CONSIDERAII ASUPRA TRATAMENTULUI

CU DERMATOCORTICOIZI N PSORIAZISUL VULGAR

Dr. Clin Bumbulu, medic primar medicin de familie, instructor formator n medicina familiei
CMI Satu Mare

De la introducerea hidrocortizonului n dermatologie n urm cu 40 de ani, au existat n permanen cercetri pentru gsirea a noi corticosteroizi topici i pentru mbuntirea celor existeni. ncercrile n modificarea chimic a acestui hormon au condus la dezvoltarea a noi i din ce n ce mai poteni analogi sintetici, dar nu s-a reuit eliminarea efectelor secundare locale i generale asociate terapiei
corticosteroide. Diversitatea dermatocorticoizilor comercializai i riscurile pe care le implic folosirea
lor neadecvat, fac necesar stabilirea unor principii generale de utilizare. Societatea Romn de Dermatologie a adoptat n 1996 clasificarea european n clase de poten a dermatocorticoizilor, dup cum
urmeaz: clasa I cu poten sczut, clasa II poten medie, clasa III poteni, clasa IV superpoteni.
Principalii dermatocorticoizi utilizai n practic (U-ungvent, C-crem, L-loiune) sunt prezentai n tabelul I. Preparatele comparate sunt evideniate:
Tabelul I: Principalii dermatocorticoizi utilizai n practic

DCI

hidrocortizon
hidrocortizon acetat

hidrocortizon aceponat
dexametazon
flumetazon pivalat

fluocortolon caproat
triamcinolon acetonid
hidrocortizon butirat

metilprednisolon aceponat
halometazon
fluocinolon acetonid
fluticazon propionat
betametazon valerat
betametazon dipropionat
mometazon furoat

clobetazol propionat

Prezentare
U,C,L 0,1%
1%
U,C 0,1%
0,08%
U 0,2%
U,C 0,25%
U,C 0,1%
U,C,L 0,1%
U,C 0,1%
0,05%
U,C 0,2%
U,C 0,05%
U,C 0,1%
U,C,L 0,05%
U,C,L 0,1%
U,C,L 0,05%

Clasa
de poten
I
I
II
II
II
II
II
III
III
III

III
III
III
III

III
IV

Efecte adverse
sistemice
+
+
+
++
++
++
++
+
+
+
+
+
+
+
+++

Efecte adverse
locale

+
+
+
++
++

++
++
+
+

+
+

+
+
+
+

+++

Voi prezenta, pe baza unor studii clinice, cteva aspecte practice ale utilizrii unor dermatocorticoizi, n special a celor de clasa III, n psoriazisul vulgar.
n primul studiu, randomizat, dublu orb, comparat, bilateral-perechi (1), efectul ungventului
furoat de mometazon 0,1% (clasa III) a fost comparat cu cel al valeratului de betametazon 0,1%
(clasa III), n aplicare de 2 ori pe zi, timp de 2 sptmni, la 30 de pacieni cu psoriazis cu forme cliCONEXIUNI MEDICALE
NUMRUL 12
MARTIE 2007

25

procent de ameliorare

nice de la moderate la severe. Al 2-lea studiu (1) a inclus 123 pacieni cu psoriazis, tratai cu furoat de
mometazon n administrare unic, timp de 3 sptmni.
Eficacitatea n ambele studii a fost evaluat prin compararea scorurilor pentru fiecare din cele trei
semne ale psoriazisului - eritem, induraie, scuame - naintea iniierii tratamentului, cu scorurile de la
sfritul fiecrei sptmni de tratament.
Evaluarea global a modificrilor la nivelul leziunilor (raportate la starea iniial) a fost efectuat
la fiecare din examinrile sptmnale, dup criteriile:
1. dispariia leziunilor: 100% dispariie a semnelor monitorizate, cu excepia depigmentrii reziduale;
2. mbuntire marcat: ntre 76-99% clarificare a semnelor monitorizate;
3. mbuntire moderat: ntre 50-75% clarificare a semnelor monitorizate;
4. mbuntire schiat: sub 50% clarificare a semnelor monitorizate;
5. fr schimbri: nici-o mbuntire fa de evaluarea preterapeutic;
6. exacerbare la nivelul zonelor monitorizate.
Toi pacienii au fost examinai la fiecare evaluare pentru eventualele efecte secundare ale tratamentului, ca: iritaie, foliculit, vergeturi, atrofie, teleangiectazie, de asemenea au fost chestionai
asupra altor efecte adverse.
Att mometazona ungvent 0,1%, ct i valeratul de betametazon ungvent 0,1%, au fost eficiente n tratamentul leziunilor psoriazice, dup cum demonstreaz scorul total i individual al semnelor
de boal, ca i scorul de evaluare global. n timp ce ambele tratamente au fost egal eficiente la unii
pacieni, leziunile tratate la restul pacienilor au rspuns mai favorabil la unul din agenii testai. La
acei pacieni cu rspuns difereniat la tratament, cea mai eficient a fost mometazona (fig. 1, 2 i 3).
100%
80%

