Sunteți pe pagina 1din 40

CUPRINS

INTRODUCERE
CAPITOLUL I-TBC-aspecte generale
1.1Definiia si clasificarea TBC
1.2Etiopatogenia TBC
1.3Tabloul clinic
1.4Diagnosticul pozitiv
1.5Evoluia. Complicaii. Prognostic
1.6Tratamentul i profilaxia
CAPITOLUL II -Planul de ngrijire al cazurilor studiate
2.1Cazul 1
2.2Cazul 2
2.3Cazul 3
2.4Cazul 4
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE
Ideea c tuberculoza este o boal familial, n sensul de "susceptibilitate
motenit" prevalnd asupra celui de boal infecioas i contagioas (cu risc de
contaminare mai mare n focarul familial) este larg rspndit n snul
populaiei i defavorizeaz depistarea precoce, la primele simptome.
Tuberculoza este considerat astzi ca cea mai important boal
transmisibil n lume, pentru c annual se nregistreaz peste 10 milioane de noi
mbolnviri, iar numrul lor crete ncontinuu, mai ales datorit exploziei
demografice.
Tuberculoza este o boal infecto-contagioas cu evoluie cronic i larg
rspndire n populaie (n marea majoritate a rilor lumii) care, netratat sau
incorect tratat, are o fatalitate important.
Tuberculoza pulmonar reprezint localizarea cea mai frecvent ca
afeciune a ntregului organism, determinat de ptrunderea i multiplicarea n
plmn a agentului patogen al bolii (Mycobacterium tuberculosis) n condiii de
scdere a capacitii de aprare a organismului, sub influena unor factori de
mediu defavorabili.
Boala ca atare este amintit n cele mai vechi documente orientale,
naintea erei noastre. Un tablou mai detaliat al simptomelor ei nu a fost fcut
dect n epoca greco-roman de Hipocrate, Celsius, Anteu, Galenus.
Transmisibilitatea tuberculozei a fost intuit n epoca renaterii de
Paracelsus. In secolul XVIII-XIX, Bayle, Laemec, Virchom, Rancke au descris
treptat aspectele anatomo-patologice ale bolii. Utiliznd cu rigurozitate metoda
anatomo-clinic, Laennec a adus cele mai importante contribuii la descrierea
diverselor forme de tuberculoz pulmonar, putnd fi considerat ctitorul
fiziologiei moderne.
n anul 1865, Vielemin demonstreaz cel dinti transmisibilitatea bolii
prin inocularea produselor patologice la animalul de experien. Agentul
patogen al bolii este descoperit i el mai trziu (1822) de Robert Koch, care
prepar i prima tuberculin. Cu ajutorul acesteia, Pirgnet. Montoux s-au pus la
punct (dup 1905), testarea la tuberculin deschiznd noi orizonturi n studiul i
nelegerea alergiei tuberculoase.
Prin descoperirea razelor Roentgen se realizeaz un pas important n
diagnosticul i diferenierea formelor de tuberculoz. Dup 1900 se fac
importante progrese n studiul bacteriologic, radiologie, bronhologic, funcional,
elaborndu-se metode de investigaii, care, cu perfecionri aduse ulterior, se
folosesc i n prezent.
n tratamentul bolii, dup o perioad ndelungat de ncercri i de
metode specifice, unele destul de eficiente (colapsoterapia, rezeciile
pulmonare), se ajunge la descoperirea streptomicinei (Waksman), care deschide
2

o nou er, nu numai n terapie ci i n combaterea tuberculozei. Ulterior se


descoper o gam ntreag de preparate antituberculoase, neepuizat nc nici n
prezent.
In profilaxia tuberculozei se introduc treptat metoda preventorizrii i a
dispensarizrii (Robert Philip - 1917), vaccinarea BCG, depistarea RF,
depistarea bacteriologic (Canetti), chimioprofilaxia, chimioterapia modern
standardizat.
In Romnia, primele statistici din a doua jumtate a secolului XIX, ca i
datele ulterioare pn dup al doilea rzboi mondial, ne situam ntre rile cele
mai tuberculizate din Europa.
ntre 1905 i 1946, o serie de figuri progresiste ale medicinei romneti
ca: Babe, Cantacuzino, Haiegan, Irimescu, Nasta, au depus eforturi
remarcabile pentru constituirea i dezvoltarea unei coli romneti de ftiziologie
i a unui armament adecvat n lupta antituberculoas.

CAPITOLUL I
TUBERCULOZA PULMONARA-ASPECTE GENERALE
1.1Definiie:
Tuberculoza pulmonar este o boal infectocontagioas (transmisibil),
cu caracter endemic, generat de Mycobacterium tuberculosis. Ea afecteaz
organismul n ntregime, dar prezint principalele sale manifestri locale,
specifice, la nivelul aparatului respirator.
Tuberculoza reprezint prezena de manifestri clinice i/sau radiologice
determinate de rspunsul organismului gazd fa de multiplicarea bacilului
tuberculozei (bK).
Infecia tuberculoas este infecia latent cu bK, n sens de form
subclinic (tar manifestri clinice, bacteriologice sau radiologice).
Tuberculoza secundar sau ftizia este o tuberculoz de suprainfecie (fie
endogen, prin reactivarea leziunilor primare, fie exogen, prin contaminri
noi), care debuteaz prin leziuni nodulare apicale sau infiltrate precoce. Domin
fenomenele de imunitate specific relativ. Leziunea caracteristic este caverna,
a crei evoluie este cronic. Diseminrile sunt de obicei bronhogene; se
nsoesc de pleurezie iar prognosticul este rezervat.
1.1Clasificarea bolii:
Tuberculoza, definit n raport cu existenaa unei infecii documentate cu
micobacterii aparinnd complexului de specii patogene M. tuberculosis, poate
fi clasificat n funcie de variate criterii:
--n raport cu organul afectat:pulmonar (respiratorie sau intratoracic) ;
extrapulmonar (extrarespiratorie sau extratoracic); mixt (cu localizri
multiple);
--n raport cu momentul infeciei: tuberculoz primar,
tuberculoz secundar;
--n raport cu manifestrile clinice, radiologice, cu situaia
bacteriologic.- primar - cu constituirea complexului primar i a alergiei
tuberculinice- secundar - cu metastazri extrapulmonare i manifestri
hiperergice- teriar - cu leziuni pulmonare localizate pe un fond de imunitate
relativ.
1.2Etiopatogie
Dei pentru ca s se produc o tuberculoz pulmonar activ prezena
agentului cauzal specific este obligatorie, totui boala nu survine dect n
cazurile cu un teren receptiv sau cu rezistena sczut fa de infecia
4

