte

Durere lombara sau dorsala nocturna

sau redoare matinala la aceste nivele

Oligoartrita asimetrica

Durere fesiera
daca este alternanta

1
2

Deget in carnat

Durere calcaneana sau alta entesopatie

definita

Irita

Uretrita sau cervicita non-gonococica

care acompaniaza sau precede cu 1
luna debutul artritei

Diaree acuta care acompaniaza sau

precede cu 1 luna debutul artritei

Prezenta sau istoricul de psoriazis,

balanita sau boala inflamatorie

CRITERIILE AMOR PENTRU SPONDILARTRIT(CT)

Criteriile radiologice
Sacroiliita ( grad >2 daca este
bilaterala; grad >3 daca este
unilaterala)

Background-ul genetic
Prezenta Ag HLA B27 sau istoricul
familial de SA, uveita, enteropatii
cronice

Raspunsul la tratament
Raspunsul la AINSin mai putin de
48 de ore sau recidiva a durerii in
2-48 de ore de la intrerupere

Se considera ca pacientul are spondilartrita daca suma

punctelor este 6 sau mai mare de 6. Un punctaj de 5 clasifica
pacientul ca avand spondilatrita probabila
Amor B, Dougados M, Mijiyawa m. Criteres de classification
des spondylarthropathies. Rev Rhum Mal Osteoartic.
1990;57:85-89.

CRITERIILE DE CLASIFICARE ALE GRUPULUI EUROPEAN

DE STUDIU AL SPONDILARTRITELOR (ESSG)

Dougados M, van der Linden, Juhlin R, ET AL. The European

Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the
classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum
1991;34:1218-1227.

CRITERIILE ASAS PENTRU CLASIFICAREA

SPONDILARTRITELOR AXIALE
Se vor aplica la pacientii cu durere cronica de spate (>3 luni) si varsta la debut a durerii < de 45
de ani

sau
Sacroiliita pe
imagistica:
-inflamatia activa acuta
pe RMN este inalt
sugestiva de sacroiliita
asociata cu SpA
-sacroiliita definita
radiografic in acord cu
criteriile New York

SPONDILITA ANCHILOZANTA (SA)

Afectiune inflamatorie cronica invalidanta care conduce la anchiloza completa a coloanei

Prevalenta estimata a SA 0,2-1,2%

- depinde de grupul etnic ( prevalenta Ag HLA B27)
- 4,6% in grupul adultilor care muncesc cu durere lombara cronica (>3 luni)

3 ori mai frecventa la barbati

Boala a adolescentului si adultului tinar

Frecvent nerecunoscuta clinic pina in momentul cind a aparut anchiloza completa a

coloanei si articulatiilor sacroiliace:
- diagnosticul rx este dependent de observator
- pacientii cu boala usoara si periferica dg gresit ca artrita reumatoida seronegativa

Afecteaza coloana, articulatiile membrelor inferioare, tendoanele, ochii, alte organe

GENETICA

Markerul genetic HLA-B 27 prezent la 80-98% din

pacienti;
HLA-B 27 este prezent la 7% din populatia
generala dar numai 1% -5 %din indivizii HLAB27+ dezvolta boala;
Rudele B27+ ale pacientilor cu SA risc de
recurenta al bolii de 5,6-16X > decat indivizii
B27+ din populatia generala;
Contributia majora non B27 la susceptib de SA
sugerata de concordanta mai mare a gemenilor
monozigoti (63%) comparativ cu perechile de
gemeni dizigoti B27+

GENETICA

SA mod de transmitere ereditara

multifactoriala
Alte gene implicate:
- HLA-B60
- HLA-DRB1
- TNF alfa
- Grupul de gene al IL1
- Gena ARTS1= ERAP1
- Gena IL23R

