Examenul radiologic al oldului displazic

n primul rnd, trebuie apreciate modificrile geometrice, prin coxometrie riguroas. Aa,
de exemplu, un unghi de nclinaie (CCD) mai mare de 135 definete o coxa valga (Mauclaire)
pe fondul unei displazii, care duce la artroz, iar un unghi mai mic de 120 definete coxa vara.
Unghiul de acoperirea extern a capului femural (VCE), care msoar 25-26 pe oldul
normal, scade sub 20 n displazia congenital, ceea ce demonstreaz o acoperire insuficient a
capului femural, sau depete 30, n protruzia acetabular.
Unghiul de nclinaie a cotilului fa de orizontal (HTE), dac depete 10-12, traduce
o insuficien cotiloidian.
ntreruperea arcului cervicoobturator traduce ascensiunea capului femural n displazia
luxant artrogen i coxartrozele descentrate. Aceeai semnificaie o are i frngerea liniei lui
Brailsford (181, 201, 148, 188, 161).
Semnificaia imaginii de U cotiloidian este legat de protruzia acetabular, atunci cnd
depete cu peste 5 mm linia ilioischiatic la partea intern, dac se remarc suprapunerea
capului femural sau ascensiunea polului inferior al capului deasupra buclei U.
Pe radiografia de profil, apar modificate alte dou unghiuri:
Unghiul de acoperire anterioar a capului femural (VCA) se micoreaz sub 25
(valoarea normal) n displazia congenital cu cox-artroz secundar, fapt ce demonstreaz
acoperirea anterioar insuficient a capului femural.
Unghiul de anteversie sau declinaie depete 14-15n coxartroza secundar pe
displazie, cu meniunea c, n formele grave, cu pierderea mobilitii oldului, el nu mai poate fi
determinat.

Coxartroza secundar pe displazia congenital subluxant: 1. unghiul HTE de 30 (normal = sub 10), 2. unghiul
VCE de 15 (normal = peste 25), 3. uoar aplatizare a capului i coxa valga cu unghi CCD de 145 (normal =
125-132), 4. ruptura arcului cervicoobturator (subluxaia superoextern a capului femural), 5. pensare
superoextern a spaiului articular, 6. osteofitoz cotiloidian superoextern, 7. osteofitoz cotiloidina intern,
formnd un dublu fund, 8. osteofitoz cotiloidian inferioar, formnd un singur osteofit, 9. osteofitoz inferioar i
intern a capului femural,care acoper conturul su original (dup Ryckewaert)

Evoluie
Coxartroza are o evoluie lent, progresiv i ireversibil spre agravare n ciuda
tratamentelor antiinflamatorii sau antialgice, chirurgia fiind singura soluie care reduce durerea i
impotena funcional.

Se descrie o evoluie mai grava, infirmizant la femei. Desfurarea inexorabila a

tabloului clinic este ntretiat de repetate faze subacute, n care fenomenele patologice se
exacerbeaza, faze urmate spontan sau terapeutic de perioade de remisiuni sau acalmie cu durat
de la cateva luni pn la unul doi ani.
Deficitul funcional se mrete dup fiecare puseu evolutiv prin scderea amplitudinii
mobilitii oldului i a posibilitilor de deplasare. Mersul devine din ce n ce mai penibil i cu
un perimetru de aciune mai sczut, datorit durerilor care apar nentrziat i silesc pe bolnav s
se opreasc. Algiile provoac exagerarea contracturilor musculare antalgice care vor accentua i
definitiva pozitiile vicioase ale membrului pelvin respectiv.
La rndul sau viciul de atitudine al membrului intensific durerile rezultnd aadar un
cerc vicios. n asemenea situaii, bolnavul este silit s recurg la ajutorul sprijinului n baston i
apoi chiar n crje. n faza terminal, agravarea se traduce printr-o infirmitate apreciabil
declanat de o anchiloz dureroas a oldului n poziie vicioas. Caracteristic pentru evoluia
coxartrozei este faptul c niciodat n final nu se ajunge la o anchiloz osoas ca n evoluia
coxitelor. oldul artrozic va rmne nepenit prin prezena incongruenei strnse a suprafeelor
coxofemurale, a retraciilor i ngrorilor fibrocapsulare i a proliferrilor osoase periarticulare.
Prognostic
Prognosticul n coxartroz este grav, fiind condiionat de modul n care evolueaz boala i
gradul infirmitii.
n formularea prognozei se recurge, printre altele la unele criterii dovedite valoroase, cum
este evaluarea cotaiei examenului oldului, dup Merle dAubigne, care ne pune la dispoziie
date despre capacitatea funcional i de perspectiv a oldului bolnav.
Aspectul, prioritatea i evoluia osteofitozei, ca i gradul osteoporozei pelvifemurale
constitue un alt criteriu.
Prognosticul, i legat de el, atitudinea terapeutic trebuie s in seama i de relaiile date
i, n acelai timp, de clinic i radiologie.
Formele clinice invalidante trebuie rezolvate chirurgical n favoarea tratamentului
medical.

