MEDICIN DE URGEN

CURS 6

Obiectivele cursului
Alterarea strii de contien
Starea de com: definiie, etiologie,
fiziopatologie
Starea de com: diagnostic pozitiv i
diferenial, management n urgen
Intoxicaii: etiologie
Intoxicaii: evaluare i management n
urgen

Cauzele alterrii strii de

contien (come, delir, demen)
Infecii: meningite, encefalite, sepsis, infecii tract urinar,
respiratorii;
Toxice: droguri, alcool, medicamente, subst. din mediu
(CO)
Metabolice: tulb. electrolitice (hipo/hiper Na, hiper Ca),
tulb. endocrine (hiper/hipoglicemie), hiper/hipoadrenal,
hiper/hipotiroidie), encefalopatie hepatic, uremie,
hipotermie
Hipoxemia/hipercapnia: insuf. cardiac, embolie
pulmonar, BPOC
Cerebrovasculare: traumatisme (hematom subdural), alte
traumatisme cu creterea PIC, AVC (hemoragic),
vasculite cu afectare SNC, encefalopatie hipertensiv,
formaiuni nlocuitoare de spaiu, convulsii sau status
postcritic
Psihiatrice: psihoze, depresie sever

Come: definiie,epidemiologie
Coma = stare patologic caracterizat prin pierderea
strii de contien, implicnd reducerea reaciilor fa
de stimulii externi la forme elementare, cu suprimarea
motilitii voluntare i pstrarea n grade variabile a
funciilor vegetative, circulatorii i respiratorii.
Fenomen pasiv, rezultat din abolirea strii de vigilitate,
traducnd suspendarea activitii sistemului reticular
activator ascendent (SRAA) i implicnd ntreruperea
conexiunilor dintre organele de sim, pontomezencefal,
nucleii talamici i cortexul cerebral.
Rspuns inadecvat la stimulii din mediul nconjurtor
(GCS)- J. Tintinalli
Stare a contienei n care nici o stimulare nu o poate
modifica i nu se manifest nici o tentativ de a evita
stimulii dureroi- C. Popa
Frecven: 1-3 % n serviciile de urgen

Come- Mecanisme
fiziopatologice
Distrugerea anatomic a centrilor vitali din trunchiul
cerebral sau cortexul cerebral (come anatomice,
neurologice); afectare cerebral primar n hemoragii,
hernierea trunchiului, tromboz de arter bazilar,
disfuncie cortical bilateral;
ntreruperea proceselor metabolice neuronale (come
metabolice) prin:
ntreruperea aportului substratului energetic (hipoxie,
ischemie, hipoglicemie);
Alterarea transmiterii neuronale (intoxicaii metabolice
endogene uremie, intoxicaii alcoolice, toxice sau
medicamentoase, epilepsie)

Come- clasificare etiologic

Come de cauz neurologic

Boli cerebro-vasculare:
Hemoragii intracerebrale (HTA, anevrisme, malformaii arterio-venoase,
hemoragii intratumorale, boli de snge);
Hemoragii subarahnoidiene (anevrisme, malformaii arterio-venoase,
posttraumatic);
Infarcte cerebrale (tromboze, embolii, vasculite).
Posttraumatice:
Contuzii;
Dilacerri;
Hemoragii intracerebrale posttraumatice;
Hematom subdural;
Hematom epidural.
Infecii:
Meningite;
Encefalite;
Abcese cerebrale.
Tumori cerebrale:
Tumori cerebrale primitive;
Tumori cerebrale secundare (metastaze).
Epilepsia (status epilepticus)

Come- clasificare etiologic

Come de cauz nonneurologic:

Encefalopatii metabolice:
Hipoglicemie;
Cetoacidoz diabetic;
Hiperglicemie;
Uremie;
Insuficien hepatic;
Porfirie;
Mixedem;
Hiponatremie;
Hipercalcemie;
Hipocalcemie.
Encefalopatii hipoxice:
Encefalopatia hipertensiv;
Insuficiena cardiac sever;
Encefalopatia hipercapnic din CPC decompensat.
Encefalopatii toxice:
Intoxicaia alcoolic;
Intoxicaii medicamentoase (opiacee, barbiturice,
cocain);
Intoxicaia cu monoxid de carbon;
Intoxicaiile cu metale grele.

