Urechea sau organul stato-acustic este un organ de sim cu 2 componente, o

component acustic (responsabil cu auzul) inegal reprezentat, atingnd o

funcie maxim la vertebratele superioare, i o component vestibular
(responsabil cu echilibru) -prezent relativ egal la toate vertebratele
Componenta acustic nregistreaz vibraiile sonore din mediul ambiant iar
componenta vestibular informeaz organismul att asupra poziiei sale n spaiu
ct i asupra deplasrii lui .Urechea este un organ pereche, plasat n osul
temporal i are 3 pri: urechea extern , urechea medie i urechea intern .
Analizatorul auditiv are 3 segmente: segmentul periferic (urechea ), segmentul
intermediar (nervul cohlear) i segmentul central (format din nuclei, ci i arii
centrale)
Urechea extern este alcatuita din pavilion i canalul auditiv extern, ce este un
canal fibrocartilaginos n 2/3 extere i osos n 1/3 intern, cu aspect de litera
S.
Urechea medie contine membrana timpanic, regiunea cavotimpanica ce
conine cele trei oscioare: ciocanul (ce sustine i menine n poziie membrana
timpanic),nicovala (ce diminueaz amplitudinea micrilor miringo-maleare
nesonore cscat, tuse) i scria (cel mai uor os din corp - 2mg - transmite
modulat vibraia sonor la perilimfa) ,muchii osciculari ,nervul facial, coarda
tympani, tuba auditiv (tuba lui Eustachio) ce face legtura cavotimpan-faringe
i are rol n echilibrarea presiunilor .
Urechea intern (regiunea labirintic) este segmentul esenial al urechii . Este
plasat n profunzimea osului temporal i conine elementele senzoriale pentru
auz i echilibru .Este alctuit din labirintul osos (vestibul, canale semicirculare
osoase, melcul, apeductul melcului), labirintul membranos (utricula, sacula,
canale semicirculare membranoase, sistem endolimfatic) i lichidele labirintice
(perilimfa, endolimfa).
Labirintul osos are doua poriuni: una anterioar (auditiv - melcul, cohleea)
aici se gsete canalul spiral ce contine celule nervoase ganglionare alctuind
ganglionul Corti i una posterioar (vestibular -vestibul, canale semicirculare).
Labirintul membranos este un sistem de caviti cuprinse n interiorul labirintului
osos .Ele comunic ntre ele prin canale i formeaza un sistem nchis ce conine
endolimfa. ntre labirintul osos si cel membranos se afl perilimfa . Fiziologic se
mparte n labirintul anterior (organul auzului) i labirintul posterior (organul
echilibrului ce conine canalele semicirculare, utricula, sacula) .
Labirintul anterior (canalul cohlear) conine cohleea ce este o spiral osoas care
se nvrte de 2.5 ori n jurul unui ax. ntins, cohleea se divide n 3
compartimente: scala vestibuli (membrana Reissner), scala media (membrana
bazilar) i scala tympani. Fereastra oval este n scala vestibuli iar fereastra
rotund este n scala tympani i deoarece fluidele sunt incompresibile, fereastra
oval i rotund trebuie s se mite n funcie de ele .
Audiia este funcia urechii de a percepe sunetele de anumite frecvene i
intensitii . Un sunet poate fi receptat pe cale otic fiziologic numit calea
aerian sau pe alte ci cum ar fi calea otic osoas (mastoid-cohlee) numit i
conducerea osoas ce este parafiziologic la omul normal. Pragul minim al unui
auz normal pentru conducerea aerian este situat audiometric ntre 0 i 30 dB.
Mai exist i o posibilitate de conducere cartilaginoas pe cartilajul tragal