tuberculoas.
Sursele obinuite de infecie cu Mycobacerium tuberculosis sunt nii
bolnavii de tuberculoz cu leziuni pulmonare deschise eliminatorii de germeni,
n mediul extern Mycobacteriile nu se dezvolt i nu supravieuiesc dect un
timp limitat.
Transmiterea infeciei:prin ploaia de picturi bacilifere (picturile
Pflugger),constituit din mii de picturi de sput de mrimi diferite, constituind
flecare un numr de 1-20 pn la 100 de elemente bacilare, este o cale de
transmitere direct de bacili "proaspei" cu virulen intact dar limitat la
atmosfera din jurul bolnavului,prin nucleozolii care se constituie n atmosfer
dup evaporarea prii lichide a picturilor bacilifere i coglomerarea bacililor
sub form de nuclei infectani de dimensiuni foarte mici, care implic un
pericul de infecie cu o sfer mai larg, att pentru c reprezint
concentrate de bacili, ct i pentru c pot s fie vehiculai de curenii de
aer la distane mari fa de sursa de infecie.
Prin particulele de praf de pe jos sau de pe diverse mobile
sau obiective pe care s-au depozitat bacilii de sput, din picturile
bacilifere sau din nucleozoli, dup cderea lor pe sol, este o cale indirect
de infecie, dar implicnd, ca i nucleozolii, pericolul transmiterii lor la
distan prin curenii de aer.
Odat ptrunse n plmn pe cale aerian sau pe alte ci, mycobacteriile
tuberculoase se localizeaz n parenchim la nivelul unui lobul pulmonar, unde,
dup o scurt faz de multiplicare, declaneaz un ciclu al infeciei
tuberculoase, care se desfoar pe o perioad de ani sau zeci de ani, ducnd la
modificri neuroumorale i morfofiziopatologice caracteristice.Evolutia
procesului tuberculos este conditionnata de virulenta bacililor, de doza de
germeni si de reactivitatea organismului. Daca infectia se face cu germeni de o
slaba virulenta, in doza mica, iar organismul are o rezistenta buna, bacilii sunt
inglobati in fagocit si se elimina impreuna cu acestea pe cale hepato-intestinala,
fara a fi influentata cu nimic starea de sanatate. In cazul in care infectia se face
cu o doza mare de germeni, cu virulenta ridicata, iar organismul poseda o slaba
rezistenta, bacilii sunt inglobati de fagocite, insa la nivelul lor ei se pot
multiplica, producand toxine care determina moartea acestora. Fagocitele
moarte sunt inglobate de catre macrofage, in interiorul carora bacilii continua sa
se multiplice. Macrofagele sufera o serie de modificari caracteristice, exprimate
prin formarea de celule gigante, gare constituie punctul de plecare al leziunii
tuberculoase. In jurul lor se dezvolta un proces infiltrativ celular, cu celule
epioteloide si limfoide, care inconjoara celula giganta. In acest fel ia nastere
foliculul tuberculos microscopic. Acesta poate evolua spre vindecare sau
continua sa se dezvolte, dand nastere la granuloame tuberculoase, vizibile
macroscopic, la nivelul carora au loc fenomene de cazeificare, fibrozare sau
calcificare.

1.3.Tabloul clinic
Formele manifeste ale tuberculozei primare sau secundare, pot s prezinte
o simptomatologie variat i de intensitate diferit, care, far a fi n parte,
caracteristic tuberculozei, realizeaz n ansamblu, mai ales la aduli i mai
puin la copii, tablouri clinice destul de constante (nainte de aplicarea
chimioterapiei).
Tusea cronic, persistnd cel puin 3 sptmni, cu sau fr
expectoraie, care atunci cnd este prezent este redus cantitativ, de
aspect mucos, muco-purulent sau striat cu snge, este un simptom
adesea neglijat de bolnav i interpretat uneori greit de medic. Paractic,
orice episod de tuse care dureaz mai mult de 3 sptmni, mai ales dac
este precedat sau nsoit de simptome generale (deficit ponderal, oboseal
aparent justificat, subfebrilitate i/sau transpiraii instalate progresiv)
trebuie s determine solicitarea unui examen radiologie toracic.
Subfebrilitatea
prelungit,
este
foarte
frecvent
n
faza
iniial, preterapeutic. Se pot realiza i sindroame febrile (38-38,5C),
mai ales n formele extensive, grave, dar i ca prolog al unei primoinfecii
manifeste sau n faze secundare de puseu evolutiv.
Transpiraiile, sunt mai rare i mai puin profuze dect n
descrierile clasice, dar nsoesc destul de frecvent strile febrile, mai ales
nocturne, din formele acute sau grave sau din cursul unor pusee
evolutive.
Astenia, este destul de frecvent, probabil pe fondul unei
insuficiene corticosuprarenaliene, dar nainte de instituirea tratamentului.
Expectoraia se ntlnete de obicei n leziunile cavitare,
secretante, sub form de sput mucopurulent, verzuie, cu miros fad, de
aspect mumular, eliminndu-se aproximativ 40-60 ml/24h, cantitate ce
descrete rapid sub chimioterapie. O expectoraie mai abundent,
constant, implic supraadugarea unui proces supurativ banal.
Durerile,
nu
sunt
caracteristice
n
tuberculoza
strict
pulmonar, dar se ntlnesc n cazul interesm pleurei, ca i sub form de
dureri vagi, reflectate la musculatura toracelui, n diverse tipuri de
leziuni.
Inapetena este un simptom constant n numeroase cazuri i
este determinat de toxemia bacilar persistent nainte de chimioterapie
sau de euarea tratamentelor n cazurile hipercronice.
Pierderea n greutate este o consecin att a inapetenei ct
i a unor tulburri metabolice, se produce mai ales n puseele evolutive,
nainte de instituirea tratamentului sau la hipercronici lipsii de posibiliti
terapeutice.
Dispneea, mai ales dup efort, se ntlnete frecvent, ca
expresie a eforturilor de compensare ventilatorie a unei insuficiene
6

pulmonare de tip restrictiv sau mixt, mai mult sau mai puin marcat.
Hemoptiziile
constituie
un
simptom
alarmant,
dei
nu
ntotdeauna att de grav al complicaiilor neurovasculare. Dup cantitate
i evoluie clinic se disting:-hemoptiziile minimale sau spute hemoptoice
frecvente, mai ales n faza de debut a ftiziei (hemoptizii revelatoare) sau n
tuberculozele fibroase, produse prin transvazare intraalveolar
-hemoptizii mijlocii, pn la 1 1 de snge n cteva zile, pn la 12 sptmni, cednd lent, sau cu spute hemoptoice prelungite (trena
hemoptiziei), eliminarea sngelui survine dup tuse
-hemoptizii fulgertoare, de obicei masive, care duc la exitus n
cteva minute, fie prin inundarea arborelui bronic i asfixie consecutiv,
fie prin mecanism de oc.
Semne obiective:
Faciesul i aspectul general al bolnavului, chiar n cazuri cnd sunt
prezente leziuni mai avansate, pot s fie complet normale.
Frecvent bolnavii sunt uori palizi, mai anxioi, cu figura obosit, dar n
cazurile cronice aspectul lor se apropie de tipul clasic de "habitus phthisicus"
caracterizat prin topirea esutului subcutanat, oblicitatea pronunat a coastelor,
uoar cifoz dorsal, omoplaii deprtai ca nite aripioare fosele supra i
subclaviculare nfundate.
Se produc atrofii musculare de origine neurodistrofic, cu punct de
plecare pulmonar (atrofii ale musculaturii superioare a toracelui) sau pleura]
(atrofii ale musculaturii inferioare)
Vibraiile vocale sunt sporite la nivelul zonelor de condensare sau al
cavernelor. Se percep submatiti nsoite de respiraie suflant i raluri
subcrepitante, nsoite uneori de raluri bronice.
In cazul cavernelor mai mari i mai superficiale, cu inel de condensare n
jur, se percepe un sindrom cavitar tipic, sau mai puin tipic, cu suflu cavitar i
raluri cosonante sau garguimente, n cavernele profunde cu perete subire
(deterjate) nu se percepe de obicei nimic (caverne mute).
1.4Diagnostic pozitiv
Diagnosticul se bazeaz pe tabloul descris i este susinut i de examenul
lichidului pleural obinut la puncia exploratorie (lichid sero-citrin, reacia
Rivalto pozitiv, mycobacterii tuberculoase prezente n aproximativ 50% din
cazuri n culturi) i IDR intens pozitiv i de eventuala puncie-biopsie cu
examen histo-patologic pozitiv.
Diagnosticul pozitiv al tuberculozei de toate formele se bazeaz pe
interpretarea complex n context, a tuturor datelor clinice, radiologice i de
laborator amintite.

