SCLEROZA MULTIPLA

Scleroza multipla este o afeciune neurologic caracterizat de inflamaie i demielinizare

a sistemului nervos central la care se pot aduga i leziuni axonale, factorii genetici i de
mediu inducnd o predispoziie individual n dezvoltarea bolii, cauza exact a afeciunii
nefiind cunoscut, dar mecanismul producerii leziunilor este autoimun.

dr ST v 2016

IMUNOPATOGENIE
Factori de mediu
- infectiosi
- deficit vit D
- toxici?

ANTIGENE TINTA IN MS
proteina bazic mielinic,
proteina proteolipidic,
glicoproteina mielinic oligodendrocitic,
proteina specific oligodendrocitic,
crystallin.

Teren imun predispus

(genetic?)

Mimetism molecular antigenic viral

dr ST v 2016

Predispozitie genetica
Agenti infectiosi suspectati
ca posibil implicati
in patogenia SM (superantigene)
Herpes simplex 1 i 2,
Human herpes virus 6 i 8,
HTLV 1 i 2,
citomegalovirusul,
virusul Ebstein-Barr,
coronavirusurile,
papovavirusurile,
adenovirusurile,
Borrelia burgdorferi,
virusul rujeolos,
virusul rubeolic,
virusul urlian,
virusul simian 5,
virus distemper canin,
enterovirusuri,
retrovirusuri,
herpes zooster,
Chlamidia pneumoniae.

PATOGENIE

FAZA DE INITIERE A PROCESULUI AUTOIMUN = ACTIVAREA PERIFERICA A CELULELOR IMUNE

Superantigene virale si / sau bacteriene ar activa prin elemente de mimetism molecular antigenic, pe un teren genetic
predispus (avand nu rareori ca markeri HLA DR2 si DR4) celule ale sistemului de imunitate (limfocite T si B).
Celulelel imune activate (in prezenta coomplexului major de histocompatibilitate II si a celulei de prezentare a
antigenului), sintetizeaza citokine cu efecte proinflamatorii, cat si de activare a limfocitelor T helper spre linia Th1, care
are mai ales efecte proinflamatorii, fata de linia Th2 care ar avea efecte inverse. Principalele limfokine sintetizate, cu
efecte proinflamatorii ar fi interleukinele IL6, IL17, IL23, TNF alfa, interferon gamma. Aceste interleukine au si rolul de
activare a unor molecule de adeziune la nivelul peretelui capilar al barierei hematoencefalice, molecule de tip VCAM,
ICAM, E selectine, VLA4.
FAZA DE PENETRARE A BARIEREI HEMATOENCEFALICE DE CATRE CELULELOR IMUNE ACTIVATE
Moleculele de adeziune impreuna cu metaloproteinaze (MMP 2, 7, 9) realizeaza o permeabilizare a barierei
hematoencefalice (BHE) cu penetrarea limfocitelor Th1 activate, a macrofagelor, a unor anticorpi spre sistemul nervos
central. La randul lor aceste celule sintetizeaza chemokine, care atrag prin BHE si mai multe celule imune. Antigenele
tinta ale acestor celule imune, cat si ai anticorpilor sunt proteina bazica mielinica, proteina proteolipidic, glicoproteina
mielinic oligodendrocitic, proteina specific oligodendrocitic, crystallin.
FAZA DE LEZIUNI LA NIVELUL SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
Leziunile au drept tinta atat mielina, dar si axonii (disfunctii ale canalelor de Na din axoni), cat si oligodendrocitele si
precursorii acestora, ultimele celule fiind implicate in sinteza mielinei la nivelul SNC. Mecanismele lezionale sunt directe
(anticorpi impotriva structurilor antigenice metionate), prin actiunea complementului si macrofagelor, dar si prin
mecanisme oxidative (oxid nitric, osteopontin) , citotoxicitate dependenta de glutamat si activarea receptorilor AMPA.
Leziunile axonale severe devin ireversibile, ducand la progresia deficitului neurologic si atrofie corticala. In leziuni
usoare, in fazele precoce ale bolii, leziunile demielinizante pot fi reparate, in masura in care oligodendrocitele sunt
integre, refacand mielina (aspectul de puseu urmat de ameliorare). Dovezi recente aarata ca leziunile corticale sunt de
natura infalamatorie si apar precoce in cursul bolii, justificand progresia ulterioara a bolii si manifestarile clinice
corticale (atrofia si regresul cognitiv, etc).
dr ST v 2016

Manifestari clinice

1.
2.

