Anexa nr.

1
la Regulamentul cu privire la condiiile de
stabilire, modul de calcul i de plat a
indemnizaiilor pentru incapacitate
temporar de munc i altor prestaii de
asigurri sociale
CERTIFICAT
privind venitul asigurat realizat n ultimele 12 luni calendaristice
premergtoare lunii producerii riscului asigurat
Nr. _____din _____20_
Eliberat de ctre entitatea _________________________________________
(denumirea)
_____________________________________________________________________
(adresa)

Cod fiscal __________________________________________________

Cod CUIO __________________________________________________
(codul unic de identificare al ntreprinderilor i organizaiilor)

Asiguratului(angajatului prin cumul) _________________________________________

(numele, prenumele)

___________________________________________________________
(adresa)

Cod personal ___________________________________________

Anul Luna

Zile
Zile
Venitul asigurat
lucrtoare efectiv
( lei)
lucrate Salariu Prime Concediul Alte
anual
pli

Conductorul entitii _________________________________________

(numele, prenumele, semntura)

Contabil-ef ________________________________________________
(numele, prenumele, semntura)

L..
Primit______________________________________________________

Total

(numele, prenumele, semntura angajatului)

Recepionat_____________________________________________________________
(numele, prenumele, semntura persoanei responsabile a angajatorului)
Not: Conductorul i contabilul-ef poart rspundere n conformitate cu legislaia pentru prezentarea
datelor false.