mometazon
betametazon
rspuns egal

60%
40%
20%
0%
8

15
zile de examinare

Fig. 1. Ameliorarea n scorul total al semnelor de boal, n ziua 8 i 15 de tratament

70%
60%
50%

mometazon
betametazon
rspuns egal

40%
30%
20%
10%
0%

eritem

induratie scuame
ziua 8

eritem

induratie scuame
ziua 15

Fig. 2. Ameliorarea n scorul individual al semnelor bolii, n ziua 8 i 15 de tratament

CONEXIUNI MEDICALE
NUMRUL 12
MARTIE 2007

26

procent de ameliorare

120%
100%
80%

mometazon
betametazon

60%
40%
20%
0%
8

15
zile de evaluare

Fig. 3. Ameliorarea n scorul global de evaluare n statusul bolii

procent de ameliorare

Mometazona 0,1% n aplicaie unic zilnic a fost semnificativ mai eficient dect placebo n
ceea ce privete ameliorarea semnelor de psoriazis (fig. 4).

70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%

mometazon
excipient

15

22

zile de evaluare
Fig. 4. Procentul de ameliorare n scorul total al semnelor de boal.

Nu au fost raportate efecte adverse locale sau sistemice n studiul comparativ bilateral perechi. n
studiul dublu orb, incidena efectelor adverse a fost similar n ambele grupuri, cele mai multe fiind
limitate n durat i similare cu cele asociate obinuit utilizrii corticosteroizilor topici: leziuni eritematoase moderate cu durat de 10-15 minute, prurit cu durat sub 10 minute. Nu au fost observate
semne de atrofie a pielii i nu au fost raportate efecte secundare sistemice.
Rezultatele studiului dublu orb sugereaz c mometazona ar fi mai eficient n aplicaie unic
zilnic, de aceea aceast schem de tratament este recomandat n utilizarea clinic, oferind avantaje
importante comparativ cu aplicarea n doze multiple zilnice: compliana este mai mare i scade incidena efectelor secundare.
Efectul furoatului de mometazon asupra nivelului cortizolului plasmatic a fost comparat cu cel al
hidrocortizonului (clasa I) pe 48 de pacieni cu psoriazis rezistent la tratament, ntr-un studiu randomizat
dublu orb, pe grupuri paralele (2). Derivaii corticosteroizi halogenai sunt n general considerai a fi mai
poteni dect cei nehalogenai i n consecin ar produce efecte secundare mai marcate (3,4). Pe pielea
lezat, absorbia acestor componeni poate duce la supresia produciei de cortizol endogen, datorit efectului asupre secreiei pituitare de ACTH. Afeciunile pentru care corticosteroizii sunt n general utilizai
CONEXIUNI MEDICALE
NUMRUL 12
MARTIE 2007

27

cortizol plasmatic mcg/d

sunt cronice, cu perioade de exacerbri i remisiuni, necesitnd o cantitate mai mare de medicament n
perioadele de exacerbare. De aceea este necesar ca atunci cnd se studiaz sigurana utilizrii unui medicament s fie utilizai multipli din doza efectiv (9). Acest studiu demonstreaz c dei halogenarea poate
fi asociat cu creterea potenei, ea nu este neaprat asociat cu supresia nivelului plasmatic de cortizol.
Se accept c hidrocortizonul are siguran mare i n general este fr efecte asupra funciei adrenale (6,7,8). Indicatorii pentru msurarea efectului asupra funciei adrenale au fost: nivelurile de
cortizol plasmatic matinale, de cortizol liber urinar pe 24 ore i de 17 hidroxicorticosteroizi. Pe durata fazei preterapeutice, nivelurile medii ale cortizolului plasmatic la ambele grupuri terapeutice au fost
similare, sub limita normal. La sfritul tratamentului au fost observate creteri minime ale cortizolului plasmatic la unii pacieni din ambele grupuri, iar valorile medii pentru cele dou grupe au fost
uor mai mari dect cele preterapeutice (fig. 5).
25
20
15

mometazon
hidrocortizon

10
5
0
0

11

12

18

19

25

26

zile de studiu
Figura 5. Valori normale 5-20 mcg/dl.

