Sectiunea A

1. Ati avut vreodata un atac de panica ? Da_____Nu______

2. Daca da, ati avut un astfel de atac in ultima luna? Da_____Nu_____
3. Daca ati avut un atac in ultima luna, v-ati facut griji ca ati putea avea inca unul?
Sau v-ati preocupat de implicatiile atacului asupra sanatatii dvs fizice sau mentale?
Da___Nu____
4. Care dintre urmatoarele simptome au fost prezente in cazul celui mai sever
episod de anxietate?
imposibilitate de a respira, senzatie de sufocare
ameteala sau pierderea echilibrului
palpitatii si respiratie accelerata
tremur
transpiratie
senzatie de inecare
greata sau dureri abdominale
sentimentul de a fi detasat sau in afara corpului tau
amorteala sau furnicaturi
fiebinteala sau frisoane
durere in piept sau disconfort
teama de a muri
teama de a innebuni sau de a face un gest necontrolat
Sectiunea B
5. Teama de a suferi un atac de panica te face sa eviti sa te pui in anumite situatii?
Da__Nu___
6. Daca da, pe care dintre urmatoarele situatii le eviti?
sa mergi departe de casa
cumparaturile la supermarket
sa stai la coada
sa mergi in magazine
sa mergi in malluri
sa conduci pe autostrada
sa conduci pe strazi indepartate de casa
sa conduci singur in masina
sa folosesti transportul public: autobuze, trenuri, avioane
sa treci poduri
sa treci prin tunele
sa mergi cu liftul
sa fii la altitudini inalte
sa mergi la medic sau la dentist
sa stai pe scaunul barbierului sau coafezei
sa mananci la restaurant

sa
sa
sa
sa

mergi la serviciu
fii departe de un loc sau o persoana care iti ofera siguranta
fii singur in afara casei
iesi din casa

Sectiunea C:
7. Eviti anumite situatii din teama de a te face de ras sau de a fi evaluat negativ de
altii sau cand rusinarea ar putea conduce la panica? Da___Nu____
8. Daca da, pe care dintre urmatoarele situatii le eviti pentru a nu te face de ras sau
a nu fi umilit?
sa te afli in orice fel de grup (de exemplu: la serviciu, in sala de clasa, la
evenimente sociale, in grupuri de suport)
sa sustii o prezentare in fata unui grup restrans de oameni
sa sustii o prezentare in fata unui grup mare de oameni
petreceri si evenimente publice
sa folosesti toaletele publice
sa mananci in fata altora
sa-ti scrii sau semnezi numele de fata cu altii
sa iesi la intalniri
orice situatie in care ai putea spune ceva prostesc.
Sectiunea D:
9.Te simti anxios in majoritatea timpului? Da____Nu____
10.Ai fost anxios in ultimele sase luni? Da____Nu_____
11.Daca da, ce simptome ai avut?
neliniste sau un sentiment de teama sau de a ajunge la limita
ai obosit repede
dificultate in concentrare sau ai simtit mintea cum se goleste
iritabilitate
tensiune musculara
probleme cu somnul (dificultate in adormire sau de a ramane adormit)
Sectiunea E:
12. Ai ganduri intense si repetitive precum ranirea unei rude apropiate,
contaminarea cu mizerie sau o substanta toxica, teama ca ai uitat usa descuiata
sau ca ai uitat sa inchizi un aparat (si recunosti ca aceste ganduri sunt irationale)?
Da____Nu____
13. Faci anumite actiuni ritualice precum spalatul pe maini, verificatul sau
numaratul pentru a elibera in privinta gandurilor irationale care iti vin in minte?
Da____Nu____
Sectiunea F:

14. Ai luat parte la vreun eveniment traumatizant in care ai simtit o frica intensa
deoarece ai experimentat sau ai fost martorul unui deces, amenintare cu moartea
sau o vatamare grava? Da_______Nu_______
Daca da:
15. De la eveniment incoace:
ai amintiri stresante si intrusive despre eveniment
ai vise repetitive ale evenimentului
simti ca evenimentul are loc din nou (il retraiesti, ai halucinatii sau flash-uri
retrospective)
simti emotii puternice cand iti amintesti evenimentul
ai reactii fizice cand iti amintesti evenimentul
16. De la eveniment incoace:
ai tendinta de a evita gandurile, simtirile si discutiile legate de eveniment
ai tendinta de a evita oamenii, locurile si activitatile care iti amintesc de
eveniment
iti este greu sa-ti amintesti o parte din eveniment
ti-a scazut interesul de a te implica in activitati importante
te simti detasat de altii
ai emotii limitate
te astepti sa ai un viitor limitat
17. De la eveniment incoace:

ai probleme cu somnul
esti iritabil sau ai izbucniri temperamentale
ai dificultati de concentrare
esti hipervigilent
tresari de spaima in mod exagerat