(asemntoare cu conducerea osoas). Sunetele mai pot fi receptate i tactil,

palpator (n special cele grave de exemplu la 16 Hz), dar i palestezic
(sensibilitatea vibratorie osoas). Aceast receptare nu este ns n mod normal
transcohlear. Urechea i nervul auditiv stau la baza mecanismului prin care un
semnal acustic din spaiu este transformat n poteniale neuronale de aciune.
Undele sonore se propag n tot spaiul din jurul extremitii cefalice iar
schimbrile de presiune din CAE determin vibraia MBT. Aceasta declaneaz
micarea oscioarelor. Micarea scriei pe fereastra oval determin schimbarea
presiunii n fluidele din urechea intern, vibraia membranei bazilare i a
organului Corti. Deplasarea stereocililor celulelor senzoriale este stimulul ce duce
la transformarea vibraiei mecanice. Impulsurile nervoase se propag prin axonii
nervului auditiv
Sunete diferite sunt compuse din tonuri diferite Tonul pur reprezint o singura
frecven. Vocea este o combinaie bogat de frecvene, ce sunt aezate la
intervale egale formnd armonice . Fluctuaiile presiunii aerului reprezint
sunetele ce sunt captate de pavilion i transmise prin CAE Forma urechii externe
ajut la filtrarea sunetelor, amplificnd unele frecvene i micsornd altele.
De la MT vibraia se transmite prin lanul oscicular la fereastra oval , deci
pierderea auditiv ce apare naintea ferestrei ovale = hipoacuzie de transmisie
(conducerea osoas este afectata).Celulele ciliate de pe membrana bazilar i au
cilii n lichidul din scala media, deci orice micare a scriei duce la micarea
membranei bazilare ceea ce va duce la depolarizarea celulei i formarea unui
potenial de aciune ce se transmite prin intermediul nv. auditiv . Drept urmare o
problem ce apare la nivel cohlear se numete neurosenzitiv . Scderea acuitii
auditive n clinic se denumete prin doi termeni sinonimi hipoacuzie (hipo + gr.
akouein a auzi) sau surditate (lat. surditas). Scderea acuitii poate fi: uoar
sau discret (ntre 30-50 dB),moderat (ntre 50-70 dB),accentuat sau profund
(ntre 70-90 dB),resturi auditive (peste 90 dB), cofoz (gr. kophos surd) sau
anacuzie (inexcitabilitate cohlear sau surditate total) . Surditatea poate fi
unilateral sau bilateral (egal sau inegal)
Tipuri de surditate
Surditatea de tip transmisie este aceea n care conducerea osoas este mai bun
dect cea aerian. Surditatea de tip percepie este aceea n care conducerea
aerian este mai bun dect cea osoas. Surditatea de percepie sau recepie
poate fi: cohlear sau endocohlear (datorndu-se unor leziuni ale cohleei) ,
retrocohlear sau neurosenzorial (manifestat prin fatigabilitatea nervului sau
prelungirea timpului de transmitere a influxului nervos). Cauze ale hipoacuzia de
percepie sunt: presbiacuzia scderea acuitii auditive o data cu vrsta ,tumori
cerebrale neurinomul de acustic,medicamente aminoglicozide, diuretice
,infecii parotidita,traumatisme sonore peste 90Db. Cauze ale hipoacuziei de
transmisie sunt :obstrucia conductului auditiv (cerumen, tumor),otita medie
seroas ,perforarea membranei timpanice ,colesteatomul tumor benign n
urechea medie.
Metode de determinare a scderii acuitii auditive.
Probele cu diapazonul.
Pentru testarea n conducere aerian, braele diapazonului vor fi prezentate n
plan frontal (n faa meatului acustic extern) iar pentru testarea n conducere

osoas, piciorul diapazonului va fi aezat pe mastoid . Diapazonul nu trebuie s

vin n contact cu pavilionul urechii deoarece sunetul va fi transmis pe cale
cartilaginoas.

Exista mai multe probe care sunt folosite in testarea cu diapazonul pentru a
evalua audiia. Proba Weber compar conducerile osoase ale celor dou urechi.
Diapazonul este plasat pe vertex iar subiectul este instruit s precizeze n care
ureche percepe sunetul diapazonului . Proba Rinne compar conducerea aerian
cu conducerea osoas de la aceeai ureche. Diapazonul este plasat mai nti in
faa urechii i apoi pe mastoid iar subiectul este instruit s spun n ce situaie
aude sunetul mai tare.
Proba Webber

Hipoacuzie de transmisie

Normal

Hipoacuzie neurosenzorial
Proba Rinne

A-Rinne pozitiv - sunetul este auzit mai tare n conducere aerian . Rinn
pozitiv este caracteristic unui auz normal sau unei hipoacuzii neurosenzoriale
B-Rinne negativ - sunetul este auzit mai tare n conducere osoas . Rinne
negativ este specific unei hipoacuzii de transmisie
Audiometria tonal liminar (cu sunete pure).
Examenul audiometric se realizeaz cu ajutorul audiometrului n mediu fr
zgomot n camere sau cabine izolate fonic.