1.5Evolutia,complicatii si prognostic
Evoluia i prognosticul sunt n general benigne, ducnd la sechele
obinuite.
Primoinfecia extensiv cazeoas se caracterizeaz prin complicaii
maligne cu substrat cazeos: caverne primare, focare pneumonice cazeoase,
bronhopneumonice, diseminri nodulare.
De asemenea, se produc metastazri la distan, inclusiv meningite.
Evoluia pleureziilor tuberculoase fr leziuni n parenchim este benign. Pot
rmne sechele pleurale, mai ales n formele complicate (simfize, pahipleurite,
calcifieri).
Transformarea purulent este extrem de rar n prezent.
Pleurezia poate fi prima manifestare a unei ftizii ulterioare n parenchim,
de aceea tratamentul tuberculos trebuie prelungit peste 6 luni, sub fomr de
chimioprofilaxie a ftiziogenezei postpleuretice.
Evoluia infiltratelor duce n majoritatea cazurilor la resorbii, cu
restitutio ad integram sau cu cicatrici reziduale. Se produc ns frecvent i
cazeiicri cu evoluie spre formele cavitare.
Infiltratele gangliobronhogene, de obicei multiloculare, n zonele
perihilare, au mai puin tendin spre excavare, rezolvndu-se mai frecvent prin
resorbii.
Evoluia hidartrozelor tuberculoase de obicei este cronic. Deseori
exudatele se resorb complet i starea general se amelioreaz complet pn la
vindecare.
Uneori, procesul general i local recidiveaz, i se ajunge la artrite
cronice fibroase cu deficite funcionale i anatomice. Cronicizarea hidartrozei,
duce frecvent la laxitate articular. Evoluia se face lent i progresiv, ajungnduse la faze de impoten funcional a minilor i la imposibilitatea mersului.
Dup cteva luni apare deseori o retrocedare a simptomelor locale i generale cu
ameliorare, pn la vindecarea cronic.
Bolnavii rmn totui astenici i slbii.
Frecvent dup remisiuni de cteva luni, sau chiar ani, boala recidiveaz
cu leziuni articulare i mai intense, ajungnd la anchiloze fibroase, dureri,
subluxaii i deformri articulare deficitare,n aceast faz poliartrita
tuberculoas ia aspectul unei poliartrite cronice evolutive.
1.6.Tratament si profilaxie
Tratamentul antituberculos are in vedere doua obiective: unul individual
(reprezentand interesele pacientului) - de a vindeca boala restaurand cat mai
repede capacitatea de munca si reintegrarea in familie si societate si unul
comunitar (reprezentand interesele colectivitatii careia ii apartine pacientul) - de

a utiliza cat mai eficient resursele disponibile pentru a reduce riscul de infectie
si/sau imbolnavire in colectivitate.
Mijloacele terapeutice prin care se realizeaza obiectivele tratamentului
sunt: medicatia antituberculoasa si medicatia simptomatica, vitamine,
bronhodilatatoare, antitusive sau expectorante, tonicardiace, hepatoprotectoare,
in functie de tabloul clinic sau de complicatiile si bolile asociate ale bolnavului.
Medicamentele antituberculoase - clasificare:
Din punct de vedere al utilizarii clinice, medicamentele antituberculoase
pot fi grupate astfel:
1.)esentiale - majore: IZONIAZIDA (H), RIFAMPICINA (R)
-de asociere: PIRAZINAMIDA (Z), ETAMBUTOLUL (E),
STREPTOMICINA (S)
2.)de rezerva: ETIONAMIDA, CICLOSERINA (T), CIPROFLOXACINA (Q)
REACTII ADVERSE ALE MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE:
MEDICAMENT
IZONIAZIDA
(INH, H)

REACTII MAJORE
-hepatita
(de
hepatocelular),

REACTII MINORE
tip -nevrita periferica

-foarte rar disconfort


apare in primele luni de gastric
administrare
-greturi sau varsaturi,
ameteli
-sindrom pelagroid
-diverse rashuri cutanate
-ginecomastie la barbat
-sindrom pseudolupic

RIFAMPICINA
(RMP, R)

-manifestari
astmatice, -icter non-hepatic
asociate rar cu colaps sau
-cefalee
soc
-purpura trombocitopenica

-frison
febrila

si

ascensiune

-anemie hemolitica acuta


-insuficienta renala acuta

-disconfort digestiv
-greata, varsaturi

PIRAZINAMIDA

-hepatita

-roseata
insotita

(PZM, Z)

tegumentara

de senzatie de caldura si
intepaturi
-greata
-foarte rar manifestari
articulare
de
hiperuricemie
ETAMBUTOLUL

-nevrite optice retrobulbare

-disconfort digestiv

(EMB, E)

-insuficienta renala

- rar greturi sau varsaturi

STREPTOMICIN
A

-hipoacuzie,

-parestezii periorale

-tulburari vestibulare

-potenteaza blocul neuromus-

(SM, S)

-ameteli
-dificultati de mentinere a
mersului drept
-nistagmus
-varsaturi
10

cular curoric

-nefrotoxicitate
- accidental soc anafilactic
Regimuri terapeutice
Tratamentul tuberculozei si ritmul de monitorizare bacteriologica a evolutiei sub
tratament sunt standardizate pentru majoritatea cazurilor. Din 1998 s-a introdus
in tara noastra incepand cu judetul Iasi strategia DOTS formata din scheme
standarad de tratament.

REGIMU
L

INDICATII

-pulmonari
I

ASOCIERI DE
MEDICAMENT
E

RITM DE CONTROL
BACTERIOLOGIC

2(3)luni HRZE(S) -la sfarsitul lunii a 2-a


7/7
(T2)

-extrapulmonari
cu
localizari +4(3)luniHR 3/7
severe
(meningiene,
vertebrale,
osteo-articulare,
renale)
-extrapulmonari
cu doua sau mai
multe localizari

si la sfarsitul lunii a 3-a


(T3) pt. cei pozitivi in
microscopie la T2
(situatie in care faza de
atac este prelungita la 3
luni)
=incheierea
intensive

fazei

-la inceputul lunii a 5-a


(T5)
-la sfarsitul lunii a 6-a
(T6)
=incheierea
tratamentului

11

II

-retratamentele
2 luni HRZES 7/7+
pentru
orice
categorie de caz 1 luna HRZE 7/7 +
sau pentru orice
5 luni HRE 3/7
localizare

-la sfarsitul lunii a 3-a


(T3)
=incheierea
intensive

fazei

-la sfarsitul lunii a 5-a


(T5)
-la sfarsitul lunii a 8-a
(T8)
=incheierea
tratamentului
III

-forme
non- 2 luni HRZ 7/7 +
grave la copii
4 luni HR 3/7
-extrapulmonari
cu
localizari
unice
nonsevere (pleura,
ganglioni
limfatici)

IV
(individualizat)

-la sfarsitul lunii a 2-a


(T2)
=incheierea
intensive

fazei

-la sfarsitul lunii a 6-a


(T6)
=incheierea
tratamentului

-rezistent la unul Individualizate


sau mai multe
medicamente
antituberculoase

-lunar pana la negativare,


apoi trimestrial pana la
incheierea tratamentului

(dovedita printro antibiograma


fiabila)
Pentru cazurile pulmonare cu leziuni cavitare extinse sau pentru cele
extrapulmonare grave (meningoencefalite, localizari osteo-articulare etc) se
admit abateri de la regimurile standard: continuarea tratamentului pana la 9 luni
sau administrarea zilnica a medicamentelor si in faza de continuare.
12

Orice tratament antituberculos instituit impune deschiderea unei fise de


tratament chiar la debutul acesteia, de catre unitatea care a inceput tratamentul.
Fisa de tratament este singurul document valid al unui caz de tuberculoza. Ea
contine sintetic toate informatiile esentiale despre pacient si despre episodul de
imbolnavire respectiv. De aceea ea trebuie sa constituie un instrument de lucru
permanent pentru personalul medical care ingrijeste bolnavul si sa insoteasca
pacientul in toate unitatile in care acesta isi efectueaza tratamentul. Fiecare cura
de tratament va avea o singura fisa de tratament corespunzatoare iar daca se reia
tratamentu pentru esec, abandon sau caz cronic se va incepe o noua fisa. Pentru
tratamentele care sunt continuate peste 12 luni se va completa o noua fisa pe
care se va inscrie insa in partea din dreapta mentiunea "continuare".
Pentru cazurile cu MDR (multidrogrezistenta) TB se va completa fisa de
tratament speciala.
Dupa incheierea tratamentului fisa se va pastra in plicul pacientului de la
Dispensarul Anti-Tuberculos teritorial in care acesta a fost inregistrat si declarat.