Cauze fizice:
Hipotermia;
Hipertermia.
Stri careniale:
Deficit de vitamin B1;
Deficit de acid nicotinic;
Deficit de vitamin B12.
Infecii sistemice severe:
Septicemii;
Endocardite.
Boli hematologice:
Sindroame de hipervscozitate
(paraproteinemii);
Sindroame anemice severe.
Disfuncii endocrine:
Afeciuni tiroidiene;
Afeciuni paratiroidiene;
Afeciuni ale suprarenalelor.

Come- evaluare clinic

Parametru evaluat
Deschiderea ochilor

Tip de rspuns

Punctaj

Spontan

La stimuli verbali

La stimuli dureroi

Nul
Rspunsul motor

Rspuns verbal

Executarea comenzilor

Localizarea durerii

Reacie de retragere

Flexie anormal

Extensie

Nul

Orientat

Confuz

Fr sens

Sunete incomprehensi-bile
SCOR GLASGOW

Nul

TOTAL

3-16

Come- evaluare clinic

Debutul:
Brusc (SNC, trauma, AVC, convulsii)
Progresiv (formaiuni tumorale, hematom
subdural,cauze subdurale);

Coma toxic metabolic:

micri simetrice fr deficit motor unilateral
reflexe simetrice
rspuns pupilar pstrat (ex. unele toxice);

Coma neurologic (lez. emisferice, formaiuni

supratentoriale):
hemiparez
asimetria reflexelor.

Come- evaluare clinic

Gradul de rspuns contient:deschiderea ochilor;
starea pupilei, rspunsul motor i verbal
Semnificaie: Ascultarea comenzilor simple
demonstreaz un grad superficial al comei i permite
aprecierea evoluiei ca favorabil
Tipul respiraiei: respiraie Cheyne-Stokes;
hiperventilaie; respiraie ataxic (neregulat ca ritm
i profunzime), dispnee Kussmaul
Semnificaii:Leziune la nivelul SNC; cauz metabolic
sau cauz toxic , acidoz metabolic sau lez pontomezencefalic

Come-evaluare clinic
Ochii:
Pupilele (dimensiuni, egalitate, rspuns fotomotor):
Inegalitate pupilar
Midriaz progresiv;
Midriaz fix.
Semnificaii:
Semn de focalizare neurologic;
Sindrom de hipertensiune intracranian;
Injurie grav SNC (punte).
Micrile globilor oculari
Reflexul cornean:
Atingerea corneii determin n mod normal reflexul de clipire
Semnificaie:
Testarea integritii nervilor cranieni V i VII;
Absena unilateral a reflexului este semn de focalizare neurologic;
Absen bilateral a reflexului n coma profund.

Come-evaluare clinic

Simetria facial: asimetria feei (dispariia ridurilor de mimic la nivelul unui

hemifacies, pierderea tonusului muscular) = semn de paralizie
Reflexul de deglutiie:
Dispare la pacientul comatos;
Paralizia nervilor cranieni V i XII.
Inspecia cefei: Redoarea cefei (apare n meningite i hemoragii
subarahnoidiene);
Absena micrilor spontane ale gtului (n fracturile coloanei cervicale).
Rspunsul motor al extremitilor la stimulii dureroi: observarea micrilor
spontane ale extremitilor i a celor determinate de apsarea ferm a unei
artriculaii
Absena micrilor spontane i provocate de durere n coma profund
Reflexele osteo-tendinoase: reflexul bicipital i rotulian
Reflexe exagerate unilateral (posibil focalizare);
Reflexe absente unilateral (semn de paralizie);
Reflexe abolite bilateral (com profund).
Reflexe anormale (patologice):
Reflexul Babinski (dorsiflexia halucelui a celorlalte degete ) semnific leziune
controlateral a tractului corticospinal (semn de focalizare neurologic)

