HipertensiuineArteriala SCR

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
Spitalul Clinic Republican
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
Protocol clinic instiuional
Chisinu, 2009
Protocol clinic instituional Hipertensiunea arterial (aduli), Spitalul Clinic Republican, 2009
CUPRINS
Abrevierile folosite n document
PREFA
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza
A.2. Codul bolii (CIM 10)
A.3. Utilizatorii
A.4. Scopurile protocolului
A.5. Data elaborarii protocolului
A.6. Data revizuirii urmatoare
A.7. Lista si informatiile de contact ale autorilor si ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului
A.8. Definitiile folosite n document
A.9. Informaia epidemiologic
B. PARTEA GENERAL
B.3. Nivelul de staionar
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu HTA
C.1.2. Algoritmul de intervenii n funcie de TA iniial
C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase n HTA
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR SI PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea hipertensiunii arteriale
C.2.2. Conduita pacientului cu HTA
C.2.2.1. Calcularea riscului adiional pentru pacienii cu hipertensiune arterial
C.2.2.2. Screening-ul HTA
C.2.2.3. Anamneza
C.2.2.4. Examenul clinic
C.2.2.5. Investigaii paraclinice
C.2.2.6. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int
C.2.2.7. Tratamentul antihipertensiv
C.2.2.7.1. Modificarea stilului de via
C.2.2.7.2. Terapia farmacologic
C.2.2.8. Tratamentul factorilor de risc asociai
C.2.2.9. Supravegherea pacienilor cu HTA
C.2.3. Strile de urgen (subiectul protocoalelor separate)
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)
C.2.5 Strategii terapeutice n condiii particulare
C.2.5.1. Vrstnici
C.2.5.2. Diabetul zaharat
C.2.5.3. Maladii cerebrovasculare
C.2.5.4. Cardiopatie ischemic i insuficien cardiac (formele cronice)
C.2.5.5. Fibrilaia atrial
C.2.5.6. Boala renal non-diabetic
C.2.5.7. Hipertensiunea la femei
C.2.5.8. Sindromul metabolic
C.2.5.9. Hipertensiunea rezistent la tratament
C.2.5.10. Cauzele de hipertensiune arterial fals
.2.6. Formele secundare de hipertensiune arterial
C.2.6.1. Boala reno-parenchimatoas
C.2.6.2. Hipertensiunea renovascular
C.2.6.3. Feocromocitomul
C.2.6.4. Aldosteronismul primar
C.2.6.5. Sindromul Cushing
C.2.6.6. Apneea obstructiv n somn
C.2.6.7. Coarctaia de aort
C.2.6.8. Hipertensiunea indus de medicamente
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI
D3 Seciile de terapie ale SCR
E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI
ANEXE
4
4
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
7
7
9
9
10
11
12
12
12
13
14
15
15
18
18
19
20
20
26
27
27
28
28
28
28
29
29
29
30
30
30
31
31
31
31
31
32
32
33
33
33
33
34
35
35
35
Anexa 1. Ce este riscul cardiovascular total
38
Anexa 3. Ghidul pacientului cu hipertensiune arterial
39
BIBILIOGRAFIE
45
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

antagoniti ai canalelor de calciu
ACC
afectarea organelor int
AOT
antagoniti ai receptorilor angiotenzinei
ARA
receptori de angiotenzina tip 1
AT-1
atrio-ventricular
AV
accident vascular cerebral
AVC
brbai
B
condiii clinice asociate
CCA
cardiomiopatie
CMP
Ch-HDL colesterolul lipoproteidelor cu densitate nalt
Ch-LDL colesterolul lipoproteidelor cu densitate joas
cardiopatie
CP
tomografie computerizat
CT
enzim de conversie a angiotensinei II
ECA
femei
F
Grad
gr.
hipertensiune arterial
HTA
hipertrofie ventricular stng
HVS
insuficien cardiac
IC
inhibitorii enzimei de conversie a angiotenzinei II
IECA
infarct miocardic
IM
indexul masei corporale (kg/m2)
IMC
IMMVS indexul masei miocardului ventriculului stng
(intima-media thickness) = grosimea complexului intim-medie
IMT
insuficien renal cronic
IRC
lysergic acid diethylamide
LSD
NYHA New York Heart Association
Organizaia Mondial a Sntii
OMS
rezonan magnetic nuclear
RMN
SCORE Systematic Coronary Risk Evaluation
tensiune arterial
TA
tensiune arterial diastolic
TAd
tensiune arterial sistolic
TAs
ventricul stng
VS
beta-adrenoblocante
B
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al IMSP Spitalul Clinic Republican. Protocolul
instituional este elaborat n conformitate cu protocolul naional i ghidurile internationale actuale
privind HTA la persoanele adulte.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza: Hipertensiune arterial (persoane adulte)
Exemple de diagnoze clinice:
1. Hipertensiune arterial, gr. II, risc adiional nalt. Cardiopatie hipertensiv (cord hipertensiv
compensat). Insuficien cardiac gr. I (NYHA).
2. Hipertensiune arterial, gr. II, risc adiional foarte nalt. Accident vascular cerebral (data cnd a fost
suportat), localizarea i consecinele.
3. Hipertensiune arterial, gr. II, risc adiional foarte nalt. Cardiomiopatie hipertensiv (cord
hipertensiv decompensat). Insuficien cardiac gr. III (NYHA).
3
A.2. Codul bolii (CIM 10): I 10- I 13

A.3. Utilizatorii:
seciile de boli interne ale SCR (medici boli interne);
A.4. Scopurile protocolului:
1. Sporirea proporiei pacienilor hipertensivi supui examenului standard;
2. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi, crora li s-au determinat riscurile cardiovascular global
i adiional;
3. Sporirea proporiei de pacieni hipertensivi la care li se administreaz un tratament antihipertensiv;
4. Sporirea proporiei pacienilor cu diagnostic stabilit de hipertensiune, la care HTA este controlat
adecvat;
5. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi, crora li s-a modificat tratamentul, dac n urma
tratamentului precedent nu au fost atinse valorile int ale TA;
6. Sporirea numrului de pacieni hipertensivi care beneficiaz de educaie n domeniul HTA n
staionare;
7. Reducerea ratei complicaiilor HTA la pacienii supravegheai.
A.5. Data elaborarii protocolului: martie 2009
A.6. Data revizuirii urmatoare: martie 2011
A.7. Lista si informatiile de contact ale autorilor si ale persoanelor ce au participat la elaborarea
protocolului:
Numele
Dr. Eleonora Vataman, doctor habilitat
n medicin, profesor universitar
Dr. Ghenadie Curocichin, doctor n
medicin
Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat n
medicin, profesor universitar
Dr. Alexandru Carau, doctor habilitat
n medicin
Dr. Uliana Jalb, doctor n medicin
Dr. Petru Crudu
Tatiana Makarova, doctor n tiine
economice, MPH
Dr. Elena Maximenco, MPH
Tatiana Colesnic
Ana Srbu
Funcia
ef Departament Insuficien Cardiac, Institutul de Cardiologie, Specialist
principal n cardiologie al Ministerului Sntii
confereniar universitar, Catedra Medicin de familie, USMF Nicolae
Testemianu
ef Departament Urgene Cardiace, Institutul de Cardiologie, Preedintele
Consiliului de Experi al MS
ef Departament Hipertensiuni Arteriale, Institutul de Cardiologie
confereniar universitar, IMSP Institutul de Cardiologie
vice director, Centrul Naional Management n Sntate
expert internaional n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului
Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului
Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
asistent medical principal interimar, Institutul Cardiologie
pacient
Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Numele
Popa Serghei
Liubovi Gavrilaenco
Rodica Pascal
Nadejda Ganea
Natalia Gaibu
Maria Cojuhari
Raisa Tnase
Constantin Babiuc
Iurie Moscalu
Functia
Medic ef adjunct
ef secie terapie general
ef secie nefrologie
ef secie reumatologie
ef secie endocrinologie
ef secie hepatologie
ef secie gastroterapie
Profesor universitar, catedra medicn intern nr.1
Confereniar universitar, catedra medicn intern nr.4
A.8. Definiiile folosite n document

Disfuncie diastolic a ventriculului stng: afectarea relaxrii miocardului ventriculului stng n
diastol.
Disfuncie sistolic a ventriculului stng: afectarea contractilitii miocardului ventriculului stng.
Cardiomiopatie: patologia miocardului asociat cu disfuncie cardiac.
4
Cardiopatie: denumire comun a bolilor cordului.

Hipertensiune arterial: TA persistent egal sau mai mare ca 140/90 mmHg n repaus la persoanele
adulte luate n condiii de cabinet medical.
Hipertensiune arterial primar (esenial): boal cu etiologie neidentificat definitiv, care se
stabilete prin excluderea unor cauze certe de majorare a valorilor TA i a maladiilor, care ar putea
genera instalarea HTA.
Hipertensiune arterial secundar: reprezint un sindrom din cadrul maladiilor renale, endocrine,
neurologice, cardiovasculare, n sarcin i n unele intoxicaii, avnd astfel o etiologie bine determinat.
Hipertensiune sistolic izolat: TAs persistent egal sau mai mare ca 140 mmHg, TAd egal sau mai
mica dect 89 mmHg. Constituie o particularitate a tensiunii arteriale la vrstnici.
Hipertensiune izolat de cabinet sau hipertensiunede halat alb: trebuie diagnosticat cnd TA
msurat n cabinet este 140/90 mmHg la minimum 3 determinri. La unii pacieni (aproximativ 15%
din populaia general) TA de cabinet este crescut persistent, n timp ce TA pentru 24 ore sau TA
msurat la domiciliu sunt n limite normale.
Persoane adulte: cele cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani.
Riscul cardiovascular total (global): riscul maladiilor cardiovasculare fatale pe o perioad de 10 ani
conform vrstei, sexului, tensiunii arteriale sistolice, colesterolului total i a statutului de
fumtor/nefumtor.
Riscul adiional pentru persoanele cu hipertensiune arterial implic coraportul dintre nivelurile TA
cu patru grupuri de factori, ce influeneaz prognoza: 1 - factorii de risc, 2 - afectarea subclinic a
organelor-int, 3 - diabetul zaharat, 4 afeciunile cardiovasculare sau renale constituite.
Screening: examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite.
Screening-ul tensiunii arteriale: depistarea persoanelor cu TA majorat prin examinarea unui numr
mare de persoane.
Sindrom metabolic (SM): prezena a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip
abdominal, glicemia jeun alterat, TA >130/85 mmHg, Ch-HDL sczut i hipertrigliceridemie.
A.9. Informaia epidemiologic
OMS estimeaz, c n lume sunt 600 mln de persoane cu HTA, care au risc de evenimente
cardiace, accidente cerebrale acute i insuficien cardiac. [5] Circa 15-37% din populaia adult de pe
glob are hipertensiune. n unele populaii, numrul hipertensivilor depaseste 50% printre persoanele cu
vrsta mai mare de 60 ani. [26] Se estimeaz, c TA nalt cauzeaz 7,1 mln de decese anual n lumea
ntreaga, aceasta constituind 13% din mortalitatea global. Studiile efectuate de OMS arat, c cca.
62% de AVC i 49% de evenimente cardiace acute sunt cauzate de HTA. [12] HTA cauzeaz 5 mln de
decese premature anual n lumea ntreag. [12] n multe ri din vestul Europei HTA afecteaz 1/4 din
populaia adult. [16] n Romnia, la un numr de peste 5 mln de hipertensivi, numai 40% tiu ca au
HTA, numai 39% fac tratament i numai 7% fac tratament corect. [2, 9] n Republica Moldova,
conform rezultatelor studiului CINDI, prevalena HTA la persoanele cu vrstele ntre 25-64 ani
constituie cca. 30% [21, 20], ns numrul cazurilor nregistrate conform statisticii republicane este
mult mai mic.
B. PARTEA GENERAL
Descriere
I
1. Spitalizare
B.3. Nivelul de staionar

Motivele
II
Condiiile clinice, n care este necesar
spitalizarea pacientului hipertensiv
implic necesitatea de supraveghere
clinic i ajustarea tratamentului, uneori
pe parcursul minutelor i orelor, cu
utilizarea metodelor sofisticate, ce este
dificil de realizat n condiii ambulatorii.
2. Diagnostic
2.1. Precizarea gradului de Tactica de conduit a pacientului
hipertensiv i alegerea tratamentului
afectare AOT, CCA si
medicamentos depind de gradul de
riscului cardiovascular
afectare a organelor int i de riscul
cardiovascular, [17, 27, 28] aprecierea
crora n unele cazuri este posibil numai
n condiii de stationar.
2.2. Confirmarea HTA

