Fiziopatologia insuficienei cardiace (III)

prof. univ. dr. Daniela A. Ion

Mecanisme compensatoare n insuficiena cardiac
i
Remodelarea ventricular

Clasificarea mecanismelor compensatoare

1. Mecanisme compensatoare cardiace

* Dilataia ventricular
* Hipertrofia ventricular
2. Mecanisme compensatoare extracardiace
* Creterea activitii simpatoadrenergice
* Hipervolemia
- modificrile hemodinamice intrarenale
- activarea sistemului reninangiotensinaldosteron
- creterea secreiei hormonului antidiuretic (ADH)
- scderea nivelului peptidului natriuretic atrial (PNA)
* Creterea extraciei tisulare de oxigen
* Utilizarea n unele esuturi a unui metabolism predominant anaerob
Mecanisme compensatoare cardiace
I. Dilataia ventricular
Dilataia ventricular sau mecanismul diastolic este un mecanism compensator cardiac de
urgen care nu are efect compensator de durat.
Mecanism compensator eficient n suprancrcri acute
- cord pulmonar acut (suprancrcare de rezisten)
- insuficiena mitral/tricuspidian acut, insuficiena
de volum)

aortic acut (suprancrcare

n suprancrcrile cronice, alungirea fibrei miocardice nu se face prin elongaie ci prin

adugarea de noi sarcomere legate n serie (hipertrofie excentric, nsoit de dilataie).

1. La nivel microscopic, prin alungirea diastolic a sarcomerului creterea VTD utilizarea

rezervelor de presarcin creterea forei de contracie a fibrelor miocardice debit
sistolic normal sau chiar crescut
1

2. La nivel macroscopic, creterea VTD efect geometric: un ventricul dilatat se contract mai
puin pentru a ejecta acelai volum de snge DS poate fi meninut la un nivel adecvat
necesitilor metabolice tisulare, cu o scurtare mai redus a fibrelor miocardice (cu un
travaliu relativ mai redus)

Mecanisme compensatoare cardiace

I. Dilataia ventricular
- dezavantaje 1. Creterea razei cavitii ventriculare creterea TIM (postsarcin) travaliu crescut al
fibrelor miocardice creterea necesarului de ATP creterea necesarului de oxigen care
nu poate fi asigurat, deoarece:
- reeaua coronarian nu se dezvolt proporional cu
gradul
dilataiei;
- creterea TIM induce scderea perfuziei coronariene.
2. Alungirea excesiv a sarcomerului, > 2,2 m epuizarea rezervei de presarcin i scderea
forei de contracie a miocardului.
3. Insuficienele valvulare funcionale apar prin dilatarea inelului fibros pe care se inser valvele
atrio-ventriculare.
Mecanisme compensatoare cardiace
II. Hipertrofia ventricular
Suprasolicitrile hemodinamice (de presiune sau de volum) cu evoluie cronic induc
hipertrofie miocardic, mecanism compensator ce caracterizeaz IC cronic.
Hipertrofia ventricular (HV) reprezint creterea masei miocardice prin sinteza de noi
uniti contractile (sarcomere) care se adaug la cele preexistente.
Prin creterea sintezei de proteine contractile i a numrului de sarcomere, crete fora de
contracie ventricular.
Mecanisme compensatoare cardiace
II. Hipertrofia ventricular
Mecanismul hipertrofiei miocardice
Stres-ul tensional al miocitelor (creterea TIM ) deschiderea unor canale lente de Ca
sensibile la distensie (canale strech) crete nivelul Ca intracitoplasmatic activarea
unor proteinkinaze activarea de factori transcripionali stimularea transcrierii genelor
responsabile de sinteza factorilor de cretere (PDGF, FGF, TGF, EGF, ILGF).

Suprasolicitarea prin presiune a ventriculului este nsoit de creterea ARNm care conine codul
de sintez a proteinelor contractile miocardice.