CAPITOLUL II
PLANURI DE NGRIJIRE ALE CAZURILOR STUDIATE
2.1.CAZUL NUMRUL I
Nume si prenume: O. A.
Sex: M
Varsta: 48 ani
Stare civila: casatorit
Ocupatie: fara ocupatie
Mediul: urban

13

-alimentatie: normala
-fumator 15 tigari pe zi, a consumat alcool in cantitati excesive
- hipoacuzie bilaterala
- hepatita virala 1985
Familia este compusa din sotie si 3 copii.
Examen clinic general
Stare generala: mediocra
Tegumente si mucoase: curate, palide, transpirate
Tesut celular subcutanat: mult diminuat
Sistem ganglionar limfatic: ganglioni periferici patologici nu se palpeaza
Aparat respirator: Torace astenic; freamat pectoral diminuat ambele baze;
sonoritate pulmonara - submatitate 1/3 inferior drept; murmur vezicular abolirea murmurului vezicular 1/3 inferior drept.
Aparat cardio-vascular: frecventa cardiaca 76/min; TA = 130/90 mmHg; soc
apexian in spatiul V intercostal stg. pe linia medio-claviculara; aria matitatii
cardiace in limite normale; zgomote cardiace ritmice, de intensitate normala.
Aparat digestiv: farige normal; abdomen suplu, depresibil, nedureros la palpare;
tranzit intestinal prezent; ficat, splina - nepalpabile.
Aparat uro-genital: loje renale libere, rinichi nepalpabili, semn Giordano negativ bilateral; mictiuni fiziologice.
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: hiperacuzie bilaterala.
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: TBC pulmonar secundar fibro-cazeos
policavitar LSD si nodular infiltrativ LSS cu diseminari. Pleurezie bazala
bilaterala.
Motivele internarii: - febra
- tuse cu expectoratie muco-purulenta
- transpiratii nocturne
14

- inapetenta
- astenie
- scadere accentuata in greutate
ISTORICUL BOLII: Boala debuteaza in urma cu cateva luni prin transpiratii
nocturne, febra, tuse, scadere marcata in greutate. Bolnavul fiind un tusitor
cronic, afirma ca nu a dat importanta simptomatologiei, a urmat doar un
tratament naturist ( cu ceaiuri). Ulterior, datorita accentuarii simptomatologiei
mai sus mentionate, se prezinta la medicul de familie, acesta il indruma catre
Ambulatorul TBC pentru un examen de specialitate, in urma caruia se decide
internarea pentru investigatii suplimentare si tratament de specialitate.

NEVOI
FUNDAMENTALE
Nevoia de a mentine
temperatura corpului
in limite normale

DIAGNOSTIC

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUARE

Hipertermie

1.Pacientul sa
beneficieze de o
stare de bine, de
confort.

ROL PROPRIU:aerisesc salonulasigur


imbracaminte
lejera-schimb
lenjeria de pat si
de corp ori de cate
ori este nevoie
-asigur
temperatura
optima in salonsterg bolnavul de
transpiratiecalculez bilantul

Febra cedeaza
dupa 20 zile.

2.Disparitia
temperaturii in 15
zile

15

hidric/24h-servesc
bolnavul cu
cantitati mari de
lichide la
temperatura
corpului (cel putin
2 l/zi)-masor
temperatura de 2
ori/zi-supraveghez
bolnavul
ROL DELEGAT:administrez
antitermice,
PARACETAMOL
2tb/zi,
ALGOCALMIN
2tb/zi si
tuberculostaticele
prescrise:HIN250
mg +RMP450mg
+PZM1500mg
+EMB1200mg,
zilnic
Nevoia de a respira
si a avea o buna
circulatie

Dispnee

1.Asigurarea
necesarului de
oxigen conform
nevoilor
organismului pe
tot parcursul
spitalizarii.

2.Ameliorarea
respiratiei in 15
zile

16

ROL PROPRIU:aerisesc salonul


dimineata si searaasigur temperatura
optima de 1820C-verific
aparatura pentru
oxigenoterapie,
sterilizez sonda,
schimb apa din
umidificatorrecomand
bolnavului pozitia
semisezanda
pentru usurarea
respiratiei-invat
bolnavul sa faca
exercitii de
respiratie(inspir
profund si lent)constientizez
bolnavul despre
efectul nociv al

Dupa 15 zile
respiratia se
amelioreaza.

fumatului
ROL DELEGAT:administrez
bronho-dilatatoare,
MIOFILIN 3x1
tb/zi
Nevoia de a elimina
Eliminare
inadecvata

1.Fluidificarea
secretiilor in
urmatoarele zile

(expectoratie)
Diaforeza

2.Pacientul sa nu
devina sursa de
infectii
nozocomiale
Pacientul sa aiba o
stare de bine, de
confort fizic in
timp de o
saptamana.

Nevoia de a manca
si a bea

Alimentatie
neadecvata deficit

Pacientul sa fie
echilbrat
nutritional

17

ROL DELEGAT:administrez
BROFIMEN 1-1-0
tb

Actul
expectoratiei
mult usurat
dupa 7 zile.

ROL PROPRIU:educ pacientul


cum sa
expectoreze, il
invat sa nu inghita
sputa, sa o
colecteze in
scuipatoare-sa nu
stropeasca in jurmentin
tegumentele
pacientului curate
si uscateadministrez lichide
caldute (cel putin 2
l/24h)

Pacientul
colecteaza
corect sputa.

ROL PROPRIU:explorez
preferintele
pacientuluiservesc pacientul
cu alimente la o
temperatura
moderata,
prezentate
atragator, la ore
regulate-las
pacientul sa aleaga
dupa gusturile
sale-urmaresc
cantitatea de
alimente
consumate-

Bolnavul
acumuleaza
progresiv in
greutate.

Dupa 10 zile
transpiratia a
diminuat.
Dupa 15 zile,
bolnavul
prezinta
transpiratii
minime.

cantaresc bolnavul
saptamanal-maresc
progresiv valoarea
nutritiva a ratieiasigur necesarul de
calorii/24hstabilesc
programul
alimentatiei (3
mese si 2 gustari la
orele 8-10-13-1619)
Nevoia de a evita
pericolele

Risc de
hemoptizie
Risc de
infectie cu bK
a anturajului
Anxietate

Reducerea acestui
risc prin
informarea corecta
a pacientului
Reducerea acestui
risc prin
informarea corecta
a bolnavului si
aplicarea unor
masuri de
profiaxie
Disparitia
anxietatii in timp
de o saptamana

ROL PROPRIU:explic bolnavului


ce estehemoptizia
si cum se poate
preveni-recomand
respectarea
tratamentului cu
tuberculostaticerecomand sa
renunte la alcool si
tutun-recomand
evitatrea expunerii
la soare, caldura si
ingerarea de
alimente sau
lichide fierbintirecomand evitarea
eforturilor fizice
ROLDELEGAT:chimioprofilaxia
contactilor

Bolnavul nu
acorda atentia
cuvenita celor
enuntate.
Bolnavul
recunoaste ca
ar fi un
potential risc
pentru cei din
jurul sau.
Dupa 7 zile
anxietatea
dispare,
bolnavul este
mai linistit,
deoarece stie
ca se poate
vindeca.

Nevoia de a invata
Cunostinte
insuficiente

Pacientul sa
acumuleze noi
cunostinte despre
boala si modul de
transmitere al
acesteia

18

ROL PROPRIU
-explorez nivelul
de cunostinte al
bolnavuluistimulez dorinta de
cunoastereconstientizez
bolnavul asupra
propriei
responsabilitati

Pacientul a
caumulat noi
cunostinte
despre boala sa
si modul de
transmitere al
acesteia

privind sanatatea

19

2.2.CAZUL NUMRUL II
Nume si prenume: L.D
Sex: M
Varsta: 46 ani
Stare civila: casatorit
Ocupatie: fara ocupatie
Mediul: rural
-alimentatie: mixta, la ore neregulate
-fumator
Evenimente biografice legate de sanatate- neaga
Familia este compusa din sotie si 5 copii.
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: TBC pulmonar secundar ulcerocazeos poliulcerat extins bilateral.
Motivele internarii: - tuse cu expectoratie muco-purulenta
- dispnee de efort
- inapetenta
- scadere accentuata in greutate
- dureri toracice
ISTORICUL BOLII: Boala debuteaza insidios, cu trei saptamani
inainte. Bolnavul slabeste in greutate si forte fizice, prezinta tuse, dureri
toracice, dispnee la efort. Bolnavul se prezinta la medicul de familie si
urmeaza tratament timp de o saptamana, dar nu poate preciza cu ce.
Deoarece simptomatologia bolii nu se amelioreaza, bolnavul se prezinta
la DAT Nasaud, pentru un consult de specialitate, in urma caruia este
trimis in serviciul nostru pentru investigatii suplimentare si tratament de
specialitate.
20