Complicaii
n evoluia unei coxartroze, este presupus apariia unor complicaii, relativ puine dar
care pot modifica cursul bolii.
Bilateralizarea leziunilor artrozice i consecutiv infirmizarea semnificativ a bolnavului,
constitue cea mai sever i frecvent complicaie.
Protruzia acetabular a capului femural este o eventualitate rar n decursul unei
coxartroze, dar cu consecine funcionale agravate.
Tulburrile statico-funcionale ale membrului pelvin contralateral, ca anchilozele sau
scurtrile scheletice, ca i tulburarile generale: ateroscleroza generalizat, boala hipertonic,
boala Parkinson i altele, pot complica n diferite grade evoluia coxartrozei.
Supraponderea, prin ncrcarea articular excesiv, constitue un factor agravant
recunoscut. Interrelaia dintre coxartroz i obezitate este practic dificil de nlturat viaa
sedentar a bolnavului faciliteaz supraponderea care, la randul ei, va influena negativ boala.
Fracturile extremitii proximale a femurului, mai cu seam cu cele ale trohanterului, la o
coxartroz, nu sunt mai frecvente dect pe oldul normal, dei se admite c att osteoporoza
zonal, ct i redoarea oldului artrozic sunt factori favorizani pentru producerea fracturilor.
Ar putea aprea o serie de complicaii n urma modificrii poziiei bazinului datorat
evitrii sprijinului pe membrul inferior afectat din cauza durerilor de la acest nivel. Apare o
deviaie a coloanei vertabrale n plan sagital care influeneaz negativ funcionalitatea organelor
interne att prin presiunea exercitat de coaste ct i prin presiunea pe nervii sistemului
neurovegetativ care deservesc organele interne.
Tratamentul complex al coxartrozei primitive
1) TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC
Profilaxia secundar la coxotic se realizeaz prin ceea ce numim igiena articular a
oldului care cuprinde un numr de reguli de comportament menite s protejeze articulaia
oldului n decursul anilor.
Principalele reguli sunt:
- s evite statul prelungit n picioare;

- s evite mersul pe jos, prelungit ct i mersul pe teren accidentat;

- se va prefera mersul pe biciclet, mersul simplu fiind cel mai prost exercitiu pentru coxotic.
- odihna, repausul, se vor face n decubit i nu pe fotoliu sau scaun;
- intercalarea n timpul programului de munca a unor pauze n care coxoticul poate sta culcat;
- se vor evita poziiile fixe, prelungite mai ales cele cu care se bazeaz pe flexia coxofemuralelor;
- utilizarea bastonului n mna opus oldului afectat ori de cte ori apare durerea. Se
contraindic mersul schioptat n scopul evitarii purtrii bastonului.
Exist situaii cnd bastonul se ine de partea membrului afectat, centrul de greutate
deplasndu-se n mers spre membrul afectat. Aceast poziie se prefer cnd coxartroza este
foarte avansat (S.F.) i membrul inferior nu ar putea susine greutatea n mers (pentru
stabilitate).
- corectarea inegalitii membrelor inferioare (dac este necesar) prin adaosul la tocul pantofului
(necesar de la 2 cm n sus);
- evitarea pantofilor cu tocuri nalte, purtare de pantofi cu tlpi din material care s absoarb
parial vibraiile din timpul mersului, care se transmit ntregului schelet;
- executarea de doua ori pe zi a programului special de gimnastic care va continua programul
nvaat

condiii

de

internare,

urmnd

indicaiile

medicului

recuperator

ale

kinetoterapeutului.
- respectarea unui regim alimentar hipocaloric, capabil s previn sau s combat obezitatea ce
pndete pe aceti bolnavi, constrni s-i restrng activitatea fizic.
2) TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Administrarea de medicamente antiinflamatoare i antalgice trebuie fcute cu mult
discernmnt la bolnavii cu coxartroz deoarece acoperirea durerilor pe cale medicamentoas
las pacientului o fals i periculoas imagine asupra mersului bolii sale.
Apariia sau intensificarea durerilor oldului trebuie s arate bolnavului c a prelungit
prea mult ortostatismul sau mersul, c a crescut prea mult n greutate etc.
Administrarea medicamentaiei este desigur necesar n anumite momente, n primul rnd
n perioadele de acutizare, cnd bolnavul este obligat de unele activiti deosebite profesionale
sau familiale n anumite zile.