secundare suspectate la
nivelurile precedente
Paii
III
Criterii de spitalizare secii
profil terapeutic general
HTA incorijabil n condiii
de ambulator
HTA la tineri pentru
examinare aprofundat
Urgene hipertensive
Dezvoltarea complicaiilor
Boli concomitente
severe/avansate
Determinarea incapacitii
vitale
Cazuri n care nu este posibil
stabilirea diagnosticului i/sau
tratamentului la nivel secund
Investigaii recomandate:
Ecocardiografia
Ultrasonografia carotidian
2D duplex
Proteinuria cantitativ
Indicele glezn-bra
Examenul fund de ochi
Testul de toleran la glucoz
(dac glicemia jeun >5,6
mmol/l)
Monitorizarea TA ambulatorii
pe 24 ore
Consultaiile specialitilor
(neurolog, nefrolog,
endocrinolog etc.)
Investigaii la recomandarea
specialitilor
HTA secundar necesit n majoritatea
Obligator:
Consultaia specialistului din
cazurilor tratamentul cauzelor primare
[13, 14], identificarea crora necesit n domeniul patologiei suspectate
anumite situaii spitalizarea pacientului i a fi cauza HTA
utilizarea resurselor spitaliceti.
Recomandat:
Ecografie
Tomografie computerizat;
Rezonana magnetic nuclear
Arteriografie
Dozarea hormonilor ser ;i/sau
urin
Investigaii recomandate de
specialiti
6
I
2.3. Confirmarea HTA
rezistente cu evidenierea
cauzelor
II
HTA rezistent necesit examinare clinic
i paraclinic aprofundat, cu utilizarea
metodelor disponibile la nivel de staionar. Ajustarea terapiei medicamentoase
combinate din 3 i mai multe preparate
necesit implicarea specialistului i
supravegherea strns pentru prevenirea
complicaiilor (reaciilor adverse)
posibile.
Tactica de conduit a pacientului cu HTA
i alegerea tratamentului medicamentos
depind de gradul de afectare a organelor
int i de riscul cardiovascular. [17, 27,
28] Deciziile de ajustare a tratamentului
vor necesita implicarea mai multor
specialiti consultani i, n unele cazuri,
supraveghere n condiii de staionar.
III
Not! De atras atenia la:
Complian
Modificarea stilului de via
Medicamente cu efect
hipertensiv
Apnee obstructiv n somn
Cauze secundare nedecelate
Afectare de organ ireversibil
ncrcare prin volum
Ajustarea tratamentului la
3. Tratament
AOT si CCA (tabelele 6,7,8)
Ajustarea managementului
HTA secundare n funcie de
cauz
Corijarea tratamentului n
funcie de cauza rezistenei
Intervenii educaionale pentru
sntate (caseta 10)
4. Externarea cu referire Pacienii hipertensivi necesit tratament i Extrasul obligator va conine:
Diagnosticul precizat
la nivelul primar pentru supraveghere continu, posibil doar n
cazul respectrii consecutivitii etapelor desfurat;
tratament continuu i
Rezultatele investigaiilor
de acordare a asistenei medicale.
supraveghere
efectuate;
Recomandri explicite pentru
pacient;
Recomandri pentru medicul
de familie.
C.1.2. Algoritmul de intervenii n funcie de TA iniial [28]
C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase n HTA [28]
10
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea hipertensiunii arteriale
Tabelul 1. Clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale (mmHg)
Categoria
TAs
TAd
Optim
<120
i
<80
Normal
120-129
i/sau
80-84
130-139
i/sau
85-89
Normal nalt
140-159
i/sau
90-99
Hipertensiune grad 1
160-179
i/sau
100-109
180
i/sau
110
140
i
<90
Hipertensiune sistolic izolat
Precizri:
Cnd TAs i TAd a unui pacient se ncadreaz n categorii diferite, se va aplica categoria mai nalt
pentru cuantificarea riscului cardiovascular total, decizia de tratament i estimarea eficienei
tratamentului.
C.2.2. Conduita pacientului cu HTA
Procedurile de diagnostic cuprind:
msurari repetate ale TA
evidenierea antecedentelor personale i eredocolaterale
examenul clinic
investigaiile de laborator i paraclinice.
Caseta 1. Paii obligatorii n conduita pacientului hipertensiv
1. Determinarea gradului HTA
2. Investigarea obligatorie privind factorii de risc, a diabetului zaharat, a sindromului metabolic, AO
n HTA i a condiiilor clinice asociate
3. Calcularea riscului cardiovascular total (tabelul SCORE al Societatii Europene de Cardiologie 2003,
anexa nr.1).
4. Determinarea riscului adiional individual pentru pacientul cu HTA (tabelul 2, figura 1)
5. Alctuirea planului de intervenie pentru persoana concret, pe termen scurt (1-3 luni) i pe termen
lung i capacitii de munc.
C.2.2.1. Calcularea riscului adiional pentru pacienii cu HTA
Tabelul 2. Factori care condiioneaz riscul
1. Factori de risc
2. Semne de afectare subclinic a organelor
int (AO)
HVS electrocardiografic (Sokolow-Lyon >38
Nivelul TAs i TAd
mm; Cornell >2440 mm* ms) sau
Nivelul tensiunii pulsatile (la vrstnici)
HVS ecocardiografic (IMMVS B 125 g/m2,
Vrsta (B >55 ani; F >65 ani)
F 110 g/m2)
Fumatul
Dovezi ultrasonografice de ngroare a peretelui
Dislipidemia:
carotidian (IMT >0,9 mm) sau plac aterosclerotic
Colesterol total >5 mmol/l (190 mg/dl) sau
Ch-LDL>3 mmol/l (115 mg/dl) sau Ch-HDL:
Velocitatea carotido-femural a undei pulsului
B <1,0 mmol/l (40 mg/dl), F <1,2 mmol/l (46
>12 m/s
mg/dl) sau Trigliceride >1,7 mmol/l (150 mg/dl) Indicele tensional glezn/bra <0,9
Glicemia jeun 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl) Creterea uoar a creatininei serice: B: 115-133
Testul de toleran la glucoza alterat
mol/l (1,3-1,5 mg/dl); F: 107-124 mol/l (1,2-1,4
Obezitate de tip abdominal (circumferina
mg/dl)
abdominal >102 cm (B), >88 cm (F))
Rata estimat a filtrrii glomerulare sczut (<60
Istoric familial de afeciune cardiovascular
ml/min/1,73 m2) sau clearance-ul creatininei
prematur (B <55 ani; F <65 ani)
sczut (<60 ml/min)
11
Microalbuminuria 30-300 mg/24 h sau raportul

albumin/creatinin: 22 (B); sau 31 (F) mg/g
creatinin (2,5 (B); sau 3,5 (F) mg/mmol
creatinin)
3. Diabet zaharat
4. Afeciune cardiovascular sau renal
constituit condiii clinice asociate
Afeciune cerebrovascular: AVC ischemic,
Glicemia jeun 7 mmol/l (126 mg/dl) la
hemoragie cerebral, accident ischemic tranzitoriu
masurri repetate sau
Glicemia postprandial >11 mmol/l (198 mg/dl) Afeciune cardiac: infarct miocardic, angin
pectoral, revascularizare coronarian, insuficien
cardiac
Afeciune renal: nefropatie diabetic; disfuncie
renal (creatinin seric B >133, F >124 mol/l);
proteinurie (>300 mg/24 h)
Arteriopatie periferic
Retinopatie avansat: hemoragii sau exsudate,
edem papilar
Nota: prezena a trei din cinci factori de risc, printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia jeun
alterat, TA >130/85 mmHg, Ch-HDL sczut i hipertrigliceridemie (conform definiiei de mai sus)
indic prezena sindromului metabolic.
Tabelul 3. Stratificarea riscului n cuantificarea prognosticului pacientului cu HTA
TA (mmHg)
Ali factori de
risc, leziuni
Normal nalt HTA grad I HTA grad II HTA grad III
Normal
organice
TAs 140-159 TAs 160-179
TAs 130-139
TAs 120-129
TAs180
subclinice sau
sau
sau
sau
sau
Sau
afeciuni
TAd 100-109
TAd 90-99
TAd 85-89
TAd 80-84
TAd110
Risc mediu
Risc mediu
Risc adiional Risc adiional
Risc adiional
Nici un alt
populational
populational
factor de risc
mic
moderat
nalt
Risc adiional
Risc adiional
Risc adiional Risc adiional Risc adiional
1-2 factori de
risc
mic
mic
moderat
moderat
foarte nalt
3 factori de
Risc adiional
Risc adiional
moderat
nalt
nalt
nalt
foarte nalt
risc: sindrom
metabolic,
leziuni organice
subclinice
diabet zaharat
Risc adiional
Risc adiional
Boal
cardiovascular foarte nalt
foarte nalt
foarte nalt
foarte nalt
foarte nalt
sau renal
constituit
Not: Riscul cardiovascular este stratificat n 4 categorii. Riscul mic, moderat, nalt i foarte nalt se
refera la riscul de evenimente cardiovasculare fatale i non-fatale la 10 ani. Termenul adiional indic
faptul c pentru toate categoriile riscul este mai mare dect media
12
Tabelul 4. Criterii de risc nalt / foarte nalt

TAs 180 mmHg i/sau TAd 110 mmHg
TAs >160 mmHg cu TAd sczut (<70 mmHg)
Diabet zaharat
Sindrom metabolic
3 factori de risc cardiovascular
Unul sau mai multe dintre urmtoarele afectri subclinice ale organelor int: HVS electrocardiografic
sau ecocardiografic (n special concentric)
Prezena ultrasonografic a ngrorii peretelui arterelor carotide sau a plcii aterosclerotice
Rigiditate arterial crescut
Cretere moderat a creatininei serice
Reducerea ratei filtrrii glomerulare sau a clearance-ului creatininei estimate
Microalbuminuria sau proteinuria
Afeciune cardiovascular sau renal constituit
C.2.2.2. Screening-ul HTA
Sreening-ul HTA se va efectua:
la cei cu vrsta 18 ani - o dat la 5 ani,
la persoanele cu vrsta 18-40 ani cu valori tensionale normal nalte (TAs 130-139 mmHg si TAd
85-89 mmHg) msurarea TA se va efectua anual;
la toate persoanele cu vrsta 40 ani la fiecare vizit.
C.2.2.3. Anamneza
Caseta 2. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i eredocolaterale
Durata i nivelul creterii TA, nregistrate anterior
Elemente de hipertensiune secundar:
antecedente eredocolaterale de boal renal (rinichi polichistic);
boal renal, infecie a tractului urinar, hematurie, abuz de analgezice (afeciune renoparenchimatoas);
ingestie de medicamente/substane: contraceptive orale, carbenoxolona, picturi nazale, cocain,
amfetamin, steroizi, antiinflamatorii non-steroidiene, eritropoietin, ciclosporin;
episoade de transpiraie, cefalee, anxietate, palpitaii (feocromocitom);
episoade de slbiciune muscular i tetanie (aldosteronism).
Factori de risc:
antecedente personale i eredocolaterale de HTA i afeciune cardiovascular;
antecedente personale i eredocolaterale de dislipidemie;
antecedente personale i eredocolaterale de diabet zaharat;
fumat;
dieta;
obezitate;
gradul de sedentarism;
sforit; apnee n somn (informaii i de la partenerul de via);
tipul de personalitate.
Simptome ale leziunii de organ:
creier i ochi: cefalee, vertij, tulburri vizuale, atacuri ischemice tranzitorii, deficit motor sau
senzitiv;
cord: palpitaii, durere precordial, dispnee, edeme maleolare;
rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie;
artere periferice: extremiti reci, claudicaie intermitent.
Terapie antihipertensiv anterioar:
medicamente utilizate, eficacitatea acestora i reaciile adverse raportate.
Factori personali, familiali i de mediu.
13
C.2.2.4. Examenul clinic

Examenul fizic trebuie orientat spre evidenierea factorilor de risc adiional, semnelor sugestive pentru
HTA secundar, ca i a leziunilor organelor-int. Circumferina abdominal se va msura n poziia
vertical a pacientului. De asemenea, se va obine greutatea i nlimea pentru a calcula IMC printr-o
formul standard (IMC=kg/m).
Caseta 3. Reguli de masurare a TA
Cnd se msoar TA, trebuie acordat atenie urmtoarelor aspecte:
Permitei pacienilor s se aeze pentru cteva minute ntr-o camer linitit nainte de a ncepe
msurarea TA.
Efectuai minimum 2 msurri la interval de 1-2 minute, precum i msurri suplimentare dac
primele dou sunt foarte diferite.
Utilizai o maneta standard (12-13 cm lungime i 35 cm lime), dar s dispunei i de o manet mai
mare i alta mai mic pentru brae mai groase i, respectiv, mai subiri. Utilizai maneta mai mic
pentru copii.
Poziionai maneta la nivelul cordului, indiferent de poziia pacientului.
Utilizai faza I i V (apariia/dispariia zgomotelor Korotkoff) pentru identificarea TAs si TAd.
Msurai TA bilateral la prima consultaie, pentru a detecta posibile diferene datorate unei afeciuni
vasculare periferice; considerai ca valoare de referin pe cea mai mare.
Msurai TA la 1 i 5 minute dup trecerea n ortostatism la subiecii vrstnici, la pacienii diabetici i
n orice alt situaie n care hipotensiunea postural poate fi frecvent sau suspectat.
Msurai frecvena cardiac prin palparea pulsului (minimum 30 secunde) dup cea de-a doua
msurare n pozitie seznd.
Caseta 4. Msurarea TA n condiii de ambulator i la domiciliu
TA n condiii de ambulator
Dei TA msurat n cabinet sau n spital ar trebui utilizat ca referin, TA msurat n ambulator ar
putea mbuntai predicia riscului cardiovascular la pacienii netratai si tratai.
Valorile normale sunt diferite pentru TA de cabinet i ambulatorie (Tabelul 5).
Monitorizarea ambulatorie pe 24 ore a TA trebuie luat n considerare n special cnd:
este descoperit o variabilitate marcat a TA de cabinet, n cursul aceleiai consultaii sau la
consultaii diferite;
este TA de cabinet crescut la subieci cu un risc cardiovascular total sczut;
exista o discrepanta marcata ntre valorile TA masurate n cabinet si la domiciliu;
este suspectat rezistena la tratamentul medicamentos;
sunt suspectate episoade hipotensive, mai ales la pacienii vrstnici i la cei diabetici;
TA msurat n cabinet este crescut la gravide i se suspecteaz preeclampsia
TA la domiciliu
Auto-msurarea TA la domiciliu are valoare clinic, iar semnificaia sa prognostic este acum
demonstrat.
Aceste determinri ar trebui ncurajate, cu scopul de a:
furniza mai multe informaii despre efectul hipotensiv al tratamentului la concentraie seric
minim i, ca urmare, despre acoperirea terapeutic de-a lungul intervalului de timp dintre doze;
mbunati compliana pacientului la regimurile terapeutice;
atunci cnd exist dubii cu privire la informaiile date de msurarea n ambulator a TA.
Auto-msurarea TA la domiciliu ar trebui descurajat atunci cnd:
induce anxietate pacientului;
determin auto-modificarea regimului terapeutic;
valorile normale sunt diferite pentru TA de cabinet i cea msurat la domiciliu (tabelul 5).
14
Tabelul 5. Valorile-prag ale TA (mmHg) pentru definirea HTA n funcie de diferite tipuri de
msurare
TAs
TAd
140
90
n cabinet sau n spital
130-135
85
La domiciliu
Monitorizarea 24 ore
125-130
80
Ziua
130-135
85
Noaptea
120
70
Caseta 5. Examenul clinic pentru hipertensiune secundar, leziunea de organ i obezitatea
visceral
Semne care sugereaz existen hipertensiunii secundare i a leziunii de organ:
Trsturi ale sindromului Cushing
Semne cutanate de neurofibromatoz (feocromocitom)
Nefromegalie (rinichi polichistic)
Auscultaia de sufluri abdominale (hipertensiune reno-vascular)
Auscultaia de sufluri precordiale sau toracice (coarctaie de aort sau boala aortic)
Puls femural diminuat i ntrziat i TA sczut la nivel femural (coarctaie de aort, boal aortic)
Semne care sugereaz existena leziunii de organ:
Creier: sufluri la nivel carotidian, deficit motor sau senzitiv
Retina: anomalii la examenul fundului de ochi
Cord: localizarea i caracteristicile ocului apexian, aritmie, galop ventricular, raluri pulmonare,
edeme periferice
Artere periferice: absena, reducerea sau asimetria pulsului, extremitai reci, leziuni ischemice
cutanate
Artere carotide: sufluri sistolice
Dovezi de obezitate visceral:
Greutatea corporal
Circumferina abdominal crescut (poziie vertical) B: >102 cm; F: >88 cm
Indice de mas corporal crescut [(greutatea (kg)) / (nlime (m))2]
Supraponderalitate: IMC 25 kg/m2;
Obezitate: IMC 30 kg/ m2
C.2.2.5. Investigaii paraclinice
Caseta 6. Investigaii paraclinice
Investigaii obligatorii (de rutin)
Glicemie jeun
Colesterol total seric
Trigliceride serice jeun
Acid uric seric
Creatinina seric
Hemoglobina i hematocrit
Analize urinare (completate prin microalbuminurie prin dipstick i examenul microscopic)
Electrocardiograma
LDL-colesterol seric
HDL-colesterol seric
Potasemie
Clearance-ul creatininei estimat sau rata filtrrii glomerulare
Investigaii recomandate
Ecocardiografia
15
Ultrasonografia carotidian 2D duplex