Examen clinic general:


Stare generala: mediocra;
Tegumente si mucoase: curate, mai palide;
Tesut celular subcutanat: foarte slab reprezentat;
Sistem ganglionar limfatic: ganglioni periferici patologici nu se palpeaza;
Sistem muscular: normoton, normokinetic;
Sistem osteo-articular: integru, mobil;
Aparat respirator: Torace astenic; freamat pectoral accentuat bilateral;
hipersonoritate pulmonara; murmur vezicular, raluri subcrepitante
bilateral.
Aparat cardio-vascular: frecventa cardiaca 72/min; TA = 110/70 mmHg;
soc apexian in spatiul V intercostal stg. pe linia medio-claviculara; aria
matitatii cardiace in limite normale; zgomote cardiace ritmice. Pulsuri
periferice - pedioase pulsatile;
Aparat digestiv: farige normal; abdomen suplu, depresibil, sensibil la
palpare in epigastru si hipocondru drept; tranzit intestinal incetinit; ficat
la 2 cm sub rebordul costal; splina nepalpabila.
Aparat uro-genital: loje renale libere, rinichi nepalpabili, semn Giordano negativ bilateral; mictiuni fiziologice.
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: relatii normale
NEVOI
FUNDAMENTALE
Nevoia de a respire
si a avea o buna
circulatie

DIAGNOSTIC

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUARE

Dispnee

1.Asigurarea
necesarului de
oxigen conform
nevoilor
organismului pe
tot parcursul
spitalizarii.

ROL PROPRIU:aerisesc salonul


dimineata si
seara-asigur
temperatura
optima de 1820C-verific
aparatura pentru
oxigenoterapie,
sterilizez sonda,

Dupa 15 zile
respiratia se
amelioreaza.

Circulatie
indegvata

2.Ameliorarea
respiratiei in 15
21

zile

schimb apa din


umidificatorrecomand
bolnavului pozitia
semisezanda
pentru usurarea
respiratiei-invat
bolnavul sa faca
exercitii de
respiratie(inspir
profund si lent)constientizez
bolnavul despre
efectul nociv al
fumatului
ROL DELEGAT:
-administrez
bronhodilatatoare,
MIOFILIN 3x1
tb/zi

Nevoia de a elimina
Eliminare
inadecvata

1.Fluidificarea
secretiilor in
urmatoarele zile

(expectoratie)
Diaforeza

2.Pacientul sa nu
devina sursa de
infectii
nozocomiale
Pacientul sa aiba o
stare de bine, de
confort fizic in
timp de o
saptamana.

Nevoia de a bea si a
manca

Alimentatie

Pacientul sa fie
22

ROL DELEGAT:administrez
BROFIMEN 1-10 tb

Actul
expectoratiei
mult usurat
dupa 7 zile.

ROL PROPRIU:educ pacientul


cum sa
expectoreze, il
invat sa nu
inghita sputa, sa o
colecteze in
scuipatoare-sa nu
stropeasca in jurmentin
tegumentele
pacientului curate
si uscateadministrez
lichide caldute
(cel putin 2 l/24h)

Pacientul
colecteaza
corect sputa.

ROL PROPRIU:-

Bolnavul

Dupa 10 zile
transpiratia a
diminuat.
Dupa 15 zile,
bolnavul
prezinta
transpiratii
minime.

Nevoia de a evita
pericolele

neadecvata deficit

echilbrat
nutritional

explorez
preferintele
pacientuluiservesc pacientul
cu alimente la o
temperatura
moderata,
prezentate
atragator, la ore
regulate-las
pacientul sa
aleaga dupa
gusturile saleurmaresc
cantitatea de
alimente
consumatecantaresc
bolnavul
saptamanalmaresc progresiv
valoarea nutritiva
a ratiei-asigur
necesarul de
calorii/24hstabilesc
programul
alimentatiei (3
mese si 2 gustari
la orele 8-10-1316-19)

acumuleaza
progresiv in
greutate.

Risc de
hemoptizie

Reducerea acestui
risc prin
informarea corecta
a pacientului

Bolnavul nu
acorda atentia
cuvenita celor
enuntate.

Risc de
infectie cu bK
a anturajului

Reducerea acestui
risc prin
informarea corecta
a bolnavului si
aplicarea unor
masuri de
profiaxie

ROL PROPRIU:explic bolnavului


ce estehemoptizia
si cum se poate
preveni-recomand
respectarea
tratamentului cu
tuberculostaticerecomand sa
renunte la alcool
si tutun-recomand
evitatrea
expunerii la
soare, caldura si
ingerarea de
alimente sau

Anxietate

Disparitia
anxietatii in timp
de o saptamana
23

Bolnavul
recunoaste ca ar
fi un potential
risc pentru cei
din jurul sau.
Dupa 7 zile
anxietatea
dispare,
bolnavul este
mai linistit,

lichide fierbintirecomand
evitarea
eforturilor fizice

deoarece stie ca
se poate
vindeca.

ROLDELEGAT:chimioprofilaxia
contactilor
Nevoia de a invata
Cunostinte
insuficiente

Pacientul sa
acumuleze noi
cunostinte despre
boala si modul de
transmitere al
acesteia

ROL PROPRIU
-explorez nivelul
de cunostinte al
bolnavuluistimulez dorinta
de cunoastereconstientizez
bolnavul asupra
propriei
responsabilitati
privind sanatatea

2.3.CAZUL NUMRUL III


Nume si prenume: M.F.
Sex: M
Varsta: 22 ani
Stare civila: necasatorit
Studii: 10 clase
24

Pacientul a
caumulat noi
cunostinte
despre boala sa
si modul de
transmitere al
acesteia

Ocupatie: elev
Mediul: urban
-alimentatie: normala
-nefumator
- evenimente biografice legate de sanatate-fara importanta
-elev, clasa a XI-a, seral; locuieste impreuna cu mama sa
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: TBC pulmonar secundar
ulcero-cazeos LSD si fibro-cazeos policavitar plaman stg. BK(+)
Motivele internarii: - slabire in greutate
- apetit scazut
- oboseala
- junghi toracic
- antecedente heredo-colaterale: bunicul - fost bolnav TBC
- antecedente personale - neaga boli cronice si infecto-contagioase
- conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu mama sa, intr-un
apartament cu doua camere
- comportamente: nefumator, nu consuma alcool; recalcitrant
ISTORICUL BOLII: Debut insidios, din luna ianuarie a anului curent,
cu slabire in greutate, junghi toracic, oboseala, febra, bolnavul este
diagnostica de catre medicul de familie cu o pneumonie si tratat 5 zile cu
Ampicilina cps.; bolnavul fiind tahicardic, este suspectat si de o
pericardita si trimis la cardiolog. In cadrul investigatiilor efectuate,
bolnavului i se cere un examen ftiziologic. Se efectueaza radiografie P.A.
si se depisteaza cu leziuni activ-evolutive. Se trimite la internare pentru
investigatii suplimentare si tratament de specialitate.
Examen clinic general:
Stare generala: buna

25

Tegumente si mucoase: curate, mai palide


Tesut celular subcutanat: foarte slab reprezentat
Sistem ganglionar limfatic: ganglioni periferici patologici nu se palpeaza
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular: mobil, integru
Aparat respirator: Torace astenic; freamat pectoral accentuat in stg.,
hipersonoritate pulmonara, murmur vezicular-raluri subcrepitante
hemitorace stg.
Aparat cardio-vascular: frecventa cardiaca 92/min; TA = 110/70 mmHg;
soc apexian in spatiul V intercostal stg. pe linia medio-claviculara; aria
matitatii cardiace in limite normale; zgomote cardiace ritmice, de
intensitate normala. Pulsuri periferice - pedioase pulsatile.
Aparat digestiv: farige congestiv; abdomen suplu, depresibil, nedureros la
palpare; tranzit intestinal incetinit; ficat, splina - nepalpabile.
Aparat uro-genital: loje renale libere, rinichi nepalpabili, semn Giordano negativ bilateral; mictiuni fiziologice.
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: relatii normale

NEVOI
FUNDAMENTALE
Nevoia de a mentine
temperatura corpului
in limite normale

DIAGNOSTIC

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUARE

Hipertermie

1.Pacientul sa
beneficieze de o
stare de bine, de
confort.