3.

4.
5.

Debutul.
Semne nespecifice: fatigabilitate, mialgii, artralgii, inapetenta, scadere ponderala.
10% debut rapid, in minute, poate mima AVC
20% semnele apar in ore
40% evolutie mai lenta a semnelor de debut, in 2-3 zile
20% in saptamani sau luni
10% evolutie progresiva de la debut.
Manifestari de debut. Un puseu de boala dureaza ( stabilit prin conventie) intre 24 ore si 30 zile.
Nevrita optica uzual unilaterala, retrobulbara, de obicei dureroasa, se amelioreaza pe parcurs,
fara exudate retiniene, fara stea maculara, hemoragii peripapilare rare.
Mielita sezitiv-motorie, partiala, mai frecvent senzitiva, semn Lhermitte frecvent, disfunctie
vezicala si intestinala adesea, presiune toracala sau abdominala in centura, atacuri distonice
acute.
Sindrom de trunchi sau cerebelos sindroame oculomotorii cu diplopie, pareze internucleare,
nistagmus, sindroame senzitive alterne, parestezii bifaciale sau nevralgii trigeminale secundare,
hemipareze ataxice, tremor cerebelos, hemispasm facial.
Sindrom cerebelos - ataxie, tremor uneori tip rubral.
Simptome paroxistice : ataxia paroxistic, dizartria paroxistic, vertijul, durerea si paresteziile,
pruritul paroxistic, hemipareza si spasmele tonice paroxistice, nevralgia trigeminala, diplopia
paroxistic, crize akinetice, ambliopia sau flash-uri paroxistice, rar micri coreice paroxistice.
dr ST v 2016

Manifestari clinice

Manifestari clasice.
Forma spinala cu parapareza spastic ataxica, semn Lhermitte si tulburari sfincteriene.
Forma de trunchi cu asocieri de parestezii faciale, dizartrie, ataxie, nistagmus, pareze internucleare,
diplopie, sindroame senzitive alterne, hemipareze alterne unor pareze nervi cranieni.
Combinatii de pareze succesive prin leziuni in substanta alba emisferica, conducand la parapareze sau
tetrapareze centrale, pseudobulbarism si deficit cognitiv progresiv.
Asocierea variabila si recurenta a unor nevrite optice la sindroamele de mai sus generand sindrom tip
Devic sau scadere progresiva de acuitate vizuala asociata unor tablouri neurologice polimorfe.
Evolutia in pusee cu afectare a unor zone diferite ale SNC, disparitia precoce a RCA la tineri, parezele
internucleare, parezele faciale periferice bilaterale, nevralgia trigeminala secundara bilaterala alternanta
sunt relativ caracteristice pt MS.
Manifestari rare sau necaracteristice pentru MS (prezenta lor ne indeparteaza de diagnosticul de SM).
Asocierea unei polineuropatii fara cauza evidenta.
Crize epileptice frecvente.
Sindrom parkinsonian.
Sindrom regional progresiv.
Tulburari cognitive precoce, sau scadere progresiva vigilitate.
Sindrom HIC evolutiv.
dr ST v 2016

Manifestari clinice

Forme clinice de manifestare mai rare, atipice

Forme lent evolutive, medulare, simuland compresiuni tumorale.
Forme cu afectari cognitive majore.
Forme clinice pseudotumorale.
Forme acute , pseudoencefalitice.
Forme cu simptomatologie corticala afazie, agnozie,
hemianopsie, crize convulsive.
Forme tardive, cu debut dupa 50 ani.
Forme cu tulburari subiective de sensibilitate, dificil de incadrat
anatomofunctional.
Aguezie, anosmie, surditate, narcolepsie, singultus persistent, sindr.
Horner, mioclonus velopalatin, disfunctie hipotalamica.

