Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Departamentul Pediatrie
Director Departament dr.hab., prof.univ. Nineli Revenco
Conductorul grupei,d.s.m.,conf.univ.: Suzanna Sit

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC A

COPILULUI

Copilul : Arnaut Victor

Diagnosticul clinic: Bronhopneumonie bilaterala,evolutie acuta ,forma
necomplicata.
Diagnosticul principal: Bronhopneumonie bilaterala,evolutie acuta ,forma
necomplicata.
Diagnostice secundare (complicaii): Boli concomitente: Bronsita obstructiva.

nceputul curaiei: 01.12.14

Finisarea curaiei : 04.12.14
Curator: Puica Natalia , gr.1522, an V.

FOAIE DE OBSERVAIE PEDIATRIE

Numele, Prenumele copilului: Arnaut Victor
Data nateri: 19.06.2005
Vrsta : 9 ani
Domiciliul legal: Chisinau, str.L.Deleanu 7/6,ap.48
Ocupaia : elev
Data i ora spitalizrii: 29.11.14 ora 16:10
Data externrii : 03.12.14
Trimis de : AMU
Diagnosticul de trimitere : Bronsita acuta cu component astmatic
Diagnostic la internare: Bronsita acuta cu component astmatic
Diagnosticul clinic la externare:
Diagnosticul Principal: Bronhopneumonie bilaterala,evolutie acuta,forma
necomplicata.
Complicaii Boli concomitente:Bronsita obstructiva
I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNRII
La internare pacientul acuza:
-tuse uscata chinuitoare;
-dispnee;
-epistaxis.

La momentul curaiei bolnava acuz:

-tuse;
-dispnee.
2. ISTORICUL BOLII ACTUALE.
Pacientul se consider bolnav timp de o saptamina ,insa de 3 zile starea s-a
agravat , cu intensificarea tusei. La domiciliu a primit tratament medicamentos
prescris de medicul de familie , insa nu si-a facut efectul . Pe parcurs starea nu sa
ameliorat, au solicitat AMU, au fost internati pentru investigatii si tratament.
II. ANAMNEZA VIEII. Antecedente personale, fiziologice i patologice.
1. Date despre perioada perinatal:

-copilul nscut de la prima sarcin, prima natere.

-evoluia naterii: la termen.
-perioada neonatal: masa 3.3 kg, lungimea corpului 54cm, icter neonatal absent,
traume perinatale nu a suportat, patologii suportate n aceast perioad absente.
2. Dezvoltarea fizic i neuro-psihic a copilului:
-a crescut si s-a dezvoltat conform normelor virstei.
3. Alimentaia copilului.
-Alimentaie natural, copilul a fost luat de la sn la 1,5 ani
4. Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin.
A fost efectuat conform vrstei.
5. Patologii suportate: nu a suportat
6. Antecedentele heredo-colaterale. Anamneza alergologic. Bolnavul suport
bine medicamentele, vaccinele, serurile, produsele alimentare. Urticaria sau alte
apariii pe piele, prurit cutanat, acces de astm- nu a avut. Contactul cu diferite
substane chimice, nepturi de insecte bolnavul le suport bine. n perioada de
nflorire a anumitor tipuri de plante starea bolnavului nu se schimb.
7. Condiiile de trai: Condiiile necesare pentru creterea i dezvoltarea normal
snt respectate conform cerinelor i normelor impuse.
III. EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI

1.Starea general a copilului de gravitate medie activ, contiina clar,

comportamentul adecvat.
Date antropometrice:
Masa 32 kg, Talia 136 cm, Perimetrul capului- 52 cm, Perimetrul toracelui- 64
cm;
Indicele ponderal= 1.13; Indicele statural=1.02 Concluzie: copil eutrof(norma);
Se incadreaza in percentila 25%-75%. Dezvoltare armonioasa.
Tipul constituional: normostenic;
Tegumentele i mucoasele vizibile: curate, palide. Umeditatea i turgorul pielii
normale. Prul cu luciul pstrat, unghiile normale, cu luciul pstrat, puls capilar
nu se determin. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat normal. Nu prezint
edeme.
Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- i
supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu sunt mrii , imobili,
indolori;