Come- atitudine terapeutic

1.a.Examinare primar:lipsa reactivitii,coloana
cervical,A,B,C;
b.Resuscitare: oxigen ,linie i.v.(teste
laborator),monitor cardiac,SaO2, tiamin 100
mgi.v.,glucoz 50 ml 50%,naloxon 2mg
i.v./s.c.;
C.Examinare sec.:semne vitale ,examen
fizic,ex.neurologic(respirator,postur i
micri, rspuns verbal i motor la stimuli,
nervi cranieni,reflexe), monitorizare, gaze
arteriale,ecg;

Come- atitudine terapeutic

2.Laborator:HbCO2, toxicologie, hematologie,
biochimie, dozri hormonale (h.tiroidieni,
cortizol,suprarenale);
3.Radiologie, CT;
4.Tratament definitiv:
a. suportiv i monitorizare,
b.trat specific: ageni osmotici(manitol) sau
diuretice de ans,steroizi,hiperventilaie,
capul la 45 grade

OBIECTIVELE DE NGRIJIRE PE DURATA

PERIOADEI DE INCONTIEN
Meninerea libertii cilor aeriene superioare;
Meninerea echilibrului volemic (hidric i electrolitic);
Pstrarea integritii cutanate, cu evitarea apariiei
leziunilor de decubit (escarelor) i a leziunilor traumatice
(accidentale);
Pstrarea integritii mucoasei buzelor i cavitii
bucale;
Pstrarea integritii corneii, cu evitarea keratietelor i a
apariiei ulcerelor corneene;
Meninerea echilibrului termic;
Meninerea eliminrii urinare;
Meninerea eliminrii fecale;
Suportul psihologic al familiei/aparintorilor pacientului
incontient

INTOXICAIILE
Apar n dou circumstane:
accidental: mai ales la vrstele extreme
voluntar: cel mai frecvent polimedicamentoase

DIAGNOSTIC
Anamneza:
tratamente urmate
debutul i evoluia semnelor clinice
ora ingestiei, doza ingerat presupus
se caut cutii goale, numrul
comprimatelor
asocierea cu alte toxice
context psiho-social

DIAGNOSTIC
Semne neurologice
tulburri de comportament
tulburri ale strii de contien
convulsii
paralizii
starea pupilelor

DIAGNOSTIC
Semne respiratorii:
halen specific
tulburri ale frecvenei i amplitudinii
respiraiei
tulburri ale hematozei
modificri stetacustice (edem pulmonar,
aspiraie, obstrucie a cilor respiratorii
superioare)

DIAGNOSTIC
Semne cardiovasculare:
insuficien respiratorie acut: colaps, oc
stop cardio-respirator

Semne cutanate
coloraia pielii: cianoz (CO), paloare
(anemie)

Tulburri de reglare a echilibrului termic

DIAGNOSTIC
ECG
tulburri de ritm
tulburri de conducere
tulburri de excitabilitate
tulburri de repolarizare

ELEMENTE DE GRAVITATE

vrsta, terenul
timpul scurs de la ingestie
intoxicaii masive,polimedicamentoase
toxicitatea substanei
sindrom de aspiraie
insuficien respiratorie acut
tulburri ale strii de contien, convulsii
hipotermie sever
leziuni asociate
colaps, oc
stop CR

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Hipoglicemie
Accident vascular cerebral
Com de alt etiologie

