Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DISTROFII MIOTONICE
DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE
MIOZITE
MIASTENIA GRAVIS
Definitie.
MIASTENIA GRAVIS
- etiopatogenie Infectie virala timica, ce afecteaza celulele mioide timice, modifica receptorii
colinergici spre nonself. In acelasi timp, posibil transfer de oncogene ce induce timom.
Limfocitele T si B timice, la persoane cu predispozitie spre reactivitate autoimuna,
reactioneaza prin inductia de anticorpi anti receptor de acetilcolina sau anti-tirozinkinaza musculara MuSK, sau mai recent descrisi atc anti LRP4 MG.
MIASTENIA GRAVIS
- aspecte clinice -
Forma clinica oculara debut prin diplopie, ptoza palpebrala, inconstante, variabile
in diferite momente ale zilei, sau in zile diferite, pot alterna ca directie a privirii sau ochi
afectat. Se amelioreaza la repaus si se agraveaza la mentinerea privirii fixate (de
obicei in sus, pentru ptoza). Strabisme variate, adesea bilaterale, limitari bizare ale
miscarilor oculare ce nu respecta un teritoriu de nerv cranian oculomotor, fiind prinsi
muschi diferiti ce tin de nervi diferiti. Nu afecteaza muschii intrinseci pupilari!!
Expunerea la soare puternic agraveaza ptoza, in timp ce aplicatii locale reci o pot
ameliora pentru scurt timp. Proba cu miostin poate fi uneori negativa, dar
corticoterapia poate sa fie utila. Asocierea diparezei faciale si dificultate in strangerea
pleoapelor cu ptoza palpebrala ar fi destul de caracteristica pentru miastenie.
Afectarea muschilor cu inervatie bulbara - asocieri variabile de dificultate la
masticatie, de la fatigabilitate la caderea mandibulei; dificultate progresiva a
deglutitiei pana la a se inneca cu solide/lichide, refluarea lichidelor pe nas, bolul
alimentar este impins cu mana spre orofaringe. Vocea devine pe masura ce pacientul
vorbeste nazonata, sau chiar stinsa. Limba este hipotona, uneori discret valurita, dar
fara fasciculatii, fara contractie miotonica la percutie. Zambetul este cu aspect
transversal, neputand ridica coltul gurii. Semnul genelor prezent prin pareza
orbicularului ochiului.
MIASTENIA GRAVIS
- aspecte clinice -
Miastenia gravis cu timom- nu are asocieri cu HLA, sau cu sexul, are titru mare de anticorpi
anti receptor ACh.
2.
MG cu debut precoce, sub 50 ani, fara timom, preponderenta feminina, asociere crescuta cu
antigene corespunzatoare haplotipului HLA A1, B8, DRW3.
3.
MG cu debut dupa 50 ani, fara timom, predominanta masculina, asociere cu HLA A3, B7,
DRW2, titru mic de anticorpi anti receptor Ach.
4.
MG cu timom, poate fi la orice varsta, dar uzual intre 30-60 ani. Au atc impotriva rec ACh,
MuSK, dar si cel musculare striate cardiace, miozina, actina, alfa actina, titin, IL-12, INF
alfa.etc. Titrul atc scade slab dupa exereza, necesitand imunosupresoare.
5.
Formele atc anti receptor ACh negative pentru atc anti receptor ACh, au insa prezenti atc anti
MuSK sau LRP4, aparand la femei tinere fara timom, cu manifestari oculo-faringo-respiratorii
severe; nu beneficiaza de timectomie, necesita imunosupresie cortizonica sau azathioprina
sau mycofenolat mofetil. EMG de fibra unica poate fi normal, dar jitter-ul crescut.
MIASTENIA GRAVIS
- diagnostic paraclinic -
Electromiografia
- de stimulodetectie, 3 - 30 Hz, evidentiaza decrementul miastenic (A), in cazul
Jitter normal
miastenia gravis
MIASTENIA GRAVIS
- diagnostic paraclinic -
acetilcolona.
Tensilon 1mg iv 3-5mg 3-5mg iv, la 45 secunde, precedat de 0,8mg atropina.
Miostin 1,5mg im, precedat de 0,8mg atropina evaluare la 10,15,20 minute
Se compara forta pentru diferite teritorii musculare anterior afectate. Se poate administra initial
placebo. In formele oculare poate fi (fals) negativ.
Tomografia computerizata / RMN de mediastin diagnosticul timomului sau timusului restant.
MIASTENIA GRAVIS
- diagnostic diferential -
MIASTENIA GRAVIS
- complicatii -
CRIZA MIASTENICA
- definita de instalarea acuta a unei tulburari de ventilatie, deglutitie, fonatie care pune in
pericol viata pacientului. Poate aparea subit la orice miastenic, dar frecvent este
declansata de infectii respiratorii, medicatie inadecvata, stress major.
- terapia imediata in unitati de terapie intensiva cu ventilatie asistata, pacientul fiind
intubat si ventilat (in medie 2 saptamani, dar ating si 4-5 saptamani). Mortalitate pana
la 10% prin infectii bronhopulmonare, sau complicatii ale terapiei antibiotice necesare
acestora (Clostridium difficile), infarct miocardic, embolii pulmonare.
- se intrerupe medicatia anti-colinesterazica, se introduc eventual doze mici de corticoterapie, dar cel mai important se fac sedinte de plasmafereza 5-7 zile , eventual IGIV.