ROL PROPRIU:aerisesc salonulasigur imbracaminte


lejera-schimb
lenjeria de pat si de
corp ori de cate ori
este nevoie -asigur
temperatura optima
in salon-sterg
bolnavul de
transpiratie-calculez
bilantul hidric/24hservesc bolnavul cu
cantitati mari de

Febra cedeaza
dupa 20 zile.

2.Disparitia
temperaturii in
15 zile

26

lichide la
temperatura corpului
(cel putin 2 l/zi)masor temperatura
de 2 ori/zisupraveghez
bolnavul
ROL DELEGAT:administrez
antitermice,
PARACETAMOL
2tb/zi, si
tuberculostaticele
prescrise:HIN300mg
+RMP600mg
+PZM2000mg
+EMB1600mg,
zilnic
Nevoia de a elimina
Eliminare
inadecvata
(expectoratie)
Diaforeza

1.Fluidificarea
secretiilor in
urmatoarele zile

ROL PROPRIU:educ pacientul cum


sa expectoreze, il
invat sa nu inghita
2.Pacientul sa nu sputa, sa o colecteze
in scuipatoare-sa nu
devina sursa de
stropeasca in jur-sa
infectii
nu arunce corpii
nozocomiale
straini in
Pacientul sa aiba scuipatoare-curat
mucoasa bucala si
o stare de bine,
dintii cu tampoanede confort fizic
golesc, curat si
in timp de o
dezinfectez
saptamana.
scuipatorile-folosesc
manusi cand
manipulez
scuipatorile)
ROL DELEGAT:
-administrez
antitermice la
indicatia medicului

27

Actul
expectoratiei mult
usurat dupa 7 zile.
Pacientul
colecteaza corect
sputa.
Dupa 7 zile
transpiratia a
diminuat.

Dupa 15 zile,
bolnavul prezinta
transpiratii
minime.

Nevoia de a manca
si a bea

Nevoia de a evita
pericolele

Alimentatie
neadecvata - deficit

Pacientul sa fie
echilbrat
nutritional

ROL PROPRIU:explorez preferintele


pacientului-servesc
pacientul cu
alimente la o
temperatura
moderata, prezentate
atragator, la ore
regulate-las
pacientul sa aleaga
dupa gusturile saleurmaresc cantitatea
de alimente
consumate-cantaresc
bolnavul
saptamanal-maresc
progresiv valoarea
nutritiva a ratieiasigur necesarul de
calorii/24h-stabilesc
programul
alimentatiei (3 mese
si 2 gustari la orele
8-10-13-16-19)

Bolnavul
acumuleaza
progresiv in
greutate.

Risc de hemoptizie

Reducerea
acestui risc prin
informarea
corecta a
pacientului

ROL PROPRIU:explic bolnavului ce


este hemoptizia si
cum se poate
preveni-recomand
respectarea

Bolnavul nu
acorda atentia
cuvenita celor
enuntate.

Risc de infectie cu
bK a anturajului

28

Reducerea
acestui risc prin
informarea
corecta a
bolnavului si
aplicarea unor
masuri de
profiaxie

tratamentului
tuberculost.recomand sa renunte
la alcool si tutunrecomand evitatrea
expunerii la soare,
caldura si ingerarea
de alimente sau
lichide fierbinti

Bolnavul
recunoaste ca ar fi
un potential risc
pentru cei din
jurul sau.

ROL DELEGAT:
-chimioprofilaxia
contactilor
Nevoia de a invata
Cunostinte
insuficiente

Pacientul sa
acumuleze noi
cunostinte
despre boala si
modul de
transmitere al
acesteia

29

-explorez nivelul de
cunostinte al
bolnavului-stimulez
dorinta de
cunoastereconstientizez
bolnavul asupra
propriei
responsabilitati
privind sanatateacorectez deprinderile
daunatoare sanatatii
(alimentatie
inadecvata, fumat,
consum de alcool)explic importanta pe
care o are
continuarea
tratamentului in
ambulator dupa
externare precum si
importanta
controalelor
periodice.

Pacientul a
acumulat noi
cunostinte despre
boala sa si modul
de transmitere al
acesteia

2.4.CAZUL NUMRUL IV
Nume si prenume: M.S.
Sex: F
Varsta: 42 ani
Stare civila: casatorita
Ocupatie: fara ocupatie
Mediul: rural
-alimentatie: mixta, la ore neregulate
Evenimente biografice legate de sanatate- neaga
Familia este compusa din sot si 5 copii.
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: TBC pulmonar secundar ulcerocazeos poliulcerat extins bilateral.
Motivele internarii: - tuse cu expectoratie muco-purulenta
- dispnee de efort
- inapetenta
- scadere accentuata in greutate
- dureri toracice
ISTORICUL BOLII: Boala debuteaza insidios, cu trei saptamani
inainte. Bolnava slabeste in greutate si forte fizice, prezinta tuse, dureri
toracice, dispnee la efort. Bolnava se prezinta la medicul de familie si
urmeaza tratament timp de o saptamana, dar nu poate preciza cu ce.
Deoarece simptomatologia bolii nu se amelioreaza, bolnava se prezinta la
pentru un consult de specialitate, in urma caruia este trimisa pentru
investigatii suplimentare si tratament de specialitate.

30

Examen clinic general:


Stare generala: mediocra;
Tegumente si mucoase: curate, mai palide;
Tesut celular subcutanat: foarte slab reprezentat;
Sistem ganglionar limfatic: ganglioni periferici patologici nu se palpeaza;
Sistem muscular: normoton, normokinetic;
Sistem osteo-articular: integru, mobil;
Aparat respirator: Torace astenic; freamat pectoral accentuat bilateral;
hipersonoritate pulmonara; murmur vezicular, raluri subcrepitante
bilateral.
Aparat cardio-vascular: frecventa cardiaca 72/min; TA = 110/70 mmHg;
soc apexian in spatiul V intercostal stg. pe linia medio-claviculara; aria
matitatii cardiace in limite normale; zgomote cardiace ritmice. Pulsuri
periferice - pedioase pulsatile;
Aparat digestiv: farige normal; abdomen suplu, depresibil, sensibil la
palpare in epigastru si hipocondru drept; tranzit intestinal incetinit; ficat
la 2 cm sub rebordul costal; splina nepalpabila.
Aparat uro-genital: loje renale libere, rinichi nepalpabili, semn Giordano negativ bilateral; mictiuni fiziologice.
Sistem nervos, endocrin, organe de simt: relatii normale
NEVOI
FUNDAMENTALE
Nevoia de a respire
si a avea o buna
circulatie

DIAGNOSTIC

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUARE

Dispnee

1.Asigurarea
necesarului de
oxigen conform
nevoilor
organismului pe
tot parcursul
spitalizarii.

ROL PROPRIU:aerisesc salonul


dimineata si
seara-asigur
temperatura
optima de 1820C-verific

Dupa 15 zile
respiratia se
amelioreaza.

Circulatie
indegvata

31

2.Ameliorarea
respiratiei in 15
zile

aparatura pentru
oxigenoterapie,
sterilizez sonda,
schimb apa din
umidificatorrecomand
bolnavului pozitia
semisezanda
pentru usurarea
respiratiei-invat
bolnavul sa faca
exercitii de
respiratie(inspir
profund si lent)constientizez
bolnavul despre
efectul nociv al
fumatului
ROL DELEGAT:
-administrez
bronhodilatatoare,
MIOFILIN 3x1
tb/zi

Nevoia de a elimina
Eliminare
inadecvata

1.Fluidificarea
secretiilor in
urmatoarele zile

(expectoratie)
Diaforeza

2.Pacienta sa nu
devina sursa de
infectii
nozocomiale
Pacienta sa aiba o
stare de bine, de
confort fizic in
timp de o
saptamana.

32

ROL DELEGAT:administrez
BROFIMEN 1-10 tb

Actul
expectoratiei
mult usurat
dupa 7 zile.