Mecanisme compensatoare cardiace

II. Hipertrofia ventricular
HV poate fi:
- HV primar, asociat cu scderea primar a

contractilitii;

- HV secundar, aprut n condiiile unei suprasolicitri cronice de volum sau de

presiune;
HV poate fi:
- HV excentric
- HV concentric

HV excentric apare n suprasolicitri cronice de volum:

-VS (insuficien mitral, insuficien aortic);
-VD (defect septal ventricular).
Caracteristicile HV excentrice sunt:
- grosimea peretelui ventricular puin crescut;
- masa total ventricular puin crescut;
- diametrul cavitii ventriculare crescut.
Mecanism de producere: suprasolicitarea ventricular are loc predominant n diastol
(suprasolicitare de volum) se adug noi sarcomere dispuse n serie (datorit
suprasolicitrii de volum, este necesar creterea compensatorie a diametrului ventricular,
prin dispunerea noilor sarcomere n serie), lungimea fiecrui sarcomer fiind < 2,2 m.
Mecanisme compensatoare cardiace
II. Hipertrofia ventricular
HV concentric apare n suprasolicitri cornice de presiune ale:
- VS (HTA sistolic, stenoza aortic);
- VD (hipertensiune pulmonar, tromboembolism
pulmonar cronic).
Caracteristicile HV concentrice sunt:
- grosimea peretelui ventricular este crescut;
3

- diametrul cavitii ventriculare este sczut;

- masa total ventricular este considerabil crescut.
Mecanismul de producere: suprasolicitarea ventricular are loc predominant n sistol
(suprasolicitare de presiune) se adug noi sarcomere dispuse n paralel (datorit
suprasolicitrii presionale, este necesar creterea compensatorie a grosimii peretelui
ventricular care se produce prin dispunerea noilor sarcomere n paralel).

Mecanisme compensatoare cardiace

II. Hipertrofia ventricular
- avantaje1. Creterea numrului de sarcomere permite meninerea forei de contracie miocardic n limite
normale.
2. Creterea GPV (grosimea peretelui ventricular) determin scderea TIM (tensiune
intramiocardic), n conformitate cu legea Laplace:
TIM = (PIV x R) / GPV

Mecanisme compensatoare cardiace

II. Hipertrofia ventricular
- dezavantaje# Hipertrofia concentric hipoxie miocardic relativ (creterea masei musculare nu este
nsoit de o dezvoltare echivalent a reelei coronariene).
# Hipertrofia miocardic nu intereseaz proporional componentele celulare;
- se dezvolt predominant compartimentul contractil
actomiozinic
necesarului de ATP
- componenta mitocondrial nu se dezvolt echivalent cu cea contractil
crescut de ATP nu este asigurat).

creterea
(necesarul

# Ischemia miocardic leziuni structurale mitocondriale (scderea numrului de cripte)

scderea produciei de ATP dezechilibru ntre cererea i oferta de ATP.

Mecanisme compensatoare cardiace

II. Hipertrofia ventricular
- dezavantaje# HV presupune sinteza unor forme particulare de miozin, cu afinitate mai mic pentru ATP
(incapacitatea conversiei energiei chimice n energie mecanic afecteaz inotropismul).
# n miocitele hipertrofiate, apar modificri ale numrului de puni actomiozinice (afectarea
cuplrii excitaiei cu contracia i scderea performanelor contractile miocardiace).
4

# Hipertrofia ventricular induce scderea complianei, cu scderea umplerii ventriculare (VTD)

i a forei de contracie.
Mecanisme compensatoare extracardiace
I. Creterea activitii simpatoadrenergice
Stimularea simpatic este declanat de:
- stimularea baro-receptorilor vasculari, prin scderea
- hipoxia tisular (stimularea simpatic este mecanism
hipoxie, prin centralizarea circulaiei).

DC sau reducerea VSCE;

adaptativ pentru condiiile de

Stimularea simpatic induce eliberarea de noradrenalin (NA) de la nivelul sistemului

nervos i de adrenalin (A) de la nivelul suprarenalelor.
Stimularea simpatic determin creterea nivelului plasmatic de angiotensin II i
vasopresin (ADH).