Capul: este proporional, nu sunt evideniate puncte dureroase prin apsare n

regiunile anterioare ale feei (maxilare i frontale, sinusurilor i apofizelor
mastoide). Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu
pulseaz patologic. Venele nu sunt turgescente. Amigdalele palatine nu sunt
mrite sau hiperemiate. Glanda tiroid nu se palpeaz.
Muchii: grad normal de dezvoltare, tonus normal n membre.
Oasele: nu sunt prezente deformaii, nu sunt dureroase la apsare i percuie. n
articulaii mobilitatea deplin, fr dureri, deformaii, crepitaii nu se determin.
2.Aparatul respirator:
ACUZE: TUSE SI DISPNEE.
Inspecia: frecventa respiratie pe minut 25.
Micri respiratorii cu o amplitud normal, ritmice.
Nasul: aripile nasului nu particip n actul de respiraie. Eliminri din nas- sunt
prezente. Respiraie nazal dificila.
Vocea: neschimbat.
Toracele de conformaie normal, fosetele supra i subclaviculare nu sunt
pronunate. Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie. Retracii,
proeminri- absente.
Palpaia:cutia toracic rezistent, elastic. Nu sunt evideniate locuri dureroase.
Vibraia vocal pstrat pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.
Percuia:sunet percutor cu nuanta submata;
Percuia comparativ: sunet submat pe intreaga arie pulmonara.
Percuia topografic:
Limitele pulmonare apexiene
Dreapta

Stnga

Anterior

4 cm superior de
clavicul

4 cm superior de
clavicul

Posterior

Procesul spinal al
vertebrei C7

Procesul spinal al
vertebrei C7

Cmpul Kronig

5 cm

5 cm

Limitele pulmonare bazale dup liniile topografice clasice:

Dreapta

Stnga

Parasternal

VI

Medioclavicular

VI

Axilar anterioar

VII

VII

Axilar medie

VIII

VIII

Axilar posterioar

IX

IX

Scapular

Paravertebral

XI

XI

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie:

Dreapta

Stnga

7 cm de la unghiul scapulei

7 cm de la unghiul scapulei

Auscultaia:frecvena respiraiei 25/min, respiratie aspra ,expirul inasprit,raluri

buloase mici unice bilateral si crepitatie fina.
3.Aparatul cardiovascular:
Acuze: LIPSESC.
Inspecie: la inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a
arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecia
regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie. Pulsaie n epigastru nu
se determin. ocul cardiac lipsete.
Palpaie: ocul apexian este situat n sapiul intercostal 5 , cu 1,5 cm lateral de
linia medioclavicular , puterea i rezistena sunt moderate, suprafaa de 1,5 cm.
In regiunea precordial i pe vasele sanguine mari-freamtul catar diastolic pe apex
i sistolic n regiunea vaselor sanguine mari nu se determin.

Limitele matitii cardiace relative

Dreapta
Cu 1 cm lateral de linia
parasternal dreapt n
spaiul intercostal IV

Spaiul intercostal

Stnga
Cu 1,5 cm lateral de linia
medioclavicular stng n
spaiul intercostal V
Configuraia cardiac
Dreapta

Superioar
La nivelul superior al
coastei III, pe linia
parasternal stng

Stnga

linia parasternal dreapt

1,0 cm lateral de linia

parasternal stng

II

0,8 cm lateral de l. parasternal 1,5 cm lateral de linia

dreapt
parasternal stng

III

1,0 cm lateral de linia

parasternal dreapt

0,5 cm medial de linia

medioclavicular
stng

IV

1,5 cm lateral de linia

parasternal dreapt

l. medioclavicular
stng

1,5 cm lateral de linia

parasternal dreapt

1,0 cm lateral de linia.

medioclavicular
stng

Dimensiunile pedicului vascular la nivelul spaiului II intercostal este de 5 cm.

Auscultaie:
Contraciile cardiace sunt ritmice.Suflu sistolic la apex. FCC n mediu 108b/min.
Examinarea vaselor sangvine:
Inspecia i palparea arterelor:
La inspecia i palpaia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor
regiunii dorsale a labei piciorului: starea satisfctoare a pereilor arterelor.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale: este identic pe ambele mini, simetric,
ritmic, frecvena e 90 bti/ minut mna stinga. i 90 bti/min mna dreapta;
Inspecia i palparea venelor:
venele gtului nu sunt turgescente ;

 inspecia i palpaia venelor membrelor inferioare nu relev modificri

patologice.
4. Aparatul digestiv:
Acuze:lipsesc.
Inspecia:
Cavitatea bucal: mucoasa de culoare pal, fr ulceraii.
Limba este saburat, curat, fr erupii, papilele n stare satisfctoare, depuneri
foliculare, eroziuni nu se observ.
Starea gingiilor: hipertrofii i ulceraii nu se determin.
Inspecia vlului palatin: culoarea roz, starea amigdalelor satisfctoare.
Abdomenul: form i volum normale, particip n actul de respiraie.
Semne de ascit i hipertensiune portal nu sunt prezente.
Palpaia:
Palpare superficial: lipsete reactivitatea superficial a abdomenului, nu este
defence muscular. n timpul palpaiei superficiale infiltrate patologice i
formaiuni tumorale nu se deceleaz. Divergena muchilor drepi abdominali i
simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) nu au fost evideniate.
Hernii (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale)- lipsesc.