ROL PROPRIU:educ pacientul


cum sa
expectoreze, il
invat sa nu
inghita sputa, sa o
colecteze in
scuipatoare-sa nu
stropeasca in jurmentin
tegumentele
pacientului curate
si uscateadministrez
lichide caldute

Pacientul
colecteaza
corect sputa.
Dupa 10 zile
transpiratia a
diminuat.
Dupa 15 zile,
bolnavul
prezinta
transpiratii
minime.

(cel putin 2 l/24h)


Nevoia de a bea si a
manca

Nevoia de a evita
pericolele

Alimentatie
neadecvata deficit

Pacienta sa fie
echilbrata
nutritional

ROL PROPRIU:explorez
preferintele
pacientuluiservesc pacientul
cu alimente la o
temperatura
moderata,
prezentate
atragator, la ore
regulate-las
pacientul sa
aleaga dupa
gusturile saleurmaresc
cantitatea de
alimente
consumatecantaresc
bolnavul
saptamanalmaresc progresiv
valoarea nutritiva
a ratiei-asigur
necesarul de
calorii/24hstabilesc
programul
alimentatiei (3
mese si 2 gustari
la orele 8-10-1316-19)

Bolnavul
acumuleaza
progresiv in
greutate.

Risc de
hemoptizie

Reducerea acestui
risc prin
informarea corecta
a pacientei

Bolnavul nu
acorda atentia
cuvenita celor
enuntate.

Risc de
infectie cu bK
a anturajului

Reducerea acestui
risc prin
informarea corecta
a bolnavului si
aplicarea unor
masuri de
profiaxie

ROL PROPRIU:explic bolnavului


ce estehemoptizia
si cum se poate
preveni-recomand
respectarea
tratamentului cu
tuberculostaticerecomand sa
renunte la alcool
si tutun-recomand
evitatrea

Anxietate

33

Bolnavul
recunoaste ca ar
fi un potential
risc pentru cei
din jurul sau.

Disparitia
anxietatii in timp
de o saptamana

expunerii la
soare, caldura si
ingerarea de
alimente sau
lichide fierbintirecomand
evitarea
eforturilor fizice

Dupa 7 zile
anxietatea
dispare,
bolnavul este
mai linistit,
deoarece stie ca
se poate
vindeca.

ROLDELEGAT:chimioprofilaxia
contactilor
Nevoia de a invata
Cunostinte
insuficiente

Pacienta sa
acumuleze noi
cunostinte despre
boala si modul de
transmitere al
acesteia

34

ROL PROPRIU
-explorez nivelul
de cunostinte al
bolnavuluistimulez dorinta
de cunoastereconstientizez
bolnavul asupra
propriei
responsabilitati
privind sanatatea

Pacientul a
caumulat noi
cunostinte
despre boala sa
si modul de
transmitere al
acesteia

CONCLUZII
Tuberculoza este considerate azi ca cea mai importanta boala
transmisibila din lume, pentru ca anual se inregistreaza peste 10 milioane noi
imbolnaviri, dintre care 4-5 milioane cazuri cu mare contagiozitate, iar numarul
lor creste continuu, mai ales datorita exploziei demografice.
In ciuda faptului ca ea este o boala curabila, practic ea este in prezent
cauza a mai mult de 3 milioane de decese.
Desi incidenta tuberculozei a inregistrat in multe tari un declin
semnificativ, constant i de lunga durata trezind speranta unei posibile
eradicari a bolii intr-un viitor mai apropiat.
n cazul in care pacientii nu se prezinta la dispensarele TBC pentru
inregistrare si tratare apare mortalitatea prin TBC pulmonar, care este de
13l,8%ooo dupa varsta de 25-30 de ani.
In combaterea tuberculozei ca problema de sanatate publica, profilaxia
ocupa rolul primordial.
Elementele semnalate mai sus justifica atentia particulara acordata acum
tuberculozei. Deoarece combaterea tuberculozei nu se poate face decat integrat
in cadrul activitatii intregii retele sanitare, neputand fi numai apanajul activitatii
specialistilor pneumologi, este evidenta necesitatea disemmarii largi a
cunostintelor de baza ale acestui domeniu medical.
Grija constanta a cadrelor medii si medicilor indreptata spre acest
obiectiv, constituie o garantie a rezolvarii ei ca problema de sanatate publica,
intr-un termen nu prea indepartat.

35

BIBLIOGRAFIE

1. TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVULUI - VOL. I si II - C. Mozes, Ed.


Medicala 1978
2. GHID DE NURSING - Ed. Viata Medicala Romaneasca
3. TRATAT DE MEDICINA INTERNA - Prof. Radu Paun, Ed. Medicala
1983
4. FTIZIOLOGIE - Marcel Popescu, Ed. "POLSIB" Sibiu 1996
5. MANUAL DE MEDICINA INTERNA PENTRU CADRE MEDII Borundel, Ed. ALL
6. MANUAL DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIA OMULUI - clasa a XI-a
- I. Teodorescu Exarcu, S. Gherghescu, I. Ciunnat, Ed. Didactica si
pedagogica 1990

1.4.DIAGNOSTIC POZITIV
36

Cheia diagnosticului de tuberculoz este un indice nalt de suspiciune.


Diagnosticul nu este dificil la un pacient cu risc crescut - de ex., un alcoolic fr
locuin care se prezint cu simptome tipice si un aspect radiologie toracic
clasic, ce arat infiltrate n lobii superiori cu prezena cavernelor. Pe cealalt
parte, diagnosticul poate fi uor trecut cu vederea la pacienii din azilele de
btrni sau la adolescenii cu un infiltrat focal.
Frecvent, diagnosticul este suspicionat prima oar atunci cnd radiografia
toracic a unui pacient evaluat pentru simptome respiratorii este anormal. Dac
pacientul nu prezint alte afeciuni medicale care s produc complicaii cu
favorizarea imunosupresiei, radiografia toracic poate indica imaginea tipic de
infiltrate n lobii superiori, cu prezena cavernelor. Cu ct ntrzierea ntre
debutul simptomelor i diagnostic este mai mare, cu att probabilitatea de
descoperire a bolii cavitare este mai mare. Pe de alt parte, pacienii cu imunosupresie, inclusiv cei cu infecie HIV, pot prezenta aspecte atipice" pe
radiografia toracic - de ex., infiltrate n regiunile inferioare, fr formarea de
caverne.Examenul microscopic al BAAR Un diagnostic prezumtiv este bazat de
obicei pe identificarea BAAR la examenul microscopic al unei probe
diagnostice, cum ar fi un frotiu efectuat din sput expectorat sau dintr-un
fragment tisular (de exemplu, un fragment bioptic dintr-un ganglion limfatic).
Majoritatea laboratoarelor moderne ce prelucreaz un numr mare de
probe diagnostice utilizeaz coloraia auramin-rodamin si examenul
microscopic cu fluorescent. Metoda mai tradiional-examenul prin
microscopie optic a probelor colorate prin coloraia Kinyoun sau cu fucsin
bazic Ziehl-Neelsen - este satisfctoare, dei necesit mai mult timp. La
pacienii cu suspiciune de tuberculoz pulmonar trebuie furnizate laboratorului
trei probe de sput, preferabil recoltate dimineaa, pentru efectuarea frotiului
pentru BAAR i a culturilor micobacteriologice. Dac se obine un fragment
tisular, este de o importan critic ca poriunea de prob din care se
intenioneaz s se realizeze: culturi s nu fie inut n formaldehid.
Cultura micobacterian Diagnosticul definitiv depinde de izolarea i
identificarea M. tuberculosis ntr-o prob diagnostic - n majoritatea cazurilor,
o prob de sput obinut de la un pacient cu tuse productiv. Probele trebuie
inoculate ntr-un mediu cu ou sau pe baz de agar (de ex., Lowenstein-Jensen
sau Middlebrook 7H10) i incubate la 37C n atmosfer de CO2 5%. Deoarece
majoritatea speciilor de micobacterii, inclusiv M. tuberculosis, au cretere lent,
pot fi necesare 4-8 sptmni nainte de detectarea creterii. Dei
M. tuberculosis poate fi identificat prezumtiv pe baza timpului de cretere i a
pigmentaiei i morfologiei coloniilor, s-au utilizat n mod tradiional diverse
teste biochimice, pentru a stabili specia tulpinilor micobacteriene izolate, n
laboratoarele actuale, utilizarea mediilor lichide, cu detectarea radiometric a
creterii (de ex., BACTEC-460) i identificarea tulpinilor izolate prin probe
37

