Ministerul Sănătăţii a Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ”N. Testemiţanu”

Departamentul Endocrinologie

Şeful catedrei – Profesor Universitar

Lorina Vudu

Conducătorul grupei – Profesor Universitar

Gheorghe Caradja

Fişa de observaţie clinică a pacientei

Tancov Nina Andrei, 1951 a.n.

Studentul curator: Calaraş Alexandra

Grupa 1525 , anul V,

Facultatea medicină generală

Data examinării: ____________

Data prezentării: ____________

Nota: _____________________
I Datele de paşaport
Numele de familie, prenumele Tancov Nina Andrei

Vîrsta 65 ani a.n. 1951, sexul femenin

Profesiunea şi specialitatea secretară

Domiciliul or. Bălți,str. M. Doroftei 47/24

II Acuzele bolnavului
La momentul curației pacienta acuză:

 poliurie;

 polidipsie;

 dureri cu caracter chinuitor, de costrîngere în membrele inferioare (de la

femur în jos, pînă la articulația talo-crurală) și superioare;

 dureri articulare (în articulația talo-crurală, tarso-metatarsiene, articulația

genunchilor și articulația mîinii, articulațiile degetelor);

 parestezii în membrele inferioare și superioare, mai ales în degete;

 scăderea vederii din aproape, senzație supărărătoare de nisip în ochi;

 dureri cu caracter costrictiv în coloana vertebrală lombară.

dar la momentul internării a precizat următoarele acuze:

 dureri, parestezii, crampe în membrele inferioare și superioare;

 poliurie;

 polidipsie, uscăciune în gură;

 scăderea vederii, apariția scotoamelor pozitive în ambii ochi.

III Istoricul actualei boli

Pacienta se știe bolnavă din 1997 cînd pentru prima dată au apărut simptomele (sete
excesivă, poliurie, în special noaptea, parestezii și dureri în membrele inferioare și
superioare). Tot atunci, în urma investigațiilor de rigoare, i s-a pus diagnosticul de diabet

2
zaharat tip II primar depistat. Din 1997 pacienta se află la evidență la clinică cu acest
diagnostic.

Urmează tratamentul cu insulină de 12 ani (din 2003).

De cinci ani a observat că au început să-i apară și edeme pe picioare seara, înainte de
culcare, mai ales situate în jurul maleolelor laterale și mediale, simetrice la ambele
picioare, reci, dur-elastice; dispar dimineața. Tot atunci au început să-i apară și edeme sub
ochi, dimineața, moi, reci, palide, care dispareau pe parcursul zilei fără nici un tratament.

Tot atunci (2011), la o investigație de rutină, pacientei i s-a depistat chist renal bilateral.
Pacienta efectuaează USG reanală la fiecare 3 luni pentru a monitoriza starea chistului.

La consumul de grăsimi alimentare, are discomfort gastro-abdominal, dureri sub

ribordul costal drept, meteorisme, constipații sau diaree, motiv din care pacienta se
straduie să le evite din alimentație.

La supradozare de insulină a observat că are palpitații.

De trei ani (din 2012) are dispnee cînd urcă scările la etajul 3, uneori chiar și la 2.

Cu doi ani în urmă (în 2013) a avut probleme cu piciorul drept și s-a tratat în Polonia,
urmînd tratament conservator.

Pe 30 aprilie 2015 se internează în SCR pentru revizuirea diagnosticului și ajustarea

tratamentului.

Din investigații:
Glicemia = 12-15mmol/l (24.04.2015)

Hemoglobina glicozilată (HbA1c = 8,8%) (24.04.2015)

IV Anamneza (istoricul) vieții

Pacienta s-a născut în orașul Bălți. Nu fumează. Nu consumă alcool. De mică s-a
dezvoltat fizic și psiho-social corespunzător vîrstei. A studiat la școala medie din oraș,
apoi – la școala profesională. S-a căsătorit la 22 de ani. Are doi copii. Prima fată a născut-
o la 24 de ani, iar a doua – la 30 de ani, ambele per vias naturalis, fără complicații atît pe
parcursul sarcinii, cît și în timpul nașterii. Asigurată social. Deține poliță de asigurare
socială obligatorie de asistență medical. Antecedentele eredocolaterale – nimeni din
familie nu a suportat diabet zaharat.

V Starea prezentă
1. Inspecția generală
3
Starea generală – de gravitate medie;

Conștiința – clară;

Poziția – activă;

Facies: obișnuită, puțin hiperemiată, este prezentă rubeoza facială, manifestată prin
hiperemia cutanată a obrajilor, bărbiei, frunții, arcadelor zigomatice (atribuită fie
neuropatiei vegetative, fie microangiopatiei vaselor cutanate).