O senzaie auditiv rezult din stimularea sistemului auditiv printr-un

sunet.Pentru ca sunetul sa fie perceput trebuie sa aib o amplitudine care sa
depeasc un anumit prag si frecvena sa trebuie s se situeze n limita
frevenelor percepute de urechea uman.Campul auditiv uman se intinde n
ceea ce privete frecvena ntre 20-20000Hz( sub 20 HZ se numesc
infrasunete iar peste 20000Hz ultrasunete) iar in ceea ce privete intensitatea
ntre 0Db HL i 130Db HL(peste aceasta valoare apare senzaia de durere).
nainte de a ncepe testele trebuiesc ndeplinite cateva cerinte: varsta minima
a pacientului pentru a putea respecta cerintele, subiectul nu tebuie expus la
zgomot cu minim doua ore nainte de test, subiectul este instruit sa raspunda
imediat ce aude tonul, indiferent de cat de ncet l aude. Modalitatea de
rspuns poate fi : apsarea unui buton, ridicarea mainii, rspuns verbal.
nainte de test trebuie examinate conductele auditive externe pentru a avea
certitudinea ca nu exista un obstacol( cerumen, corp strain). Ctile trebuie
centrate bine pe meatele auditive externe.

Dac se cunoate care ureche este mai bun se ncepe testarea cu ea .Se

testeaz separat auzul de la fiecare ureche att n conducere aerian, ct i

n conducere osoas, frecvenele acute se testeaz primele, deoarece
frecvenele grave exercit o aciune de mascare asupra frecvenelor acute
putnd duce la obinerea unor praguri mai joase dect sunt n realitate.
Frecvena de 1 kHz se testeaz din nou la sfrit deoarece pacientul s-a
obinuit ntre timp cu cerinele testului (necesitatea de a rspunde ntr-adevr
la prag). Durata tonului este de 1-2 sec. Intervalul dintre stimuli trebuie sa fie
mai mare decat durata stimulului. Pragul reprezint cea mai mic intensitate
la care subiectul rspunde la minim jumtate din stimuli i de cel puin trei ori
n stimulare ascendent. Dac pacientul nu rspunde se crete intensitatea cu
cte 5 dB pn ce acesta va rspunde. Dac pacientul rspunde se scade
intensitatea cu cte 10 dB pan acesta nu mai rspunde. Se tie c transmisia
sunetului se face n mod natural pe cale aerian (CA > CO). Testarea
sensibilitii auditive pe cale osoas este doar un artificiu necesar pentru a se
putea separa hipoacuziile de transmisie de hipoacuziile neurosenzoriale .
Auzul normal
Curbele audiometrice normale sunt cele la care pragurile nu sunt mai jos de
15 dB (la copii) i de 25 dB (la aduli). Pragurile din conducerea aerian sunt
suprapuse peste pragurile din conducerea osoas .

Hipoacuzia de transmisie
Apare n momentul n care pragurile din conducerea aerian sunt situate mai
jos dect normal, n timp ce pragurile n conducerea osoas se gsesc n zona
normalului. Diferena dintre CA i CO se numete Rinne negativ audiometric.
n acest tip de hipoacuzii, pierderea de auz este mai accentuat pe
frecvenele grave.

Hipoacuzia neurosenzorial
Nu exist o diferen mai mare de 5 dB ntre pragurile din conducerea
aerian i cele din conducerea osoas, iar pierderea de auz este mai
important pe frecvenele acute.

Hipoacuzia mixt
n acest tip se ntlnesc att caracteristici ale hipoacuziilor de transmisie (n
zona frecvenelor grave) ct i caracteristici ale hipoacuziilor neurosenzoriale
(n zona frecvenelor acute). Hipoacuzia mixt apare fie ca o hipoacuzie
neurosenzorial la care s-a suprapus o component de transmisie n deficitul
auditiv, fie ca o hipoacuzie de transmisie care s-a labirintizat.

