anexa

la O.m.a.i. nr. ___ /2013

CERERE
Subsemnatul/Subsemnata ______________________________________________________________________________,
cu domiciliul n judeul(sector) _____________ localitatea ___________________str.___________________,
nr. ____ bloc _____ scara ___ apart._____ i reedina n judeul(sector) _________________ localitatea
________________________________ str.__________________________ nr. ___ bloc ____ scara __ apart._____,
posesor/posesoare al/a actului de identitate seria___nr._________, eliberat de _______________, la data
de____-__-__, valabil pn la data de ____-__-__,CNP _____________,
anul

luna

ziua

anul

luna

ziua

telefon _____________________.
solicit:
eliberarea unui permis de conducere cu o nou valabilitate administrativ
eliberarea duplicatului permisului de conducere
Solicit expedierea documentului:
la adresa de domiciliu;
judeul(sector) ____________________________ localitatea __________________________________________
str._______________________________________________ nr. ____ bloc _____ scara ___ apart._____;
serviciul public comunitar din judetul

_______________________

Anexez: chitana nr._____________din data __/__/____ i documentul care atest faptul c sunt apt
medical eliberat de _____________________________________________ cu nr.____________ din data__/__/____
Declar pe propria rspundere c permisul de conducere emis de autoritatea competent din (judeul/
mun.Bucureti) _______________________, a fost:
Pierdut
Furat

LOC PENTRU
FOTOGRAFIE

Reinut pe teritoriul statului............ Declar c nu mi-a fost

comunicat de ctre autoritile romne suspendarea/anularea dreptului

(mrimea
35x38,5mm,
color)

de conduce.
COMPLETAREA PREZENTEI CERERI CU DATE CARE NU CORESPUND REALITII CONSTITUIE
INFRACIUNEA DE FALS N DECLARAII, PREVZUT I PEDEPSIT DE ART.292 COD PENAL.
Data:

____-__-__
anul
luna ziua

Semntura

NOT DE INFORMARE
S.p.c.r.p.c.i.v. din cadrul Instituiei prefectului judeului ...................... nregistrat la Autoritatea
Naional de Supraveghere a Prelucrrii Datelor cu Caracter Personal, sub nr.............. prelucreaz date cu
caracter personal furnizate de dumneavoastr prin mijloace automatizate n scopul eliberrii permisului de conducere.
Informaiile nregistrate sunt destinate utilizrii de ctre operator i sunt comunicate numai destinatarilor
abilitai de lege, cum sunt organele de poliie, parchet, instane i pot fi transmise inclusiv n strintate
organelor judiciare sau n vederea preschimbrii permisului de conducere cu un document similar din acea ar, n
condiiile legii.
Conform Legii nr.677/2001, beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra datelor i de dreptul de a nu fi
supus unei decizii individuale. Totodat, avei dreptul s v opunei prelucrrii datelor personale care v privesc,
n limitele prevzute de art.15 din Legea nr.677/2001. Pentru exercitarea acestor drepturi, v putei adresa cu o
cerere scris, datat i semnat, la Instituia prefectului judeului ................. . De asemenea, v este
recunoscut dreptul de a v adresa justiiei.
Data ______________

Semntura ______________