Tipul constituțional: normostenic. Înălțimea = 1,56m; masa = 90kg; IMC = 36,9822kg/m2

(obezitate gravă).

Tegumentele și mucoasele vizibile

- Culoarea – roz-pale, curate, calde, umede. pe piele a de pe brațe – vitiligo, iar pe

abdomen – lipodistrofie ușoară (în zonele în care își injectează insulina).

- umiditatea – sporită.

- elasticitatea – normală.

Ganglionii:

Occipitali, retro- și precervicali, mentonieri, axilari, cubitali, femurali și poplitei – nu se

palpează.

Sistemul osteo – articular:

Dureri osoase la percuția oaselor tubulare ale membrelor superioare și inferioare

(humerus, ulna și radius, femur, tibie și fibula).

Dureri articulare de intensitate moderată (de 3 puncte din 10) la mișcări active în
articulațiile radio-carpiene ale ambelor mîini;

Dureri moderat-intense (de 5 puncte din 10) la mișcări active și pasive în articulațiile
talo-crurale la ambele picioare.

Sistemul muscular:

Dezvoltat conform vîrstei și constituției. Particularități patologice nu prezintă.

1. A PARATUL RESPIRATOR

Acuze:
La momentul curaței acuze nu prezintă. Însă afirmă că prezintă dispnee mixtă de effort
(la urcarea scărilor la etajul 3, uneori chiar și la 2).

4
Inspecția:
În respirație participă ambele hemitorace. Frecvența respirației – 18 respirații/minut.
Palparea:
Ambele hemitorace participă sincron în actul de respirație
Cutia toracică are elasticitate moderată. Puncte dureroase nu se determină.
Vibrația vocală se transmite simetric pe ambele hemitorace, fără modificări.

Percuția:
Sunet clar pulmonar, fără particularități pe toată aria pulmonară.

Auscultația

Murmur vezicular pe toată aria de auscultație. Zgomote respiratorii supraadăugate nu se

atestă.

Bronhofonia este obișnuită, nemodificată.

Pectorilocvie afonă – absentă.

2. APARATUL CARDIOVASCULAR

Acuzele:

Pacienta nu acuză modificări ale aparatului cardiovascular.

Inspecția:

Fără particularități patologice.

Palparea:

Șocul apexian – fără particularități.

Auscultația
Zgomotele cardiace la toate focarele de auscultație – în normă, fără schimbări patologice:
În focarul valvei mitrale (la apex) Zg I mai intens, mai lung și de tonalitate mai joasă ca
Zg II; în focarul valvei aortice – Zg II mai intens, de o tonalitate mai înaltă decît Zg I; în
focarul trunchiului pulmonar – Zg II mai intens, de o tonalitate mai înaltă decît Zg I; Zg II
din focarul valvei aortice identic ca intensitate, durată și tonalitate cu Zg II din focarul
trunchiului pulmonar; în focarul valvei tricuspide - Zg I mai intens, mai lung și de
tonalitate mai joasă ca ZgII. Zgomotele cardiace ritmice, cu frecvența de 72 bătăi/min.
TA = 140/80 mmHg.

Examinarea vaselor sangvine

5
Pulsul arterial radial

- Identic pe ambele mîini

- Ritmul – ritmice
- Frecvența – 72 unde pulsatile/min.
- Umplerea – medie
- Presiunea – medie
- Amplitudinea – de amplitudine medie
- Forma – obișnuită

3. APARATUL DIGESTIV

Acuze

La momentul curației pacienta nu prezintă acuze din partea sistemului digestiv, însă în
antecedente afirmă că suferă deseori de senzații de ”plinătate”, discomfort în epigastru
postprandial, constipații, meteorisme, mai ales cînd consumă alimente grase sau prăjite pe
care nu le tolerează, sau cînd nu respectă dieta.

Palparea superficială

Palparea superficială a abdomenului indoloră, fără încordare musculară.

Ficatul:

Percuţia: limitele ficatului şi dimensiunile după Kurlov:

Pe linia medioclaviculară dreaptă – 8cm

Pe linia mediană – 7cm

Pe linia rebordului costal stîng – 6cm

Palpare: indoloră, suprafaţa netedă, margini rotunjite

Fără particularități patologice

4. SISTEMUL URINAR

Acuze

La momentul curației pacienta nu prezintă acuze din partea sistemului genito-urinar.