Palpare profund dup Obrazov-Strajesco:

Colonul sigmoid la palpare este moale, mobil, cu suprafaa neted, nedureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaa neted.
Sectorul terminal al ileonului este cilindric, indolor, moale cu suprafaa neted,
puin mobil.
Colonul ascendent i descendent se palpeaz sub form de cilindru indolor,
moale, cu suprafaa neted, puin mobil.
Colonul transvers se palpeaz ca un segment de o duritate moderat, cu
grosimea de cca. 2 cm; la apsare nu simim garguiment.
Curbura mare a stomacului se palpeaz la nivelul ombilicului.
Percuia:
Sunet percutor timpanic. Nu a fost evideniat lichid liber n cavitatea abdominal.
Auscultaia:
Peristaltism intestinal prezent. Frotaie peritoneal absent.

Scaunul: fr manifestri patologice, frecven o data la dou zile.

Tenesme , impulsuri false, constipaii i diaree nu acuz.
Ficatul:
Inspecia: nu se evideniaz pulsaie n hipocondrul drept, regiunea nu
proemineaz.
Percuia:
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9cm; ntre punctul 3 i 4
8cm; ntre punctul 3 i 5 7cm.
Vezicula biliar
Inspecie: vezicula biliar nu proiemin pe suprafaa abdomenului.
Palpaie: la palpare dureri nu prezinta.
Percuie: Semnul Obrazov-Murphy este negativ. La tapotament n regiunea
veziculei biliare durerile sunt absente. Simptomul Zaharin-Heed, Vasilenco,
Grecov sunt negative.
6. Sistemul reno-urinar:
Acuzele:nu prezinta.
Inspecia:la inspectia regiunii lombare edem si eritem nu se determina.
Palpaia:la palparea bimanuala a rinichilor, se palpeaza polii inferiori.
Percuia:simptomul de tapotament (Giordani) negative bilateral.
Auscultativ sufluri pe rinichi nu se determina . Mictiuni libere , nedureroase.
Organele genitale externe in norma .
7. Sistemul endocrin:
Acuzele : PACIENTUL NU PREZINT TENDIN SPRE
SUPRAPONDERABILITATE .
Inspecia: esutului adipos subcutanat care este dezvoltat insuficient. Dezvoltarea
fizic e complet. Acromegalia, exoftalmia absenta. Pete hiperpigmentate pe fata
absente;
Pilozitate excesiva pe fata ,membrele superioare ,trunchi absent ;
Simptomele Groefe, Moebius, Stelewagnegative.
Palpare: glanda tiroid nu se palpeaz.

8. Sistemul nervos:
Contiina: clar.
Dispoziia: echilibrat. Somnul normal, nu se trezete des pe parcursul nopii.
Cefalee nu prezint. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacientul neag.
Pacientul adecvat rspunde la ntrebri.

IV. Diagnosticul prezumptiv:

Lund in considerare :
-acuzele pacientului la internare: -tuse chinuitoare, dispnee si epistaxis.
-istoricul actualei boli: Pacientul se consider bolnav timp de o saptamina ,insa de
3 zile starea s-a agravat , cu intensificarea tusei. La domiciliu a primit tratament
medicamentos prescris de medicul de familie , insa nu si-a facut efectul . Pe
parcurs starea nu sa ameliorat, au solicitat AMU, au fost internati pentru
investigatii si tratament.
-examenul obiectiv:starea general de gravitate medie.Tegumente palide,semne de
intoxicaie moderat,limba saburat,ganglioni limfatici nu se palpeaz.Edeme
lipsesc.Sistemul osteoarticular modificari patologice nu prezint,grad de dezvoltare
si tonusul muscular in membre in norm.La auscultatia plaminilor ,respiratie
aspra ,expirul prelungit ,raluri sibilante unice bilateral .Zgomote cardiace
ritmice,sonore.Puls 112b/min. Abdomenul moale,nedureros la palpare, ficatul i
splina in norm, miciune liber, scaun constipat, semne meningiene negative.
Putem stabili diagnosticul prezumtiv de: Bronhopneumonie bilaterala.