pentru acizii nucleici, au nlocuit metodele tradiionale de izolare pe medii


solide i de identificare prin teste biochimice. Aceste metode noi au sczut
timpul necesar pentru izolare i stabilirea speciei la 2-3 sptmni.
Proceduri radiologice Dup cum s-a indicat mai sus, suspiciunea iniial de
tuberculoz pulmonar este frecvent bazat pe aspectul anormal al radiografiei
toracice la un pacient cu simptome respiratorii. Dei tabloul clasic" este cel
al bolii localizate la nivelul lobului superior cu infiltrate i caverne, n fapt poate
fi ntlnit orice aspect radiologie - de la un film normal sau un nodul solitar, la
infiltrate alveolare difuze la un pacient cu ARDS. n epoca SIDA, nici un aspect
radiografie nu poate fi considerat patognomonic.
Intradermoreacia la PPD Intradermoreacia la PPD este cel mai larg utilizat
n screening-ul infeciei cu M. tuberculosis (vezi mai jos). Testul are o valoare
limitat n diagnosticul tuberculozei active, datorat sensibilitii i specificitii
sale reduse. Reaciile fals-negative sunt frecvente la pacienii imuno-deprimai
i la cei cu tuberculoz agresiv. Reaciile pozitive sunt obinute uneori cnd
pacienii au fost infectai cu M. tuberculosis, dar nu au boal activ, i atunci
cnd persoanele respective au fost sensibilizate prin infecii cu
micobacterii netuberculoase sau vaccinare BCG. Dei vaccinul BCG nu este
utilizat frecvent n Statele Unite, muli emigrani au fost vaccinai, n absena
unui istoric de vaccinare BCG, un test cutanat pozitiv poate furniza un argument
suplimentar pentru diagnosticul tuberculozei n cazurile cu culturi negative.
Testarea
sensibilitii
la
medicamente n
general,
tulpina
de
M. tuberculosis izolat iniial trebuie testat pentru sensibilitate la
medicamentele principale utilizate n tratament: izoniazid, rifampicin,
etambutol, pirazinamid i streptomicin. In plus, testele de sensibilitate la
medicamente sunt obligatorii atunci cnd pacientul nu rspunde la terapia
iniial, sau prezint o recdere dup ncheierea tratamentului (vezi mai jos).
Testarea sensibilitii poate fi efectuat direct (utiliznd proba clinic) sau
indirect (pe culturi micobacteriene), pe mediu solid sau lichid. Rezultatele sunt
obinute cel mai rapid prin testarea direct a sensibilitii pe mediu lichid, cu un
timp mediu de obinere a rezultatelor de 3 sptmni, n testarea indirect pe
mediu solid, rezultatele pot s nu fie disponibile 8 sptmni sau mai mult.
Proceduri diagnostice suplimentare i alte teste diagnostice pot fi utilizate
atunci cnd se suspecteaz tuberculoza pulmonar. Inducerea produciei de
sput prin nebulizare ultrasonic de ser hiperton poate fi util la pacienii care
nu sunt capabili s expectoreze spontan o prob de sput. Frecvent, pacienii cu
modificri patologice radiologice ce sugereaz alte diagnostice (de ex.,
carcinom bronic) sunt supui bronhoscopiei fibroscopice, cu efectuarea
periajului bronic sau a biopsiei transbronice a leziunii. Mai poate fi efectuat
38

lavajul bronhoalveolar al unui segment pulmonar ce conine o modificare


patologic, n toate cazurile este esenial ca probele prelevate s fie supuse
examenului microscopic pentru BAAR i din ele s se efectueze culturi
micobacteriene. Pentru diagnosticul tuberculozei pulmonare primare la copii,
care frecvent nu expectoreaz sput, culturile pozitive pot fi obinute din
probele prelevate prin lavaj gastric matinal.
Investigaiile invazive de diagnostic mai sunt indicate pacienilor suspectai de
tuberculoz extrapulmonar. In plus fa de probele prelevate din localizrile
implicate (de ex., LCR pentru meningita tuberculoas, lichid pleura! i
fragmente bioptice pentru boala pleural), biopsia i culturile efectuate din
mduva osoas i din ficat au o valoare diagnostic bun n tuberculoza
diseminat (miliar). Trebuie efectuate hemo-culturi din sngele pacienilor
infectai cu HIV.
In unele cazuri, culturile vor fi negative, iar diagnosticul clinic de tuberculoz
va fi susinut de ctre argumente epidemiologice puternice (de ex., istoric de
contact apropiat cu un pacient contagios), un test cutanat la PPD pozitiv i un
rspuns la tratament, clinic i radiologie, compatibil cu boala, n Statele Unite
i n alte ri industrializate cu rate sczute ale tuberculozei, un procent
semnificativ dintre pacienii cu aspect radiologie toracic patologic i sput
pozitiv pentru BAAR pot avea boal pulmonar datorat unor microorganisme
din complexul Mycobacterium avium (CMA) sau Mycobacteriun kansasii.
Factorii ce favorizeaz diagnosticul de boal micobacterian netuberculoas i
nu pe cel de tuberculoz includ absena factorilor de risc pentru tuberculoz, un
test cutanat la PPD negativ i prezena unei boli pulmonare cronice obstructive
subiacente.
Pacienii cu tuberculoz asociat cu infecia HIV pun cteva probleme de
diagnostic, dup cum s-a indicat mai sus n descrierea manifestrilor clinice.
Mai mult, pacienii infectai cu HIV i cu tuberculoz cu culturi din sput
pozitive i frotiu BAAR pozitiv pot avea o radiografie toracic normal. Astfel,
la un pacient cu infecie HIV, identificarea unei radiografii toracice normale nu
exclude diagnosticul de tuberculoz pulmonar. O consideraie suplimentar
este aceea c, la pacienii cu SIDA relativ sever imunodeprimai din Europa i
America de Nord, boala cu CMA este mai frecvent dect tuberculoza,
prezentndu-se de obicei ca o afeciune diseminat fr afectare
parenchimatoas pulmonar.
Teste adjuvante de diagnostic Un numr de metode au fost propuse ca
adjuvante ale diagnosticului de laborator standard. Metoda cea mai temeinic
investigat este diagnosticul serologic, bazat pe detectarea anticorpilor
mpotriva unei diversiti de antigene micobacteriene. Totui, testele
39

efectuate cu majoritatea antigenelor-int au o valoare predictiv redus atunci


cnd sunt efectuate la o populaie cu o probabilitate de boal presupus a fi
sczut. Testele ce au ca scop detectarea antigenului micobacterian prin metode
serologice nu au fost n general suficient de sensibile nct s fie utile. Mai
promitoare sunt testele ce utilizeaz metode biochimice i alte metode, pentru
a detecta molecule ce pot fi prezente n cantiti mici n probele diagnostice. Un
exemplu de test ce poate fi de oarecare utilitate, dei performana sa este
limitat n prezent la laboratoarele de cercetare, este detectarea acidului
tuberculostearic prin cromatografie gaz-lichid a LCR-ului pacienilor cu
meningit tuberculoas.
Una dintre tehnicile de diagnostic cele mai promitoare implic amplificarea i
detectarea segmentelor specifice de ADN prin reacia de polimerizare n lan
(PCR). Problema iniial care aprea n cazul reaciilor fals-pozitive, datorate
contaminrii cu amplicon, pare s fi fost rezolvat. Totui, problemele ce nc
persist legate de pregtirea probelor, mai ales a probelor de sput, au limitat
sensibilitatea metodei. PCR poate fi de utilitate maxim n diagnosticul
formelor paucibacilare de tuberculoz pulmonar sau extrapulmonar. Datorit
intereselor comerciale semnificative, se ateapt ca utilizarea PCR n
diagnosticul tuberculozei s fie n final stabilit odat cu rezolvarea problemelor
tehnice.

40