ACT CONSTITUTIV

Subsemnatul/a ________________________________, domiciliat/ n _________________,

str. __________________________________, nr. ____, bl. ____, sc. ____, et. ___, ap. ____,
sector/jude ______________________, legitimat/ cu CI/BI, seria _____, nr. ____________,
eliberat/ de ctre _____________________________, la data de _______________, CNP:
______________________________, n calitate de psiholog cu drept de liber practic,
avnd codul personal: ___________________________, prin prezenta:
DECLAR
constituirea, potrivit dispoziiilor art. 13-14 din Legea nr. 213/2004, a cabinetului
individual de psihologie, avnd:
1. Denumirea: ______________________________________________________________
2. Sediul profesional situat n ________________________, str. ______________________,
nr. ____, bl. _____, sc. ____, et. ____, ap. ____, sector/jude ________________________
i
3. Punct/e de lucru situate n
3.1. ________________________________, str. _______________________________, nr.
_____, bl. ___, sc. ___, et. ___, ap. ___, sector/jude ________________________________
3.2. __________________________________, str. ______________________________, nr.
_____, bl. ___, sc. ___, et. ___, ap. ___, sector/jude ________________________________
4. Patrimoniul iniial al cabinetului este constituit din aportul titularului, n procent de
100%, potrivit documentelor anexate (acte de proprietate, facturi, chitane, bonuri fiscale,
etc.), n valoare total de __________ lei (RON) i cer nregistrarea acestuia n Registrul
unic al psihologilor cu drept de liber practic din Romnia - partea a II-a, cu
specialitile:
psihologie clinic; consiliere psihologic; psihoterapie; psihologia muncii i
organizaional; psihologia transporturilor; psihologia aplicat n servicii;
psihologie educaional, consiliere colar i vocaional; psihopedagogie special;
psihologie aplicat n domeniul securitii naionale; psihologie judiciar - evaluarea
comportamentului simulat prin tehnica poligraf.
n susinerea cererii formulate anexez documentele de care neleg s m folosesc (conform
opis) i m oblig ca n termen de 15 zile calendaristice de la modificarea datelor prezentate
mai sus s depun la Colegiul Psihologilor din Romnia actele ce atest modificrile
intervenite la prezenta declaraie, pe care mi-o asum n ntregime.
Prin prezenta declar c am luat la cunotin de dispoziiile Legii nr. 213/2004, respectiv a
Normelor Metodologice de aplicare a Legii nr. 213/2004, precum i a celorlalte acte
normative care reglementeaz exercitarea profesiei de psiholog cu drept de liber practic pe
care m oblig s le respect ntocmai, cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind
falsul n declaraii. De asemenea m angajez s achit ntocmai i la termen taxele i
contribuiile (cotizaiile) anuale aprobate de ctre Consiliul Colegiului Psihologilor din
Romnia, s aduc la cunotina Comitetului director pentru mediere, orice litigiu n care sunt
implicat, n legtur cu exercitarea profesiei de psiholog cu drept de liber practic, n termen
de 15 zile calendaristice de la data apariiei acestuia.
Data

Solicitant (titular),

______________________

(semntur i paraf)