Proteinuria cantitativ
Indicele glezn-bra
Examenul fund de ochi
Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeun >5,6 mmol/l (100 mg/dl))
Monitorizarea TA ambulatorii pe 24 ore i la domiciliu
Investigaii complementare (la indicatii)
Evidenierea suplimentar a leziunilor cerebrale, cardiace, renale i vasculare - obligatorie n HTA
complicat.
Evidenierea HTA secundare, cnd aceasta este sugerat de antecedente, examenul fizic sau testele de
rutin: msurarea reninei, aldosteronului, corticosteroizilor, catecolaminelor plasmatice i/sau urinare,
arteriografie, ecografie renal i suprarenal, tomografie computerizat, rezonana magnetic nuclear.
C.2.2.6. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int
Caseta 7. Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int
Avnd n vedere importana leziunilor subclinice de organ ca un stadiu intermediar n continuum-ul
afeciunii vasculare i ca unul dintre determinanii riscului cardiovascular global, semnele afectrii
organelor int trebuie cutate cu atenie, prin metode adecvate:
1. Cord Electrocardiograma trebuie s fac parte din toate evalurile de rutin ale subiecilor cu
HTA, pentru a detecta HVS, tipurile de suprasolicitare, ischemia i aritmiile. Ecocardiografia este
recomandat atunci cnd este considerat util o detecie mai sensibil a HVS. Modelele geometrice
pot fi definite ecocardiografic, dintre acestea hipertrofia concentric avnd prognosticul cel mai prost.
Disfuncia diastolic poate fi evaluat prin eco-Doppler transmitral.
2. Vase sangvine Evaluarea ultrasonografic a arterelor carotide este recomandat cnd detecia
hipertrofiei vasculare sau a aterosclerozei asimptomatice este considerat util. ngroarea arterelor
mari (ea determina aparitia hipertensiunii sistolice izolate la vrstnici) poate fi msurat prin
velocitatea undei pulsului. Aceast metod ar putea fi recomandat mai mult dac disponibilitatea sa ar
fi mai mare. Un indice glezn-bra sczut semnaleaz o afeciune periferic avansat.
3. Rinichi Diagnosticul de afectare renal legat de hipertensiune se bazeaz pe identificarea funciei
renale reduse sau a excretiei urinare crescute de albumin. Estimarea funciei renale se face pe baza
creatininei serice, a ratei filtrrii glomerulare sau a clearance-lui creatininei. Proteinuria trebuie cutat
la toi pacienii hipertensivi prin metoda calitativ i dac testul este pozitiv, atunci se va determina
proteinuria nictemeral.
4. Examenul fundului de ochi Examenul fundului de ochi este recomandat numai n HTA sever i
la pacienii tineri. Hemoragiile, exsudatele retiniene i edemul papilar, prezente numai n HTA sever,
sunt asociate cu un risc cardiovascular crescut.
5. Creier Infarctele cerebrale silenioase, infarctele lacunare, microhemoragiile i leziunile substanei
albe nu sunt rare la hipertensivi i pot fi detectate prin RMN sau CT. La pacienii hipertensivi vrstnici,
testele cognitive pot ajuta n detecia alterrii cerebrale incipiente.
Caseta 8. Indicaii, care sugereaz necesitatea consultului specialistului
Este necesar un tratament de urgen
HTA malign (HTA sever i retinopatie gr. III-IV)
Hipertensiune sever (> 220/120 mmHg)
Complicaii iminente (de exemplu, atacul ischemic cerebral tranzitoriu sau ictus cerebral, insuficiena
ventriculara stnga acut). Pacientul se consult pe loc!
Cauze posibile
Orice indiciu n istoricul pacientului sau n examenul clinic ce sugereaz o cauz secundar, cum este
hipopotasemia cu un nivel mrit sau normal nalt de natriu n plasma sangvin (sindromul Conn)
Nivel sporit al creatininei serice
16
Proteinurie sau hematurie

Debut sau agravare brusc a HTA
Rezistena la o schem de tratament cu mai multe medicamente (3 n doze adecvate)
Vrsta tnr (orice form de HTA la persoane sub 20 ani i HTA, care necesit tratament la
persoanele sub 30 ani)
Probleme terapeutice
Intolerana la mai multe medicamente
Contraindicaii la utilizarea mai multor medicamente
Non-aderena i nerespectarea repetat a indicaiilor medicului
Situaii speciale
Variabilitate neobinuit a TA
Posibila HTA de halat alb
Hipertensiunea n timpul sarcinii
C.2.2.7. Tratamentul antihipertensiv
Decizia de a ncepe tratamentul antihipertensiv se bazeaz pe dou criterii i anume:
1. nivelul TAs i TAd conform clasificrii;
2. nivelul riscului cardiovascular global i a celui adiional.
Caseta 9.intele tratamentului
La pacienii hipertensivi, principalul scop al tratamentului este de a atinge reducerea maxim a
riscului total de boli cardiovasculare pe termen lung.
Aceasta necesit tratamentul TA per se, precum i al tuturor factorilor de risc asociai reversibili.
TA ar trebui redus sub 140/80 mmHg (sistolic/diastolic) i la valori mai joase, dac sunt tolerate la
toi pacienii hipertensivi.
TA int ar trebui s fie <130/80 mmHg la pacienii diabetici sau cu risc nalt i foarte nalt, precum
cei cu condiii clinice asociate (AVC sau IM suportat, disfunctie renal, proteinurie).
n pofida utilizrii combinaiilor de tratament, reducerea TAs <140 mmHg poate fi dificil, cu att
mai mult cu ct inta este <130 mmHg. Dificulti suplimentare se ateapt la pacienii vrstnici i
diabetici.
C.2.2.7.1. Modificarea stilului de via
Caseta 10. Modificri ale stilului de via
Msurile legate de stilul de via trebuie instituite de fiecare dat, cnd este potrivit, la toi pacienii,
inclusiv la cei care necesit tratament medicamentos. Scopul este scderea TA, controlul altor factori
de risc i reducerea numrului de doze de antihipertensive ce trebuie administrate ulterior.
Msurile legate de stilul de via sunt de asemenea recomandabile la subiectii cu TA normal nalt i
factori de risc adiionali pentru a reduce riscul de a dezvolta HTA.
Msurile legate de stilul de via care sunt larg recunoscute n scderea TA sau riscului cardovascular
i care trebuie avute n vedere sunt:
renunarea la fumat inclusiv cu folosirea terapiei de substituie la necesitate
meninerea masei corporale optime (IMC: 20-25 kg/m2)
limitarea consumului de alcool 3 doze standard/zi* (brbai), 2 doze standard/zi (femei)
exerciiu fizic aerobic zilnic de 30 min/zi mers rapid, dar nu mai putin de 3 ori/spt.
reducerea aportului de sare de buctarie sub 6 g/zi (echivalent 2,4 g Na+)
Creterea aportului de fructe i legume (500 g/zi n medie) i scderea aportului de grsimi
saturate (animaliere) i totale
Recomandrile legate de stilul de via trebuie instituite cu suport adecvat comportamental i ntrite
sistematic la fiecare vizit la medic.
Deoarece compliana pe termen lung cu msurile de modificare a stilului de via este scazut i
17
rspunsul TA foarte variabil, pacienii sub tratament nonfarmacologic trebuie urmrii ndeaproape
pentru a introduce tratamentul medicamentos la momentul potrivit.
* 1 doz standard de alcool se egaleaz la 10 ml etanol 96o
C.2.2.7.2. Terapia farmacologic
Caseta 11. Alegerea medicaiei antihipertensive
Principalele beneficii ale terapiei antihipertensive se datoreaz scderii TA per se.
Cinci clase majore de antihipertensive diuretice tiazidice, antagonitii canalelor de calciu, inhibitorii
ECA, antagonitii receptorilor de angiotenzin i -blocantele sunt adecvate pentru iniierea i
meninerea tratamentului antihipertensiv, singure sau n combinaii. -blocantele, mai ales n
combinaie cu un diuretic tiazidic nu ar trebui folosite la pacienii cu sindrom metabolic sau la risc
crescut de apariie a diabetului.
La muli pacieni este necesar mai mult de un medicament. Accentul pe identificarea primei clase de
medicamente care s fie folosit este adesea inutil. Cu toate acestea, sunt multe condiii pentru care
sunt dovezi n favoarea anumitor medicamente fa de altele, fie ca tratament iniial sau ca parte a unei
combinaii (vezi tabelele de mai jos)
Alegerea unui anume medicament sau a unei combinaii de medicamente, ca i evitarea altora, trebuie
sa ia n considerare urmtoarele:
experiena favorabil sau nefavorabil a pacientului individual cu o anumit clas de componente.
efectul medicaiei asupra factorilor de risc cardiovascular
prezena afectrii subclinice de organ, a afeciunii clinice cardiovasculare, a bolii renale sau a
diabetului, care pot fi tratate mai favorabil cu anumite medicamente dect cu altele.
Prezena altor dereglri care poate limita folosirea unor anume clase de medicamente antihipertensive.
Posibilitatea interaciunii cu medicamente folosite pentru alte conditii.
Costul medicamentelor, pentru pacientul individual sau pentru prestatorul de asisten medical, dar
consideraiile legate de cost nu trebuie niciodat s predomine asupra eficacitii, tolerabilitii i
proteciei fiecrui pacient.
Not! O continu atenie trebuie acordat efectelor adverse ale medicamentelor, pentru c acestea
sunt cea mai imprtant cauz de non-complian.
Medicamentele nu sunt egale ca efecte adverse, n special la nivelul fiecrui pacient.
Efectul de scdere al TA ar trebui s dureze 24 de ore. Acesta poate fi verificat prin msurtori acas
sau la serviciu ale TA sau prin monitorizarea ambulatorie a TA.
Medicamentele care i exercit efectul antihipertensiv 24 de ore ntr-o singur priz trebuie preferate,
deoarece o schem simpl de tratament favorizeaz compliana.
Tabelul 6.Grupele de medicamente antihipertensive preferate n funcie de condiii clinice asociate
Condiia
Grupe de medicamente
HVS
IECA, ACC, ARA
Ateroscleroza asimptomatic
ACC, IECA
Microalbuminurie
IECA, ARA
Disfuncie renal
IECA, ARA
Evenimente clinice
AVC n antecedente
orice agent care scade TA
IM n antecedente
B, IECA, ARA
Angin pectoral
B, ACC
Insuficien cardiac
Diuretice, B, IECA, ARA, antagonoti aldosteronici
Fibrilaie atrial
Recurent
ARA, IECA
Permanent
B, ACC non-dihidropiridinici
18
IRC/proteinurie
Angiopatie arterial periferic
Conditii asociate
HTA sistolic izolata (vrstnici)
Sindrom metabolic
Diabet zaharat
Sarcin
IECA, ARA, diuretice de ans

ACC
Diuretice, ACC
IECA, ARA, ACC
IECA, ARA
metildopa, labetalol, ACC, B
Tabelul 7. Condiii care favorizeaz folosirea anumitor medicamente antihipertensive

Antagoniti ai canalelor de calciu
Diuretice tiazidice
Beta-blocante
verapamil/
dihidropiridinic
diltiazem
(amlodipina, nifedipina)
cu excepia celor cu durat
scurt de aciune
HTA sistolic izolat Angin pectoral
HTA sistolic izolat
Angin pectoral
(vrstnici)
(vrstnici)
Postinfarct de miocard
Ateroscleroz
carotidian
Angin pectoral
Tahicardie
Insuficien cardiac Insuficien cardiac
supraventricular
(titratre de la doze mici
la cele eficiente clinic)
Hipertensiune la afro- Tahiaritmii
HVS
americani
Glaucom
Ateroscleroz carotidian/
coronarian
Sarcin
Sarcin
Inhibitori ECA
Blocani de receptori ai Diuretice (antialdosteron) Diuretice de ans
angiotensinei
Insuficien cardiac Insuficien cardiac
Insuficien cardiac
Insuficien renal
Disfuncie VS
Postinfarct de miocard Postinfarct de miocard
Insuficien cardiac
Postinfarct de miocard Nefropatie diabetic
Nefropatie diabetic Proteinurie/
microalbuminurie
Nefropatie nonHipertrofie VS
diabetic
Hipertrofie VS
Fibrilaie atrial
Ateroscleroz
Sindrom metabolic
carotidian
Proteinurie/
Tuse, provocat de
microalbuminurie
IECA
Fibrilaie atrial
Sindrom metabolic
19
Tabelul 8. Contraindicaii obligatorii i posibile la folosirea medicamentelor antihipertensive