În trecut însă, afirmă că are uneori (o dată – două ori pe an) dureri lombare bilaterale și
prurit vulvo-vaginal.

6
 Micțiile în prezent sunt frecvente, cu un raport ziua:noaptea de aproximativ 3:5. în trecut
pacienta spune că erau mai frecvente (cu aproximativ 3-5 ani în urmă).

Semnul tapotamentului Giordani negativ bilateral. Micții libere, indolore.

5.SISTEMUL HEMATOPOIETIC

Fără particularități patologice.

6. SISTEMUL ENDOCRIN

Acuze

Pacienta acuză:

 poliurie;

 polidipsie;

 parestezii în membrele inferioare și superioare;

 dureri puternice, cu caracter de constrîngere, în membrele inferioare și

superioare, care apar mai ales noaptea, în repaos;

 dereglarea vederii, cu deterioararea vederii de aproape (îndepărtarea

punctului proxim) și apariția scotoamelor pozitive uneori, dimineața, care
nsă, trec repede.

Obiectiv:

Facies: obișnuită, puțin hiperemiată, este prezentă rubeoza facială, manifestată prin
hiperemia cutanată a obrajilor, bărbiei, frunții, arcadelor zigomatice (atribuită fie
neuropatiei vegetative, fie microangiopatiei vaselor cutanate).

Tipul constituțional: normostenic. Înălțimea = 1,56m; masa = 90kg; IMC = 36,9822kg/m2

(obezitate gravă).

Tegumentele și mucoasele vizibile

- Culoarea – roz-pale, curate, calde, umede. pe piele a de pe brațe – vitiligo, iar pe

abdomen – lipodistrofie ușoară (în zonele în care își injectează insulina).

- umiditatea – sporită.

- elasticitatea – normală.

Hipotalamus: semne de afectare a hipotalamusului (polifagie, anxietate, semne de diabet

insipid neurogen, semne de sindrom adipozo-genital) nu prezintă;
7
Hipofiza: semne de afectare a hipofizei (de insuficiență sau adenom hipofizar) nu prezintă;

Glanda tiroidă: semne de afectare a glandei tiroide (atît subiective – lentoare în gîndire și
acțiuni sau nervozitate, iritabilitate excesivă, transpitații abundente sau hipercheratoza
tegumentelor; cît și obiective – oftalmopatie tiroidiană, mărirea în volum a glandei tiroide)
nu prezintă; palpator, glanda tiroidă corespunde gradului 0-1 după Nicolaev și gradului II
după OMS;

Glandele paratiroide: semne de afectare a glandelor paratiroide (crampe musculate,

tetanie, calculi renali, fracturi osoase patologice) nu prezintă;

Suprarenalele: semne de afectare a supararenalelor (facies ”în lună plină”, vergeturi,

hiperpigmentație, cifoză toracică ”de bizon” ) nu sunt prezente;

Gonadele: semne de afectare a gonadelor (involuție a caracterelor sexuale secundare,

depilare pubo-axilară, sterilitate, hirsutism) nu prezintă;

Pancreasul: acuză poliurie, polidipsie, parestezii și dureri în membre, scăderea acuității

vizuale, fatigabilitate. Tegumentele – roz-pale, umede, calde, cu rubeoză facială,
lipodistrofie pe abdomen și vitiligo pe brațe.

7. STAREA NEURO – PSIHICĂ ȘI ORGANENE DE SENSIBILITATE

Starea neuro-psihică – bună.

Acuză parestezii în membre, dereglarea vederii cu scaderea acuității vizuale și apariția

scotoamelor pozitive la ambii ochi.

DIAGNOSTIC DE TRIMITERE
Diabet zaharat tip II IN (insulino-necesar) decompensat.

DIAGNOSTIC DE INTERNARE

Diabet zaharat tip II IN, decompensat.

ARGUMENTARE DIAGNOSTICULUI PREZUMTIV

Luînd în considerație:

1. Acuzele pacientei:

 poliurie;

 polidipsie;

 dureri cu caracter chinuitor, de costringere în membrele inferioare (de la femur în

jos, pînă la articulația talo-crurală) și superioare;
8
  dureri articulare (în articulația talo-crurală, tarso-metatarsiene, articulația
genunchilor și articulația mîinii, articulațiile degetelor);

 parestezii în membrele inferioare și superioare, mai ales în degete;

 scăderea vederii din aproape, senzație supărărătoare de nisip în ochi.