n ceea ce priveste infiltraiile articulare cu preparate cortizonice, ele sunt total

contraindicate datorit pericolului unei necroze aseptice a capului femural. Nici administrarea
cortizonului pe cale general nu este indicat n coxartroz din acelai motiv.
3) TRATAMENTUL FIZICAL
Electroterapia este indispensabil n tratamentul fizical al coxartrozei care include
majoritatea procedurilor electroterapiei.
Curentul galvanic (continuu) cu efecte: sedative, analgetice, vasomotorii, trofice, de
stimulare a excitabilitii musculare. Mai este indicat i inogalvonizarea cu fenil butazona 1-3%
la polul pozitiv i solicitat de litiu 1%.
- pentru efecte analgetice dozm o intensitate la prag/ 0,1mA/cm 3
- pentru efecte vasodilatatoare intensitate peste prag
- n stadile acute intensiti sub prag
- in stadile cronice intensiti peste prag
Curenii diadinamici (MF, PS, RS au efect excitator, DF, PL au efecte analgetice)
aplicaie deosebit n artrozele reactivante i n redorile articulare (PS sau DF i PS sau DF i MF
sau MF i PL) sunt aplicai de obicei pe regiunea lombosocrat pentru a produce analgezie la
nivelul oldului.
Durata edinelor de tratament este diferit n raport cu scopul terapeutic urmrit. Ea va fi
scurt din raiunea evitrii acomodrii de 4-8 minute, sau chiar mai puin, o durat mai lung
poate diminua eficacitatea unei complicaii cu scop analgetic. n aplicaile cu scop hiperemiant,
vasculotrop, se pot aplica edine de durat mai lung 20-30 minute.
Curenii Trabert cu aciunea lor pronunat analgetic fiind bine cunoscut.
n coxartrozele dureroase care nu rspund la alte metode terapeutice indicate sau n
cazurile n care tratamentul se face ambulatoriu este recomandat stimularea nervoas electric
transcutanat (T.E.N.S.).
Curenii de suprafa (galvonic, de joasa frecventa) sunt folosii n tratamentul
afeciunilor asociate coxartrozei de la nivelul formaiunilor periarticulare sau n diminuarea
durerii aprute la nivelul acestora.
Curenii de profunzime au o importan deosebit n tratamentul coxartrozei (cureni de
medie frecven, de nalt frecven i ultrasunetele)

Interfereniali (medie frecven)

- aplicaii cu frecvene constante:
a) cureni cu frecvene mici de 10 i sub 10 Hz care determin o excitaie a membrilor motori i
care se prefer atunci cnd se urmrete obinerea unei contracii musculare pe musculaturi
hipotone fr leziuni de nerv.
b) cureni cu frecvene medii (12-35 Hz) i cu intensitate subliniar a curenilor au efect
decontracturant i vasculotrofie.
c) cureni cu frecvene rapide (80-100 Hz) efect analgetic de scurt durat, form de introducere
n mai toate aplicaile.
Mai pot fi aplicai i cu frecvene variabile (modulate) ritmic.
a) modulaii 0-10 Hz excitant asupra nervilor motori i n consecin, indicaii de gimnastica
muscular n hipotoniile de inactivitate.
b) modulaii 90-100 Hz efect analgetic
c) modulaii 0-100 Hz micromasaj de profunzime al musculaturii striate cu efecte benefice n
contractur i retracturi musculare.
Durata edinelor 10-20 minute, numrul edinelor n funcie de caz se pot face 6-8
edine, sau 14-16 edine, zilnic sau la doua zile, sunt necesare pauze de 14 zile cnd numrul
edinelor sunt peste 12.
Dintre curenii de nalt frecven se recomand undele scurte cu efecte ca: hiperemiant,
analgetic, miorelaxant i de activare a metabolismului; nalta frecven pulsatil (Diapulse)
folosit n artrozele reactive; undele decimetrice lungi i scurte (microunde) care determin
nclzirea esuturilor din profunzime (n cazul muchilor).
Ultrasunetul se aplic pe regiunea afectat i are efecte analgetice, miorelaxante,
hiperemiante.
Se recomand cldura sub diverse forme: mpachetri cu parafin, helioterapie, infraroii,
ultrasunete.
Crioterapia compresiile reci schimbate la 5-6 minute, masajul cu ghea repetat de mai
multe ori n cursul zilei, pot ameliora foarte mult intensitatea durerii la bolnavii la care
fenomenele inflamatorii sunt pe primul plan.

