Sunteți pe pagina 1din 78

BOLI INFLAMATORII

INTESTINALE

ABREVIERI
BII = boli inflamatorii intestinale =
IBD = inflammatory bowel diseases.
CU = colita ulceroas = UC. BC =
boala Crohn = CD.
MHC = major histocompatibility
complex = HLA = human leukocyte
antigen.
IL = interleukina.
TNF = tumour necrosis factor
LT = limfocit T. LTh = LT helper. LTs =
LT supresor. LTreg = LT regulator.
LB = limfocit B.

ABREVIERI
TGF = transforming growth factor.
Ig = imunoglobulina.
AINS = antiinflamatorii
nesteroidiene.
IFN = interferon.
NF-kB = factor nuclear kB.
pANCA = anticorpi anticitoplasma
neutrofilelor, pattern perinuclear.
ASCA = anticorpi anti
Saccharomyces cerevisiae.

DEFINITIE.
EPIDEMIOLOGIE

Grup de boli inflamatorii cronice de


cauza necunoscuta afectand tractul
gastrointestinal.
Boli cronice care apar prin interaciunea
dintre factori genetici i de mediu, n
special n rile dezvoltate.
Colita ulceroasa (CU) 1,5 20,3 cazuri /
100.000 persoane ani. Boala Crohn (BC)
0,7 15,6 cazuri / 100.000 persoane ani.
BII neclasificata.
Caucazieni; F = B; CU > / = BC; 15 30
ani, 60 - 80 ani.

FACTORI GENETICI
Factori genetici: gemeni, grupuri
etnice, CU - DR2, BC- DR1, DR3,DQ5.
BC - cromoz.16 - IBD1 CARD15
homozigoti 40X. Alelele CARD
asociate BC permit activare
excesiv NF-kB.
CU alele IL-23R, TLR, MDR.

FACTORI DE MEDIU
Urban > rural. Tari dezvoltate > tari
subdezvoltate. Scderea cantitii de fibre
alimentare. Modificari microbiom. Paraziti,
bacterii G-, antibiotice, AINS, alimentatie.
Factori infectiosi: Pseudomonas,
enterobacteriacee, Clostridium, fungi.
Probiotice: Lactobacillus, Bifidobacterium,
Saccharomyces boulardi.

ALI FACTORI
Factori psihosociali: stress, tulburari
psihice, deficit functional.
Apendicectomie: risc sczut CU / risc
crescut BC.
Fumat: risc scazut CU / risc crescut
BC.
Contraceptive orale: risc crescut BC.

MODIFICRI IMUNE

PATOGENIE
Modificare microbiom intestinal - LT
CD4 activate excesiv - activare
macrofage, LB, endoteliu etc. LTh1,
LTh2, LTh17. LT reg diminuate.
BC = LTh1 - IFN gamma, IL-12, IL-23;
formare granuloame.
CU = LTh2,LTh17 - IL-4, IL-5, IL-13,
IL-17; inflamatie mucoasa, recrutare
PMN N.

PATOGENIE 2
Alterari mucus intestinal.
Alterari ale conexiunilor
intercelulare intestinale.
Modificari ale microcirculatiei
intestinale.

IBD FLORA SI MUCOASA

ASPECTE CLINICE CU DIGESTIVE


Semne majore: diaree sanghinolenta,
dureri / crampe abdominale, febra,
scadere ponderala.
Diaree nocturn i postprandial.
Tenesme rectale, rar constipatie,
Tahicardie, hTA.
Anorexie, grea,
Iritaie peritoneal.
85% CU usoara - medie; 15% severa.

ASPECTE CLINICE BC DIGESTIVE


Semne majore: febra, dureri
abdominale cadran inferior drept,
scadere ponderala, diaree (+/sanghinolenta), fatigabilitate.
Fisuri, fistule perianale, piele.
Abcese perirectale.
Mase palpabile abd.
Ileon terminal ~ apendicita.
Afectare stomac, duoden.
Afte orale.

EXTRAINTESTINALE/
COMPLICATII
Stare generala: normala profund alterata.
Cutanate: eritem nodos, pyoderma
gangrenosum.
Hepatice: hepatit autoimun, colestaz,
ciroz, pericolangita, steatoza hepatica,
litiaza biliara.
Oculare: uveite, episclerite, conjunctivite.
Articulare, osoase: artralgii, artrite art. mici
si mari, spondilit anchilozant, osteoporoz.
Renale: obstructie ureterala, litiaza oxalica.

PYODERMA GANGRENOSUM

ERITEM NODOS

EXAMENE DE
LABORATOR

Fara teste patognomonice.