Mecanisme compensatoare extracardiace

I. Creterea activitii simpatoadrenergice
Stimularea sistemului nervos vegetativ simpatic creterea inotropismului i
cronotropismului cardiac creterea debitului sistolic i a debitului cardiac.
E = epinefrina; NE = norepinefrina, Ach acetilcolina Sursa: Braunwalds Heart
Disease, 8th ed. 2007

Mecanisme compensatoare extracardiace

I. Creterea activitii simpatoadrenergice
n IC, scderea DC stimuleaz baroreceptorii arteriali arterioloconstricie periferic
selectiv, n zone n care exist receptori adrenergici (esut muscular, esut adipos,
tegumente, rinichi, viscere abdominale).
E = epinefrina; NE = norepinefrina, Ach acetilcolina sursa: Braunwalds Heart
Disease, 8th ed. 2007

Mecanisme compensatoare extracardiace

I. Creterea activitii simpatoadrenergice
Prin acest mecanism (centralizarea circulaiei), DC este dirijat spre organele vitale (creier
i miocard) unde nu se produce vasoconstricie.
E = epinefrina; NE = norepinefrina, Ach acetilcolina Sursa: Braunwalds Heart
Disease, 8th ed. 2007

 Mecanisme compensatoare extracardiace

I. Creterea activitii simpatoadrenergice
Alte substane vasoconstrictoare (pe lng NA) care contribuie la meninerea homeostaziei
circulatorii sunt:
- endotelina;
- angiotensina II;
- neuropeptidul Y;
- urotensina II;
- vasopresina.
Neurohormonii vasoconstrictori activeaz sistemul contrareglator vasodilatator (acesta induce
un rspuns vasodilatator endotelial) constituit din:
- peptidul natriuretic atrial (PNA);
- NO;
- bradikinina;
- adrenomedulina;
- apelina etc.
Pe msur ce IC evolueaz (se agraveaz), s-a demonstrat scderea/pierderea capacitii de
rspuns vasodilatator endotelial vasoconstricie arterial periferic excesiv.

Circulaia coronarian este bogat inervat simpato-adrenergic, cu receptori (efect

vasoconstrictor) i . Receptorii predomin; stimularea receptorilor are efect
vasodilatator:
- efect direct (stimularea receptorilor -2 prin catecolamine,
n special dopamin);
- efect indirect (activarea receptorilor -1: efect
inotrop
pozitiv

crete
consumului miocardic de O2 i apar n
circulaia coronarian metabolii cu efect
vasodilatator (PGE2, prostaciclin, bradikinin, NO etc.)
Circulaia cerebral este controlat metabolic (n absena inervaiei simpato-adrenergice).

Venoconstricia induce mobilizarea sngelui din depozite, cu creterea ntoarcerii venoase,

a presarcinii i a performanelor contractile ale miocardului creterea DS i a DC.
Tahicardia (pn la o anumit limit, aproximativ 180 bti/ minut) poate determina
creterea DC, chiar n condiiile unui DS sczut.
DC = frecvena cardiac x debitul sistolic (DS)
Mecanisme compensatoare extracardiace
I. Creterea activitii simpatoadrenergice
- dezavantaje scderea concentraiei de catecolamine la nivelul miocardului
scderea numrului de receptori adrenergici cardiaci
6

creterea necesarului de oxigen la nivel miocardic

scurtarea diastolei
acidoz metabolic lactic (scade contractilitatea cardiac)
creterea excitabilitii miocardice
scderea sintezei de proteine contractile i moarte celular
creterea postsarcinii
hipoxia tisular, cu acidoz metabolic lactic
hipertrofia musculaturii netede vasculare HTA