Grupe de medicamente
Obligatorii
Posibile
Gut
Sindrom metabolic
Diuretice tiazidice
Intoleran la glucoz
Sarcin
Astm bronic
Boal arterial periferic
Beta-blocante
Bloc A-V (grad 2 sau 3)
Sindrom metabolic
Intoleran la glucoz
Atlei i persoane active
Boal pulmonar cronic
obstructiv
Tahiaritmii
Blocani ai canalelor de calciu
Insuficien cardiac
Blocani ai canalelor de calciu Bloc AV (grad 2 sau 3)
Insuficien cardiac
(verapamil, diltiazem)
Sarcin
Inhibitori ECA
Edem angioneurotic
Hiperkaliemie
Stenoz bilateral de arter renal
Antagonist de receptor de Sarcin
Hiperkaliemie
angiotenzin
Stenoz bilateral de arter renal
Diuretice (antialdosteronice) Insuficien renal
Hiperkaliemie
Caseta 12. Monoterapie versus terapie combinat
Indiferent de medicamentul folosit, monoterapia permite atingerea intelor TA doar la un numr
limitat de pacieni hipertensivi.
Folosirea a mai mult de un agent farmacologic este necesar pentru atingerea intei TA la majoritatea
pacienilor. Un numr mare de combinaii eficiente i bine tolerate este disponibil.
Tratamentul iniial poate fi monoterapie sau combinaia a 2 medicamente n doze mici cu creterea
ulterioar a dozelor sau numrului de medicamente, dac este necesar (Figurile 2 i 3).
Monoterapia poate fi tratamentul iniial pentru creteri uoare ale TA cu risc total cardiovascular
sczut sau moderat. O combinaie de dou medicamente n doz mic ar trebui preferat ca prim pas de
tratament cnd TA iniial este gradul 2 sau 3, sau riscul total cardiovascular este mare sau foarte mare
(figura 2).
Combinaiile fixe de dou medicamente pot simplifica schema de tratament i favorizeaz compliana
Controlul TA n cazul unor pacieni nu este atins de dou medicamente, astfel fiind necesar o
combinaie de trei sau mai multe preparate.
La hipertensivii fr complicaii i la vrstnici, terapia antihipertensiv trebuie n mod normal iniiat
gradual. La hipertensivi cu risc mai mare TA int trebuie atinsa mai prompt ce favorizeaz terapia
iniial n combinaie i ajustarea mai rapid a dozelor.
Medicamentele antihipertensive din clase diferite pot fi combinate dac:
au mecanisme de aciune diferite i complementare,
exist dovezi c efectul antihipertensiv al combinaiei este mai mare dect cel al fiecarui
component,
combinaia poate avea un profil de toleran favorabil, mecanismele complementare de aciune
ale componentelor minimiznd efectele lor secundare individuale.
Urmtoarele combinaii de dou medicamente s-au dovedit a fi eficiente i bine tolerate i au fost
20
folosite favorabil n studii randomizate (acestea sunt indicate cu o linie continua groasa n diagrama din
figura 3):
diuretic tiazidic i inhibitor ECA
diuretic tiazidic i antagonist de receptori ai angiotenzinei
antagonist al canalelor de calciu i inhibitor ECA
antagonist al canalelor de calciu i antagonist de receptori ai angiotenzinei
antagonist al canalelor de calciu i diuretic tiazidic
-adrenoblocant i antagonist al canalelor de calciu (dihidropiridinic)
Figura 2. Strategiile de monoterapie versus terapie combinata
21
Figura 3. Combinaiile posibile ale claselor diferite de ageni antihipertensivi
Not: Cele mai raionale combinaii sunt marcate prin linie continu. Combinaiile mai puin raionale
prin linie ntrerupt. Combinai -blocant plus IECA nu are dovezi suficiente pentru raionalitate.
Antihipertensivele marcate cu chenar reprezint clasele cu beneficii dovedite n studii clinice
intervenionale controlate.
Not! Din antagonistii canalelor de calciu, numai dihidropiridinele pot fi combinate cu B i IECA
Caseta 13: Alte medicamente pentru pacienii hipertensivi
Prevenia primar
Acid acetilsalicilic: se utilizeaz 75 mg pe zi, dac pacientul este n vrst de 50 de ani i are o TA
controlat la nivelul de <150/90 mmHg, leziune a organului-int, diabet zaharat sau un risc
cardiovascular nalt i foarte nalt pentru un termen de 10 ani
Statine: se utilizeaz doze suficiente pentru a atinge valorile-int, dac pacientul are pn la 80 de
ani i un risc cardiovascular nalt i foarte nalt pentru un termen de 10 ani i o concentraie a
colesterolului total 3.5mmol/l
Vitamine - nu s-au demonstrat beneficii, a nu se prescrie!!!
Prevenia secundar (inclusiv pacienii cu diabet de tipul 2)
Acid acetilsalicilic: a se utiliza pentru toi pacienii, cu excepia cazului n care este contraindicat
Statine: se utilizeaz doze suficiente pentru a atinge valorile-int, dac pacientul are pn la 80 de
ani i o concentraie a colesterolului total 3.5mmol/l
Vitaminenu s-au demonstrat beneficii, a nu se prescrie!!!
22
Caseta 14. Puncte de recapitulare

Toate persoanele cu TA nalt, la limita normei sau cu o valoare normal nalt trebuie s fie sftuii
s-i modifice stilul de via.
ncepei terapia medicamentoas antihipertensiv dac TAs persistent este de 160 mmHg sau TAd
persistent este de 100 mmHg.
Dac TAs persistent este de 140-159 mmHg sau TAd persistent este de 90-99 mmHg, luai n
considerare nceperea unui tratament dac exist o boal cardiovascular sau o leziune a organuluiint sau dac riscul estimat de inciden a bolilor cardiovasculare pe termen de 10 ani este nalt sau
foarte nalt.
Persoanele care nu sufer de diabet: valorile int optime pentru tratamentul TA sunt: TAs <140
mmHg i TAd < 85 mmHg.
Pentru persoanele cu diabet zaharat ncepei tratamentul medicamentos antihipertensiv dac valoarea
TAs persistent este 140 mmHg sau valoarea TAd persistent este 90 mmHg.
Pentru persoanele hipertensive care sufer de diabet, boli renale cronice sau boli cardiovasculare
stabilite, valorile int optime ale HTA sunt: TAs <130 mmHg i TAd <80 mmHg.
Pentru majoritatea persoanelor cu TA nalt vor fi necesare cel puin dou medicamente de scdere a
TA pentru a atinge valorile int. Cnd nu exist dezavantaje de pre, se recomand combinaii fixe de
medicamente.
Administrarea dozei de acid acetilsalicilic (75 mg/zi) este recomandat n prevenia secundar a
cardiopatiei ischemice i n prevenia primar pentru persoanele cu vrste peste 50 de ani cu un risc
cardiovascular nalt i foarte nalt i a cror TA este controlat conform standardului.
Statinele sunt recomandate pentru toate persoanele cu TA nalt, complicat de boli cardiovasculare,
fr a ine cont de concentraia bazal de colesterol total i de LDL colesterol. Statinele sunt
recomandate, de asemenea, n prevenia primar pentru persoanele cu TA nalt cu un risc
cardiovascular nalt i foarte nalt.
C.2.2.8.Tratamentul factorilor de risc asociai
Caseta 15. Tratamentul factorilor de risc asociai
Medicamente hipolipemiante
Toi pacienii hipertensivi cu boal cardiovascular cunoscut sau diabet zaharat tip 2 trebuie luai n
considerare pentru terapia cu statine, avnd drept inte pentru colesterol total i Ch-LDL de <4,5
mmol/l (175 mg/dl) i, respectiv <2,5 mmol/l (100 mg/dl), i chiar mai mici dac este posibil.
Pacienii hipertensivi fr boal cardiovascular cunoscut, dar cu un risc cardiovascular nalt i
foarte nalt pentru evenimente cardiovasculare la 10 ani trebuie, de asemenea, luai n considerare
pentru terapie cu statine chiar dac nivelele bazale de colesterol total i Ch-LDL nu sunt ridicate.
Tratament antiplachetar
Tratamentul antiplachetar, n special acid acetilsalicilic n doze mici, ar trebui prescris pacienilor
hipertensivi ce au n antecedente evenimente cardiovasculare, cu condiia de a nu exista un risc
crescut de sngerare.
Acidul acetilsalicilic n doze mici ar trebui luat n considerare la pacienii hipertensivi fr un istoric
de boal cardiovascular dac au vrsta mai mare de 50 de ani, cretere moderat a creatininei serice
sau risc cardiovascular crescut. n toate aceste cazuri, raportul risc/beneficiu pentru administrarea
aspirinei (reducerea riscului de infarct miocardic mai mare dect riscul de sngerare) este favorabil.
Pentru minimalizarea riscului de AVC hemoragic, tratamentul antiplachetar trebuie instituit dup
realizarea controlului TA.
Controlul glicemiei
Controlul eficient al glicemiei este foarte important la pacienii cu HTA i diabet zaharat.
La aceti pacieni tratamentul dietetic i medicamentos are drept int valori ale glicemiei a jeun 6,0
mmol/l (108 mg/dl) i ale hemoglobinei glicozilate <6,5%.
23
C.2.2.9. Supravegherea pacienilor cu HTA

Caseta 16. Supravegherea pacienilor cu HTA
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu HTA de ctre medicul de familie
TA normal nalt anual
HTA gr I anual
HTA gr I i II cu risc adiional mic anual
HTA gr I, II i III cu risc adiional moderat i nalt de dou ori pe an
HTA gr I, II i III cu risc adiional foarte nalt de patru ori pe an
Tabelul 9. Condiii i termenii de supraveghere temporar n comun de ctre medicul de familie i
medicul cardiolog a pacienilor hipertensivi
Complicaii, afectarea organelor int
Durata supravegherii i tratamentului la
cardiolog
Infarct miocardic acut
Nu mai puin de 2 luni
Accident vascular cerebral
Nu mai puin de 2 luni
Hipertensiune arterial malign
Dup externare individual
Hipertensiune arterial rezistent la tratament
1-3 luni pn la selectarea tratamentului efectiv
Tulburri de ritm severe (fibrilaie atrial, flutter 1-3 luni dup externare din staionar
atrial, tahicardii paroxismale, extrasistolii
frecvente, bradicardii simptomatice, blocuri de
conducere atrioventricular, sincope etc.)
Cardiomiopatie hipertensiv cu insuficien
cardiac congestiv
Nefropatie hipertensiv sau diabetic la
hipertensivi cu insuficiena renal
Retinopatie hipertensiv
Hipertensiune arterial evoluie n crize
pn la selectarea tratamentului efectiv
Hipertensiune arterial n sarcin.
Perioada sarcinii
HTA la copii, adolesceni i persoane tinere
pn la stabilirea cauzei HTA secundare i selectarea
tratamentului efectiv
HTA simptomatic sever
Perioada de diagnostic diferenial i alegere a
tratamentului
C.2.3. Starile de urgen (subiectul protocoalelor separate)
Caseta 17. Urgenele hipertensive
Encefalopatia hipertensiv
Insuficiena ventricular stng din cardiomiopatie hipertensiv
HTA cu infarct de miocard
HTA cu angor pectoral instabil
HTA cu disecie de aort
HTA sever asociat cu hemoragie subarahnoidal sau AVC
Crize hipertensive asociate cu feocromocitom
Hipertensiune cauzat de utilizarea drogurilor cum ar fi amfetamina, LSD, cocaina sau extasy
Hipertensiune n perioada peri-operatorie
Preeclampsie sever sau eclampsia
24
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 18. Complicaiile tipice ale hipertensiunii arteriale
Afectiuni celebrovasculare:
AVC ischemic;
hemoragie cerebral;
atac ischemic cerebral tranzitoriu.
Afeciuni cardiace:
infarct miocardic;
angor pectoral;
cardiomiopatie hipertensiv;
insuficien cardiac.
Afeciuni vasculare
anevrism disecant de aort
Afectiuni renale:
insuficienta renal cronic;
Retinopatie avansat:
hemoragii i/sau exsudate;
edem papilar.
C.2.5. Strategii terapeutice n condiii particulare
C.2.5.1. Vrstnici
Studii randomizate la pacienii de peste 60 ani cu HTA sistolo-diastolic sau HTA sistolic izolata au
artat o reducere important a morbiditii i mortalitii cardiovasculare care poate fi obinut cu
tratamentul antihipertensiv.
Tratamentul medicamentos poate fi iniiat cu diuretice tiazidice, ACC, antagonisti ai receptorilor
angiotensinei, IECA i B, conform ghidurilor generale. Alfa-adrenoblocantele au o indicaie specific
la brbai n prezena hipertrofiei benigne de prostat.
Dozele iniiale i titrarea ulterioar a dozelor trebuie sa fie mai atent fcute datorit riscului crescut de
efecte adverse, n special, la subiecii foarte n vrsta i fragili.
TA int este aceeai ca i la pacienii tineri, <140/90 mmHg sau mai mic dac este tolerat. Muli
pacieni vrstnici au nevoie de dou sau mai multe medicamente pentru a controla HTA i reduce TAs
la <140 mmHg.
Tratamentul medicamentos trebuie s fie corelat cu factorii de risc, afectarea organelor int i
afeciunile asociate cardiovasculare i non-cardiovasculare care sunt frecvente la btrni. Din cauza
riscului crescut de hipotensiune ortostatic, TA trebuie ntotdeauna msurat i n poziie ortostatic.
La subiecii n vrsta de 80 de ani, evidena beneficiului tratamentului antihipertensiv este nc
neconcludent. n orice caz, nu exist nici un motiv pentru a ntrerupe o terapie eficient i bine tolerat
cnd pacienii ating vrsta de 80 de ani.
C.2.5.2. Diabetul zaharat
Msuri importante non farmacologice trebuie s fie ncurajate la toi pacienii, cu o atenie particular
la scderea n greutate i reducerea aportului de sare n diabetul de tip 2.
TA int trebuie sa fie <130/80mmHg i tratamentul medicamentos antihipertensiv poate fi iniiat deja
cnd TA este normal nalt.
Pentru a scdea TA, toate medicamentele eficiente i bine tolerate pot fi utilizate. O combinaie de
dou sau mai multe medicamente este adesea necesar.
Scderea TA are, de asemenea, un efect protectiv asupra apariiei i progresrii afectrii renale. O
protecie adugtoare poate fi obinut utiliznd un blocant al sistemului renin-angiotenzin (un
antagonist al receptorilor de angiotenzina sau un IECA).
Un blocant al sistemului renina-angiotenzina trebuie sa fie componenta constant a tratamentului
combinat i preferat atunci cnd monoterapia este insuficient.
25
n cazul microalbuminuriei, tratamentul antihipertensiv trebuie iniiat la pacienii cu TA normal nalt