2. Datele istoricului actualei boli:

Pacienta se știe bolnavă din 1997 (la 46 de ani, adică după 45 de ani) cînd pentru prima
dată au apărut simptomele (sete excesivă, poliurie, în special noaptea, parestezii și dureri
în membrele inferioare și superioare). Tot atunci, în urma investigațiilor de rigoare, i s-a
pus diagnosticul de diabet zaharat tip II primar depistat. Din 1997 pacienta se află la
evidență la clinică cu acest diagnostic. Urmează tratamentul cu insulină de 12 ani (din
2003). De cinci ani a observat că au început să-i apară și edeme pe picioare seara, înainte
de culcare, mai ales situate în jurul maleolelor laterale și mediale, simetrice la ambele
picioare, reci, dur-elastice; dispar dimineața. Tot atunci au început să-i apară și edeme sub
ochi, dimineața, moi, reci, palide, care dispareau pe parcursul zilei fără nici un tratament.
Tot atunci (2011), la o investigație de rutină, pacientei i s-a depistat chist renal bilateral.
Pacienta efectuaează USG reanală la fiecare 3 luni pentru a monitoriza starea chistului. La
consumul de grăsimi alimentare, are discomfort gastro-abdominal, dureri sub ribordul
costal drept, meteorisme, constipații sau diaree, motiv din care pacienta se străduie să le
evite din alimentație. La supradozare de insulină a observat că are palpitații. De trei ani
(din 2012) are dispnee cînd urcă scările la etajul 3, uneori chiar și la 2. Cu doi ani în urmă
(în 2013) a avut probleme cu piciorul drept și s-a tratat în Polonia, urmînd tratament
conservator.

3. Starea actuală:

Starea generală – de gravitate medie; prezența rubeozei faciale, manifestată prin

hiperemia cutanată a obrajilor, bărbiei, frunții, arcadelor zigomatice (atribuită fie
neuropatiei vegetative, fie microangiopatiei vaselor cutanate). IMC = 36,9822kg/m2
(obezitate gravă); tegumentele roz-pale, curate, calde, umede. pe piele a de pe brațe –
vitiligo, iar pe abdomen – lipodistrofie ușoară (în zonele în care își injectează insulina);
umiditatea – sporită. Dureri osoase la percuția oaselor tubulare ale membrelor superioare
și inferioare (humerus, ulna și radius, femur, tibie și fibula). Dureri articulare de intensitate
moderată (de 3 puncte din 10) la mișcări active în articulațiile radio-carpiene ale ambelor
mîini; Dureri moderat-intense (de 5 puncte din 10) la mișcări active și pasive în
articulațiile talo-crurale la ambele picioare.

Pot presupune diagnosticul prezumtiv de

9
 Diabet zaharat tip II, insulinodependent, forma medie, (subcompensat ?).
microangiopatie (retinopatie diabetică). Neuropatie diabetică. Osteopatie diabetică.

PLANUL EXPLORĂRILOR PARACLINICE ȘI DE LABORATOR

1. Hemoleucograma;
2. Urinograma;
3. Glicemia bazală (a jeun);
4. Hemoglobina glicozilată (HbA1c);
5. ECG;
6. USG organelor interne și a glandei tiriode;
7. Radiografia articulației genunchilor bilateral;
8. Radiografia coloanei vertebrale lombare;
9. Examenul sistemului de hemostază;
10. Examenul funcției renale;
11. Hormonii tiroidieni;
12. Examenul biochimic
13. Examenul fundului de ochi;
14. Consultația neurologului;
15. consultația angiochirurgului;
16. Explorări funcționale:
- Testul oral de toleranță la glucoză.

REZULTATE

 Hemoleucograma (06.02.2014)

indicii Valorile Valori de referință Concluzii

obținute

Hb 145g/l 120-160g/l Norma

Eritrocite 5,12*106/uL 3,70-5,00*106/uL Norma

Leucocite 7,84*103 /uL 4,00-9,00*103 /uL Norma

Hematocrit 44% 36-48% Norma

Trombocite 168*103/uL 150-400*103/uL Norma

Neutrofile 66,7% 47-72% Norma

10
 Limfocite 21% 19-37% Norma

Eozinofile 3,6% 1,5-5% Norma

Monocite 7,4% 3-11% Norma. Absența

proceselor neoplazice.

VSH 7 mm/oră 2-15mm/oră Norma. Absența

procesului infecțios

Concluzie: hemoleucograma nu sugerează careva procese patologice.