Abordarea pacientului
intoxicat- Rezumat
ABC-resuscitare
Ex. fizic rapid: semne vitale
teg.uscate/umede
pupile dilatate/mici
Toxidroame identificabile/tratament
Anamneza
Reevalueaza pacientul/repeta examenul fizic
Paraclinic: HLG, electroliti, uree, creatinina,
gaze arteriale, toxine specifice (ex. aspirina,
Co2Hb)

Decontaminarea
General (tegumente, mucoase)
Gastro-intestinal:
Golirea stomacului- varsatura (ipeca),
spalatura gastrica,
Prevenirea absorbtiei: carbune activat,
irigare intestinala totala, purgative
Stimularea eliminarii cu doze multiple de
carbune activat, alcalinizarea urinii si
diureza osmotica, dializa (metanol,
aspirina etc.)

Decontaminarea gastrointestinala

Principiul- Primum non nocere

Varsatura provocata- sirop de ipeca
Indicatii: adulti + copii>5 ani
Contraindicatii: stare de constienta alterata
convulsii, subst. caustice, hidrocarburi toxice
nesistemice, gravididate inaintata
Complicatii: -aspiratia traheo-bronsica
-sangerari dig. (sdr. Mallory-Weiss)
-pneumotorax
-pneumomediastin

Decontaminarea gastrointestinala
Lavajul gastric:sonda naso-gastrica
-1-2 l volum total, apoi carbune
- nu are valoare daca ingestia > 1h
Contraindicaii:subst. caustice,corpi strini ascuii,
imposibilitatea de protecie a cilor aeriene;
Carbunele activat: -1g/kg
-Raport optim fata de toxic 10:1
-Doze multiple de carbune activat (impiedica absorbtia
med. cu recirculare entero-hepatica si enteroenterala:
fenitoin, fenobarbital, teofilin
Complicatii: pneumonia de aspiratie,obstrucia intestinului
subire

Decontaminarea gastrointestinala

Laxative: cresc peristaltismul intestinal

Sorbitol 0.5-1g/kgc, Mg usta, citrat de Mg
Irigatia intestinala: -ex. Polietilenglicol- solutie
electrolitica, neabsorbabila, isosmotica, fara
modificari electrolitice sau de fluide;
-doza 300-500 cc/h la copii,1-2 l/h adulti
Contraindicatii: ocluzie intestinala
Indicatii: -subst. cu risc vital- fier, litiu, blocante de
Ca-retard, pachete de pilule

Toxidromul- simpatomimetic

flight and fly

Cocaina, amfetamine, alcool
Midriaza
Diaforeza
Tahicardie
HTA
Tratament: rcire, sedare (benzodazepine)
Pt. HTA nu beta blocante, ci alfa blocante (labetalol)

Toxidromul- anticolinergic

Hipertermie
Tahicardie
Hipertensiune arteriala
Midriaza
Tratament: sedare (benzodiazepine)
Physostigmina pt. revenirea starii de constienta
Protectie anticonvulsivanta
Cateter Foley pt.globul vezical

Toxidromul colinergic

Hipersalivatie
Lacrimare
Emisie de urina
Diaree
Varsaturi
Bradicardie
Bradipnee, hipersecretie bronsica
Tratament: suport vital, monitorizarea
secretiilor, atropina, obidoxima (toxogonin)

CONDUIT
dezobstrucie oro-faringian
oxigenoterapie pe masc
protecie termic
abord venos
sond gastric- decontaminare
determinarea glicemiei, temperaturii
monitorizare puls, TA, ECG

CONDUIT
n caz de colaps
reumplere vascular
eventual amine vasopresoare

n caz de insuficien respiratorie

IOT

DE TIUT
Nu se recomand efectuarea splturii gastrice
la domiciliu!
O midriaz bilateral areactiv poate fi cauzat
de toxic i nu de anoxie!
Orice tentativ de autoliz trebuie spitalizat!
n caz de dubiu asupra dozei ingerate se
consider c doza absorbit este cea maxim
corespunztoare ambalajelor goale gsite