dr ST v 2016

Rezonanta magnetica in SM

Aspectele imagistice cerebrale sugestive pentru diagnosticul de SM la RMN clasic ar fi :

prezena semnalelor hiperintense n T2 i secvene FLAIR ( Fluid Attenuated Inversion
Recovery sequence ) i hipo sau izosemnal T1 cu sau fr enhancement ( ntrire semnal )
prin administrare de Gadolinium ( n cazurile pozitive, active, cu alterarea BHE , priza de
contrast poate fi difuz sau inelar, durnd ntre 1- 4 sptmni).
localizare lezional in substanta alba periventricular, subcortical, corp calos, punte i
pedunculi cerebeloi, cerebel; orientarea leziunilor periventriculare, mai ales ovalare, este cu
axul lung perpendicular pe suprafaa ventriculilor, marginile leziunilor bine delimitate,
dimensiuni milimetrice dar uneori centrimetrice sau mai rar multicentrimetrice (n formele
clinice pseudotumorale leziunile pot fi vizualizate si la examenul CT cerebral ca hipodensiti).

Criteriile MRI Barkhof i colab. Necesit 3 din urmtoarele 4 criterii:

1. cel puin 9 hipersemnale T2 caracteristice sau o leziune cu priz de contrast cu Gadolinium ( Gd+)
2. cel puin o leziune infratentorial
3. cel puin o leziune juxtacortical
4. cel puin trei leziuni periventriculare

Modificari MRI medulare sugestive pentru MS:

hipersemnale T2 de mici dimensiuni ( milimetrice pn la 1 cm) aspect ovalar, cu localizare
periferic, n cordoanele posterolaterale pe 1-2 segmente medulare, multifocale, asimetrice
fr edem, fr mrire de volum a mduvei, hipointensitile T1 medulare sunt mai rar
detectate ; semnalele hiperintense T2 din apropierea unui disc intervertebral herniat trebuie
luate n considerare cu rezerv.
dr ST v 2016

Criterii prognostice RMN de conversie a

sindroamelor clinice izolate spre SM CD:
pacientii indeplinind criteriile Barkhoff pt SM au avut 55%
conversie spre SM CD dupa 28 luni urmarire fata de 8% din cei
care nu le aveau.
cea mai valoroasa informatie pentru predictia conversiei spre
SMCD a fost prezenta a doua sau mai multor leziuni Gd+.
descoperirea a 3 sau mai multe leziuni ale substantei albe
cerebrale la examinarea T2 MRI este un element predictiv
foarte sensibil (peste 80%) a dezvoltarii MSCD in urmatorii 7-10
ani.
aparitia unei noi leziuni T2 sau o noua leziune Gd+ la peste 3
luni de la dg SCI este inalt predictiva ptr dezvoltarea SM CD pe
termen scurt.

dr ST v 2016

Examenul LCR in scleroza multipla.

Indexul IgG
IgG LCR / albumina LCR

< 0, 7
IgGser / albumina ser

Complexul IgG de neosintez nu este monoclonal i nici specific la un anume antigen

caracteristic din MS, fiind o sum de imunoglobuline beta i gamma ce apar n benzile
electroforetice normale, la care se adaug imunoglobuline ce formeaz benzi de
migrare electroforetic anormal identificate sub numele generic de benzi oligoclonale.
Nici prezena benzilor oligoclonale nu este patognomonic pentru MS, putnd fi totui ntlnite n
unele infecii i inflamaii ale SNC ( neurolues, neuroborelioz, cisticercoz, panencefalit subacut
sclerozant), fiind necesar ntrunirea criteriilor complete de diagnostic pozitiv i diferenial pentru MS.

dr ST v 2016

POTENTIALELE EVOCATE IN SCLEROZA MULTIPLA

Utilitatea potenialelor evocate la pacienii cu MS:

detecia leziunilor asimptomatice, adugnd tabloului
clinic dovezi paraclinice de diseminare spaial a
leziunilor,
evaluri n dinamic a evoluiei,
ajut n cazurile de simulare lezional sau manifestri
conversive ( nu imposibile la pacienii cu MS
diagnosticat recent),
diferenierea sediului unei leziuni (spinale sau
intracraniene, nerv optic sau ci optice, complex
cohlear sau nerv auditiv - trunchi cerebral) mai ales
dac RMN este normal sau nu este disponibil.
dr ST v 2016

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ALE SM Mc Donald 2005

Aspecte clinice

Elemente adiionale necesare diagnosticului de SM

Dou sau mai multe atacuri cu dovezi clinice obiective ale existenei a dou sau mai
multe leziuni
Dou sau mai multe atacuri cu dovezi clinice obiective ale existenei unei singure
leziuni