 Examenul biochimic:
indicii Valorile Valori de Concluzii
obținute referință

Ureea 4,8 mmol/l 2,7-8,3 mmol/l Norma

Creatinina 87,1 umol/l 50,4-110,4 Norma

umol/l

Colesterol 5,6 mmol/l 0-5,2 mmol/l Ușor crescut

Trigliceride 1,6 mmol/l 1,7 mmol/l Norma

ALAT 16,3 U/L 0-55,0 U/L Norma

ASAT 22,5 U/L 5,0-46,0 U/L Norma

Fosfataza alcalină 83 U/L 40,0-150,0 U/L Norma

Glucoza 5,3 mmol/l 3,9-6,4 mmol/l Norma

Calciu 2,50 mmol/l 2,10-2,55 mmol/l Norma

Magneziu 0,73 mmol/l 0,66-1,07 mmol/l Norma

Fosfor 1,39 mmol/l 0,74-1,52 mmol/l Norma

Bilirubina totală 9,5 umol/l 3,4-20,5 umol/l Norma

Bilirubina directă 1,8 umol/l 0,0-8,6 umol/l Norma

HDL 1,37 mmol/l 1,04-1,55 mmol/l Norma

LDL 3,91 mmol/l 2,59-4,11 mmol/l Norma

11
Concluzie: s-a depistat doar o ușoară elevare a colesterolului.

 Glicemia bazală (a jeun) (04.05.2015):

Glucoza = 9,1 mmol/l (N = 3,9-6,4 mmol/l)
Concluzie: hiperglicemie.

 Profilul glicemic (01.05.2015) :

 (01.05.2015, ora 800): Glucoza = 5,5 mmol/l (N = 3,9-6,4 mmol/l);
 (01.05.2015, ora 1400): Glucoza = 11,4 mmol/l (N = 3,9-6,4 mmol/l);
 (01.05.2015, ora 1800): Glucoza = 16,9 mmol/l (N = 3,9-6,4 mmol/l).

 Glucozuria (04.05.2015) :
5,2 g/l.
Concluzie : e prezentă glucozuria. E necesară ajustarea tratamentului cu insulină.

 ECG (05.05.2015)
Ritm sinusal cu frecvența de 72 b/min, AEC – intermediară.

 USG organelor interne (06.05.2015) :

 Ficatul : LD = 8,6cm, LS = 6,2cm, contur regulat, parenchim omogen,
ecogenitate crescută; vena portă = 1,0cm, vena lienală = 0,9 cm, căile
biliare intrahepatice – N;
 colecistul – 6,1 x 2,4 cm, pereții = 0,5 cm;
 CBP = 0,3 cm;
 pancreasul – capul = 3,4 cm, corpul = 1,6 cm, ecogenitatate difuză,
crescută;
 splina – 11,2 x 5,8 cm;
 rinichiul drept – 10,8 x 6,1 cm, parenchimul = 1,85 cm, SBC – dilatat,
chist – 2,4 cm;
 rinichiul stîng – 10,7 x 6,7 cm, parenchimul = 1,84 cm, SBD – dilatat,
chist – 3,5 cm;
 vezica urinară – goală;
 concluzie: chist renal bilateral, sistem calice-bazinet dilatat bilateral,
modificări difuze în pancreas.

 Radiografia articulației genunchiului (04.05.2015) relevă :

12
  Artroză deformantă a articulației genunchiului grad II-III ;
 Osteoporoză;
 Artroză patelo-femurală.

 Radoiografia coloanei vertebrale în regiunea lombară (04.05.2015) relevă:

 dereglare de ținută;
 osteocondroză lombară;
 spondiloză deformantă;
 hernie Șmarli Th12-L1.

 Consultația oftalmologului (05.05.2015) :

 Fundul de ochi: papila nervului optic cu marginile clare, roz-pale.
Arterele cu calibru neregulat Sallus-Gunn – I-II. Focare distrofice pe
parcursul vaselor mici. In zona centrală – focare distructive.
 Retinopatie diabetică neproliferativă gr.I. Maculopatie grad. I-II.

 Consultația ginecologului (06.05.2015) :

 Amenoree de 10 ani. Vaginul liber ; mucoasele – atrofiate, hiperemiate;
uterul și anexele – hipoplazice; fornixuri – libere;
 Concluzie – menopauză.

 Consultația nefrologului (06.05.2015):

 Pielonefrită cronică bilaterală, evoluție latentă. Chisturi renale (2) bilaterale.
Nefropatie diabetică stadiul IV Moghensen. BCR gr.II.
 Se recomandă :
1. Dieta 7 ;
2. Monitorizarea TA, glicemiei ;
3. T. Trifas 5 mg dimineața;
4. T. Canefron 2p x 3ori/zi – o lună;
5. fitoterapie;
6. statine.