FACTORII DE MEDIU

Soarecii transgenici HLA-B27 pozitivi dezvolta o boala

similara spondilartritelor cu sacroiliita, entesita, artrita,
leziuni cutanate, unghiale, inflamatie oculara, cardiaca si
gastrointestinala si la sexul masculin inflamatia tractului
genitourinar.
Severitatea bolii clinice coreleaza cu numarul de copii
HLA-B27 exprimate la animalul transgenic.
Soarecii transgenici HLA B27 pozitivi crescuti in mediu
steril nu dezvolta boala clinica spre deosebire de cei
crescuti intr-un mediu normal, obisnuit, expusi la bacterii
care dezvolta manifestari clinice tipice de spondilartrita.
Ac anti-Klebsiella
Chlamydia trachomatis [Zeidler H]

VARSTA MEDIE LA DEBUT IN SA SI AR IN

POPULATIA GERMANA

Zink A et al. German

Rheumatologic Data Base

PATOGENIE

MANIFESTARILE CLINICE

Afectarea sacroiliaca si spinala

Afectarea umerilor si a soldurilor
Inflamatia costocondrala,
costovertebrala, sternoclaviculara,
manubriosternala
Inflamatia enteselor
Artrita periferica
Afectarea extra-articulara

MANIFESTARI CLINICE

Durerea lombara:
-

primul simptom la 75%

durere lombara de tip inflamator diferit de durerea lombara de tip mecanic:
varsta de debut < 40 ani
debut insidios
ameliorare cu exercitiu
agravare la repaus
durere nocturna cu ameliorare dupa trezire

Durere fesiera:
- indicator de afectare sacroiliaca
- asimetrica sau alternanta precoce in evolutie continua si bilaterala

Limitarea mobilitatii spinale si a expansiunii toracice:

-

anchiloza in semiflexie coloana cervicala

accentuarea cifozei dorsale
limitarea expansiunii cutiei toracice
stergerea lordozei lombare fiziologice

Durerea de sold:
- 25-30% din pacienti, dizabilitate + prognostic nefavorabil
- durere inghinala, medial coapsa, referita in genunchi anchiloza in semiflexie
- severa la pacientii cu SA axiala cu debut timpuriu si la cei cu afectare entesitica

MANIFESTARI CLINICE

Artrita periferica:
- monoartrita sau oligoartrita acuta, nedeformanta, neeroziva frecvent
Articulatia temporomandibulara:
- frecventa afectare de tip inflamator
Entesita:
- localizare: tendon Achille, aponevroza plantara pe calcaneu, umerii, jonctiunile
costocondrale, artic manubriosternale si sternoclaviculare, creasta iliaca
superioara
- sensibilitate in aceste arii sugestiva de entesita
Dactilita
Manifestarile constitutionale:
- febra rara
- fatigabilitatea frecventa; gradul fatigabilitatii = parametru de evaluare a
activitatii bolii !

MANIFESTARI CLINICE

Uveita acuta anterioara: 25-40% pacienti

- 50% din pac cu uveita acuta anterioara unilaterala recurenta au SpA
- NU exista corelatie intre activitatea si severitatea bolii oculare si cea a bolii articulare
-durere oculara acuta unilaterala, fotofobie, incetosarea vederii oftalmolog
- corticosteroizi local + atropina dispare in 2-3 luni
- recurenta frecventa
- cataracta, glaucom sinechii post, presiune intraoculara crescuta, edem macular chistoid

Osteopenia: in boala severa

- risc de fractura vertebrala
- absorbtiometria bifotonica rezultate fals crescute ale BMO ca urmare a interferentei cu
sindesmofitele
- indicat scan TC cantitativ cu energie duala

Manifestari neurologice:
-

fractura coloanei anchilozate :

fracturi cu traume minime, de 4x > frecv decat in populatia generala
detectate cu MRI,CT sau CT multidetector
parapareza, tetrapareza
subluxatia atlanto-axoidiana

MANIFESTARI CLINICE

sindromul de coada de cal rar, la cei cu anchiloza marcata a coloanei, lez ale rad lombosacrate determinata de arahnoidita;
-tulb sensib cutanata, tulb sfincteriene ale vezicii urinare, rectului, impotenta
- dg TC, RMN
- trat simptomatic, chirurgical de evitat, raspuns bun la blocanti TNF alfa
- altele: neuropatie, mielopatie, rar

