CERERE I DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE

pentru eliberarea AUTORIZAIEI DE CLTORIE GRATUITP

pe mijloacele de transport ale S.C. TCE S.A. Ploieti
SOLICITANTUL :
Numele:

Prenumele:

Cod numeric personal:

Tip

Act de identitate/
doveditor*

Seria

Eliberat de:

Nr.
La data
de

* n cazul cetenilor romni se va specifica tipul actului de identitate: BI buletin de identitate / CI carte de
identitate / CIP carte de identitate provizorie / n cazul cetenilor strini : PST permis edere temporar /
PSP permis edere permanent

Domicili
ul :
Bloc
n calitate
de:

Strada
Sc.

Nr.
Et.

Ap.

Localitatea: Ploieti

Judeul:
Prahova

PENSIONAR
PERSOAN FR VENIT, femei cu vrsta mai mare de 65 ani / brbai cu
vrsta mai mare de 70 ani

Cunoscnd dispoziiile art. 326 Cod Penal* cu privire la falsul n declaraii, declar c:
am o pensie lunar 3.000 lei, conform documentelor anexate
nu am o surs de venit proprie, nu desfor activiti remunerate de stat sau
ageni economici
Art. 326 COD PENAL - Declararea necorespunztoare a adevrului, fcut unei persoane dintre cele prevzute n art. 175
sau unei uniti n care aceasta i desfoar activitatea n vederea producerii unei consecine juridice, pentru sine sau pentru
altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaraia fcut servete la producerea acelei consecine, se pedepsete cu
nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend.

Declar pe propria rspundere c datele i informaiile prezentate sunt complete i

corespund realitii i m oblig s aduc la cunotina S.C. TCE S.A. Ploieti, orice modificare
a situaiei mai sus prezentate care poate conduce la ncetarea valabilitii autorizaiei i, n
nume propriu solicit eliberarea autorizaiei de cltorie gratuit pe mijloacele de
transport ale S.C. TCE S.A. Ploieti.
Data
Semntura ___________________

______________

Documente anexate:
copie act identitate
copie cupon pensie luna .. (anterioar celei n care se solicit autorizaia)
/ anul .
copie decizie de pensionare nr. / data ..(n situaia n care nu s-a
primit primul cupon de pensie)
Declaraie de consimmnt
Subsemnatul, ____________________________________________, declar pe propria rspundere c:
- mi exprim n mod expres consimmntul ca S.C. Transport Cltori Express S.A. Ploieti s
prelucreze datele mele cu caracter personal, prin mijloace manuale / automatizate, destinate utilizrii
de ctre operator n cadrul procedurii de eliberare a autorizaiilor de cltorie gratuit.
- Am fost informat de ctre beneficiar - c aceste date vor fi tratate confidenial, n conformitate cu
prevederile Legii nr. 677/2001 privind protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu
caracter personal i libera circulaie a acestor date cu modificrile i completrile ulterioare.
Data
Semntura ____________________

________________

________________________________________________________________________________________________________

Datele dumneavoastr personale sunt prelucrate de S.C. TCE S.A. Ploieti, potrivit notificrii nr. 28996, n
conformitate cu Legea nr. 677/2001, n scopul eliberrii autorizaiei de cltorie gratuit. Datele pot fi
comunicate numai persoanei vizate, reprezentani legali ai persoanei vizate, Direciei Regionale a Finanelor
Publice Ploieti, Poliie i Jandarmerie, Primria Ploieti n vederea certificrii condiiilor de acordare a
autorizaiei de cltorie. Conform Legii nr. 677/2001, beneficiai de dreptul de acces, de opoziie, de intervenie
asupra datelor i dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale, printr-o cerere scris, semnat i datat,
trimis la sediul societii.

S.C. TCE S.A. PLOIETI

S-a eliberat autorizaia TIP
P
nr. .../data eliberrii...
.Valabilitate ...
Autorizaie nou: Da

Nu

, nlocuit autorizaie nr. ..

Am primit autorizaia, ____________________
F 437 / apr 14