Audiometria vocal
Capacitatea de a nelege vorbirea este cel mai important aspect al funciei
auditive umane. Evaluarea auzului pentru tonuri pure ofer informaii despre
sensibilitatea auzului, dar numai informaii limitate n ceea ce privete
capacitatea de comunicare interuman. Este evident necesitatea evalurii
prin stimulare specific (foneme) .Vorbirea poate fi detectat la nivele de
intensitate mai mici dect este necesar pentru nelegerea cuvntului i
gradul de nelegere este legat de intensitatea semnalului, de tipul semnalului
(cuvinte monosilabice, cuvinte bisilabice, propoziii, fraze). Stimulul testelor
audiometriei vocale este vorbirea sau materialul fonetic. Acesta poate fi
reprezentat de cuvinte mono- sau bisilabice , cuvinte fr sens (logatomi),
propoziii , numere , silabe. Testele inteligibilitii vorbirii trebuie s
ndeplineasc cteva condiii:cuvintele din list s aib acelai numr de
silabe ,s nu existe cuvinte cu sens dublu, pronunarea structurilor s fie fix ,
cuvintele s fac parte din vocabularul subiectului , listele de cuvinte sau
propoziii s fie echilibrate fonetic , listele s fie echivalente din punctul de
vedere al gradului de dificultate .
Echilibrul
Componenta raspunzatoare de echilibru este labirintul posterior. Labirintul
posterior este alctuit din vestibulul ce se afl ntre casa timpanului i CAI i
canalele semicirculare orientate n cele 3 dimensiuni ale spatiului: C.S.
extern(orizontal), C.S. superior i C.S. posterior. Structurile ce stau la baza
mecanismului vestibular de meninere a echilibrului sunt reprezentate de
canalele semicirculare, utricula i sacula. La nivelul utriculei i saculei organul
receptor este organizat sub forma maculelor i este receptiv la modificri ale
acceleraiei liniare. Macula saculei i utriculei este format din celule paroase
care prezint 50 70 cili numii stereocili i un cil voluminos i mai lung numit
kinocil . Aceste structuri sunt legate n partea superioar prin filamente de
ataare subiri . Deplasarea cililor n direcia kinocilului produce deschiderea
canalelor de K i de Ca cu producerea depolarizrii celulelor ciliate.

Deplasarea cililor n sens opus kinocilului determin hiperpolarizarea celulei .

Celulele ciliate descarc un neurotransmitor care influeneaz rata de
descrcare a fibrelor vestibulare nervoase componente a nervului
vestibulocohlear VIII astfel nct descrcrile sunt : n repaus: 100 imp/sec, n
depolarizare: >100imp/sec, iar n hiperpolarizare: < 100 imp/sec. Organul
receptor este alctuit din celule de susinere i celule ciliate ale cror cili sunt
parial nglobai ntr-o mas gelatinoas format din mucopolizaharide. Pe
suprafaa acesteia se afl cristale de carbonat de calciu (otolii). Sub aciunea
unei acceleraii lineare, greutatea membranei otolitice determin, prin inerie,
modificarea presiunii exercitate asupra cililor determinnd deflectarea
acestora i se modific astfel potenialul de repaus si celulele senzoriale sunt
stimulate. Celulele ciliate din criste i macule au principii structurale similare.
La baza celulelor ciliate se gsesc sinapsele cu fibrele aferente vestibulare.
Acetia sunt mecanoreceptori ce rspund la fore cu aciune tangenial
asupra cililor .Kinocilul este mobil, situat n canalul semicircular orizontal
(CSO) spre utricul i n canalele verticale n partea opus utriculei. Kinocilul
este plasat ntotdeauna de aceeai parte a stereocililor, aceasta confer
polaritatea morfologic a organelor receptoare din canalele semicirculare. La
nivelul CSO : kinocilii sunt plasai ntotdeauna spre utricul , n canalele
verticale kinocilii sunt plasai n sens opus utriculei iar canalele semicirculare
sunt stimulate de acceleraii angulare . Stimulii fiziologici ai aparatului
vestibular sunt deplasarea n spaiu a capului i corpului (deplasri liniare i
rotaii) . Endolimfa este de 23 ori mai vscoas dect apa ceea ce nseamn
c rotaia capului n planul unui canal semicircular este urmat, cu o anumit
laten, de deplasarea endolimfei n sens opus (datorit forelor de inerie).
Micarea capului este activ doar pe canalul semicircular n planul cruia se
execut micarea de rotaie. Activitatea sistemului vestibular respect
anumite legi, cunoscute drept legile lui Ewald i Flourens i anume micrile
reacionale motorii sunt n sensul micrii endolimfei (Ewald) . n CSO curentul
ampulipet este cel mai activ, iar n cele verticale cel ampulifug (Ewald) .
Curentul endolimfatic cel mai activ d sensul secusei rapide a nistagmusului
(Ewald) . Fiecare canal semicircular determin nistagmus n planul su
(Flourens) . Cupula are o densitate apropiat de a endolimfei i se mic sub
aciunea endolimfei ce se supune legii ineriei deflectnd cilii senzoriali n
direcia curgerii endolimfei . Curentul endolimfatic antreneaz n micarea sa
i cupula Structura sa gelatinoas i permite deplasarea la impulsuri foarte
fine de micare a endolimfei iar aplecarea cupulei de o parte sau alta a
poziiei de echilibru antreneaz micarea fasciculului de stereocili i a
kinocilului. Ieirea kinocililor i stereocililor din starea de repaus modific rata
descrcrilor impulsurilor nervoase la nivelul terminaiilor aferente ale
celulelor ciliate de la un vestibul (cel depolarizat) sunt transmise informaii
excitatorii spre centrii superiori, iar de la cellalt (hiperpolarizat) sunt
transmise informaii inhibitoare . Acest mecanism reprezint baza
neurofiziologic a reflexului vestibulo-ocular (RVO) i intervine n meninerea
echilibrului , n stabilizarea pe retin a cmpului vizual n timpul acceleraiilor
angulare sau liniare ale capului i corpului, n orientarea spaial .