Teste nespecifice de inflamaie VSH, CRP, fibrinogen crescute.
Anemie, leucocitoza.
Calprotectina fecal crescut.
CU pANCA (Anticorpi Anti
Citoplasma Neutrofilelor pattern
perinuclear)
BC: ASCA (Anticorpi Anti
Saccharomyces cerevisiae).

EXAMENE DE
LABORATOR 2

Cresteri F alc, GGT, bilirubina


(pericolangita, colangita sclerozanta).
Cresteri TGP, TGO.
Hipopotasemie.
Hipoalbuminemie.
Pentru diagnosticul diferential sunt
necesare examene
coproparazitologice, coproculturi,
test de steatoree.

RADIOLOGIE CU
Initial aspect normal.
Ulterior umplere incompleta,
iritabilitate, margine neregulata.
Ingustare, scurtare,
dehaustrare.
Depresie flexuri.
Pseudopolipi.
Abcese.
Leziuni continue. Rect.

RADIOLOGIE BC
Initial nespecific.
Ulterior mucoasa piatra de
pavaj.
Rigiditatea mucoasei ileonului.
Stricturi multiple, stenoze,
dilatatii.
Leziuni intermitente.
Neafectare rect.

BC STENOZE, DILATATII,
POLIPI

COLONOSCOPIE CU
CU = 8 - 10 cm rect mucoasa
eritematoasa, friabila, aspect
granular, sangereaza la atingere,
ulceratii, mucus, puroi, tardiv polipi.
Leziuni continue pornind din rect.
Rect, sigmoid 40 50 %.
> sigmoid 30 40%.
Colita totala 20% - rar ileon terminal
10 20% (1 2 cm backwash
ileitis).

CU

CU

CU

CU

COLONOSCOPIE BC
BC = Ulceratii, piatra de pavaj,
ulceratii longitudinale, ulceratii
aftoide, abcese, edem.
Leziuni discontinue ileon i colon.

Intestin subtire si colon - 30%


intestin subtire, 30% colon, 40%
intestin subtire + colon.

BC

BC

BC POLIP SESIL

MORFOPATOLOGIE CU 1
Inflamatie continua, hemoragii,
sangerare contact, ulceratii, hiperemie,
aspect granular.
Rect, sigmoid. Rar colita totala si
afectare ileon.
Mucoasa, submucoasa - inflamatie
PMN, ulceratii, abcese criptice.
Musculara, seroasa neafectate.
Edem submucoasa - fibroza- retractie
longitudinal, dehaustrare.
Modificari de regenerare - pseudopolipi
de regenerare - risc carcinom.

CLASIFICARE
MONTREAL
E1 proctit.
E2 colon stng pn la unghiul
splenic.
E3 suferin extins.

MORFOPATOLOGIE BC
Ileon terminal hiperemic, ingrosat,
edem, stenoze, adenopatii.
Mezenter ingrosat, grsos.
Colon ingrosat, lumen sczut
stenoz, zone normale, dilatri.
Fisuri, fistule vezic urinar,
perianal, vagin, piele.

MORFOPATOLOGIE BC
Leziuni discontinue. Normal /
piatra de pavaj, ulceratii
serpiginoase penetrante.
Inflamatie cronica
granulomatoasa.
Toate straturile peretelui
intestinal.

CLASIFICARE
MONTREAL
Vrst: < 16 ani (A1). 16 40 ani (A2).
> 40 ani (A3).
Localizare: Ileon (L1). Colon (L2). Ileon
+ colon(L3). Afectare GI superioar
izolat (L4).
Evoluie: Fr stricturi. Fr penetrri
(B1). Stricturi (B2). Penetrri (B3). P
suferine perianale.

DIAGNOSTIC
Aspecte clinice, date de laborator,
Rx, colonoscopie, biopsie,
calprotectin.
Dg dif: diaree infectioasa Shigella,
Salmonella etc - culturi.
Parazitoze - ex coproparazitologic.
Micoze - culturi. HIV teste
serologice.
Carcinom, limfom - colonoscopie,
biopsii, biopsii ganglionare.

DIAGNOSTIC
DIFERENIAL
Colita de iradiere - anamneza.

Ulceratii rectale mecanice - anamneza.


Colit microscopica: Colita limfocitar
(F = B), colita colagenic (B / F = 9 / 1)
colonoscopie normal + diaree apoas,
60 70 ani. Diagnostic pozitiv =
biopsie. Tratament: sulfasalazina,
cortizonice, Loperamid etc.