 Examenul biochimic al pancreasului (06.05.2015) :

 Amilaza = 31,3 U/L (N = 28,0-100,0 U/L) ;
 Lipaza = 36,4 U/L (N = 8,0-68,0 U/L).
 Concluzie – enzimele pancreatice – în limite normale.

 Hormonii tiroidieni (06.05.2015) :

 TSH = 1,57 uIU/ml (N = 0,27-4,20) ;
13
  Ac anti-TPO = 17,89 IU/ml (N = 0,0-34,0 IU/ml);
 T4 = 14,36 nmol/l (N = 12,0-22,0 nmol/l).
 Concluzie : glanda tiroidă funcționează în limitele normei.

 Examenul funcției renale (04.05.2015) :

 filtrația glomerulară = 58,48 ml/min (N = 80-120 ml/min);
 reabsorbția apei = 97,98 % (N = 97-99 %);
 creatinina în sînge = 113 mcmol/l (N = 57-115 mcmol/l);
 creatinina în urină = 1,08 g/24 ore (N = 0,6-2,0 g/24ore);
 ureea în sînge = 3,8 mmol/l (2,5-7,5 mmol/l) ;
 diureza în 24 ore = 1700 ml.
 Concluzie: funcția renală este în limitele normei.

 Examenul sistemului de hemostază (04.05.2015):

 protrombina după Quick = 101 % (N = 70-120 %);
 fibrinogenul = 6,2 g/l (N = 2-4g/l).
 Concluzie: fibrinogenul – moderat crescut.

DIAGNOSTICUL CLINIC
Luînd în considerație:

1. Acuzele pacientei: poliurie; polidipsie; dureri cu caracter chinuitor, de

costringere în membrele inferioare (de la femur în jos, pînă la articulația talo-
crurală) și superioare; dureri articulare (în articulația talo-crurală, tarso-
metatarsiene, articulația genunchilor și articulația mîinii, articulațiile
degetelor); parestezii în membrele inferioare și superioare, mai ales în degete;
scăderea vederii din aproape, senzație supărărătoare de nisip în ochi.

2. Datele istoricului actualei boli: Pacienta se știe bolnavă din 1997 (la 46 de ani,
adică după 45 de ani) cînd pentru prima dată au apărut simptomele (sete
excesivă, poliurie, în special noaptea, parestezii și dureri în membrele
inferioare și superioare). Tot atunci, în urma investigațiilor de rigoare, i s-a pus
diagnosticul de diabet zaharat tip II primar depistat. Din 1997 pacienta se află
la evidență la clinică cu acest diagnostic. Urmează tratamentul cu insulină de
12 ani (din 2003). De cinci ani a observat că au început să-i apară și edeme pe
picioare seara, înainte de culcare, mai ales situate în jurul maleolelor laterale și
mediale, simetrice la ambele picioare, reci, dur-elastice; dispar dimineața. Tot
atunci au început să-i apară și edeme sub ochi, dimineața, moi, reci, palide,
care dispareau pe parcursul zilei fără nici un tratament. Tot atunci (2011), la o
investigație de rutină, pacientei i s-a depistat chist renal bilateral. Pacienta
14
 efectuaează USG reanală la fiecare 3 luni pentru a monitoriza starea chistului.
La consumul de grăsimi alimentare, are discomfort gastro-abdominal, dureri
sub ribordul costal drept, meteorisme, constipații sau diaree, motiv din care
pacienta se străduie să le evite din alimentație. La supradozare de insulină a
observat că are palpitații. De trei ani (din 2012) are dispnee cînd urcă scările la
etajul 3, uneori chiar și la 2. Cu doi ani în urmă (în 2013) a avut probleme cu
piciorul drept și s-a tratat în Polonia, urmînd tratament conservator.

3. Starea actuală: Starea generală – de gravitate medie; prezența rubeozei

faciale, manifestată prin hiperemia cutanată a obrajilor, bărbiei, frunții,
arcadelor zigomatice (atribuită fie neuropatiei vegetative, fie microangiopatiei
vaselor cutanate). IMC = 36,9822kg/m2 (obezitate gravă); tegumentele roz-
pale, curate, calde, umede. pe piele a de pe brațe – vitiligo, iar pe abdomen –
lipodistrofie ușoară (în zonele în care își injectează insulina); umiditatea –
sporită. Dureri osoase la percuția oaselor tubulare ale membrelor superioare și
inferioare (humerus, ulna și radius, femur, tibie și fibula). Dureri articulare de
intensitate moderată (de 3 puncte din 10) la mișcări active în articulațiile radio-
carpiene ale ambelor mîini; Dureri moderat-intense (de 5 puncte din 10) la
mișcări active și pasive în articulațiile talo-crurale la ambele picioare.