n repaus. Se prefer blocanti ai sistemului renin-angiotenzina, deoarece ei au un efect antiproteinuric
pronunat.
Strategia de tratament trebuie s ia n considerare intervenia mpotriva tuturor factorilor de risc
cardiovasculari, incluznd statine, antiagregante i hipoglicemiante.
Datorita riscului crescut de hipotensiune ortostatic, TA trebuie sa fie msurat n poziie ortostatic.
C.2.5.3. Maladii cerebrovasculare
La pacienii cu istoric de AVC sau atacuri ischemice tranzitorii tratamentul antihipertensiv reduce
marcat incidena recurenei accidentului vascular cerebral i scade, de asemenea, riscul nalt de
evenimente cardiace.
Tratamentul antihipertensiv este benefic la pacienii hipertensivi la fel ca i la subiecii cu TA normal
nalta. TA int trebuie sa fie <130/80 mmHg.
Scderea riscului complicaiilor n HTA depinde n mare parte de scderea TA ca atare. Astfel, toate
medicamentele i combinaiile disponibile pot fi utilizate.
Este nevoie de atenie n scderea TA n primele ore dup AVC, mai ales ca aceste valori tind s
scad spontan n urmtoarele zile. Totodat creterea important a TA poate pune n pericol viaa
acestor pacieni. Reducerea prompt a valorilor tensionale este necesar n prezena edemului pulmonar,
diseciei de aort i infarctului miocardic recent. n toate cazurile TA trebuie redus ncet n condiii
controlate.
C.2.5.4. Cardiopatie ischemic i insuficien cardiac (formele cronice)
La pacienii ce au supravieuit unui infarct miocardic, administrarea precoce a B, IECA sau
antagonistilor de receptori ai angiotenzinei reduce incidena infarctului miocardic recurent i a
decesului. Aceste efecte benefice pot fi atribuite anumitor proprieti specifice protective ale acestor
medicamente, dar pot fi asociate i cu reducerile TA ca atare.
Tratamentul antihipertensiv este benefic i la pacienii hipertensivi cu boala coronariana. Beneficiul
poate fi obinut cu diferite medicamente i combinaii (incluznd ACC) i este legat de gradul reducerii
TA. Un efect benefic a fost demonstrat i atunci cnd TA iniial este normal nalt.
La apariia insuficienei cardiace congestive nivelul TA scade. Tratamentul include aceleai grupuri
de medicamente: diuretice tiazidice i de ans, B, IECA, antagoniti de receptori ai angiotensinei, plus
medicamente antialdosteronice. ACC se evit n majoritatea cazurilor, cu excepia situaiilor cnd sunt
necesare pentru a controla TA sau simptomele anginoase.
Insuficiena cardiac diastolic este frecvent la pacienii cu un istoric de hipertensiune i are un
prognostic advers. Se utilizeaz aceleai grupe de medicamente, deoarece pn n prezent nu exist
dovezi ale superioritii anumitor medicamente antihipertensive.
C.2.5.5. Fibrilaia atrial
Hipertensiunea este cel mai important factor de risc pentru fibrilaia atrial la nivel populaional.
Fibrilaia atrial crete riscul de morbiditate i mortalitate cardiovascular de cca. 2-5 ori cu o cretere
marcat a riscului de AVC embolic.
TA necesit s fie strict controlat cnd se administreaz tratament anticoagulant deoarece AVC i
episoadele hemoragice sunt mult mai frecvente cnd TAs este >140 mmHg.
La pacienii cu fibrilaie atrial n antecedente, recurena este mai mic prin adugarea antagonitilor
receptorilor de angiotenzin la amiodaron.
Antagonitii receptorilor de angiotenzin ar putea fi preferai i la pacienii cu episoade anterioare de
fibrilaie atrial care necesit terapie antihipertensiv.
Blocada sistemului renin-angiotenzin este benefic. La pacienii cu fibrilaie atrial permanent, B
i ACC nondihidropiridinici (verapamilul i diltiazemul) ramn clase importante de medicamente
pentru controlul frecvenei ventriculare.
C.2.5.6. Boala renal non-diabetic
Disfuncia renal i insuficiena renal sunt asociate cu un risc foarte mare de evenimente
cardiovasculare.
26
Protecia mpotriva progresiei disfunciei renale are dou cerine importante: a) controlul strict al TA
(<130/80 mmHg sau chiar mai jos dac proteinuria este >1g/zi); b) scderea proteinuriei la valori ct
mai aproape de normal.
Pentru a obine TA dorit, terapia combinat (inclusiv diuretice de ans) este n mod obinuit necesar.
Pentru a reduce proteinuria, un blocant al receptorilor de angiotenzin, un IECA sau o combinaie a
acestora este necesar.
Exist o evidena controversat ca blocada sistemului renin-angiotensin are un rol specific benefic n
prevenirea sau n ncetinirea nefrosclerozei la hipertensivii non-diabetici, non proteinurici.
O intervenie terapeutic integrat (antihipertensiv, hipolipemiant (statine) i antiplachetara) trebuie
frecvent luat n considerare la pacienii cu afectare renal, deoarece n aceste circumstane, riscul
cardiovascular este extrem de nalt.
C.2.5.7. Hipertensiunea la femei
Tratamentul hipertensiunii la femei. Rspunsul la agenii antihipertensivi i efectele benefice ale
scderii TA par s fie similare la femei i la brbai. Inhibitorii ECA i antagonitii receptorilor
angiotenzinei trebuie evitai n sarcin i la femeile care au planificat o sarcin din cauza potenialelor
efecte teratogene n timpul sarcinii.
Contraceptivele orale. Chiar i contraceptivele orale ce conin doze sczute de estrogen sunt asociate
cu risc crescut de HTA, AVC i infarct miocardic. Doar contraceptivele bazate pe progesteron sunt o
opiune pentru femeile cu TA crescut. Influena asupra prognosticul cardiovascular este incert.
Terapia de substituie hormonal. Este stabilit c singurul beneficiu al acestei terapii const n
scderea incidenei fracturilor osoase i cancerului de colon, nsoit de creterea pe de alt parte a
evenimentelor coronariene, AVC, tromboembolismului, cancerului de sn, bolii de vezic biliar i
demenei. Aceast terapie nu este recomandat pentru cardioprotecie la femei n postmenopauz.
Hipertensiunea n sarcin. Modificrile hipertensive n sarcin, n particular preeclampsia, pot
afecta nefavorabil prognosticul neonatal i matern. Managementul non-farmacologic (inclusiv
monitorizarea atent i restricia activitii) trebuie s fie considerat pentru femeile nsrcinate cu TAs
ntre 140-149 mmHg sau TAd 90-95 mmHg. n prezena HTA de sarcin (cu sau fr proteinurie)
tratamentul medicamentos este indicat la niveluri ale TA 140/90 mmHg. TAs 170 mmHg sau TAd
110 mmHg trebuie considerate urgen i spitalizate. n hipertensiunea non-sever metildopa oral,
labetololul, antagonitii canalelor de calciu i (mai puin frecvent) B sunt medicamente de elecie. n
preeclampsia cu edem pulmonar, nitroglicerina este preparatul de elecie. Terapia diuretic este
inadecvat deoarece volumul plasmatic este redus. n urgent, labetololul intravenos, metildopa oral i
nifedipina oral sunt indicate. Hidralazina intravenos nu mai este medicament de elecie, datorit
efectelor adverse perinatale excesive. Perfuzia intravenoas de nitroprusiat de sodiu este util n crizele
hipertensive, dar administrarea prelungit trebuie evitat.
Suplimentarea cu calciu, ulei de pete i acid acetilsalicilic n doz mic nu sunt recomandate. Oricum,
o doz redus de acid acetilsalicilic poate fi administrat profilactic la femei cu un istoric de debut
precoce de preeclampsie.
C.2.5.8. Sindromul metabolic
Sindromul metabolic este caracterizat prin variate combinaii de obezitate visceral i alterri n
metabolismul glucozei, metabolismul lipidic i TA. Are o prevalen nalt n populaia de vrst medie
i la vrstnici.
Subiecii cu sindrom metabolic au de asemenea o prevalen mai mare a microalbuminuriei, HVS i
rigiditii arteriale dect cei fr sindrom metabolic. Riscul lor cardiovascular este nalt i ansa de a
dezvolta diabet este marcat crescut.
La pacienii cu sindrom metabolic procedurile diagnostice trebuie s includ o evaluare mai profund
a afectrii de organ. Msurarea ambulatorie i la domiciliu a TA este de asemenea de dorit.
La toi indivizii cu sindrom metabolic, trebuie sa fie adoptate msuri intense de schimbare a stilului
de via. Tratamentul medicamentos al HTA trebuie s fie nceput cu un medicament, care nu
faciliteaz debutul diabetului. Se prefer un blocant al sistemului de renin-angiotenzin, urmat, dac
27
este nevoie, de adugarea unui ACC sau a unui diuretic tiazidic n doz mic. Este de dorit sa se aduc
TA n limite normale.
Din motivul lipsei dovezilor din studii clinice se vor evita recomandri ferme asupra utilizrii
medicamentelor antihipertensive la toi subiecii cu sindrom metabolic cu TA normal nalt. De
asemenea, exist dovezi c blocarea sistemului renin-angiotenzina poate ncetini apariia HTA.
Statinele i medicamentele antidiabetice trebuie s fie administrate n prezena dislipidemiei i
respectiv a diabetului. Sensibilizatorii insulinici s-au dovedit a reduce marcat debutul diabetului, dar
avantajele i dezavantajele lor n prezena glicemiei alterate a jeun sau a intoleranei la glucoz ca o
component a sindromului metabolic ramn sa fie demonstrate.
C.2.5.9. Hipertensiunea rezistent la tratament
Cauze
Aderare slab la planul terapeutic
Eec n modificarea stilului de via incluznd: greutatea corporal, aportul crescut de alcool (N.B.:
consum ocazional)
Aport continuu de medicamente care cresc TA (licorice, cocain, glucocorticoizi, medicamente
antiinflamatorii nonsteroidiene etc.)
Apnee obstructiv n somn
Cauze secundare nedecelate
Afectare de organ ireversibil
ncrcare de volum datorat: terapiei diuretice inadecvate, progresiei insuficienei renale, aportului
crescut de sodiu, hiperaldosteronism
C.2.5.10. Cauzele de hipertensiune arterial fals
Cauze:
Hipertensiune izolata de cabinet (de halat alb)
Lipsa utilizrii unei manete largi pentru braele groase
Pseudo-hipertensiunea
C.2.6. Formele secundare de hipertensiune arterial
C.2.6.1. Boala reno-parenchimatoas
Boala renal parenchimatoas este cea mai frecvent cauz de HTA secundar.
Ecografia renal a nlocuit aproape complet urografia intravenoas n examenul rinichilor.
Testele funcionale de screening ale bolii renale parenchimatoase sunt reprezentate de evaluarea
prezenei proteinelor, eritrocitelor i leucocitelor n urin i de detectarea nivelului creatininei serice.
Aceste teste trebuie efectuate la toi pacienii cu hipertensiune.
Dac testele de screening pentru HTA reno-parenchimatoas sunt pozitive, se impune o evaluare
detaliat pentru boala renal.
C.2.6.2. Hipertensiunea renovascular
HTA renovascular este a doua cauza ca frecven de HTA secundar, prevalena sa fiind de cca. 2%
la adulti cu TA crescuta, n centre specializate.
HTA cu debut sau agravare brusc precum i valori crescute ale TA ce sunt din ce n ce mai greu de
tratat sugereaz prezena acestei afeciuni.
Semne de stenoze ale arterelor renale sunt reprezentate de sufluri abdominale cu laterare,
hipopotasemie i declin progresiv al funciei renale.
Ecografia Doppler color poate adesea s detecteze stenoze la nivelul arterelor renale, n special atunci
cnd sunt localizate n apropiere de originea acestora.
Pentru confirmarea existenei stenozelor la nivelul arterelor renale trebuie efectuat angiografia intraarterial digital cu substracie. Procedura invaziv reprezint n continuare standardul de aur n
diagnosticul stenozei de arter renal.
Tratamentul pacienilor cu HTA este o problem controversat.
Datele existente justific urmtoarele recomandri:
28
HTA refractar (de ex. TA ridicat n pofida administrrii a cel puin trei medicamente
antihipertensive, incluznd un diuretic n doz adecvat) precum i o deteriorare progresiv a
funciei renale reprezint indicaii pentru revascularizare;
dei exist divergen de opinii, revascularizarea chirurgical este efectuat din ce n ce mai rar,
fiind progresiv nlocuit de angioplastie;
angioplastia este tratamentul de elecie n displazia fibromuscular;
tratamentul medicamentos se prefer cnd funcia renal este pstrat, este posibil controlul
valorilor TA, cnd stenoza renal nu este strns i exist istoric ndelungat de hipertensiune (de
ex.: >10 ani). Se acord prioritate diureticului tiazidic n doz optim i ACC cu posibilitatea
adugrii unui blocant al sistemului renin-angiotenzin, cu excepia cazului n care exist
stenoze bilaterale de artere renale.
C.2.6.3. Feocromocitomul
Feocromocitomul este o cauz foarte rar de HTA secundar (0,2-0,4% din toate cazurile de HTA
arterial), avnd o inciden anual estimat de 2-8 la un milion de locuitori. Este o afeciune ce poate
fi motenit sau dobndit.
HTA apare la cca. 70% dintre pacienii cu feocromocitom, avnd un caracter stabil sau paroxistic
(prezentare cu simptome precum cefalee, transpiraie, palpitaii i paloare) n proporii aproximativ
egale.
Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea unor niveluri crescute plasmatice sau urinare de catecolamine
sau metabolii ai acestora.
Dupa stabilirea diagnosticului de feocromocitom este obligatorie localizarea tumorii. Cea mai mare
sensibilitate (98-100%) o are TC i, n special, imagistic cu RMN, care, totui, are o specificitate
redusa (50%). Pentru localizarea feocromocitoamelor extrasuprarenaliene i a metastazelor determinate
de cele 10% dintre feocromocitoame ce sunt maligne sau pentru analiza funcional a
feocromocitoamelor descoperite de TC sau RMN se poate asocia o scanare izotopic, utiliznd metaiodobenzilguanidina.
Tratamentul complet al acestei afeciuni presupune excizia tumorii. naintea efecturii acestei operaii
pacientul trebuie pregtit corespunztor. Aceasta presupune administrarea unui blocant de receptori adrenergici i, dup un tratament adecvat cu acest preparat, poate fi administrat i un B.
C.2.6.4. Aldosteronismul primar
La 30% dintre pacienii cu aldosteronism primar, cauza este reprezentat de adenoame suprarenale,
care sunt mai frecvente la femei i mai rare la copii. Cca. 70% din cazuri sunt determinate de
hiperplazia suprarenal i exist cazuri rare de carcinom suprarenal i aldosteronism sensibil la
glucocorticoizi, o afeciune transmisu autosomal dominant. TA a pacienilor se caracterizeaz prin
valori moderat sau marcat crescute, rezistente la tratament. HTA sensibil la glucocorticoizi.
Afeciunea trebuie suspectat la pacienii cu hipopotasemie neprovocat i la cei cu HTA rezistent la
tratament. Boala poate fi confirmat prin testul cu spironolacton (absena reducerii sub valoarea prag a
nivelului aldosteronului plasmatic dupa 4 zile de administrare a hormonului) i prin msurarea
nivelelor de aldosteron i renin n condiii standardizate.
Vizualizarea glandelor suprarenale este efectuat prin TC sau RMN, sau tehnici izotopice ce folosesc
colesterol marcat radioactiv.
Tehnica chirurgical pentru excizia unui adenom suspectat este adrenalectomia laparoscopic.
Anterior interveniei chirurgicale sau n cazul hiperplaziei adrenale este recomandat tratamentul cu un
antagonist de aldosteron precum spironolactona.
C.2.6.5. Sindromul Cushing
Sindromul Cushing afecteaz <0,1% din populaia general. De obicei, sindromul este sugerat de
aspectul tipic al pacientului.
Determinarea excreiei urinare de cortizol n 24 de ore este cea mai practic i sigur metod de
diagnostic, iar o valoare depind 110 mmol/l este sugestiv pentru sindromul Cushing.
29
C.2.6.6. Apneea obstructiv n somn