V. Planul exemenului paraclinic:

1
2
3
4

Analiza generala a singelui

Analiza biochimica a singelui
Analiza generala a urinei
Radiografia cutiei toracice

VI. Rezultate examenului paraclinic obinute:

1 Analiza generala a singelui
Hb 122 g/l;
(norma: 120 160 g/l)
9
Leucocite: 9,3 10 /l
(norma: 4 9 109 /l)
-nesegmentate 12 %
(norma: 0 5 %)
-segmentate 54 %
(norma: 47 72 %)
Eozinofile 3 %
(norma: 0,5 5 %)
Limfocite 30 %
(norma: 19 37 %)
Monocite 10 %
(norma: 3 11 %)
VSH-33m/min.
(norma-5-15mm/min.)
Concluzie : consecine ale infeciei: hiperleucocitoza cu deviere spre stinga a
formulei leucocitare, VSH sporit.
2.Analiza biochimica a singelui
Ureea - 3,8mmol/l
Creatinina-70 mcmol/l
ALAT 11 U/l
ASAT 20 U/l
Glucoza 4,9

(norma: 2.1 8,3 mmol/l)

(norma:53-97 mcmol/l)
( norma: 0- 49 U/l)
( norma: 0-46 U/l)
(norma 3,5-5,5mmol/l)

Concluzie: indicele biochimice in limitele normei.

3.Analiza generala a urinei
Cantitatea: 90 ml
Culoarea: galben
Transparena : tulbure
Densitatea relativ: 1020 g/l
Reacia : neutr
Proteine: negativ
Leucocite:0-1 n c/v
Epiteliu: 2-3 in c/v.
Bacterii:Mucozitate: Concluzie: Indicele urinei fara modificri, patologie renala nu se atesta.

4.Examenul radiologic
La radiografia cutiei toracice in incidenta antero-posterioara a pacientului se
observa plaminii hiperaerati.Hilurile deformate,largite. Bazal bilateral infiltratie
perivasculara,caracteristica unui proces pneumonic . Sinusurile libere.Diafragm
net.Cord norma.
Concluzie:Bronhopneumonie bilaterala.Bronsita obstructiva.

VII. Diagnosticul diferenial:

I. Bronhopneumonie lobular
sindrom toxiinfecios: iritabilitate, somnolen, febr, vrsturi, inapeten, uneori
convulsii, colaps circulator.
semne respiratorii: tahipnee (60-80 resp/min), tiraj al cutiei toracice, intercostal,
expir scurt, jeamt respirator, tuse, cianoz, micare de piston al capului
sindrom fizic de condensare pulmonar: submatitate localizat, bronhofonie,
respiraie suflant, raluri crepitante localizate

II. Pneumonie segmentar

manifestri generale: cefalee, anorexie, agitaie, iritabiltate, febr, dureri toracice,
abdominale. Aspect vultos al faciesului, herpes labial
examen fizic pulmonar: respiraie atenuat, raluri crepitante, matitate, submatitate,
respiraie suflant,afectare pleural cu revrsat pleural: matitate, abolirea
murmurului vezicular

III.Pneumonie lobara
Debutul este de multe ori brusc , cu frisonsolemn, de obicei unic , care dureaza
circa 30 minute si poate fi insotit de cefalee,vome.Urmeaza febra , junghiul
thoracic,tusea dispneea si expectoratia , astenia si durerile musculare.
Febra imediat urmeaza frisonului si repede atinge 38-40,5C.

Junghiul toracic apare la scurt timp dupa frison , sub aspectul unei dureri violente
si accentuate la inspiratie profunda,tuse.
Tusea apare de regula la 24-36 ore dupa frison.
Dispneea coreleaza cu intinderea condensarii pneumonice.
Starea generala este de obicei mai grava decit o sugereaza intinderea leziunii
pulmonare .Pot aparea fenomene nervoase:agitatie ,delir ,insomnia , somnolenta
,torpoare.
Examenul obiectiv releva modificari ale starii de constiinta , pozitie fortata pe
partea afectata,febra ,tegumente calde si umede ,hiperemie a pometilor ,herpes
nazolabial,limba uscata si cu depuneri albicioase.