DE EVITAT
Abordul venos central sistematic
Introducerea unei sonde gastrice, a unei
pipe Guedel la un pacient neintubat n
caz de tulburri ale strii de contien:
risc de vrsturi i aspiraie
Oprirea prematur a resuscitrii cardiopulmonare, mai ales n situaia asocierii
unei hipotermii

INTOXICAII CU BARBITURICE
Barbiturice cu aciune lent care
determin com cu instalare progresiv
Barbiturice cu aciune medie sau de
scurt durat care determin com
precoce

INTOXICAII CU BARBITURICE
Diagnostic:
cefalee, vertij
pupile normale/dilatate
somnolen/com
hipoventilaie, apnee
abolirea reflexului de tuse
tahicardie, hipotensiune, colaps
flictene n punctele de presiune
hipotermie
modificri ECG

INTOXICAII CU BARBITURICE
Riscul respirator i cardiovascular este
mai mare n cazul barbituricelor cu
aciune scurt

INTOXICAII CU BENZODIAZEPINE
Au n general evoluie benign
Diagnostic
stare de pseudo-ebrietate, agitaie paradoxal
pupile normale/dilatate/miotice
somnolen/com
tahicardie, hipotensiune, colaps
flictene n punctele de presiune
hipotermie
modificri ECG

INTOXICAII CU BENZODIAZEPINE
n cazul sedrii folosim un morfinic sau
benzodiazepina cu care s-a intoxicat
Antagonist: Anexate - antagonizeaz
efectele centrale sedative ale
benzodiazepinelor, dar fr meninere,
existnd riscul unei recderi rapide n somn

INTOXICAII CU BENZODIAZEPINE
Protocol de utilizare pentru Anexate:
Injectare i.v. 0,1-0,3 mg, dac nu se obine
efectul dorit n 60 secunde se repet doza
de 0,3 mg, apoi 0,2 mg/or, crescndu-se
progresiv cu 0,2 mg/or n cazul recderii,
fr a depi o doz total de 2 mg
Pot apare convulsii

INTOXICAII CU
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
Riscul major este atribuit afectrii
cardio-vasculare
Doza toxic este peste 0,5 g
Prognosticul vital este afectat la o doz
de peste 2 g

INTOXICAII CU
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
Diagnostic
sindromul colinergic precoce: facies vultuos,
uscciunea gurii, midriaz bilateral, tahicardie
sinusal, encefalopatie
agitaie, mioclonii frecvente, convulsii, sindrom
piramidal, com
colaps, oc
depresie respiratorie
hipotermie
tulburri ECG

INTOXICAII CU
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
Exist un timp de laten de 1-4 ore de
la ingestie i pn la apariia
simptomelor.
Nu se folosete Anexate n cazul
intoxicaiei cu benzodiazepine i
antidepresive triciclice.

INTOXICAIA CU DIGITALICE
Doza toxic este estimat la 2-5 mg,
riscul vital apare dup 15 mg.
Spitalizarea este obligatorie.

INTOXICAIA CU DIGITALICE
Diagnostic
greuri, vrsturi, sughi
dureri abdominale, diaree, melen
somnolen, psihoz, cefalee, tulburri vizuale,
convulsii
bradicardie, hipotensiune, colaps
tulburri ECG: BAV, FA, ESV multiple, FV,
subdenivelare ST, diminuarea undei T, und U,
QT scurt

INTOXICAIA CU DIGITALICE
Exist un risc crescut de asistolie n
timpul splturii gastrice prin reflex vagal
De obicei contiena este pstrat
Se evit folosirea drogurilor alfa sau
betamimetice
Nu se folosesc soluii cu potasiu sau
calciu

INTOXICAIA CU OPIACEE
Apare mai ales la toxicomani
Diagnostic
mioz
apnee, tulburri respiratorii
bradicardie, hipotensiune arterial
somnolen, com
tulburri ECG