Diseminare spaial
demonstrat de

IRM sau
2 sau mai multe leziuni IRM
compatibile cu SM cu LCR
pozitiv, sau
Un al doilea atac clinic cu alt
localizare

Un atac; dovezi clinice obiective pentru 2 sau mai multe leziuni

Un atac; dovezi clinice obiective pentru o leziune (CIS)

Progresie lent sugestiv pentru MS PRIMAR PROGRESIVA

Diseminare temporal
demonstrat de

IRM sau

Diseminare spatial
demonstrat de

IRM sau

Diseminare temporal
demonstrat de

IRM sau

Un an de evolutie si diseminare
spaial demonstrat de 2 din
urmtoarele

9 leziuni T2 n creier sau 4-8

leziuni cerebrale cu PEV
pozitive

Un al doilea atac clinic

2 leziuni pe IRM compatibile cu

MS i LCR pozitiv
Un al doilea atac clinic

2 leziuni focale T2 n mduva

spinrii
LCR pozitiv (benzi oligoclonale
IgG sau index crescut IgG)
dr ST v 2016

Noile criterii de diagnostic IRM 2010

Polman CH et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the "McDonald criteria." Ann Neurol 2011
SE APLICA DOAR PENTRU PUSEELE SI SITUATIILE CLINICE SM TIPICE !!

Diseminarea in spatiu se poate face doar pe baza a doua leziuni hiperintense T2 in doua
localizari tipice pentru SM (juxtacorticala, periventriculara, infratentoriala, spinala)
Diseminarea in timp
o noua leziune T2 la o a doua examinare IRM efectuata la cel putin 30 zile de la precedenta
examinare (vechile criterii presupuneau o noua leziune T2 la cel putin 30 zile de la debutul
evenimentului clinic deci 3 examinari IRM- la debut, la 30 zile de la debut si noua examinare ce
descoperea noua leziune)
Coexistenta a minim doua leziuni hiperintense T2 la prima examinare IRM , din care la
examinarea T1 cel putin una are contrast (gadolinium+) si cel putin una nu are contrast.
Diagnosticul formei primar progresive de SM : necesita 1 an de evolutie progresiva plus doua
din urmatoarele: modificari la examinarea MRI cerebrala, 2 leziuni T2 medulare, benzi
oligoclonale sau indice IgG crescut in LCR.

dr ST v 2016

SCLEROZA MULTIPLA diagnostic diferential

afeciuni vasculare cerebrale, mai ales microangiopatii ( infarcte lacunare,
microangiopatie diabetic, hipertensiv, maladie Binswanger, vasculite autoimune)
afeciuni autoimune colagenoze majore , sarcoidoz, maladie Behet, sindrom
Sjgren
alte afeciuni nsoite de demielinizare encefalomielit acut diseminat,
leucodistrofii, leucoencefalopatie multifocal progresiv, mielinoliz central pontin
encefalopatii toxice, post iradiere, hipoxice
infecii ale SNC (inclusiv maladia Lyme), SIDA i complicaiile sale cerebrale, HTLV1,
parazitoze cerebrale
panencefalita subacut sclerozant
unele tumori ale SNC, limfoame cerebrale
facomatoze
hipersemnale T2 benigne ale vrstnicului i dilatarea spaiilor Virchow- Robin
carenta de vitamina B12
ataxii spinocerebeloase, sindr Arnold Chiari, siringobulbie
malformatii arteriovenoase spinale sau cavernoame de trunchi cu pseudopusee prin
sangerari
compresiuni medulare cronice (hernie disc cu mielopatie, meningiom sau lipom
spinal).
forma clinica de scleroza laterala primara a SLA.
dr ST v 2016