DIAGNOSTIC
DIFERENIAL
Colita ischemic: dureri cadran
abdominal stang inferior, hemoragie
digestiv inferioar, inflamaie colon
descendent, flexur splenic.
Diagnostic evideniere ischemie
mezenteric, exluderea altor suferine.

Diagnostic diferenial ntre colita


ulceroas i boala Crohn.
Colita neclasificata.

COMPLICATII

Perforatii.
Fistule.
Abcese.
Dilatatie toxica (clisme,
antidiareice) diametru > 6 cm,
cec > 9 cm, T> 38.6, PMN N >
10500/mmc, tahicardie,
deshidratare. CU
Carcinom colonic CU > BC.

CRITERII SEVERITATE
CU

SEVERA
Diaree
sanghinolent >
6 /zi
Temp > 37.5 2 / 4
zile.
AV > 90 / min.
Hgb < 7.5 g / dl.
VSH > 30 mm / h.
Colonoscopic:
ulceratii,
sangerari.

USOARA
Diaree < 4 / zi.
Hgb > 9 g / dl.
VSH < 30 mm /
h.
Fr febra,
tahicardie.
Colonoscopic:
eritem, aspect
granular.

REMISIUNEA IN COLITA
ULCEROASA

UC DAI 1.
Frecventa scaunelor normala = 0.
Fara sangerari rectale = 0.
Aprecierea globala a medicului:
normal sau boala usoara = 0 sau
1 punct.
Aspect colonoscopic normal sau
usor = 0 sau 1 punct.

CRITERII SEVERITATE
BC

CDAI (Crohn Disease Activity Index)


Dureri abdominale, stare generala, nr
scaune / zi ultimele 7 zile, Hct, scadere
ponderala, T > 37.
Utilizare opioide antidiareice.
Artrite, uveite, fisuri, fistule, abcese,
afectare cutaneomucoasa, mase
abdominale.

SEVERITATE BC - CDAI
Uoar 150 220
p, ambulator, CRP
= N.
Medie 220 450 p,
CRP +, G - 10%.
Sever > 450 p,
CRP ++, G
caexie, simptome
severe, internare.

TRATAMENT
Forme usoare CU trat local intrarectal.
Forme severe CU internare, repaus
alimentar, tratament cortizonic /
imunosupresor intravenos. Tratament
biologic.
Forme uoare BC tratament oral
ambulatoriu.
Forme severe BC / fistule: repaus
alimentar, nutritie parenterala, tratament
cortizonic / imunosupresor intravenos.
Tratament biologic.
Tratament chirurgical CU i BC.

SULFASALAZINA
SULFAPIRIDINA + ACID 5
AMINOSALICILIC
Acid 5
aminosalicilic
Sulfapiridina

Legtura diazo
desfcut de
bacteriile colonice

MESALAZINA ACID 5
AMINO SALICILIC

TRATAMENT CU 1
Oral: Sulfasalazina (cp 500 mg) 3 - 6
g/zi.
Oral: 5 ASA - mesalazina (Asacol,
Pentasa) 2 - 4,8 g/zi.
Intrarectal: Pentasa supozitoare (sau
miniclisme) 500 mg x 2/zi / 1 g x1/zi.
Combinatii de mesalazina - Olsalazin,
Balsalazide, Claversal.

COMBINAII MESALAZINA
Olsalazine

Balsalazide

TRATAMENT
CORTIZONIC

Oral: Prednison (cp 5 mg) 0,5 1


mg/kgcorp/zi apoi scadere lenta: 5
mg/ sapt pn la 0 sau la doza
minim necesar. Budesonid 9 mg/
zi oral.
Intravenos: HHC 400 mg/zi, pev
Metilprednisolon 60 mg/zi forme
severe.
Clisme forme usoare: budesonid 9
mg / zi 2 - 3 luni apoi reducere doz.

AZATIOPRINA

6 - Mercaptopurina

6 - MERCAPTOPURINA

IMUNOSUPRESOARE
Azatioprina (cp 50 mg) 2 - 2.5 mg /kg/zi.
6 -mercaptopurina 1- 1.5 mg/kg/zi
(derivat de Azatioprin).
Metotrexat (cp 2,5 mg, injectabil sc, im
seringi preumplute 10, 15, 20 mg) 15
20 mg/sapt.
Ciclosporina A (flac 250 mg) 4 mg/kg/zi
iv forme severe. 7.5 mg/kg/zi oral (cp 50
mg).
Micofenolat mofetil (cp 500 mg) 500 mg
x 2 /zi.