Mecanisme compensatoare extracardiace

I. Creterea activitii simpatoadrenergice
- dezavantaje 1. n evoluia IC, scderea concentraiei de catecolamine la nivelul miocardului (scad efectele
favorabile ale acestora) poate fi explicat prin:
- fenomenul de diluie a terminaiilor nervoase
hipertrofiat;

simpatice n masa muscular

- scderea capacitii de secreie a terminaiilor nervoase simpatice intramiocardice

(scade activitatea tirozin
hidroxilazei miocardice (enzim care stimuleaz sinteza
NA).
Mecanisme compensatoare extracardiace
I. Creterea activitii simpatoadrenergice
- dezavantaje 2. Scderea rspunsului cardiac la aciunea stimulatoare a catecolaminelor explicat prin
scderea numrului de receptori adrenergici cardiaci. Aceast scdere poate fi:
- relativ (sinteza receptorilor adrenergici nu este proporional cu evoluia hipertrofiei
cardiace);
- absolut (scade sinteza receptorilor adrenergici prin
negativ).
Mecanisme compensatoare extracardiace
I. Creterea activitii simpatoadrenergice
- dezavantaje -

mecanism

de

feed-back

3. Stimularea excesiv cardiac (prin tahicardie i creterea forei de contracie miocardic),

indus prin nivelul crescut de catecolamine, duce la creterea necesarului de oxigen care
nu poate fi asigurat prin creterea debitului coronarian.
4. Tahicardia indus de catecolamine poate duce la scurtarea diastolei, cu scderea relaxrii
ventriculare i a umplerii diastolice (scade VTD) i a performanelor cardiace scade DS
i DC.

 Mecanisme compensatoare extracardiace

I. Creterea activitii simpatoadrenergice
- dezavantaje 5. Cantitile crescute de NA stimuleaz glicoliza anaerob n miocard (NA crete
contractilitatea creste consumul de oxigen efectul catecolaminic pe metabolismul
glucidic va fi de tip glicoliz anaerob) crete acidul lactic acidoz metabolic
lactic (scade contractilitatea cardiac, prin scderea afinitii proteinelor contractile pentru
Ca) scade DS
6. Stimularea adrenergic creterea excitabilitii miocardice tulburri de ritm i de
conducere (uneori tahicardie ventricular si moarte subit cardiac); acestea cresc consumul
de oxigen i scad eficiena contraciei cardiace.
7. Cantitile crescute de NA
scderea sintezei de proteine contractile
moarte celular (necroz i apoptoz); activarea adenilatciclazei
deschidere
canale Ca activarea endonucleazei i a unor
enzime litice (ex. sistemul caspazelor)
apoptoza, necroza)
Mecanisme compensatoare extracardiace
I. Creterea activitii simpatoadrenergice
- dezavantaje 8. Eliberarea sistemic de catecolamine induce vasoconstricie periferic intens i prelungit
creterea postsarcinii (suprancrcarea de presiune a VS)
9. Vasoconstricia periferic induce hipoxie tisular, cu acidoz metabolic lactic.
10. Vasoconstricia periferic prelungit creterea tensiunii n pereii vasculari stimul
pentru hipertrofia musculaturii netede vasculare rol n apariia HTA
Mecanisme compensatoare extracardiace
I. Creterea activitii simpatoadrenergice
- dezavantaje Concluzii: activarea sistemului nervos vegetativ simpatic n IC are efecte benefice pe termen
scurt, dar, cu potenial de nocivitate pe termen lung.
La pacienii cu IC moderat, nivelul plasmatic al NA/NE este de 2-3 ori mai mare dect la
subiecii normali.
Pe masur ce IC se agraveaz, concentraia miocardic de NE scade semnificativ (apare
fenomenul de epuizare, rezultat din activarea adrenergic prelungit).

Mecanisme compensatoare extracardiace

II. Hipervolemia
Hipervolemia induce mbuntirea performanelor contractile cardiace prin utilizarea rezervei de
presarcin.
8

Hipervolemia poate reprezenta un element de decompensare cardiac, prin:

- creterea presarcinii, cu scderea DS;
- favorizarea stazei (pulmonar i sistemic).
Hipervolemia determin o umplere diastolic ventricular mai bun i se realizeaz prin retenie
hidrosalin.