Diagnosticul diferenial IRM al SM

ENCEFALITA ACUT DISEMINAT
- afeciune demielinizant, monofazic
- mai frecvent la copii
- apare n asociere cu vaccinri sau afeciuni febrile
- leziunile tind s fie mai mari i mai simetrice
- afeciunea e tipic monofazic, dar inflamaia local poate evolua
timp de mai multe luni
- leziunile capteaz bine contrast i se accentueaz uniform dovad
a evoluiei sincrone

dr ST v 2016

Diagnosticul diferenial al SM bazat pe IRM

LEUCOENCEFALOPATIA PROGRESIV MULTIFOCAL

Produsa de infectia cu virus JC la pacenti imunosupresati, poate avea evolutie
spre deces in luni -1an.
- poate mima SM n fazele iniiale ale bolii
- leziuni n T2 care cresc rapid i nu capteaz contrast
- PML trebuie suspectat mai ales la pacienii imunocompromii
- PML poate aprea secundar terapiei cu natalizumab folosit n SM

dr ST v 2016

Diagnosticul diferenial al SM bazat pe IRM

LEUCOARAIOZA SI MICROANGIOPATIILE
- Glioz aprut ca rspuns la ischemia cronic a
substanei albe datorat HTA cr. i aterosclerozei
vaselor mici
- Desi uneori imaginile sunt impresionante, leucoaraioza
poate fi asimptomatic, sau cu tulb cognitive.
- Leziunile tind s fie localizate profund n substana alb
i, la persoanele vrstnice cu o evolutie mai
ndelungat, pot conflua.
dr ST v 2016

Scleroza Multipla optiuni terapeutice

- terapia puseelor : corticoterapie, plasmafereza,
imunoglobuline iv.
- terapia imunosupresoare : mitoxantrone, teriflunomid
azathioprina, cladribine, ciclofosfamida,
- terapia imunomodulatoare :
interferonii beta 1a im/sc si 1b im,
glatiramer acetat,
fingolimod, dimetil fumarat,

Natalizumab (Tysabri) iv anticorp monoclonal anti 4 1-integrina (VLA-4)

anticorpi monoclonali (rituximab, alemtuzumab, ocrelizumab)
Terapia simptomatica
Terapia fizica recuperatorie, psihoterapia

dr ST v 2016

Principii de tratament in SM

evaluarea formei clinice i evolutive

evaluarea severitii afectrii pe scale clinice pentru aprecierea evoluiei
i terapiei
identificarea simptomelor ce pot fi tratate separat
supravegherea evoluiei, identificarea cert a puseelor bolii
stabilirea schemei terapeutice
tratamentul de fond imunomodulator, de modificare a evoluiei bolii cu
evaluarea eficientei medicatiei si tolerabilitatii
tratamentul puseelor bolii
tratamentul simptomatic
management psiho-social
terapie fizic recuperatorie
tratamente alternative?
identificarea i tratarea eventualelor efecte adverse medicamentoase
urmrirea eficacitii i toleranei terapiei

dr ST v 2016

SCLEROZA MULTIPLA FORME CLINICO-EVOLUTIVE

> 50%-80%
85%

Forma cu pusee si recaderi

(relapsing-remmitting)

10%

Forma secundar progresiva

(secondary progressive)

5%

Forma primar progresiva

(primary progressive)

dr ST v 2016

Forma primar progresiva cu recaderi

(progressive relapsing)

Terapia puseelor din SM

GLUCOCORTICOIZII

Actiune :
- efect antiedematos,
- restabilirea mai rapida a integritatii BHE
- antiinflamator si inductor al apoptozei celulelor T
- diminuarea efectului citokinelor proinflamatorii

- exista date sumare privind beneficiul suplimentar al tratamentului cu metilprednisolon fata de

prednison si al administrarii iv in puls-terapie
- durata de administrare al terapiei puls cu MP iv nu este unanim stabilita , existand variante de 3, 5
si chiar 10 zile, majoritatea autorilor recomandand totusi 1g iv in doza unica, 3 -5 zile!
- Metilprednisolon 1g iv / 3zile, apoi 0,5 g iv / 5 zile, urmat de prednisolon 60mg oral , cu reducere n
trepte 45 mg, 30mg, 15mg, 5mg la fiecare 5 zile. ( Hawkins C.P., Wolinsky J.S., 2000)
- AAN si MS Council for Clinical Practical Guidelines considera terapia cortizonica pentru puseele
din MS ca recomandare de nivel A.

PLASMAFEREZA
- 44,1% din 59 pacienti cu atacuri severe au avut ameliorare functionala moderata sau marcata dupa
plasmafereza. (Weishenker 1999, 2001).
- plasmafereza ramane rezervata puseelor severe ce nu raspund la corticoterapie, fiind considerata de
American Society for Apheresis indicatie de ordinul II pentru demielinizarile acute fulminante ale SNC.
dr ST v 2016

TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR IN SM
CAND INCEPEM TRATAMENTUL ?