- terapia complicatiilor si factorilor provocatori
- cand ameliorarea ventilatorie e certa (testare periodica) se reincepe adm Miostin iv sau
im, apoi per oral, 60mg Mestinon si 15mg Miostin po fiind echivalenti cu 0,5-1mg
Miostin iv sau 1-2mg im.
MIASTENIA GRAVIS
- complicatii -
CRIZA COLINERGICA
seamana clinic cu cea miastenica (dispnee, tulb deglutitie, fonatie) dar este datorata
inexcitabilitatii postsinaptice prin depolarizare excesiva prin exces de medicatie
anticolinesterazica. Tabloul clinic anterior este asociat cu elemente specifice (dar
inconstante) ca mioza, lacrimare, hipersalivatie, secretii bronhice in exces, bradicardie,
crampe abdominale cu eventuala diaree, fasciculatii, tenesme vezicale.
- daca tabloul clinic nu poate fi distinct de criza miastenica se poate incerca cu precautie o
proba la miostin initial 0,5mg im cu repetare dupa 15-20 minute, daca tabloul clinic nu se
schimba. Ameliorarea = criza miastenica, agravarea = criza colinergica.
- terapia = ventilatie asistata, intreruperea medicatiei anti AChE, si administrare de atropina
pana la remisia simptomelor de exces colinergic. Se reia apoi cu precautie si reevaluare a
necesarului medicatia anticolinesterazica.
MIASTENIA GRAVIS
- tratament -
MEDICATIA ANTICOLINESTERAZICA
neostigmina (Miostin) cp 15mg = 0,5mgiv = 1,5mg im, debutul efectului fiind la
respectiv 1h (po), imediat (iv), 30 min (im). Efect maxim la 1,5 ore la
adminstrare po. Dozele necesare variaza de la 7,5 la 45 mg la 3-6 ore.
pyridostigmina (Mestinon) dg 60mg, debut la 40min, varful de efect la o ora.
Uzual se administreaza 1 dg la 4-6 ore, doza maxima !! 120mg la 3 ore.
Formele usoare de boala, cele ameliorate dupa timectomie si unele forme de
miastenie oculara pot fi tratate doar cu medicatie anticolinesterazica.
CORTICOSTEROIZII
Prednisonul este cel mai folosit, la pacientii care nu raspund doar la AChE.
Se incepe cu max 15-20mg /zi, se creste lent in 1-2 luni la 50-60mg/zi, apoi se
face platou 1-2 luni, urmand scaderea lenta a dozelor (5mg/sapt) la cea mai
mica doza eficace, administrata in doze alternante (1-1/2).
MIASTENIA GRAVIS
- tratament -
IMUNOSUPRESOARELE
MIASTENIA GRAVIS
- tratament -
Timectomia
este recomandata ptr toti pacientii cu miastenie si varsta intre pubertate si 55
ani, iar in cazuri selectate si dupa. Beneficiul operator este lent, apare dupa 4-6
luni, la 35% din pacienti este f evident, la alti 50% discret, restul nul.
abordul (clasic) transtoracic, suprasternal, sau mai recent - endoscopic.
postoperator necesarul de medicatie AChE scade la 75%.
inainte si dupa operatie se face plasmafereza, fiind operati doar pacientii cu
boala echilibrata si preferabil cat mai devreme de la primele semne de debut,
exceptie fiind forme benigne de miastenie oculara care au debutat de min 2 ani
si nu s-au agravat (care nu se mai opereaza).
Timomul este obligatoriu operat, fiind invaziv local, dar rar poate sa si
metastazeze.
Distrofiile miotonice - aspecte clinice Debut la pubertate sau adultul tanar prin atrofii ale muschilor mici ai mainii si extensorii antebratului,
urmat de ptoza palpebrala partiala, atrofie masseter si muschii mimicii cu facies tipic. Se alatura la
acest facies si calvitia frontala si gatul de lebada prin atrofia SCM. Urmeaza atrofia muschilor
pretibiali cu picior cazut, faringieni si larinigieni (partiala) cu disfonie, disfagie.
Afectarea unor organe interne : esofag (disfagie), colon (constipatie, megacolon),uter (risc de
pierdere sarcini), cristalin (cataracta precoce), atrofie testiculara, afectare miocardica cu bloc de
conducere ce poate necesita pacemaker, diabet. Rar intelect usor afectat.
Progreseaza lent in 15-20 ani spre afectare musculara proximala cu mers dificil pana la imobilizare
la pat. Decesul apare mai precoce fata de medie prin infectii bronhopulmonare, insuficienta
cardiaca, blocuri AV. Are risc anestezic major.
Fenomenul miotonic la contractie (contractie prelungita care se evidentiaza prin imposibilitatea
relaxarii musculare la strangerea rapida a mainii sau chiar mimicii fetei) sau contractie
idiomusculara prelungita la percutie. Are fenomen de warm-up = ameliorare la contractii repetate.
Paraclinic teste genetice, EMG traseu miogen cu salva miotonica caracteristica, EKG;
histologie musculara.
Tratament : - fenomenul miotonic cu Mexiletin (daca nu exista ci cardiace) , fenitoin,
carbamazepina; suport respirator nocturn, pacemaker ptr blocuri severe, terapie fizica.