Denumirea angajatorului .................................

Cod fiscal (CUI/CNP angajator/persoan fizic) ..........

Nr. de nregistrare la registrul comerului .............

ADEVERIN

Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna .......................................................................,

CNP ....................................................., act de identitate ...... seria ......... nr. ....

.., eliberat

de ..................... la data de ....................., cu domiciliul n ............... ..............,

str. ....................................... nr. ..., bl ..., ap ..., sectorul/judeul ......................., are calitatea de salariat i
i s-a reinut i virat lunar contribuia pentru asigurrile sociale de sntate, potrivit Legii nr. 95/2006
privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare.

Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt corecte
i complete.

Data

Reprezentant legal