procentul de ameliorare

Diferenele ntre modificrile procentuale ale cortizolului plasmatic fa de cele preterapeutice

observate la cele 2 grupuri nu au avut semnificaie statistic (p>0,42).
Nivelurile medii ale cortizolului liber urinar (VN 20-90 mcg/24h) i 17 OHC (VN brbai 4,512 mg/24h, femei 2,5-10 mg/24h) n fiecare din cele 2 grupuri de tratament au rmas n limite normale pe parcursul ntregii perioade de tratament.
Pacienii tratai cu mometazon au avut o mbuntire a semnelor de boal semnificativ mai
mare comparativ cu cei tratai cu hidrocortizon. Procentul mediu de ameliorare al scorului semnelor
de boal pentru cele dou grupuri de tratament este artat n fig. 6.

0,5
0,4
0,3

mometazon
hidrocortizon

0,2
0,1
0

14

21

zile de tratament

CONEXIUNI MEDICALE
NUMRUL 12
MARTIE 2007

28

procente pacienti

Rezultatele arat c ungventul de furoat de mometazon 0,1% nu are un efect msurabil asupra funciei corticosuprarenale. n timp ce nivelurile plasmatice de cortizol au fost aceleai n grupul tratat cu mometazon ca i n cel tratat cu hidrocortizon, hidrocortizonul nu a demonstrat o eficacitate comparabil.
Eficacitatea i sigurana n utilizare a formelor de ungvent i crem ale furoatului de mometazon
n administrare unic zilnic au fost comparate n patru studii clinice multicentrice, randomizate,
simplu orb, pe grupuri paralele, cu cele ale fluocinolonului acetonid 0,025% (clasa III) administrat de
3 ori pe zi i triamcinolon acetonid 0,1% (clasa II) administrat de 2 ori pe zi (10). Au fost luai n
considerare 823 pacieni cu psoriazis n stadiu de la moderat la sever.
mometazon ungvent

50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

fluocinolon ungvent

1. disparitia
leziunilor/mbunttire
marcat
2. mbunttire moderat

categorii de modificri

3. mbunttire slab

4. fr modificri/exacerbare

Figura 7. Distribuia pacienilor pe categorii de modicri pe baza analizei la endpoint a evalurii globale a modicrilor n statusul bolii. mometazon ungvent vs. uocinolon ungvent

Pe baza datelor din analiza final (la endpoint), ameliorarea a fost considerat a fi moderat dup
tratamentul cu mometazon, comparativ cu o ameliorare slab dup fluocinolon (figura 7) sau triamcinolon ungvent (fig. 8).
mometazon ungvent

procente pacienti

70
60

triamcinolon ungvent

50
40

1. disparitia
leziunilor/mbunttire marcat

30

2. mbunttire moderat

20

3. mbunttire slab

10
0

4. fr modificri/exacerbare

categorii de modificri
Figura 8. Distribuia pacienilor pe categorii de modicri pe baza analizei la endpoint a evalurii
globale a modicrilor n statusul bolii. mometazon ungvent vs. triamcinolon ungvent
CONEXIUNI MEDICALE
NUMRUL 12
MARTIE 2007

29

mbuntirea (ameliorarea) a fost moderat cu mometazon crem i slab cu fluocinolon

crem (fig. 9).
mometazon crem

procente pacienti

60
50

fluocinolon crem

40
1. disparitia
leziunilor/mbunttire
marcat
2. mbunttire moderat

30
20
10
0

3. mbunttire slab

4
4. fr modificri/exacerbare

categorii de modificri

Figura 9. Distribuia pacienilor pe categorii de modicri pe baza analizei la endpoint a evalurii

globale a modicrilor n statusul bolii mometazon crem vs. uocinolon crem.