Retenia hidrosalin este rezultatul reducerii eliminrilor renale de ap i sare, prin mai multe
mecanisme:
a. modificrile hemodinamice intrarenale;
b. activarea sistemului renin angiotensin - aldosteron;
c. creterea secreiei hormonului antidiuretic (ADH);
d. scderea peptidului natriuretic atrial (PNA).

Vasoconstricia selectiv centralizarea circulaiei scade fluxul sanguin renal sub valoarea
normal (aprox. 25% din DC).

Vasoconstricia renal apare mai accentuat n arteriola eferent (densitatea receptorilor

pentru angiotensina II este mai mare la acest nivel) creterea fraciei de filtrare (FF):
- cantitatea de urin primar se poate menine n limite
normale;
- creterea concentraiei proteinelor n capilarele
peritubulare
(crete presiunea coloidosmotic)
creterea reabsorbiei de ap din
nefroni.
Vasoconstricia renal are loc predominant n zona cortical (exist densitate mai mare de
receptori 1 adrenergici, cu efect vasoconstrictor) sngele este deviat dinspre cortical
spre nefronii juxta-medulari, cu ans Henle lung i capacitate mare de reabsorbie a apei i
a Na.

ECA = enzima de conversie a Angiotensinei

Adaptat dupa Weber KT: Aldosterone in congestive heart failure, N. Engl. Med, 345: 1689, 2001

ECA = enzima de conversie a Angiotensinei

9

Adaptat dupa Weber KT: Aldosterone in congestive heart failure, N. Engl. Med, 345: 1689, 2001
Activarea sistemului renin angiotensin - aldosteron susine funcia cardiac pe termen
scurt, dar, pe termen lung, are efecte nocive:
- determin fibroz i hipertrofie miocardic;
- provoac disfuncii ale celulelor endoteliale

i ale baroreceptorilor.

Mecanismul de aciune implic o cretere a stresului oxidativ ceea ce determin inflamaie

n esuturile int.

n IC stress-ul oxidativ este crescut (sistemic i la nivel miocardic), datorit stimulrii

prelungite neurohormonale prin:
- AT II;
- Aldosteron;
- endotelina-1;
- citokine inflamatorii (TNF 1, IL1).

Mecanisme compensatoare extracardiace

II. Hipervolemia
- creterea secreiei hormonului antidiuretic (ADH) # n condiii normale, ADH eliberat din hipofiza posterioar stimuleaz reabsorbia renal a
apei. Stimularea receptorilor sinocarotidieni, prin hipervolemie, inhib secreia de ADH.
Mecanisme compensatoare extracardiace
II. Hipervolemia
- creterea secreiei hormonului antidiuretic (ADH) Mecanisme compensatoare extracardiace
II. Hipervolemia
- scderea nivelului peptidului natriuretic atrial (PNA) # Peptidul natriuretic atrial (PNA) este sintetizat de celulele cardiace atriale. Stimulul cel mai
important este distensia atrial. Ali stimuli sunt:
- stimularea simpatic (prin receptorii 1A);
- endotelinele;
- ADH;
- glucocorticoizii.
# PNA crete excreia renal de Na prin scderea reabsorbiei sodiului la nivelul tubilor
proximali.

10

 Mecanisme compensatoare extracardiace

II. Hipervolemia
- scderea nivelului peptidului natriuretic atrial (PNA) n IC, n care atriile sunt destinse datorit stazei retrograde, secreia insuficient de PNA poate fi
explicat prin mai multe ipoteze:
- scderea sensibilitii receptorilor din pereii atriali,
n condiiile distensiei cronice;
- producia unor molecule de PNA cu structur
modificat, inactive;
- exist o secreie normal de PNA dar mecanismele
de
retenie
hidrosalin
predomin;
- scade sensibilitatea tubilor renali la efectul PNA.
Mecanisme compensatoare extracardiace
II. Hipervolemia
- dezavantaje Hipervolemia poate determina o suprasolicitare ventricular de volum anuleaz efectul de
cretere a debitului sistolic printr-o umplere diastolic mai bun.
Retenia hidrosalin favorizeaz apariia edemelor periferice i a edemului pulmonar acut.