Boala cardiovasculara:
- risc crescut cu 1,2 BCI, 1,6 boala vasculara periferica, insuficienta cardiaca congestiva 1,8;
- risc crescut 1,2 hiperlipemie, 1,3 hipertensiune, 1,2 diabet zaharat tip 2
- regurgitatie aortica si tulburari de conducere
Boala pulmonara :
- restrictie in expansiunea cutiei toracice;
- 1,3-15% fibroza pulmonara apicala pe Rgf pulmonara, asimptomatica;
- TC HR noduli subpleurali, benzi parenchimatoase precoce in evolutia bolii;
- TFP: capacit de difuziune si CPT scazuta cu capacit ventilatorie totala normala;
- lavaj bronhoalveolar nesemnificativ,probabil nu exista alveolita.

Boala renala:
- nefopatia prin abuz de analgetice
- nefropatia cu IgA ( suspectata cand Hematurie cu Proteinurie+/- afectare renala usoara)
- amiloidoza secundara ( la pacientii cu inflamatie activa vreme indelungata) sindr nefrotic IR
( biopsie tesut gras, mucoasa rectala)

Ulceratiile mucoasei intestinale: ulceratii ileale, colonice, asimptomatice (50-60%)

DIAGNOSTICUL IN SA

Nu exista criterii formale de diagnostic in SA, dar sunt cateva seturi de criterii
de clasificare care identifica manifestarile importante pentru diagnostic ;
Pentru SA clasica , criteriile de clasificare utile diagnostic sunt criteriile 1984
modified New York criteria, care combina durerea lombara cu limitarea
amplitudinii miscarii si sacroiliita radiologic [1];
Pentru toate spondilartritele axiale (SpA axial), inclusiv acelea fara sacroiliita pe
radiografie, criteriile de diagnostic cele mai utile sunt criteriile de clasificare
pentru SpA axiala 2009 Assessment of SpondyloArthritis International Society
(ASAS)[2]. Pacientii cu Spa axiala dar cu Rgf normala a articulatiilor sacroiliace
sunt definiti ca avand SpA axiala non-radiologica (nr-axSpA)
2004 algoritm pentru estimarea probabilitatii de spondilita anchilozanta functie
de istoric si de manifestarile clinice [3];
Primul pas in decizie : aprecierea daca durerea de spate dureaza de >de 3 luni si
daca este o durere de tip inflamator ;
Pacientii care au manifestari clinice sugestive de SA dar care nu au modificari
radiologice tipice pot eventual sa dezvolte SA tipica . Este necesara urmarirea in
evolutie a pacientilor suspectati de SpA.

CRITERIILE DE CLASIFICARE PENTRU SA

NEW YORK MODIFICATE

Parametrii clinici:
- durere lombara si redoare >3 luni care se amelioreaza cu efortul
si se accentueaza in repaus
- limitarea mobilit in coloana lombara in toate planurile
- limitarea expansiunii cutiei toracice
Parametrii radiologici:
Sacroiliita grad > sau =2 bilateral
Sacroiliita grad 3-4 unilateral

SA definita = 1 crt rx+ 1 crt clinic

NB: in practica criteriile moderat specifice, cu grad scazut de sensibilitate
NB2: in fazele precoce utile criteriile de clasficare ASAS pentru
spondilartritele axiale sunt mult mai utile

CRITERIILE ASAS PENTRU CLASIFICAREA

SPONDILARTRITELOR AXIALE
Se vor aplica la pacientii cu durere cronica de spate (>3 luni) si varsta la debut a durerii < de 45
de ani

sau
Sacroiliita pe
imagistica:
-inflamatia activa acuta
pe RMN este inalt
sugestiva de sacroiliita
asociata cu SpA
-sacroiliita definita
radiografic in acord cu
criteriile New York

EVALUARE DIAGNOSTICA IN SA (1)