4) KINETOTERAPIA
n general urmarete patru obiective principale:
- diminuarea durerii;
- creterea stabilitii oldului;
- creterea mobilitii oldului;
- creterea gradului de coordonare i echilibru la mers.
Componentele programului kinetic sunt:
A. Posturile sunt necesare pentru c tentinele coxartrozei sunt de a instala poziii vicioase ale
oldului i n special flexumul i rotaia extern care agraveaz disfuncionalitatea.
Posturile au caracter preventiv n stadiul initial, sunt corectoare n stadiul evolutiv, dar
devin inutile n stadiul final caci nu mai pot fi eficiente.
B. Tonifierea muscular este deosebit de important cci se vizeaz tonifierea musculaturii
abductoare a oldului care este responsabil pentru staiunea unipodal, pentru mersul echilibrat
fr lateroflectri homolaterale ale trunchiului. Fesierul mijlociu i mic ca i tensorul fasciei lata
reprezint musculatura principal abductoare, respectiv laterostabilizatoare.
Tehnica exerciiilor de cretere a forei abductorilor este desigur mai complex i
pacientul o nva n serviciile de fizioterapie i recuperare, dar baza rmne n timpul celor dou
exerciii de mai sus.
La un coxatic, pe baza bilanului muscular, de obicei este necesar s ne preocupm i de
tonifierea musculaturii rotatoare intern, extensoare a oldului i extensoare a genunchiului.
C. Cresterea mobilitii presupune refacerea stabilitii oldului prin tonifiere muscular care de
altfel este obiectivul principal al recuperrii n coxartroz, ameliorarea mobilitii coxofemurale
este dorina ca prima condiie a refacerii.
In stadiul iniial, scopul este de a limita sau ntrzia apariia redorii articulare. n celelalte
dou stadii, scopul este de a rectiga ct mai multe grade de micare.
Sub raport funcional, n ordine, intereseaz mai ales micarea de flexie extensie, apoi
abducia i rotaia intern. Pe aceste micri va trebui s se concetreze programul de exerciii al
coxoticului.

Un element deosebit de important pentru mobilizarea articular a unui coxotic este

pedalarea pe biciclet. Mersul pe biciclet are i alte efecte favorabile cum ar fi evitarea
ncercarii articulare n deplasarea precum i n creterea forei i rezistenei musculare.
Exerciiile de cretere a mobilitii coxofemurale sunt mai eficiente dac se execut n
ap cald sau dup aplicarea local de caldur. Este de preferat ca exerciiile de gimnastica
pentru old, mcar de trei ori pe sptmn, s fie precedate de o imersie n ap cald de 15-20
de minute care va asigura relaxarea muscular i scderea durerilor.
D. Refacerea stabilitii se realizeaz prin exerciii analitice de tonifiere muscular. Aceste
exerciii se adreseaz n deosebi abductorilor i pelvitrohanterienilor.
E. Rectigarea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare i echilibru) se face fie
la nivel fiziologic (SI i SE) fie la nivel patologic, dar cu compensare ct mai bun (n SF)
evitnd mersul schioptat.
F. Corectarea poziiei bazinului, meninerea unei funcionaliti ct mai bun a coloanei lombare
(suplee, for muscular abdominal i paravertebral), a genunchiului homolateral i a
ntregului membru inferior heterolateral (mobilitate i stabilitate pentru old i genunchi).
5) HIDROKINETOTERAPIA
Hidrokinetoterapia permite tonifierea fesierilor, obtinndu-se astfel un old suficient de
stabil pentru a ntrzia momentul protezei totale. Pe de alt parte, din momentul indicaiei
interveniei chirurgicale hidrokinetoterapia pregatete muchii articulaiilor sub i supraiacente la
nivelul echilibrului mecanic necesar actului chirurgical.
Tratamentul chirurgical
Date generale
Avnd n vedere patogenia artrozei coxofemurale, tratamentul ei trebuie s restabileasc
echilibrul dintre presiunea suportat de articulaie i rezistena structurilor tisulare. n acest sens,