Apneea obstructiv n somn (AOS) se caracterizeaz prin episoade recurente de oprire respiratorie
determinate de colapsul inspirator al cailor aeriene superioare aprut n timpul somnului, cu o reducere
consecutiv a saturaiei n oxigen.
Este important a se lua n considerare apneea n somn la pacienii obezi, n special la cei cu HTA
rezistent la scheme terapeutice convenionale.
Printre semnele i simptomele afeciunii se pot enumera: somnolena diurn, reducerea capacitii de
concentrare, somn obositor i agitat, episoade de sufocare n timpul somnului, perioade de apnee
observate de alte persoane, nicturie, modificri de personalitate i iritabilitate, scderea libidoului i
creterea riscului de accidente rutiere.
Apneea obstructiv n somn netratat ar putea avea efecte directe i duntoare asupra structurii i
funciei cardiovasculare prin cteva mecanisme, incluznd activare simpatic, stres oxidativ, inflamaie
i disfuncie endotelial.
C.2.6.7. Coarctaia de aort
Coarctaia de aort este o form rar de HTA la copii i adulii tineri. Diagnosticul este adesea evident
dup efectuarea examenului fizic. Un suflu mezosistolic, ce poate deveni continuu odat cu trecerea
timpului, este auscultat la nivelul toracelui anterior i, de asemenea, la nivelul toracelui posterior.
Pulsul la nivel femural este absent sau ntrziat raportat la pulsul radial. HTA este nregistrat la nivelul
membrelor superioare concomitent cu o presiune scazut sau absent la nivelul membrelor inferioare.
Dupa corecie sau stentare, n special la aduli HTA poate persista datorit efectelor hemodinamice i
vasculare, astfel c numeroi pacieni necesit continuarea terapiei antihipertensive.
C.2.6.8. Hipertensiunea indus de medicamente
Printre substanele sau medicamentele care pot produce HTA se pot enumera: licorice, contraceptive
orale, steroizi, antiinflamatoare nesteroidiene, cocaina i amfetamine, eritropoetina, ciclosporina,
tacrolimus. n momentul efecturii anamnezei, pacientul ar trebui chestionat n ceea ce privete
medicamentele pe care i le administreaz, iar utilizarea medicamentelor care pot duce la creterea TA
trebuie atent monitorizat.
30
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
D4. Seciile de terapie
medici interniti;
medici specialiti n diagnostic funcional;
radiolog;
medici laborani;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate (nefrolog, neurolog, endocrinolog,
oculist).
Aparataj, utilaj (acces la servicii i investigaii n SCR).
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf portabil;
cicloergometru (treadmill);
Eco-cardiograf cu Doppler;
aparat Doppler+2D duplex vascular;
ultrasonograf;
complex rezonan magnetic nuclear;
tomograf computerizat spiralat;
oftalmoscop;
taliometru;
cntar;
ciocna neurologic;
laborator clinic standard pentru determinarea: (glicemiei, colesterolului
total seric, Ch-HDL seric, trigliceridelor serice, ionogramei, acidului
uric seric, creatininei serice i n urin, hemoglobinei i hematocritului,
sumarului urinei (completate prin microalbuminurie (cantitativ) i prin
dipstick i examenul microscopic);
laborator pentru determinarea hormonilor;
laborator de angiografie;
serviciul morfologic cu citologie.
Medicamente:
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei;

diuretice;
beta-blocante;
antagonitii canalelor de calciu;
antagonitii receptorilor angiotensinei;
-adrenoblocante;
set pentru urgene hipertensive.
31
E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI

Metoda de calculare a indicatorului
Nr.
Scopurile
Msurarea atingerii
protocolului
scopului
Numrtor
Numitor
Numrul pacienilor Numrul total al
1.1. Proporia de
1.
Sporirea proporiei
pacienilor cu
pacienilor hipertensivi pacieni diagnosticai cu diagnostic
confirmat de HTA la diagnostic confirmat
ca hipertensivi i
supui examenului
supui examenului
de HTA, care se afl
standard
supraveghere i
standard
supui examenului sub supraveghere
standard
2.
Sporirea proporiei de 2.1. Proporia de
pacieni hipertensivi, hipertensivi, crora pacienilor cu
pacieni hipertensivi,
n mod documentat diagnostic confirmat
crora li s-au determinat crora n mod
de HTA
li s-au determinat
riscurile cardiovascular documentat li s-au
determinat riscurile
riscurile
global i adiional de
ctre medic
cardiovascular global i cardiovascular
cel adiional de ctre global i cel
adiional de ctre
medic
medic
3.1. Proporia
3.
Sporirea proporiei
pacienilor hipertensivi pacienilor hipertensivi hipertensivi crora li pacienilor cu
la care se
crora li se
se administreaz un diagnostic confirmat
administreaz un
de hipertensiune
administreaz
tratament
tratament
arterial, care se afl
tratamentul
antihipertensiv
antihipertensiv
antihipertensiv
(nemedicamentos i sub supraveghere
(nemedicamentos i
medicamentos)
medicamentos)
4.
Sporirea proporiei
4.1. Proporia de
pacienilor cu
pacienilor cu
pacieni cu HTA la
cu diagnostic
diagnosticul stabilit de care valorile tensionale confirmat de HTA la diagnostic confirmat
de HTA, care se afl
HTA, la care HTA este sunt meninute la
supraveghere, la
sub supraveghere
controlat adecvat
nivelul 140/90 mmHg care s-au atins i
sunt meninute
valorile int ale
tensiunii arteriale
140/90 mmHg
4.2. Proporia de
pacieni hipertensivi cu hipertensivi cu
pacienilor cu
diabet zaharat la care diabet zaharat la
diagnostic confirmat
valorile tensionale sunt care valorile
de hipertensiune
arterial i cu diabet
meninute la nivelul tensiunii arteriale
zaharat, care se afl
sunt meninute la
130/80 mmHg
sub supraveghere n
nivelul 130/80
ultimul an
mmHg
32
Nr.
Scopurile
protocolului
Msurarea atingerii
scopului
4.3. Proporia de
pacieni hipertensivi cu
semne de insuficien
renal la care valorile
tensionale sunt
meninute la nivelul
130/80 mmHg
5.
Sporirea proporiei de
pacieni hipertensivi
crora li s-a modificat
tratamentul dac n
urma tratamentului
precedent nu au fost
atinse valorile int ale
tensiunii arteriale
5.1. Proporia
pacienilor hipertensivi
la care n mod
documentat a fost
modificat tratamentul
(majorarea dozei
preparatului
administrat, adugarea
preparatului
antihipertensiv din alt
clas) pe parcursul
ultimului an dac n
urma tratamentului
anterior valorile
tensiunii arteriale int
nu au fost atinse
Sporirea numrului de
care beneficiaz de
educaie n domeniul
hipertensiunii arteriale
n staionare
6.1 Proporia
internai n staionar pe
parcursul ultimilor 3
luni, crora n mod
documentat li s-a oferit
instruire privind
factorii modificabili de
risc cardiovascular n
cadrul colii pentru
8.
Reducerea ratei
complicaiilor
hipertensiunii arteriale
la pacienii
supravegheai
8.1. Proporia
supravegheai, care au
dezvoltat sindromul
coronarian acut pe
parcursul ultimului an
8.2. Proporia
supravegheai, care au

Numrtor
Numitor
hipertensivi cu
pacienilor cu
semne de
diagnostic confirmat
insuficien renal la de HTA i cu
insuficien renal,
care valorile TA
care se afl sub
sunt meninute la
supraveghere
nivelul 130/80
mmHg
hipertensivi la care pacienilor cu
n mod documentat diagnostic confirmat
de HTA, care se afl
a fost modificat
sub supraveghere
tratamentul
(majorarea dozei
preparatului
administrat,
adugarea
preparatului
antihipertensiv din
alt clas) dac n
urma tratamentului
anterior valorile
tensiunii arteriale
int nu au fost
atinse
Numrul pacienilor Numr total pacieni
hipertensivi internai internai n staionar
pe parcursul
n staionar pe
parcursul ultimilor 3 ultimilor 3 luni
luni crora n mod
documentat li s-a
oferit instruire
privind factorii
modificabili de risc
cardiovascular n
cadrul colii pentru
Numrul pacienilor Numrul total de
hipertensivi supra- pacieni hipertensivi
supravegheai de
vegheai care au
dezvoltat sindrom medicul de familie
coronarian acut pe pe parcursul
parcursul ultimului ultimului an
an
hipertensivi
supravegheai, care supravegheai de
33
Nr.
Scopurile
protocolului
Msurarea atingerii
scopului
Numrtor
Numitor
medicul de familie
au dezvoltat
dezvoltat infarctul
infarctul miocardic pe parcursul
miocardic acut pe
ultimului an
parcursul ultimului an acut pe parcursul
ultimului an
8.3. Proporia
pacienilor hipertensivi hipertensivi
supravegheai de
supravegheai, crora li supravegheai,
crora li sa efectuat medicul de familie
sa efectuat
revaslucarizarea pe pe parcursul
revascularizarea pe
parcursul ultimului an parcursul ultimului ultimului an
an
9.4. Proporia
pacienilor hipertensivi hipertensivi
supravegheai de
supravegheai, la care supravegheai, la
care sa dezvoltat ori medicul de familie
sa dezvoltat ori a
pe parcursul
progresat insuficiena a progresat
insuficiena renal ultimului an
renal pe parcursul
pe parcursul
ultimului an
ultimului an
34
ANEXE
Anexa 1. Ce este riscul cardiovascular total?
n Europa pentru estimarea riscului cardiovascular total se utilizeaz modelul SCORE (Systematic
Coronary Risk Evaluation) (vedei Ghidul Societii Europene de Cardiologie pentru prevenirea
maladiilor cardiovasculare European guidelines on cardiovascular disease prevention din 2007).
Pentru estimarea riscului mortalitatii cardiovasculare trebuie sa se cunoasca vrsta, sexul, nivelul TAs,
a colesterolului total sanguin i dac persoana respectiv este sau nu fumtoare. Dup tabelul care
urmeaz se poate determina riscul individual, el fiind divizat n 6 categorii SCORE: <1%, 1%, 2%, 34%, 5-9%, 10-14%, 15% deces pe parcursul urmtorilor 10 ani. Riscul este mai mare la persoanele cu
diabet zaharat, n cazurile de predispunere familial i la trecerea n alt categorie de vrst.
Figura 1. SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)
35
Anexa 3. Ghidul pacientului cu Hipertensiune arterial