INTOXICAIA CU OPIACEE
Oxigenoterapia determin de multe ori
revenirea strii de contien, lipsa
acestuia d suspiciunea de anoxie
cerebral sau intoxicaii asociate
Risc infecios: SIDA, hepatit, septicemie
Midriaza poate apare datorit unei anoxii
cerebrale, mai rar al unei hipotermii
profunde

INTOXICAIA CU
MONOXID DE CARBON
Diagnostic:
expunere, sursa de CO
astenie, cefalee, ameeli, greuri, vrsturi, com
polipnee, tent viinie a pielii
semne cardiace: angor, colaps, tahicardie
semne pulmonare: edem pulmonar acut,
bronhospasm
semne musculare: rabdomioliz

INTOXICAIA CU
MONOXID DE CARBON
Indicaiile oxigenoterapiei hiperbare
tulburri ale contienei
deficit motor, iritaie piramidal
femei nsrcinate, copil mic
ischemie miocardic
nivelul HbCO peste 20%

INTOXICAIA CU
MONOXID DE CARBON
Pulsoximetria poate arta n mod fals
valori cvasinormale!!!
La pacienii cu arsuri grave deseori nu
se observ semnele cutanate ale
intoxicaiei cu CO (se fac determinri
repetate ale HbCO)

INTOXICAIA CU
ALCOOL ETILIC
Diagnostic
antecedente, context psiho-social
tulburri de comportament
halen alcoolic
tulburri ale strii de contien, com
apnee
colaps
vrsturi

INTOXICAIA CU
ALCOOL ETILIC
Dozele letale teoretice sunt de 5-8 g/kgc la
adult
Pe stomacul gol apare mai repede intoxicaia
cu alcool
Se pare c nu este eficient splarea
gastric, doar punerea unei sonde
nazogastrice cu aspiraia coninutului gastric
Sedativele cresc alterarea contienei

INTOXICAIA CU
ORGANOFOSFORICE
Sunt insecticide cu activitate anticolinesterazic
ireversibil, folosite n agricultur
Diagnostic
astenie, parestezii, fasciculaii, crampe musculare,
parez, paralizie muscular
cefalee, tulburri de comportament, convulsii
tulburri ale strii de contien, com
sindrom muscarinic sau nicotinic

INTOXICAIA CU
ORGANOFOSFORICE
Sindromul muscarinic
hipersecreie bronic, bronhospasm sever
bradicardie, hipotensiune
greuri, vrsturi, dureri abdominale, diaree
hipersecreie lacrimal, micoz, scderea acutiii
vizuale
hipersialoree, hipersudoraie
Sindrom nicotinic
pareza apoi paralizia muchilor respiratori
tahicardie, hipertensiune

INTOXICAIA CU
ORGANOFOSFORICE
Nu se face spltur gastric
n caz de bradicardie: Atropin 2 mg i.v.
bolus repetat la 5-10 minute pn la
apariia semnelor de atropinizare,
nebulizare cu Atrovent
Se evit folosirea Adrenalinei, Miofilinei,
barbituricelor i morfinelor

INTOXICAIA CU FUM DE INCENDIU

Diagnostic
contextul apariiei intoxicaiei
cefalee, agitaie, com
depozite funingine la nivelul orificiilor nazale, gurii,
faringelui, tuse, dispnee, expectoraie cu
funingine, bronhospasm
tahicardie, hipotensiuje, colaps, oc
keratoconjunctivit
semne de intoxicaie cu CO
tulburri ECG

INTOXICAIA CU FUM DE INCENDIU

n ciuda unui examen clinic cvasinormal,
se poate ajunge rapid la o insuficien
respiratorie acut
Pulsoximetria poate arta valori
cvasinormale false!!!
n cazul tulburrilor hemodinamice se
administreaz Hidroxicobalamin 5g
perfuzie n 15 minute