scopul poate fi atins prin scderea presiunilor exercitate asupra articulaiei i creterea rezistenei
structurilor osteocartilaginoase.
Tenotomii
ntre interveniile chirurgicale destinate reducerii eforturilor de presiune, citm
tenomiotomia Voss, care realizeaz, practic, un old balant temporar i osteotomia
intertrohanterian oblic de medializare tip McMurray.
Operaia Voss este o operaie de detent muscular, efect care se obine prin osteotomia
marelui trohanter la baza sa, seciunea tractului iliotibial i seciunea adductorilor. n varianta
Cordier, se asociaz seciunea psoasiliacului i a dreptului anterior, care contribuie la diminuarea
presiunii permanente asupra articulaiei.
Osteotomii
Osteotomia intertrohanterian oblic cu translaia intern a diafizei femurale, de tip
McMurray (1935).
Osteotomia de varizare (Pauwels I) const n rezecia unui ic osos intertrohanterian cu
baz intern, prin care se obine recentrarea capului femural n cotil, n primul rnd, n
coxartrozele secundare displaziei coxofemurale, n care ntlnim coxa valga (coxa valga
subluxans).Pentru efectuarea interveniei, este absolut necesar radiografia de fa a oldului, cu
coapsa n abducie, pe care se remarc recentrarea capului n cotil, restabilirea paralelismului
suprafeelor articulare i restabilirea unei congruene aproximativ normale.

Osteotomia de valgizare (Pauwels II) const n rezecia unui ic osos intertrohanterian cu

baza extern, prin care se obine recentrarea capului femural, lrgirea spaiului articular, i o mai
bun congruen.
Folosirea osteotomiilor n tratamentul coxartrozelor permite regenerarea structurii osoase,
ameliorarea spaiului articular, modificri favorabile ale sclerozei osoase i geodelor, iar pe plan
clinic, un reultat bun i durabil.
Artroplastia
n cazurile avansate, foarte dureroase cu mobilitatea mult limitat i sprijin precar, se
recurge la artroplastie total.
Artroplastia total nlocuiete, deci, ntreaga articulaie bolnav, cu una metalic sau una
metal-acrilic.
Sunt necesare ns:
-o indicaie corect;
-o pregtire preoperatorie atent a pacientului i o tehnic riguroas;
De regul, recuperarea postoperatorie este rapid, cu reluarea precoce a mobilitii
oldului iar efectul favorabil asupra durerii este spectaculos.
Primul element care determin abandonarea procedeelor conservatoare este durerea. Ca
atare pe lista contraindicaiilor absolute figureaz infecia acut local sau sistemic, iar pe lista
contraindicaiilor relative figureaz: obezitatea patologic, disfunciile neurologice, infeciile la
distan i afeciunile asociate grave.
n cadrul planning-ului preoperator, avem la ndemn datele obinute din istoric,
alegerea tipului de protez (n funcie de vrst, eventuale resturi metalice dup intervenii
anterioare de corecie, guri de uruburi, remodelare osoas), examenul clinic i examenul
radiologic complet, alegerea cii de abord.

Material i metod
Materialul ce va fi folosit n acest studiu va cuprinde toat baza logistic de date clinice din
antecedentele pacienilor ce vor fi introdui n studiu.
n cadrul acestui studiu ne propunem s determinm eficiena tratamentului recuperator la
pacienii cu aceast afeciune.
-Durerea este un parametru de baza pentru acest afeciune, prin urmare aceasta va fi evaluata cu
ajutorul scalei VAS ( scala analoaga vizuala: 0-10)
-Disfunciile fizice. Apreciate pe baza evalurii examenului clinic:
- testul Lassegue evaluat cu 0-2 puncte
- reflexele achilian i rotulian, evaluate mpreun cu 0-2 puncte
- mobilitatea articular la nivelul oldului
- fora muscular evaluat prin testingul musculaturii din zona afectat, ca atare valorile rezultate
(0-5) fiind evaluate cu 0-3 puncte
-Dizabilitile vor fi apreciate prin evaluarea ADL, ADL va fi evaluat cu ajutorul: Indicelui de
severitate simptomatic n artroza membrelor inferioare WOMAC, Indicelui algofuncional al
severitii artrozei Lequesne.
Sistematizarea principiilor de recuperare funcional a pacienilor cu coxartroz dup diferite
metode de tratament chirurgical. []