Hipertensiunea arterial la aduli
(ghid pentru pacieni)
Cuprins
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
1
TA i hipertensiunea
2
Msurarea tensiunii arteriale
2
Diagnosticarea tensiunii arteriale nalte
3
Schimbarea stilului de via pentru a scdea TA
4
Estimarea riscului de boli cardiovasculare
5
Tratamentul medicamentos al tensiunii arteriale
5
Mai multe informaii despre TA nalt
7
Introducere
Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu hipertensiune arterial (tensiune arterial
nalt) n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor
cu o TA nalt, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre
aceast afeciune.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie disponibile n
Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentele necesare pentru
aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul de familie sau o asistent
medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le putei adresa pentru a obine mai multe explicaii. Sunt
prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii i sprijin.
Indicaiile din ghidul pentru pacieni acoper:
modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are tensiune arterial nalt;
modul n care medicii trebuie s estimeze riscul unei persoane de a dezvolta probleme de inim sau ale vaselor
inimii, cum sunt atacul de cord sau accidentul vascular cerebral (numite i boli cardiovasculare);
modul n care factorii stilului de via, cum sunt fumatul, dieta i exerciiile fizice pot s influeneze TA;
prescrierea medicamentelor pentru scderea tensiunii arteriale;
modul n care trebuie s fie monitorizat TA nalt.
Ghidul nu acoper n mod specific:
screening-ul tensiunii arteriale nalte (verificarea de rutin a tensiunii arteriale la persoanele sntoase, pentru a
depista boala de timpuriu);
TA nalt n timpul sarcinii;
tratamentul prescris de specialiti pentru hipertensiunea secundar (n care TA nalt este cauzat de o alt
problem medical).
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile i preferinele Dvs.
personale i avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v
trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie
relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate i nelegere i
s v explice simplu i clar ce este TA i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs.
Informaia pe care o primii de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele avantaje i riscuri
ale tuturor tratamentelor. Putei s punei cte ntrebri dorii i v putei schimba hotrrea pe msur ce
tratamentul progreseaz sau starea i condiia Dvs. se schimb. Preferina Dvs. pentru un tratament anumit este
important i medicul care v trateaz trebuie s v susin alegerea n msura posibil.
Tratamentul i asistena medical de care beneficiai, precum i informaiile pe care le primii despre acestea,
trebuie s ia n considerare toate necesitile religioase, etnice sau culturale pe care le putei avea. Trebuie s se
ia n considerare i ali factori suplimentari, cum sunt dizabilitile fizice sau de citire, problemele de vedere sau
auz sau dificultile de citire sau vorbire.
TA i hipertensiunea
TA msoar presiunea, pe care o exercit sngele asupra pereilor arterelor, pe msur ce este pompat de inim n
tot corpul (arterele sunt vasele mari de snge care transport sngele, oxigenul i substanele nutritive n tot
corpul). TA crete i coboar pe msur ce inima pompeaz sngele (cnd inima pompeaz sngele n afar, TA
este cea mai nalt, iar cnd inima se umple cu snge pentru urmtoarea pompare, TA este cea mai joas).
36
Valoarea cea mai nalt este numit tensiune sistolic i valoarea cea mai joas tensiune diastolic. TA este
nregistrat ca tensiunea sistolic pe tensiunea diastolic i se msoar n milimetri ai coloanei de mercur
(mmHg), de exemplu 120/70 mmHg.
Diagnosticul de hipertensiune arterial se stabilete dup msurri repetate ale tensiunii arteriale atunci cnd
valorile sunt egale sau depesc frecvent nivelul normal al tensiunii arteriale sistolice de 140 mmHg i al
tensiunii arteriale diastolice de 90 mmHg. Fiecare dintre aceste niveluri este important att pentru diagnostic, ct
i pentru controlul eficacitii tratamentului.
Dac ai fost diagnosticat cu hipertensiune, nseamn c tensiunea Dvs. arterial depete constant valoarea
normal. Acesta este un factor important, deoarece cu ct mai nalt este TA, cu att mai mare este riscul de
afectare a organelor-int: de atac de cord (cnd este afectat irigarea cu snge a inimii), de atac vascular cerebral
(cnd este afectat irigarea cu snge a creierului), de insuficien renal (cnd este afectat irigarea cu snge a
rinichilor), sau de orbire (cnd este afectat irigarea cu snge a ochilor).
n majoritatea cazurilor nu exist o cauz clar a tensiunii arteriale nalte. Aceasta ar putea s se produc n parte
din cauza c suntei obez, din cauza regimului alimentar nesntos (abuz de sare de buctrie, alcool, etc.); din
cauza stilului de via (stres, odihn i somn insuficient, inactivitate fizic), sau a motenirii genetice.
HTA este considerat esenial sau primar. Alteori, cauza tensiunii arteriale poate fi stabilit obiectiv i atunci
ea se numete hipertensiune secundar. Cauze posibile de majorare a tensiunii arteriale pot fi bolile de rinichi,
unele maladii ale cordului i ale vaselor sanguine, ale organelor endocrine sau ale sistemului nervos central.
Msurarea tensiunii arteriale
Instruire i echipament
Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s msoare TA. Periodic trebuie s se
verifice dac acetia o msoar corect.
Clinica sau centrul Dvs. de sntate sunt responsabile ca echipamentul utilizat la msurarea tensiunii arteriale s
fie ntreinut i testat corespunztor.
Msurarea
TA este msurat prin fixarea unei manete n jurul braului, umflarea acesteia pn la oprirea circulaiei sngelui
n bra i decomprimarea treptat a aerului din aceasta. De obicei, medicul sau asistenta medical ascult prin
stetoscop fluxul de snge, dar uneori aparatul msoar singur TA (electronic).
Atunci cnd vi se msoar TA, trebuie s stai aezat, cu mna ntins i s v sprijinii de ceva, dac este posibil.
Nu trebuie s v fie prea cald sau prea frig (n mod ideal, condiiile n cabinetul medicului trebuie s fie
ntotdeauna aceleai atunci cnd vi se msoar TA). Trebuie s stai linitii n timpul procedurii, deci tensiunea
nu trebuie s fie msurat cnd vorbii.
TA trebuie s fie msurat la ambele mini. n cazul n care avei o condiie neobinuit i TA de la mna dreapt
difer de cea de la mna stng, pentru viitoarele msurri va fi utilizat mna la care se nregistreaz cele mai
nalte valori. n cazul n care valoarea este mai mare de 140/90 mmHg, trebuie s v mai msurai nc o dat
tensiunea peste cteva minute, pentru a vedea dac este o valoare exact.
La persoanele vrstnice, la cei ce sufer de diabet zaharat, sau dac ai suportat un accident cerebro-vascular TA
poate s scad brusc cnd v ridicai, rezultatul fiind c v simii ameit sau leinai. Dac vi s-a ntmplat aa
ceva nseamn c avei hipotensiune postural i ar trebui s vi se msoare TA cnd v ridicai n picioare.
Hipotensiunea nseamn c TA este mai joas dect norma. Dac suntei diagnosticat cu hipotensiune postural,
medicul de familie trebuie s v ndrepte la un medic specialist.
Testarea tensiunii arteriale la domiciliu
Este util s cumprai aparate de msurare a tensiunii arteriale la domiciliu i s nsuii tehnica msurrii
corecte.
Exist i aparate pe care le putei purta i care v vor msura TA n timpul activitilor Dvs. obinuite. Acest tip
de msurare a tensiunii arteriale, numit monitoring, se aplic n cazuri speciale la decizia medicului.
Ai putea s-mi spunei mai multe despre TA?
Exist o brour despre TA pe care a putea s o primesc?
Exist coala pacienilor hipertensivi n instituia Dvs. i cum a putea s particip la instruirile
organizate de ea?
37
ntrebri pe care ar pute s le pun familia, prietenii

Ce pot s fac pentru a ajuta i sprijini o persoan cu TA nalt
Putei s ne oferii informaii scrise cu privire la modul n care pot s le ajut?
Diagnosticarea tensiunii arteriale nalte

Se consider c o persoan are tensiune arterial nalt dac tensiunea sistolic este mai mare de 140 mmHg sau
dac tensiunea diastolic este mai mare de 90 mmHg i dac aceste rezultate au fost nregistrate la mai multe
consultaii diferite. Dac la prima consultaie vi s-a nregistrat o valoare nalt a tensiunii, trebuie s vi se indice
s mai venii la cel puin dou consultaii, pentru ca msurrile s poat fi verificate. n mod normal, msurrile
repetate trebuie s se fac la interval de o lun, dar dac tensiunea Dvs. arterial este foarte nalt, tratamentul se
ncepe imediat i trebuie s venii la o consultaie repetat mai devreme.
ndreptarea la specialist
Exist unele circumstane n care o persoan ar trebui s fie ndreptat de urgen la un specialist-cardiolog.
Acestea sunt:
dac TA este mai nalt de 180/110 mmHg i exist semne de tensiune intraocular mrit;
dac exist semne ale unei afeciuni rare numite feocromocitom;
dac exist simptome neobinuite.
O persoan poate fi ndreptat la un specialist i n cazurile n care este foarte important ca TA sa i fie msurat
exact.
Schimbarea stilului de via pentru a scdea TA
Diet i exerciii
Medicul de familie i asistenta medical trebuie s discute cu Dvs. alimentaia i programul de exerciii fizice pe
care l facei. Trebuie s v informeze cum pot o diet sntoas i exerciiile fizice regulate s scad TA, s v
ofere i brouri informative despre schimbrile pe care trebuie s le facei.
Alcool
Dac consumai cantiti mari de alcool, medicul de familie sau asistenta medical ar trebui s v dea un sfat s
reducei cantitatea (o cantitate mare de alcool se consider mai mult de 21 uniti pe sptmn pentru brbai i
14 uniti pe sptmn pentru femei). O unitate de alcool este egal cu o jumtate de halb (300 ml) de bere, un
pahar mic (150 ml) de vin sau un phrel de 50 ml de buturi spirtoase tari. Reducerea cantitii de alcool poate
s v scad TA i este n general bun pentru sntatea Dvs.
Cafea i alte buturi cu cafein
Dac consumai cantiti mari de cafea, ceai sau alte buturi cu un coninut ridicat de cofein (cum sunt cola sau
alte buturi rcoritoare), medicul de familie sau asistenta medical trebuie s v dea un sfat s micorai doza.
Consumul a mai mult de patru cni de cafea pe zi poate s v mreasc TA.
Sare
Medicul de familie sau asistenta medical trebuie s v recomande s reducei cantitatea de sare din mncare sub
6 g/zi, ca metod de scdere a tensiunii arteriale. Putei s reducei pe ct este posibil cantitatea de sare din
mncare sau s o nlocuii cu un substituent de sare (care conine o cantitate mai mic de sodiu dect sarea
normal). Cantiti mari de sare se gsesc i n unele alimente procesate, deci trebuie s citii cu atenie eticheta
produselor pentru a verifica cantitatea de sare.
Suplimentele de calciu, magneziu sau potasiu
Unii consider c suplimentele de calciu, magneziu i potasiu ajut la scderea tensiunii arteriale nalte. Cu toate
acestea, nu au fost obinute dovezi n favoarea efectului lor hipotensiv, astfel c aceste suplimente nu mai sunt
recomandate (i nu ar trebui s v fie prescrise).
Fumatul
n cazul n care fumai, medicul de familie sau asistenta medical trebuie s v ofere indicaii cu privire la
renunarea la fumat i trebuie s v ajute s renunai. Fumatul sporete semnificativ riscul de a dezvolta boli de
inim sau plmni.
Terapiile de relaxare
Terapia de relaxare i exerciiile fizice pot s reduc TA. Aceste terapii includ:
managementul stresului, meditarea sau yoga; terapia cognitiv (care se axeaz pe modul n care gndurile i
convingerile pot s afecteze felul n care v simii i cum v rezolvai problemele); Despre aceste tehnici putei
s aflai mai multe informaii n mod independent.
38
ntrebri pe care ai dori s le punei despre stilul de via