La nivelul CSO kinocilii fiind orientai spre utricul nseamn c deplasarea

ampulipet a endolimfei crete rata descrcrilor n terminaiile nervoase
ceea ce duce la apariita unui influx nervos stimulator ce va fi transmis spre
nucleii vestibulari . La nclinarea capului se produce o modificare a poziiei
ochilor care ar duce la pierderea imaginii .Pentru meninerea unei imagini
stabile are loc o micare automat a globilor oculari n sens opus micrii
capului .
Stimularea receptorilor vestibulari duce la vertij, adic senzaie de rotire a
mediului nconjurtor sau a subiectului . Fenomenele vegetative ce insoesc
vertijul sunt grea ,paloare , transpiraii i vrsturi - periculoase deoarece,
prin repetare, determin deshidratarea organismului, ceea ce impune
instituirea unui tratament perfuzabil de reechilibrare .
Obiectivarea clinic se face prin nistagmus ce este o micare conjugat,
ritmic a globilor oculari, alctuit dintr-o faz lent i una rapid. Faza lent
este de origine vestibular, ia natere la nivelul receptorilor vestibulari
stimulai care trimit aferene stimulatoare spre nucleii vestibulari ipsilaterali .
De aici, prin fasciculul longitudinal median, sunt stimulai motoneuronii
muchilor drept intern ipsilateral i drept extern contralateral, ceea ce va
determina rotirea globilor oculari n partea opus canalului semicircular
stimulat. Aceasta este secusa lent a nistagmusului, opus direciei de rotaie
a capului ,Secusa rapid are sens invers celei lente ,este de fapt micarea de
revenire a globilor oculari din poziia lateral extrem spre poziia de echilibru
. Fiind mai uor observabil clinic, s-a stabilit ca aceasta s defineasc sensul
nistagmusului .
Alturi de vertij poate surveni doar senzaie de ameeal i tulburri de
echilibru . Ameeala este o acuz important n rndul populaiei generale:
5% din consultaiile generale i 30% din consultaiile de specialitate .
Simptomatologia descris este subiectiv i nu exist nici o metod obiectiv
care s ateste prezena i gradul ameelii . Ameeala se poate datora unei
perturbri survenite la nivelul receptorilor senzoriali vestibulari din urechea
intern (cristele ampulare i maculele utricular i sacular) sau nervul
vestibular . La nivelul conexiunilor dintre nucleii vestibulari i diferite structuri
ale nevraxului (cerebel, nucleii nervilor oculomotori, cortexul cerebral) . O
disfuncie survenit n oricare din structurile amintite modific procesul de
generare, integrare sau modulare a stimulilor ce implic activarea sistemelor
descrise mai sus i poate genera ameeal sau vertij . Echilibrul nu are nici o
conexiune extern direct cu mediul ci este meninut datorit unui aport
egal, perfect simetric de informaii ce ajung la nucleii vestibulari
Explorarea aparatului vestibular
Cutarea nistagmusului spontan n diferite poziii ale globilor oculari se
caut apariia secuselor nistagmice . Pacientul este rugat s stea cu capul
nemicat i s priveasc iniial drept nainte. Apoi este rugat s priveasc, pe
rnd, n cele 4 punct cardinale (20), trecnd de fiecare dat prin privirea
drept nainte
Deviaii segmentare -existena unui dezechilibru ntre informaiile primite de
sistemul nervos central de la cele dou vestibule produce pe cale reflexelor
vestibulo-spinale, deviaii corespunztoare a braelor.