Mecanisme compensatoare extracardiace

III. Creterea extraciei tisulare de oxigen
Mecanism compensator tisular aprut ca adaptare la hipoperfuzia tisular.
n condiii de hipoperfuzie tisular, aceeai cantitate de oxihemoglobin cedeaz esuturilor mai
mult oxigen dect n condiii de oxigenare normal, cu creterea diferenei arterio-venoase
de oxigen.
Hipoxia stimuleaz glicoliza n hematie producere n exces de 2,3-difosfoglicerat (2,3 DPG)
care scade afinitatea Hb pentru oxigen (devierea la dreapta a curbei de disociere a oxiHb).
Hipoxia tisular acidoz metabolic lactic creterea nivelului H deplaseaz curba de
disociere a oxihemoglobinei spre dreapta scderea afinitii Hb pentru oxigen.

Curba de disociere a oxihemoglobinei

Sursa: The Merck Manual, 18th. ed, 2008

Mecanisme compensatoare extracardiace

11

IV. Utilizarea n unele esuturi a unui metabolism predominant anaerob

Utilizarea n unele esuturi a unui metabolism predominant anaerob apare la pacieni cu DC mult
sczut (de obicei, n condiii de efort).
Prin acest mecanism, scade consumul de O2 n esuturile periferice i se poate asigura necesarul
de O2 acelor esuturi care nu folosesc metabolism anaerob (cord, creier).
Dezavantaj: producerea de acid lactic acidoz metabolic lactic scderea afinitii
proteinelor contractile pentru Ca++ scderea capacitii contractile a miocardului.
Remodelarea ventricular
Mecanismele neurohormonale (mecanismele compensatoare) pot duce n timp la apariia
fenomenelor de remodelare cardiac, iar aceasta poate induce agravarea IC .
S-a demonstrat c modelul neurohormonal compensator n IC nu poate explica n ntregime
progresia bolii.
Remodelarea ventricular
Remodelarea cardiac este un proces complex care cuprinde modificri la nivel genetic,
molecular i celular, n compartimentele miocardice (miocitele i interstiiul).
Aceste modificari se exprim prin alterri structurale i funcionale ce pot conduce la:
- pierderi miocitare;
- dilatare cardiac i modificarea geometriei ventriculare;
- fibroz interstiial;
- scderea funciilor inotrop i lusitrop (funcie de ameliorare a relaxrii
complianei).
Remodelarea VS implic:
I. alterri miocitare;
II. alterri miocardice (pierderile miocitare; modificri de volum i de
matricei extracelulare);
III. alterri n geometria VS.
Remodelarea ventricular
I. Alterri miocitare:

compoziie

ale

- alterri ale cuplrii excitaiei cu contracia;

- alterri n expresia genic a lanurilor miozinei;
- desensibilizare -adrenergic;
- hipertrofie;
- miocitoliz;
- alterri ale proteinelor citoscheletale.
Remodelarea ventricular
Alterarea mecanismelor de cuplare excitaie contracie
12

Stadiul final al IC se caracterizeaz prin:

- alungirea anormal a potenialelor de actiune;
- scderea forei de contracie;
- alterarea relaxrii miocardice.
Reticulul endoplasmic (RE) n IC
Activitatea SERCA 2a este inhibat n IC scderea prelurii Ca2+ n RE scderea Ca 2+ n
depozitele RE.
n IC, receptorii ryanodinici sunt hiperfosforilai de ctre PKA deschiderea acestora eflux
persistent al Ca2+ din RE.
Remodelarea ventricular
Alterri n expresia genic a lanurilor miozinei
Hipertrofia miocitelor determin modificri n fenotipul miocitar, secundare reactivrii
unor gene care, n condiii normale, nu sunt exprimate postnatal (programul genelor
fetale)
exemplu: lanurile miozinei (cu reversie la izoforma fetal)
Activarea programului genelor fetale determin disfuncii contractile caracteristice IC.
Stimulii pentru reprogramarea genetic miocitar sunt:
- ntinderea mecanic;
- neurohormonii eliberai n exces (NA, AT II etc.);
- citokinele inflamatorii (TNF1, IL6);
- factorii de cretere;
- radicalii liberi de oxigen, RLO (superoxid, NO).
Remodelarea ventricular
Remodelarea ventricular
REMODELAREA VENTRICULAR
Modificat dupa : Braunwalds Heart Disease, 8th ed, 2007
II. Alterri miocardice n IC
- pierderile miocitare
- modificri de volum i de compoziie ale matricei extracelulare
Pierderea miocitar (prin necroz, apoptoz, autofagie) disfuncie cardiac progresiv i
remodelarea VS.
Necroza
13