Ce informaii i sprijin sunt disponibile pentru a m ajuta s-mi schimb stilul de via, de exemplu s fac mai
multe exerciii fizice, s-mi schimb dieta sau s reduc stresul?
Exist activiti pe care ar trebui s le evit? De exemplu, exist exerciii pe care nu ar trebui s le fac?
Obinerea unui ajutor suplimentar
Medicul de familie i asistenta medical trebuie s v informeze despre evenimentele i cursurile locale,
organizate pentru a ajuta i sprijini oamenii care vor s duc un mod sntos de via. S-ar putea dovedi util s
ntlnii ali oameni care i-au schimbat n mod similar stilul de via.
Estimarea riscului de boli cardiovasculare
TA nalt reprezint un risc sporit de atac de cord sau atac vascular cerebral. Medicul de familie ar trebui s v
estimeze riscul de atac de cord sau accident vascular cerebral. Testele v vor arta, de asemenea, dac avei
diabet sau afeciuni ale inimii sau rinichilor.
Testele i analizele obligatorii
Analizele trebuie s includ o analiz de urin, analiza sngelui (dintr-o prob de snge) i o ECG (un test care
nregistreaz ct de bine lucreaz inima ECG nseamn electrocardiogram).
Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor
Medicul de familie trebuie s v explice rezultatele testelor i analizelor Dvs. i s le analizeze pentru a stabili
posibilitatea dezvoltrii n viitorul apropiat a unei boli de inim sau a unui accident vascular cerebral. Riscul
poate fi determinat prin utilizarea unei diagrame a riscului cardiovascular sau cu ajutorul unui program
computerizat. Medicul de familie trebuie s discute rezultatul cu Dvs. i s v comunice modalitile de reducere
a riscului.
Consultarea unui specialist
Dac testele arat c exist o problem care ar putea s v mreasc TA, medicul de familie v-ar putea
recomanda s consultai un specialist.
ntrebri despre testele i analizele de estimare a riscului de atac de cord i
accident vascular cerebral
mi putei oferi mai multe detalii despre testele pe care trebuie s le fac?: (Testele vor fi fcute n instituia
Dvs.?; Cnd vor fi rezultatele?; Este inclus procedura dat n Programul Unic?)
Care este riscul meu de a face un atac de cord sau un accident vascular cerebral? Ce se poate face pentru a
reduce acest risc?
Tratamentul medicamentos al tensiunii arteriale nalte
Persoanelor, care nregistreaz n mod repetat o tensiune arterial mai mare de 140/90 mmHg, dar au risc mic de
evenimente cardiovasculare (atac de cord, accident vascular cerebral sau risc fatal) li se recomand msuri de
corecie a modului de via (dieta, odihna, exerciiul fizic) pe o perioad limitat de timp i evaluarea repetat a
tensiunii arteriale.
Dac tensiunea Dvs. arterial a fost msurat de mai multe ori la diferite consultaii i a nregistrat n mod repetat
valori de 160/100 mmHg sau mai mult, medicul de familie trebuie s v prescrie un medicament sau tratament
combinat pentru a o scdea. La fel i persoanelor care nregistreaz n mod repetat o tensiune arterial mai mare
de 140/90 mmHg, dar care au un risc sporit de atac de cord sau accident vascular cerebral trebuie s li se prescrie
un medicament. Dac este posibil, medicul de familie trebuie s v recomande medicamente care se iau o dat pe
zi, pentru a uura administrarea acestora.
Trebuie s primii informaii cu privire la modul n care pot s v ajute diverse medicamente i la posibilele efecte
secundare, pentru a fi implicat n toate deciziile legate de tratamentul Dvs. Informaia va fi oferit n timpul
discuiei cu medicul de familie, cu alte cadre medicale sau cu un farmacist i suplimentat prin oferirea de brouri.
Tratamentul hipertensiunii arteriale trebuie s fie permanent i nentrerupt!!! Scopul tratamentului este de a v
scdea TA sub 140/90 mmHg.
Utilizarea diferitor medicamente
Anumite tipuri de medicamente acioneaz mai bine pentru unele persoane i uneori bolnavii trebuie s ia mai
multe tipuri de medicamente pentru a scdea TA. Prin urmare, dac Dvs. i medicul de familie decidei c
39
medicamentele sunt tratamentul potrivit pentru Dvs., medicul de familie trebuie s ia n considerare condiiile
Dvs. specifice, de exemplu dac mai suferii de alte boli, vrsta, etc.
Dac avei 55 de ani sau mai mult, prima alegere pentru tratament trebuie s fie un medicament numit antagonist
al canalelor de calciu sau un diuretic tiazidic.
Dac avei sub 55 de ani, primul medicament recomandat este un inhibitor ECA (ECA nseamn enzima de
conversie a angiotenzinei II). Unele persoane ncep s tueasc cnd iau un inhibitor ECA. Dac vi se ntmpl
aa ceva, trebuie s vi se prescrie n loc un alt medicament numit antagonist al receptorului angiotenzinei (ARA).
Multe persoane trebuie s ia mai multe tipuri de medicamente pentru a-i controla TA n cazul n care
administrarea unui singur medicament nu v scade TA.
De exemplu, dac ai nceput tratamentul cu un antagonist al canalelor de calciu sau un diuretic tiazidic, la etapa
a doua ar trebui s vi se prescrie n mod normal i un inhibitor ECA.
Din contra, dac ai nceput tratamentul cu un inhibitor ECA, ar trebui s vi se ofere n mod normal i un
antagonist al canalelor de calciu sau un diuretic tiazidic. Medicul de familie poate s ncerce s v prescrie pn
la patru medicamente concomitent, dar n multe dintre aceste cazuri este necesar consultarea specialistuluicardiolog.
ntrebri despre medicamentele de scdere a tensiunii arteriale
mi putei explica de ce ai ales s-mi prescriei acest tip de medicament?
Cum mi va ajuta medicamentul?
Care sunt cele mai frecvente efecte secundare ale tratamentului? Exist unele la care ar trebui s atrag atenia?
Ce trebuie s fac dac manifest efecte secundare? (trebuie s-mi sun medicul de familie, de exemplu, s merg
la secia de urgene a unui spital?)
Ct timp va trebui s iau tratamentul?
Exist efecte nedorite pe termen lung ale acestui tratament?
Exist alte opiuni de tratament?
Ce se va ntmpla dac voi alege s nu iau medicamentul?
Exist vreo brour despre tratament pe care pot s o primesc?
ntrebri despre evidena tratamentului
Exist tratamente diferite pe care a putea s le ncerc?
Este necesar s schimb doza tratamentului meu curent?
Cnd trebuie s m programez la urmtoarea vizit?
Continuarea sau ntreruperea tratamentului
Scopul tratamentul este scderea tensiunii arteriale la 140/90 mmHg sau sub aceast valoare i meninerea ei la
acest nivel.
S-ar putea s dorii s reducei doza sau s ntrerupei administrarea medicamentelor n favoarea ncercrii de a
v schimba stilul de via pentru a reduce TA (cum sunt exerciiile, dieta sntoas, reducerea consumului de
sare i slbitul, dac este necesar).
n unele circumstane, medicul de familie poate s considere c nu este necesar continuarea tratamentului sau
pacientul s nu mai doreasc continuarea acestuia.
n general, ns, merit s se continue tratamentul, dac acesta v scade TA, chiar dac nu ai atins nivelul-int,
n timp ce normalizarea modului de via este condiia obligatorie a atingerii valorilor-int ale tensiunii arteriale
n toate situaiile.
ns administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar dup ce ai discutat acest lucru cu medicul de familie,
deoarece ntreruperea brusc poate fi periculoas. Medicul de familie v va recomanda, de obicei, s reducei sau
s ntrerupei tratamentul doar dac riscul de atac de cord sau accident vascular cerebral nu este mare i TA este
sub control. n acest caz, medicul de familie trebuie s v verifice TA n timp ce reducei sau ntrerupei
tratamentul i ncercai s v schimbai stilul de via.
Atingerea nivelului-int
Dac ai atins i meninei nivelul-int al tensiunii arteriale, trebuie s v facei un examen obligatoriu anual la
medicul de familie. n timpul acestei vizite vi se va oferi sprijin i consultaii. Verificarea v va oferi ansa de a
pune ntrebri despre tratamentul Dvs. i de a discuta eventualele simptome sau efecte secundare pe care le-ai
observat.
40
Informaii despre TA nalt gsii pe paginile WEB a:

Ministerului Sntii din Republica Moldova: http://www.ms.gov.md
Societii Europene de Hipertensiune: http://www.eshonline.org
Asociaiei Americane a Inimii: http://www: americanheart.org
Organizaiei Mondiale a Sntii: http://www:who.int
BIBILIOGRAFIE
1. Antithrombotic Trialists Collaboration, Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,
myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ, 2002. 324(7329): p. 71-86.
2. Apetrei, E., Noul ghid european al hipertensiunii arteriale. Rev. Rom. Cardiol., 2007. 22(3): p. 183-184.
3. Appel, L.J., Lifestyle Modification as a Means to Prevent and Treat High Blood Pressure. J Am Soc Nephrol, 2003. 14(90002): p. S99102.
4. Appel, L.J., Brands, M.W., Daniels, S.R., et al., Dietary Approaches to Prevent and Treat Hypertension: A Scientific Statement From
the American Heart Association. Hypertension, 2006. 47(2): p. 296-308.
5. Cardiovascular Diseases Prevention and Control. WHO CVD Strategy. 2001-2002.
6. Cheung, B.M.Y., Lauder, I. J., Lau, Chu-Pak., Kumana, C. R., Meta-analysis of large randomized controlled trials to evaluate the
impact of statins on cardiovascular outcomes. Br J Clin Pharmacol, 2004. 57(5): p. 640-651.
7. Chobanian, A.V., Bakris, G. L., Black, H. R., Cushman, W. C., Green, L. A., Izzo, J. L.Jr., Jones, D. W., Materson, B. J., Oparil, S.,
Wright, J. T. Jr., , The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure (JNC 7). 2004: NHLBI.
8. Collins, R., Armitage, J., Parish, S., et al., MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people
with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet, 2003. 361(9374): p. 2005-2016.
9. Dorobantu, M., Badila, E., Dorobantu, R., et al., Studiul SEPHAR studiu de prevalenta a hipertensiunii arteriale si evaluarea riscului
cardiovascular n Romnia partea a IIa, Rezultate. Rev. Rom. Cardiol., 2006. 21: p. 179-189
10. Elmer, P.J., Obarzanek, E., Vollmer, W.M., et al., Effects of Comprehensive Lifestyle Modification on Diet, Weight, Physical Fitness,
and Blood Pressure Control: 18-Month Results of a Randomized Trial. Ann Intern Med, 2006. 144(7): p. 485-495.
11. Grenz, K., Bartz, J., Mortinsen, R., Pine, D., Solberg, L., . Wilkinson, J.M., Harvey, L., Rothe, P., Branstad, J., Goodman, S., Hentges,
A., Morrissey, L., Valentine, S., Maciosek, M., Fredrickson, P., Marshall, M., Pietruszewski, P., Health Care Guideline: Preventive
Services for Adults. 13 ed. ICSI Guidelines. 2007. 88.
12. Heart Protection Study Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk
individuals: a randomised placebocontrolled trial. Lancet 2002. 360(7-22. RT).
13. Kaplan, N.M., Systemic Hypertension: Mechanisms and Diagnosis, in BRAUNWALDS HEART DISEASE: a Textbook of
Cardiovascular Medicine, D.P. Zipes, et al., Editor. 2005, Saunders: Philadelphia. p. 959-988.
14. Kaplan, N.M., Systemic Hypertension:Therapy., in BRAUNWALDS HEART DISEASE: a Textbook of Cardiovascular Medicine, D.P.
Zipes, et al., Editor. 2005, Saunders: Philadelphia. p. 989-1012.
15. Kaplan, N.M., Lieberman, E. , Hypertension in the Population at Large, in Kaplan's Clinical Hypertension 8th edition, W. Neal,
Editor. 2002, Lippincott Williams & Wilkins Publishers. p. 6-21.
16. Kjeldsen, S.E., Reims, H.M., Fagard, R., et al., The ESC Textbook of cardiovascular medicine 2006.
17. Mancia, G., de Backer, G., Dominiczak, A., et al., Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the
Management of Arterial Hypertension of Protocol clinic national Hipertensiunea arterial (adulti), Chisinau, 28 Februarie 2008 60
the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2007. 25: p.
1105-1187.
18. McLaughlin, T., Abbasi, F., Lamendola, C., Reaven, G., Heterogeneity in the Prevalence of Risk Factors for Cardiovascular Disease
and Type 2 Diabetes Mellitus in Obese Individuals. Effect of Differences in Insulin Sensitivity. Arch Intern Med, 2007(167): p. 642-648.
19. Nadar, S., Lim, H.S., Beevers, D.G., et al., Lipid lowering in hypertension and heart protection: observations from the AngloScandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) and the Heart Protection Study. J Hum Hypertens, 2002. 16(12): p. 815-817.
20. Popovici, M., Ivanov, V., Rudi, V., Ciobanu, N., Jalba, P., Prevalenta si impactul morbid al celor mai potenti factori de risc n
populatia rural a Republicii Moldova. Buletinul Academiei de Stiinte a Moldovei. Stiinte medicale, 2006. 1 (5): p. 12 20.
21. Popovici, M., Ivanov, V., Rudi, V., Jalba, U., Ciobanu, N., Incidenta hipertensiunii arteriale si a factorilor de risc care o determina n
populatia rurala a Republicii Moldova. Curierul medical,, 2005. 4 (286): p. 5 10.
22. Schwartz, G., Canzanello, V., Woolley, A., Miller, T., O'Connor, P., Klein, D., Jaeckels, N., Evenson, A-M., Health Care Guideline:
Hypertension Diagnosis and Treatment. 11 ed. ICSI Gidelines. 2006. 54.
23. Volpe, M., Tocci, G., Integrated cardiovascular risk management for the future: lessons learned from the ASCOT trial. Aging Clin
Exp Res, 2005. 17(4 Suppl): p. 46-53.
24. Whelton, S.P., Chin, A., Xin, X., et al., Effect of Aerobic Exercise on Blood Pressure: A Meta-Analysis of Randomized, Controlled
Trials. Ann Intern Med, 2002. 136(7): p. 493-503.
25. WHO, Prevention of cardiovascular disease : guidelines for assessment and management of total cardiovascular risk. 2007, World
Health Organization.
26. WHO World Health Report. 2002.
27. Williams, B., Poulter, N.R., Brown, M.J., et al., Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the
British Hypertension Society,2004-BHS IV. J Hum Hypertens, 2004. 18(3): p. 139-185.
28. Williams, B., Poulter, N.R., Brown, M.J., et al., British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHSIV): summary. BMJ, 2004. 328(7440): p. 634-640.
29. Xin, X., He, J., Frontini, M.G., et al., Effects of Alcohol Reduction on Blood Pressure: A Meta-Analysis of Randomized Controlled
Trials. Hypertension, 2001. 38(5): p. 1112-1117.
41

HipertensiuineArteriala SCR

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

HipertensiuineArteriala SCR

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Spitalul Clinic Republican

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

A.2. Codul bolii (CIM 10): I 10- I 13

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

A.8. Definiiile folosite n document

Cardiopatie: denumire comun a bolilor cordului.

B.3. Nivelul de staionar

2.2. Confirmarea HTA

C.1.2. Algoritmul de intervenii n funcie de TA iniial [28]

C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase n HTA [28]

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

Microalbuminuria 30-300 mg/24 h sau raportul

Tabelul 4. Criterii de risc nalt / foarte nalt

C.2.2.4. Examenul clinic

Ultrasonografia carotidian 2D duplex

Proteinurie sau hematurie

IECA, ARA, diuretice de ans

Tabelul 7. Condiii care favorizeaz folosirea anumitor medicamente antihipertensive

Tabelul 8. Contraindicaii obligatorii i posibile la folosirea medicamentelor antihipertensive

Figura 3. Combinaiile posibile ale claselor diferite de ageni antihipertensivi

Caseta 14. Puncte de recapitulare

C.2.2.9. Supravegherea pacienilor cu HTA

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

n cazul microalbuminuriei, tratamentul antihipertensiv trebuie iniiat la pacienii cu TA normal nalt

C.2.6.6. Apneea obstructiv n somn

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei;

E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPURILOR PROTOCOLULUI

Metoda de calculare a indicatorului

Anexa 3. Ghidul pacientului cu Hipertensiune arterial

ntrebri pe care ar pute s le pun familia, prietenii

Diagnosticarea tensiunii arteriale nalte

ntrebri pe care ai dori s le punei despre stilul de via

Informaii despre TA nalt gsii pe paginile WEB a:

S-ar putea să vă placă și