4. rezultatul investigațiilor paraclinice și de laborator, precum și consultația

specialiștilor:

 Examenul biochimic: s-a depistat o ușoară elevare a colesterolului.

 Glicemia bazală (a jeun): Glucoza = 9,1 mmol/l - hiperglicemie.
 Profilul glicemic: ora 800 - Glucoza = 5,5 mmol/l; ora 1400 - Glucoza
= 11,4 mmol/l; ora 1800 - Glucoza = 16,9 mmol/l;
 Glucozuria: 5,2 g/l - e prezentă glucozuria.
 Examenul biochimic al pancreasului: enzimele pancreatice – în limite
normale.
 Hormonii tiroidieni: glanda tiroidă funcționează în limitele normei.
 Examenul funcției renale: funcția renală este în limitele normei.
 Examenul sistemului de hemostază: fibrinogenul – moderat crescut:
(protrombina după Quick = 101 %fibrinogenul = 6,2 g/l (N = 2-4g/l)).
 USG organelor interne: modificări difuze în pancreas: pancreasul –
capul = 3,4 cm, corpul = 1,6 cm, ecogenitatate difuză, crescută;
 Radiografia articulației genunchiului relevă : Artroză deformantă a
articulației genunchiului grad II-III ; Osteoporoză; Artroză patelo-
femurală.
 Radoiografia coloanei vertebrale în regiunea lombară relevă: dereglare
de ținută; osteocondroză lombară; spondiloză deformantă; hernie
Șmarli Th12-L1.
15
  Consultația oftalmologului: Retinopatie diabetică neproliferativă gr.I.
Maculopatie grad. I-II.
 Consultația ginecologului : menopauză.
 Consultația nefrologului: Pielonefrită cronică bilaterală, evoluție
latentă. Chisturi renale (2) bilaterale. Nefropatie diabetică stadiul IV
Moghensen. BCR gr.II.

Se confirmă diagnosticul clinic de:

Diabet zaharat tip II, insulinnecesitant, forma medie, subcompensat. Nefropatie diabetică
stadiul IV Moghensen. Retinopatie diabetică neproliferativă de doi ani, gradul I-II.
Osteopatie diabetică. Artroză deformantă a articulației genunchiului grad II-III.
Osteoporoză; Artroză patelo-femurală. Osteocondroză lombară, spondiloză deformantă;
hernie Șmarli Th12-L1. Pielonefrită cronică bilaterală, evoluție latentă. Chisturi renale (2)
bilaterale.

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Criterii Diabet zaharat tip Diabet zaharat tip I Diabet insipid

II

Răspîndirea 80-90% 10-12% Nu sunt date

Vîrsta de apariție > 40 ani Copii, adolescenți Orice vîrstă
<25-35 ani
Debut Insidios acut Depinde de
etiologie
Masa corpului Majorată în 80% Scăzută/ normală Scăzută
Tabloul clinic Frust, Clar pronunțat, cu Clar, pronunțat,
asimptomatică, cu semne majore Poliurie, polidipsie,
simptome minime deshidratare
Evoluția stabilă labilă Stabilă
Markeri genetici Nu se depistează Ag HLA DR3,4 B 8, Nu se depistează
15
Ereditatea frecventă Nu se manifestă Nu se manifestă
Concordanța 90-100% 30-50% -
Insulina, peptidul C Normală/sporită Scăzută Normală
Ac către beta-cel Prezenți Nu s-a studiat Nu-i
Predispoziție Nu-i Caracteristică Nu-i
cetoacidotică
Complicații Macroangiopatii Microangiopatii Nu-s
vasculare
Tratament Dieta, exerciții Insulinoterapia, dieta Chirurgical,
fizice, antidiabetice substitutiv
orale
16
TRATAMENT:

Tratamentul diabetului zaharat tip II

Scopul – de a reduce nivelul glucozei în sînge:

1. Regim liber;
2. dieta 9 după Pevzner

 Produsele, consumul cărora nu trebuie limitat – legume (cu excepția cartofilor,

păpușoi și boboaselor), fructe nedulci, ciuperci, ceai, cafea fără zahăr, apă minerală;
 produse, care pot fi consumate în cantități reduse – carne degresată, pește, mezeluri,
produsele lactate cu procentaj de grasime obișnuit, brînză, cartofi, crupe, produse
făinoase, pîine, fructe dulci, ouă;
 produsele utilizarea cărora trebuie exclusă sau maximal redusă – unt, slănină,
smîntînă, maioneză, carne grasă, pește, mezeluri, piele de pasăre, conserve, brînză cu
grăsime mai mare de 4%, cașcaval (mai mult de 30% de grăsime), zahăr, miere,
dulceață, bomboane, ciocolată, înghețată, nuci, semințe de floarea soarelui, băuturi
alcoolice.