1. Anamneza
- istoric compatibil cu durere lombara de tip inflamator;
- antecedentele infectioase, simpt de boala inflamatorie intestinala, psoriazis, uveita;
- istoric familial de spondilartrita, uveita, psoriazis sau de boala inflamatorie intestinala
- durere lombara inflamatorie:
-

durere de spate inainte de 40 de ani

debut insidios
ameliorare cu exercitiul
fara ameliorare la repaus
durere nocturna

2.Examenul fizic :
- testul Schober modificat
- distanta occiput perete
- expansiunea cutiei toracice
-sensibilitatea articulatiilor sacroiliace
- afectarea soldurilor
- afectarea articulara periferica
- entesita
- dactilita

TESTAREA FLEXIEI ANTERIOARE A COLOANEI

LOMBARE

Testul Schober

TESTAREA DISTANTEI OCCIPUT

PERETE

TESTAREA ARTICULATIILOR
SACROILIACE

EVALUARE DIAGNOSTICA IN SA(2)

3. Testele paraclinice:
- reactantii de faza acuta: CRP si VSH trebuie evaluate la toti pacientii cu SA
- cresterea CRP parametru in clasificarea ASAS ptr SpA axiala
- testarea HLA B27 : toti pacientii suspectati de SA vor fi testati pentru HLA B27
[ 1,2 ]
- HLA B27 este prezent la 95% din cei cu SA dar numai la 8% din pop gener.
- prevalenta SA in populatia HLA B27 pozitiva este de numai 5%
testarea pozitiva pentru HLA B27 singura nu pune diagnosticul de SA !!!
4. Raspunsul la AINS: ameliorarea marcata in 24-48 de h a durerii de spate este un
parametru in criteriile de clasificare si sustine diagnosticul de SpA !!!
5. Imagistica : - toti pacientii suspecti de SpA vor face Rgf A-P de pelvis
- daca dg rx este incert pentru SpA , RMN de sacroiliace este urmatorul pas
NB: Pacientii care au rgf normale dar inflamatie pe RMN se considera ca au
manifestari imagistice pozitive de sacroiliita!!
- Radiografia
- RMN
- TC

Fiecare Rgf va fi evaluata

separat pentru articulatia
sacroiliaca dreapta si stinga
Gradul 1: suspiciune clinica
Gradul 2: modificari minime:
mici arii localizate cu eroziuni
sau scleroza, fara modificari in
largimea spatiului articular

Sacroiliita dreapta grad 1 (suspiciune de sacroiliita).

Sacroiliita stinga gradul 2 (modificari minime de
sacroiliita.
to date
RADIOGRAFIE PELVIS Up
A-P

Gradul 3 : sacroiliita moderata

sau avansata cu una sau mai
multe din urmatoarele:
eroziuni, scleroza, largirea,
ingustarea sau anchiloza
partiala a articulatiei

Sacroiliita bilaterala grad 3 cu pseudolargire si

scleroza
Up to date

RADIOGRAFIE PELVIS A-P

Gradul 4: anchiloza totala

NB: Un pacient are modificari

radiologice pozitive de
sacroiliita daca modificarile
sunt mai mari sau egale cu
gradul 2 bilateral sau mai mari
sau egal cu gradul 3 unilateral

Sacroiliita bilaterala gradul 4 cu fuziune completa a

articulatiilor sacroiliace
Up to date

RADIOGRAFIE PELVIS A-P

LEZIUNILE TIPICE RMN ALE ARTICULATIILOR

SACROILIACE LA PACIENTII CU SPONDILARTRITE

Rudwaleit M et al. Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for
classification of axial spondyloarthritis a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI
Group. Ann Rheum Dis 2009;68:1520-1527.