Proba braelor ntinse : pacientul st pe un scaun ,fr s se spijine de sptar

cu ambele brae ntinse n fa ,cu indexul ntins . Este rugat s nchid ochii i
se urmrete devierea indexului n plan vertical sau orizontal .Dac aceasta
apare, devierea se face de partea vestibulului hipovalent Proba indicaiei - :
pacientul st pe un scaun ,fr s se spijine de sptar cu ambele brae ntinse
n fa ,cu indexul ntins. Pacientul este rugat s indice cu fiecare index, pe
rnd, exact poziia indexului examinatorului . Dup cteva micri efectuate
cu ochii deschii pentru a-i fixa n memorie reperul de indicat, pacientul
trebuie s repete micarea cu ochii nchii. n cazul unei afectri vestibulare,
pacientul nu va reui, cel puin cu o mn, s indice exact poziia indexului
examinatorului
Proba Romberg - Pacientul st n picioare cu vrfurile i clciele lipite,
braele ntinse n fa i cu ochii nchii . Se noteaz impulsurile corpului, care
pot avea loc n plan frontal sau antero-posterior .Aceast prob se poate
sensibiliza, fie innd picioarele n tandem, alternativ cu fiecare n fa
(Romberg sensibilizat), fie cernd pacientului s stea ntr-un picior (Romberg
unipodal). Cderea spre una din prile laterale indic vestibulul hipovalent.
Probe dinamice
Pacientul merge pe loc cu ochii nchii fie 50 de pai (proba Fukuda), fie 2
minute (proba Unterberger)
Proba mersului n stea, n care pacientul, dup cteva deplasri fa-spate
cu ochii deschii, este rugat s continue deplasarea de aceast dat cu ochii
nchii; devierea de partea vestibulului hipovalent va determina descrierea
unui traseu asemntor unei stele
Nu trebuie s uitm de fiecare dat s investigm clinic i funcia cerebelului,
avnd n vedere rolul su extrem de important n meninerea posturii i a
echilibrului. Proba indice-nas n care pacientul, dup cteva micri de
atingere direct a vrfului nasului cu fiecare index, privind drept nainte, este
rugat s repete micarea cu ochii nchii. Proba permite evidenierea unei
dismetrii sau a tremorului intenional, semne de afectare cranial fa de
nucleii vestibulari . Proba adiadocokineziei pacientul este pus s stea cu
braele ntinse i s efectueze micri de rsucire a minilor, cu palmele n sus
i n jos, nti cu ochii deschii i apoi cu ochii nchii, ct de repede poate.
Apariia unei diferene n micarea uneia din mini indic, de asemenea, o
leziune cerebeloas.
Bibliografie:
1.Arlinger S., Manual of Practical Audiometry, vol I, II, Whurr Publishers Ltd,
London, 1990
2.Gelfand S.A, Essentials of Audiology, Thieme, New York, 1997
3.Hall J.V, Handbook of Auditory Evoked Response, Ally and Bacon, Boston,
1992
4.Hepfner Sharon T, The Audiogram Workbook, Thieme, New York, 1988
5.Guyton & Hall, Tratat de fiziologia omului, Editura Medicala Callisto,
Bucuresti,2006