SCHEMA FOII DE OBSERVAIE

la medicina de familie
pentru studenii anului V, facultatea Medicin
DATE GENERALE DESPRE PACIENT
Nume, prenume
Vrsta
Domiciliu
Telefon
Locul de munc/pensionat/invalid
Data curaiei
I.
ANAMNEZA (data curaiei)
1. Motivele adresrii (acuzele)
Se vor reflecta acuzele care au determinat pacientul s se adreseze n ordinea
dominanei i semnificaiei lor. Se recomand a respecta principiul sindromal.
2.Istoricul actualei boli
Se va descrie debutul bolii, succesivitatea i evoluia simptomelor, cu toate
caracteristicile, circumstanele de apariie, consultaiile i adresrile anterioare,
inclusiv la specialiti i n staionar, tratamentele i eficacitatea lor. Dieta. Somnul.
Exerciii fizice.
Succint se descrie i istoricul bolilor asociate.
II.

ANAMNEZA VIEII

3.1 Condiiile i modul de via.

Condiiile de trai.
Confortul i securitatea mprejurrilor casnice
Confortul i securitatea cu vecinii
Animale domestice
Accesul la transport, serviciile de sntate
Regimul alimentar, descrierea minuioas.
Practicarea sportului, sedentarismul.
3.2 Condiiile de munc.
Factori profesionali nocivi. Surmenajul psihologic sau fizic. Respectarea regimului de
munc i odihn.
3.3 Anamneza sexual
Pentru genul feminin: menarhe, caracteristica ciclului menstrual, anamneza
obstetrical i ginecologic. Activitatea sexual. Menopauza.
Pentru genul masculin: Activitatea sexual. Andropauza.
3.4 Deprinderi vicioase.
1

Abuz sau dependen de substane. Fumatul: durata, cantitatea de igri pe zi, fumatul
pasiv. Consum de alcool, droguri: frecvena cantitatea. Consum excesiv de soluii
energizante.
3.5 Antecedente personale.
Bolile, traumatismele, intervenii chirurgicale suportate n ordinea cronologic.
Evidena de dispensar, patologia, perioada. Contaci cu bolnavi de tuberculoz sau alte
boli infecioase. Deplasri n localiti epidemiologice nefavorabile.
3.6 Anamneza alergologic
Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimentare, nepturi
de insecte, etc. Manifestrile alergiei.
3.7 Anamneza eredo-colateral
Arborele genealogic
Boli de care au suferit prinii i rudele apropiate.
Boli ereditare sau cu predispoziie ereditar, boli contagioase. (hemofilia, diabetul
zaharat, tuberculoza).
Riscuri pentru sntate
Responsabilitile domestice
Compatibilitatea membrilor familiei
Comunicarea familial
Impactul maladiei asupra familiei
Impactul familiei asupra bolii
Caracteristicile economice, culturale i ocupaionale
3.8 Anamneza de asigurare
Asigurarea medical
Incapacitatea de munc temporar, durata, cauza
Grupa de invaliditate, gradul, termenul determinrii, boala.
3.9 Anamneza psihosocial
Impactul bolii asupra strii emoionale
Sistemul de suport
Contactul cu prietenii i rudele
Activitile sociale
Valorile i credina religioas
Descrierea unei zile tipice
3.10
ntrebri pentru complian
Urmeaz pacientul recomandrile medicului?
Dac nu de ce?
3.11

Alte
2

 Perceperea bolii de ctre pacient

Preferinele pacientului privind ngrijirea terminal
III.

STAREA PREZENT

1. inspecia general
starea general
contiena
faciesul
tipul constituional
tegumentele, mucoasele
vizibile
edeme
unghiile

starea de nutriie, esutul

adipos subcutan
ganglionii limfatici periferici
capul gtul
muchii
esutul osos
articulaiile
glandele mamare

2. aparatul respirator
inspecia: nasul, faringele, vocea, cutia toracic
palparea: elasticitatea, vibraia vocal
percuia comparativ
auscultaia: caracterul respiraiei, zgomote respiratorii fiziologice i
patologice.
3. aparatul cardiovascular
inspecia vaselor gtului, regiunii precordiace
palparea ocului apexian, ocului cardiac
percuia limitelor matitii relative
auscultaia: caracteristica zgomotelor, suflurilor
explorarea vaselor sanguine periferice, pulsul, tensiunea arterial.
4. aparatul digestiv
inspecia cavitii bucale, abdomenului
palparea superficial i profund a abdomenului
percuia
auscultaia
ficatul dimensiunile dup Kurlov, marginea
splina dimensiuni, marginea
5. aparatul renourinar
palparea n poziie orizontal i vertical
percuia, semnul Giordani
auscultaia arterelor renale

6. sistemul endocrin
inspecia
palparea gl. tiroide
7. sistemul nervos
Examenul neurologic de baz
semnele meningeale (dup caz)
semnele de elongaie (dup caz)
examinarea sensibilitii superficiale i profunde
reflexele osteotendinoase
examinarea sistemului nervos vegetativ
examinarea funciei cerebeloase
examinarea motilitii globilor oculari, nistagmului, pupilelor
examinarea nervilor cranieni (dup caz)
8. Statutul local (dup caz)
IV.

DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV (argumentare)

V.

PLANUL EXAMINRILOR PARACLINICE

VI.

REZULTATELE EXAMINRILOR PARACLINICE

VII. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL BOLII DE BAZ

VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTIC.
Diagnosticul integral trebuie sa conin: diagnosticul clinic de baz,
complicaii, diagnosticul bolilor asociate.
Se va recurge la criteriile de ierarhizare a bolilor.
IX. TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTIC
Tratamentul de fond
Alte tratamente
colarizarea pacientului
X.

PRONOSTIC

XI.

VIZITA REPETAT - data

Descrierea evoluiei simptomelor clinice cu focusarea asupra
sistemului afectat.
Factorii biologici, psihologici i sociali care influeneaz evoluia bolii
4

 Evaluarea eficacitii tratamentului(telor), interaciunii

medicamentoase, reaciilor adverse
Efectuarea sintezei diagnostice i ierarhizrii tuturor bolilor
Efectuarea sintezei terapeutice