Din compararea efectului mometazonei crem cu triamcinolon crem, a fost obinut un rspuns
similar -mbuntire moderat (fig. 10).
mometazon crem

procente pacienti

70
60

triamcinolon crem

50
1. disparitia
leziunilor/mbunttire
marcat
2. mbunttire moderat

40
30
20
10

3. mbunttire slab

0
1

4. fr modificri/exacerbare

categorii de modificri
Figura 10. Distribuia pacienilor pe categorii de modicri pe baza analizei la endpoint a evalurii
globale a modicrilor n statusul bolii mometazon crem vs. triamcinolon crem

A fost raportat un numr limitat de efecte secundare (toate locale) dup tratamentul cu mometazon: eritem i prurit. Pentru pacienii tratai cu fluocinolon ungvent sau crem, au fost raportate arsuri,
prurit i erupie eritematoas, ngroarea prului, fisuri cutanate, exacerbarea psoriazisului, urticarie,
accentuarea eritemului, edem. Pacienii tratai cu triamcinolon ungvent sau crem au prezentat: arsuri,
prurit, senzaie de uscciune a pielii i senzaii de usturime. Atrofia pielii a fost izolat la civa pacieni.
CONEXIUNI MEDICALE
NUMRUL 12
MARTIE 2007

30

Strategia indicat n tratamentul psoriazisului vulgar -pe lng msurile generale, cel emolient,
keratolitic, reductor, fototerapic cu analogi de vitamina D3 i cu retinoizi, este: tratament de atac 7
zile cu un dermatocorticoid de clasa III, IV, urmat de tratament de ntreinere folosind clasa I, II, sau
III. Dermatocorticoizii topici cu poten medie -clasa II, sunt reprezentai mai ales de substane cu
molecul fluorurat. Furoatul de mometazon este un corticosteroid clorurat mai eficace dect corticosteroizii fluorurai standard -triamcinolon i fluocinolon (5), n tratamentul psoriazisului. Datele
sugereaz o prezen persistent a furoatului de mometazon n piele, comparat cu un efect rezervor (12); datorit acestui efect dac este prezent suficient corticosteroid n rezervor, sunt necesare
aplicri mai rare (11), compliana fiind astfel mai mare.
n concluzie, indicaia de elecie o reprezint dermatocorticoizii topici poteni -clasa III, att n
tratamentul de atac ct i n cel de continuare, innd cont de necesitatea aplicrii pe perioade relativ
lungi, aceast clas prezentnd raportul optim risc/beneficii.

Bibliograe
1. Medansky RS, Brody NI, Kanof NB. Clinical investigations of mometasone furoate - a novel, nonfluorinated topical corticosteoid. Semin Dermatol 1987; 6: 94-100.
2. Bressinck R, Williams J, Peets E. Compararea efectului furoatului de mometazon ungvent 0,01% i hidrocortizon ungvent 1%, asupra funciei adrenocorticoide la pacienii cu psoriazis. Todays Therapeutic
Trends: 25-35.
3. Cornell RC, Stoughton RB. Six-month controlled study of effect of desoximetasone and betamethasone
17 valerate on the pituitary-adrenal axis. Br J Dermatol 1981; 105: 91-95.
4. Himathongkam T, Dasanabhairochana P, Pitchayayothin N, Striphrapradang A. Florid Cushings syndrome and hirsutism caused by desoximetasone. JAMA 1978; 239: 430-431.
5. Jarnes VHT, Munro DD, Feiwel M. Pituitary-adrenal function after occlusive topical therapy with betamethasone 17-valerate. Lancet 1967; ii: 1059-1061.
6. Munro DD. The effect of percutaneously absorbed steroids on HPA function after intensive use in patients. Br J Dermatol 1976; 94(suppl.12): 67-76.
7. Sulzberger MB, Witten VH, Smith CC. Hydrocortisone (compound F) acetate ointment in dermatological therapy. JAMA 1953; 151: 468-472.
8. Smith CC. Urinary excretion of 17-ketosteroids and 17-hydroxycorticosteroids after inunction of hydrocotisone ointment. J Invest Dermatol 1955; 25: 67-69.
9. Schagel CA, Sanborn EC. The weights of topical preparations for total and partial body inunction. J Invest Dermatol 1964; 42: 253-256.
10. Medansky RS, Bressinck R, Cole GW. Mometasone furoate ointment and cream 0,1% in treatment of
psoriasis: comparison with ointment and cream formulations of fluocinolone acetonide 0,025% and triamcinolone acetonide 0,1%. Cutis 1988; 42:480-5.
11. Groth O, Juhlin L, Michaelsson G, Ohman S. Comparison of steroids in topical treatment of psoriasis.
Acta Derm Venereol 1967; 47: 216-221.
12. Vickers CFH. Existence of reservoir in the stratum corneum. Arch Dermatol 1963; 88: 72-75.
CONEXIUNI MEDICALE
NUMRUL 12
MARTIE 2007

31