EDEMUL DE MADUVA OSOASA

( STIR)

LEZIUNILE INFLAMATORII ACTIVE IN SACROILIITA

(STIR/POST-GADOLINIUM T1)

EDEMUL DE MADUVA OSOASA (T1)

SINOVITA SEMNAL HIPERINTENS

POST-GADOLINIUM T1

SINOVITA ACEEASI IMAGINE IN SECV T1

LEZIUNILE INFLAMATORII ACTIVE IN SACROILIITA

LEZIUNILE INFLAMATORII ACTIVE IN SACROILIITA

Entesita a lig interosoasesecv T1 cu contrast

Capsulita semnal
hiperintens al capsulei artic
SI secv T1 cu contrast

CUM DEFINIM LEZIUNEA INFLAMATORIE ACTIVA (RMN POZITIVA) A ARTIC

SACROILIACE ASOCIATA CU SPONDILARTRITA

Prezenta edemului de maduva osoasa/osteita- inalt

sugestiva de sacroiliita este obligatorie;
Prezenta numai a sinovitei,capsulitei sau entesitei fara
edemul de maduva osoasa/osteita subcondrala este
compatibila cu sacroiliita dar nu suficienta pentru a face
diagnosticul de sacroiliita activa;
Imaginile STIR sunt suficiente pentru a detecta leziunile
inflamatorii active (acute), exceptie sinovita (nedetectabila
in STIR) care este detectata in T1 postgadolinium;
Daca exista doar o leziune aceasta trebuie sa fie
prezenta in cel putin 2 imagini, daca sunt mai multe leziuni
poate fi utila o singura secventa.

Scleroza in osul iliac drept-semnal hipointens

secv T1

Depozit gras periarticular- semnal hiperintens pe

secv T1

Secventa STIR scleroza (semnal hipointens, sageata

neagra) si EDO al artic sacroiliace drepte sacroiliita
activa

Punti osoase/anchiloza.Puntile osoase apar ca

semnal jos in secv T1

ANKYLOSING SPONDYLITIS DISEASE ACTIVITY SCORE (ASDAS) II

CALCULATION OF THE ASDAS

Dsire van der Heijde,Walter P Maksymowych.

Spondyloarthritis: state of the art and future
perspectives.Ann Rheum Dis 2010;69:949954.

TRATAMENTUL SPONDILITEI ANCHILOZANTE

Obiective:
1. ameliorarea simptomatologiei: durere,
redoare, oboseala
2. restabilirea capacitatii functionale
3. prevenirea complicatiilor spinale:
contractura in flexie a coloanei cervicale
4. reducerea manif extraspinale si
extraarticulare : uveita, insuf valvulara
aortica

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI IN SA

1. Evaluarea durerii de catre pacient (VAS110)

2. BASDAI
3.Activitatile zilnice limitate de boala
4. Evaluarea globala a bolii de catre medic 14
5. VSH, CRP

PROGNOSTICUL IN SPONDILITA ANCHILOZANTA

Indicatori de prognostic:
- artrita de sold
- degetul in carnat
- eficacitate redusa a AINS
- VSH>30 mm/h
- limitarea mobilitatii coloanei lombare
- oligoartrita
- debutul inainte de 16 ani
NB: pacientii cu acesti factori prognostici vor fi
monitorizati la intervale mai reduse!!!

PROGNOSTICUL IN SPONDILITA ANCHILOZANTA

Alti factori de prognostic rezervat [1,2]:

- sexul M
- fumatul
- gradul scazut de pregatire
- severitatea crescuta a modific Rx
- boala activa
- expunerea intregului corp la vibratii
- entesita
- prezenta Ag HLA B27
- valorile crescute ale CRP
- capacitate functionala redusa

TRATAMENTUL NONFARMACOLOGIC IN SA

Educatia pacientului medic, asistenta,

asociatia de pacienti (Liga Romana Contra
Reumatismului - www. reumatism.ro brosura
pacientului cu SA)
Intreruperea fumatului
Terapia fizicala: www.nass.co.uk/exercise/
Hidroterapie

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN SA

AINS
Analgezice
Sulfasalazina
Agentii anti-TNF
Glucocorticoizii sistemic (limitat),
intraarticular (util)

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN SA
AINS

Prima linie de tratament pentru toti pacientii

cu SA
La 70-80% din pacienti este singura medicatie
necesara
Se va utiliza doza maximala pentru o
perioada de cel putin 4 saptamani
Pacientii cu boala activa, simptomatica,
persistenta, AINS se vor administra continuu
pentru controlul simptomelor (recomandarile
ASAS/EULAR 2010 [1,2])

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN SA
ANALGEZICELE

Analgezicele si opioidele singure sunt rareori

eficace in SA activa !
Ele vor fi avute in vedere pentru controlul
durerii reziduale sau cand AINS sunt
contraindicate !