 form accidental de moarte celular care apare n urma unei injurii

miocitare
extreme;
- activarea neurohormonal intens din IC poate duce la necroza celular;
ruperea
membranelor celulare inflamaie atragerea macrofagelor cicatrice fibroas
alterarea proprietilor
structurale i funcionale ale miocardului.
Apoptoza
moarte celular programat ce permite ndeprtarea selectiv a anumitor celule, printrun proces de distrugere celular mediat de sistemul enzimatic al caspazelor; celulele se
transform n fragmente mici cu membran proprie, care mpiedic eliberarea coninutului
celular nu apar fenomene inflamatorii.
Autofagia
proces celular homeostatic n care organitele celulare sunt
sechestrate
ntr-o
vezicul cu membran dubl (autofagozom)
coninutul este transportat ctre lizozomi,
pentru degradare.
Cascada caspazelor

Caspazele = grup de enzime intracelulare cu structur cisteinic ce au rol n distrugerea

unor proteine eseniale celulare, inducnd, astfel, moarte celular programat (apoptoz)
Caspazele iniiatoare (8, 9) sunt activate prin stimuli pro-apoptotici i activeaza caspazele
efectorii (3, 6, 7), care produc apoptoza celulara.

Sursa: www.researchapoptosis.com
La nivelul matricei extracelulare apar modificri n sinteza i dispunerea reelei de colagen.
Fibroblatii cardiaci controleaz secreia majoritii componentelor matricei extracelulare
(colagen I, III, IV, laminin, fibronectin).
Stress mecanic i/sau activare neurohormonal o parte dintre fibroblati se transform n
miofibroblati (conin o cantitate mare de actin i au activitate secretorie crescut)
crete secreia colagenic.
n IC exist o pierdere progresiv a interconectivitii fibrelor de colagen, precum i a
conexiunilor dintre fibrele de colagen i miocite modificri semnificative n structura i
funcia miocardic (remodelare).
Relaia (normal) dintre fibrele de colagen din matricea extracelular (ECM) i miocitele
cardiace
Modificat dup : Deschamps AM, Spinale FG: Extracellular matrix. In Walsh RA [ed]:
Molecular Mechanisms of Cardiac Hypertrophy and Failure. Boca Raton, Fla., Taylor &
Francis, 2005
III. Alterri n geometria VS n IC
14

 Remodelarea cardiac determin creterea n dimensiuni a VS (dilataia) dar mai ales

transformarea formei acestuia (din eliptic n sferic) creterea stres-ului parietal
meridional al VS (crete postsarcina) consum energetic suplimentar pentru cordul
insuficient (un ventricul de form sferic se va contracta mai mult pentru expulzia aceleiai
cantiti de snge dect cel de form eliptic)
Subierea pereilor VS (datorit creterii presarcinii la nivelul VS)
Remodelarea VS este un proces care se autoamplific.
Dou dintre efectele cele mai importante ale acestui proces sunt:
# creterea postsarcinii crete consumul energetic miocardic deprivare energetic a
cordului;
# stimularea creterilor celulare, prin activarea factorilor de cretere (rezultat al ntinderii
fibrelor miocardice), contribuie la progresia remodelrii (hipertrofie miocitar, remodelarea
matricei extracelulare); activitatea susinut a factorilor de cretere determin, n final,
instalarea proceselor de fibroz miocardic progresia remodelrii cardiace.

15