3. Exerciții fizice zilnic (mers pe jos cîte 3 km);

4. Metformină 1000 mg, cîte un comprimat de două ori pe zi, după masă;
5. Insulină Actrapid MC – 8UI dimineața, înainte de micul dejun, 6UI la amiază (ora
14:00), înainte de prînz și 4 UI seara, la ora 20:00;
6. Insulină Protofan HM – 8 UI dimineața, înainte de micul dejun și 12 UI sera, la ora
18:00, înainte de cină;
7. Simvastatină – 20mg – cîte ½ comprimat dimineața, timp de o lună;
8. T. Trifas 5 mg dimineața;
9. T. Canefron 2p x 3ori/zi – o lună;
10. fitoterapie;

ZILNIC:

01.05.2015, ora 15:20

Starea generală a pacientei: de gravitate medie. Dinamica pozitivă. Acuză: poliurie,

polidipsie, fatigabilitate, cefalee, pierderea vederii, dereglări de memorie; dureri intense în
picoare, cu caracter de constrîngere, dureri osoase; dureri în coloana vertebrală lombară;
dureri în articulațiile mîinilor și a picioarelor. Ob-v: tegumente pal-roze, cu lipodistrofie pe
abdomen și vitiligo pe brațe, hiperemia pomeților. Sunet percutor clar pe toată aria
pulmonară și murmur vezicular pe toată aria de auscultație pulmonară. Ps = 72 unde
pulsatile/min. TA = 130/80 mm Hg. Pacienta continuă tratamentul conform fișei de
indicații.

06.05.2015, ora 16:30

17
Starea generală a pacientei: de gravitate medie. Dinamica pozitivă. La momentul curației
pacienta acuză doar polidipsie și poliurie. Ob-v: tegumente pal-roze, cu lipodistrofie pe
abdomen și vitiligo pe brațe. Sunet percutor clar pe tot cîmpul pulmonar și murmur
vezicular pe toată aria de auscultație pulmonară. Ps = 78 unde pulsatile/min. TA = 140/80
mm Hg. Pacienta continuă tratamentul conform fișei de indicații.

EPICRIZĂ

Pacienta Tancov Nina Andrei, internată în secția ”Endocrinologie” a SCR pe data de

30.05.2015 cu următoarele acuze: poliurie; polidipsie; dureri cu caracter chinuitor, de
costringere în membrele inferioare (de la femur în jos, pînă la articulația talo-crurală) și
superioare; dureri articulare (în articulația talo-crurală, tarso-metatarsiene, articulația
genunchilor și articulația mîinii, articulațiile degetelor); parestezii în membrele inferioare
și superioare, mai ales în degete; scăderea vederii din aproape, senzație supărărătoare de
nisip în ochi.

În baza acuzelor pacientei, istoricului actualei boli, examenului clinic, datelor de

laborator, a fost stabilit diagnosticul clinic definitiv:

Diabet zaharat tip II, insulinnecesitant, forma medie, subcompensat. Nefropatie

diabetică stadiul IV Moghensen. Retinopatie diabetică neproliferativă de doi ani, gradul I-
II. Osteopatie diabetică. Artroză deformantă a articulației genunchiului grad II-III.
Osteoporoză; Artroză patelo-femurală. Osteocondroză lombară, spondiloză deformantă;
hernie Șmarli Th12-L1. Pielonefrită cronică bilaterală, evoluție latentă. Chisturi renale (2)
bilaterale.

Pacienta a primit în staționar tratament conform fișei de indicație.

RECOMANDĂRI

Se recomandă:
 consultația periodică (la fiecare 3 luni) a medicului endocrinplog pentru stabilirea
eficacității tratamentului și pentru monitorizarea controlului glicemiei și al
complicațiilor diabetului zaharat;
 școlarizarea pacientei cu privire la regimul alimentar și monitorizarea glicemiei și a
tensiunii arteriale;
 respectarea tratamentului prescris de medicul curant;
 regim dietetic;
 evitarea factorilor de risc.

18