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN SA
DMARDS

Sulfasalazina:
- artrita periferica (oligoartrita glezne, genunchi)
- se opreste terapia daca nu exista ameliorare dupa 4-6 luni de
tratament sau in caz de remisie
- Nu se recomanda utilizarea la cei cu boala axiala
- RA: greata, ameteli, cefalee, rash, leucopenie cu neutropenie ( monit.
3 luni)
Methotrexat:
- fara beneficiu in SA
- combinatia cu infliximabul nu creste eficacitate si nu scade riscul de
reactii adverse comparativ cu infliximabul singur [1]
Leflunomide:
- nu are beneficiu la pacientii cu SA

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN SA
GLUCOCORTICOIZII

Se sugereaza neutilizarea glucocorticoizilor sistemic

pe termen lung la pacientii cu SA
Injectiile intraarticulare :
- fascia plantara,
- articulatiile periferice
- articulatiile sacroiliace ( ameliorare pentru aprox 6
luni) [1]

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN SA
ANTAGONISTII TNF ALFA

INFLIXIMAB
ETANERCEPT
ADALIMUMAB
GOLIMUMAB
NB: Utilizarea concomitenta a methotrexatului
nu este necesara ptr ca nu aduce nici un
beneficiu suplimentar ! [1]

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN SA
ANTAGONISTII TNF ALFA

Meta-analiza 2007- toate cele 3 anti TNF (adalimumab, etanercept,

infliximab) au eficacitate similara la pacientii cu SA[1];
80% din pacientii cu SA raspund la tratamentul cu unul din acesti agenti si
aprox 50% au ameliorare in scorul compozit [2];
Pacientii care nu raspund sau care nu tolereaza un agent anti-TNF pot
raspunde la un alt anti-TNF [3]
Terapia anti-TNF poate scadea frecventa recurentelor de uveita la pacientii cu
SA[4].
Rata cea mai mare a remisiunilor a fost observata la pacientii cu boala
diagnosticata foarte precoce[ 5]
Predictori ai raspunsului : durata scurta a bolii, CRP crescut, varsta tanara [6]
Majoritatea pacientilor au recaderi rapid dupa discontinuarea agentului anti
TNF [7]
Efecte adverse : reactivarea tbc latent, afect demielinizante, pustuloza
palmoplantara

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN SA
INFLIXIMAB

Ac anti TNF alfa monoclonal chimericsoarece, om

Infliximab 5mg/kgc in sapt 0,2,6 si apoi la 8
sapt [1]
Pacientii necontrolati pot beneficia de o
reducere a intervalului dintre pev la 6 sapt [2]
Timpul pana la atingerea efectului maximal 6
sapt, unii pacienti raportand ameliorarea
durerii dupa prima pev

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC IN SA
ANTAGONISTII TNF ALFA

Etanercept:25 mg sc x2/sapt sau 50 mg

sc/sapt
Adalimumab: ac anti TNF monoclonal
umanizat: 40 mg sc/sap
Golimumab: ac anti TNF monoclonal uman 50
mg sc la 4 sapt interval
NB: Pot opri progresia radiologica a bolii
blocantii TNF alfa? Nu exista date
convingatoare, ei controleaza numai
inflamatia[1]

TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN SA

Artroplastia totala de sold :

- indicata : durere severa persistenta sau limitare severa a mobilitatii
si a calitatii vietii datorita afectarii de sold;
- este mult mai frecv la cei cu debut precoce al SA, cu afectare axiala
si entesitica
- varsta nu trebuie sa fie un factor considerat in luarea deciziei de
artoplastie totala de sold ( recomandare ASAS/EULAR)
Chirurgia coloanei:
- fuziunea cervicala indicata la un nr foarte mic de pacienti cu
subluxatie atlantoaxoidiana cu afectare neurologica;
-osteotomie wedge ?