VIII.Diagnosticul clinic definitiv:

Diagnosticul principal: Bronhopneumonie bilaterala,evolutie acuta ,forma
necomplicata.
Complicatii Boli concomitente :Bronsita obstructiva

IX.Etiologia i patogenia bolii:

Etiopatogenia este variata, agentul patogen fiind reprezentat de germenii sa-profiti
ai cailor respiratorii - pneumococ, stafilococ, hemofil, streptococ, bacilul
Friedlander - care actioneaza separat sau asociati. Apare de obicei la copii,
bolnavii cronici, cu insuficienta cardiaca, hepatite cronice, diabet zaharat, nefrita
cronica, supuratii cronice, neoplazii diverse etc. De cele mai multe ori, un germene
, boli cornice.initial - cel mai adesea un virus (gripal, adenovirus, virusul rujeolei,
al tusei convulsive etc.) - declanseaza boala pe care se grefeaza bacterii de
suprainfectie (pneumococ, streptococ etc), care-i confera caracterul specific. Boala,
initial virotica, scade fortele de aparare ale organismului si exacerbeaza flora
saprofita. Infectia este favorizata de frig, umiditate, denutritie, deformari toracice.

X. Zilnic

01.12.14
Starea general a copilului este de gravitate medie.Persista acuze la tuse persistenta
semiproductiva ,dispnee expiratorie,tirajul cutiei toracice . Obiectiv tegumentele
pale ,curate . Aparatul respirator respiraie nazala dificila ,eliminari seroase din
nas ;istmul faringian usor hiperemiat;la auscultatie-respiratie aspra ,expirul prelungit

,raluri sibilante unice bilateral , frecven respiratorie 24/min;SpO2=97%. Zgomote

cardiace ritmice, clare,suflu sistolic la apex, FCC-112b/min. Abdomenul suplu,
indolor.Scaunul regulat. Rinichii nu se palpeaza semnul Giordani negativ
bilateral,mictiuni libere indolore.
02.12.14
Starea general a bolnavului este de gravitate medie.Acuze nu prezinta.Obiectiv
tegumentele de culoare pal-roze. Aparatul respirator respiraie nazala cu
ameliorare ;la auscultatie respiratie aspra ,expir prelungit ,raluri umede pe dreapta,
frecven respiratorie 25/min. Zgomote cardiace ritmice, clare,suflu sistolic la
apex; FCC-90b/min. Abdomenul suplu, indolor.Scaunul regulat .Rinichii nu se
palpeaza semnul Giordani negativ bilateral,mictiuni libere indolore.

XI. Prognosticul:

De via favorabil;
Pentru restabilirea capacitii de munc favorabil;
nsntoirea favorabil.

XII.Epicriza:
Pacienta: Arnaut Victor, virsta 9 ani;
Data internarii 29.11.14
Diagnosticul de trimitere: Bronsita acuta cu component astmatiform.
Diagnosticul la internare: Bronsita acuta cu component astmatiform.
Datele clinico- paraclinice: Analiza generala a singelui:
Hb 122 g/l; Leucocite: 9,3 109 /l -nesegmentate 12 % -segmentate 54 %
Eozinofile 3 % Limfocite 30 % Monocite 10 % VSH-33m/min.
Analiza biochimica a singelui:
Ureea - 3,8mmol/l Creatinina-70 mcmol/l ALAT 11 U/l ASAT 20 U/l
Glucoza 4,9
Analiza generala a urinei:
Cantitatea: 90 ml Culoarea: galben Transparena : transparenta Densitatea
relativ: 1020 g/l ,Proteine: negative, Leucocite 0-1 n c/v. Bacterii:-, Mucozitate:
Examenul radiologic:plamini hiperaerati.Desenul pulmonar
accentuat,deformat.Hilurile deformate ,largite .Bazal bilateral infiltrate
bronhovasculara caracteristica unui proces pneumonic.Sinusurile libere.Diafragm
net.Cord norma.
Diagnosticul clinic : Bronhopneumonie bilaterala,evolutie acuta,forma

necomplicata.
X.Tratament :

-evitarea fumului de tigara, a aerului rece si umed ,a aerului poluat si rece;

-evitarea contactului cu persoane cu infectii acute ale cailor aeriene superioare;
-spalarea pe miini cit mai frecvent in sezonul rece sau in timpul epidemiilor de
gripa;
-administrarea de lichide pentru a scadea riscul de dezvoltare a unei infectii
respiratorii;
-purtare de masti de protective in cazul unei atmosphere cu substante iritante sau
praf sau in contact cu bolnavi de gripa;
-dieta sanatoasa si echilibrata ,bazata pe consumul de legume si fructe proaspete;
-vitaminoterapie;
-Ceftriaxon 50-100mg/kgc/zi (timp 10-14 zile)

Starea generala satisfacatoare, acuze nu prezinta;

Recomandri:
- externarea sub observatia medicului de familie ;
- regim alimentar adecvat ;
- limitarea efortului fizic.
Bibliografie:
Protocol Clinic NationalPneumonii comunitare la copii Chisinau 2009
Pediatrie sub redactia prof.universitar Nineli Revenco