DIVERSE
Antibiotice la nevoie: Metronidazol
15 20 mg / kg corp / zi.
Ciprofloxacina 1000 mg / zi.
Probiotice oral, rectal.
Acizi grasi nesaturati?.
Colangita sclerozanta acid
ursodezoxicolic (cp 250 mg) 5 10
20 mg/kgcorp/zi. Preventie cancer
colonic.
Intreinere: mesalazina, azatioprina.

PROGNOSTIC
NEFAVORABIL

Varsta tnr la diagnostic.


Colita extensiv.
Colangita sclerozant.
Manifestari extraintestinale.
Intervenii chirurgicale
anterioare.
Fumat efect favorabil!

TRATAMENT BC
Azatioprina 2- 2,5 mg/kgcorp/zi, 6
mercaptopurina 1- 1,5 mg/kgcorp/zi.
Prednison oral 0,5 1 mg/kgcorp/zi.
Tratament intravenos la nevoie.
Budesonid 9 mg /zi oral.
Sulfasalazina 3 - 6 g/zi, mesalazina
2 4 g/zi oral.
Metotrexat 15 - 25 mg/sapt.
Micofenolat mofetil 500 mg x 2 / zi.

TRATAMENT BC
Antibiotice abcese perianale.
Metronidazol 15 20 mg / kg corp
/ zi. Ciprofloxacina 1000 mg / zi.
Probiotice.
Acizi grai nesaturai?.

PROGNOSTIC
NEFAVORABIL

Varsta tanara la diagnostic.


Necesitate corticoterapie.
Suferinta perianala.
Afectare intestin subtire.
Stricturi, fistule.
Scadere in greutate.
Fumat.
Markeri genetici prezeni.
Markeri biologici inflamaie.

TRATAMENT BIOLOGIC
Anti TNF. Indicatii:
BC /CU form moderat sever fr
raspuns la 2 cure de tratament
cortizonic si la 8 12 saptamani de
tratament imunosupresor (Azatioprin,
Metotrexat).
BC cu suferin perianal neresponsiv.
CU fr raspuns la 3 5 zile
corticoterapie iv.

TRATAMENT ANTI TNF


Infliximab - Remicade (flacoane de
100 mg) - 5 mg/kg pev 0, 2
saptamani, 6 saptamani, apoi la 6 8 saptamani.
Adalimumab - Humira (fiole
preumplute 40 mg) - 40 mg injecie
sc / 2 sapt. BC 80 / 160 mg initial
apoi 40 / 80 mg / 2 sapt.

TRATAMENT ANTI TNF


BC: Certolizumab pegol Cimzia
(flacoane 200 mg) 400 mg / luna
injecie sc.
Golimumab 50 mg sc / 4 saptamani.
Screening: TBC, VHB, VHC, infecii,
cancere, boli autoimune.
Reacii adverse: reactivare TBC, VHB,
infecii, neoplasme, demielinizri,
reactii alergice, reacii autoimune.

IN PERSPECTIVA
Natalizumab anti alpha-4 integrin BC.
Vedolizumab anti alpha-4-beta-7
integrin BC, CU.
Ustekinumab anti IL-12/23.
Etrolizumab anti beta-7 integrin.
Anrukinzumab anti IL-13 .
Curcumina? Usturoi, mere, afine,
ghimbir?
Condimente indiene sofran etc?
Helminti?

TRATAMENT
CHIRURGICAL

CU - forma fulminanta (- efect 5 zile), >


8 scaune / zi SAU 3 8 scaune/zi + CRP
> 45 mg/l in ziua 3 de trat cortizonic.
Perforatie, abcese, stenoza, megacolon
toxic, ocluzie. Hemoragie digestiv
inferioar necontrolabil. Neoplazie.
Forma cronica neinfluentata de
tratament. Anastomoza ileoanala cu
pung (pouch) ileal pouchitis.
30% pacieni.

TRATAMENT
CHIRURGICAL

BC - perforatii, stenoze, abcese,


fistule, stricturi.
Lipsa de rspuns la tratament.
Hemoragie digestiv inferioar
necontrolabil prin tratament
conservator.
Ocluzie.
70% pacieni.

BII I SARCINA
Forme blnde sarcini normale.
Concepie, de preferat, dup 6 luni
de remisiune.
Sulfasalazina (+ derivati),
cortizonice pot fi utilizate n
sarcin. Azatioprina riscuri mici n
sarcin.
Tratament biologic n timpul sarcinii
trim II.
Intervenii chirurgicale (colectomie)
pentru urgene.

CONCLUZII
BII frecvente.
Manifestari specifice +
extraintestinale.
Colonoscopie.
Tratament imunomodulator,
imunosupresor, biologic.
Tratament chirurgical.
Complicatii.
Monitorizare.