Diagnostic cert de scleroza multipla (alte diagnostice excluse).

Pacienti cu forma clinica recurent-remitenta sau CIS (sindrom clinic izolat).
Tratamentul inceput cat mai precoce, oricum inainte de invalidare semnificativa (EDSS < 5
- 5.5).
Contraindicaiile pentru terapia cu interferon beta ar fi urmtoarele:
reaciile alergice cunoscute la interferoni sau albumin uman ( folosit la soluia solvent)
sarcina i lactaia
afectarea semnificativ a funciei hepatice ( creterea de 3 ori a nivelului transaminazelor,
hepatita cronic i ciroza hepatic)
insuficiena renal acut i cronic
psihoze preexistente, mai ales depresive
epilepsia
contraindicaii relative sunt anemia ( care nu poate fi corectat ) i afectarea cardiac (
angor pectoris ).
Interferonii beta NU au eficienta (ca si Copaxone) in forma primar pogresiva a bolii.

dr ST v 2016

TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR IN SCLEROZA MULTIPLA

TRATAMENTUL CU INTERFERONI BETA / COPAXONE IN SCLEROZA MULTIPLA

Terapia cu interferon beta sau Copaxone reduce cu aprox o treime rata de pusee si evolutia spre invaliditate
Se administreaza in sindroamele clinice izolate cu risc mare evolutiv spre SM, intarziind semnificativ evolutia
pre SM CD; se administreaza si in forma cu pusee si remisiuni a SM, la cazurile fara invalidare severa (EDSS<5.5

Interferonul beta 1-b ( Betaseron , Betaferon - )

Forma de prezentare este ca pulbere liofilizat, doza uzual fiind de 250mcg (8MIU),

subcutanat, la fiecare dou zile.

Interferonul beta 1-a ( AVONEX )

AVONEX se prezint sub form de flacoane de pulbere ce conin 30mcg ( 6 MIU ) interferon beta-1a i
care se administreaz intramuscular o dat pe sptmn.

Interferonul beta 1-a ( REBIF )

Este tot un interferon identic cu cel uman produs prin inginerie genetica, care este produs in forma pentru
administrare subcutanata ( 22mcg = 6MIU, sau 44mcg = 12MIU ), de trei ori pe sptmn.

Glatiramer acetat (COPAXONE) combina 4 aminoacizi din structura proteinei bazice mielinice
(acid glutamic, lisina, alanina, tirozina). Se administreaza zilnic 20mg sc.
dr ST v 2016

TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR IN SCLEROZA MULTIPLA

TRATAMENTUL CU INTERFERON BETA EFECTE SECUNDARE

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Sindrom peseudogripal (curbatur, mialgii, cefalee, febr).

Alterarea probelor hepatice, limfopenie.
Reactii la locul injectarii.
Dureri abdominale i precordiale
Dispnee, insomnie, astenie
Depresie i chiar suicid
Tahicardie, aritmii
Artrite, artralgii.
F. rar soc anafilactic, alergii usoare pot aparea insa.

n privina analizelor de laborator, limitele tolerate sub tratament cu interferon beta ar fi:
- hemoglobina peste 9,4g/dl, leucocite peste 3000/ mm3, granulocite peste 1500/ mm3 ,
limfocite peste 1000/ mm3 , trombocite peste 75000/ mm3,
- bilirubin sub 2,5 ori valoarea iniial, SGOT, SGPT sub 5 ori valoarea iniial, fosfataza alcalin
sub 5 ori valoarea iniial.
Frecvena efectelor adverse a oscilat ntre 2-6%, cel mai frecvent fiind menionat
starea pseudogripal (flu-like), ce a aprut la 30-60% din pacieni.

dr ST v 2016

dr ST v 2016

PROGRESE TERAPEUTICE IN SCLEROZA MULTIPLA

Natalizumab (Tysabri) anticorp monoclonal anti 4 1-integrina (VLA-4) de pe suprafta leucocitelor,

prevenind trecerea limfocitelor activate prin BHE spre SNC. Reduce reactivarea limf T si proliferarea limfocitelor
B. Reducere semnificativa a ratei puseelor (aprox 66%), noi leziuni MRI, si progresie a bolii, dar cu unele riscuri
(rar cazuri de leucoencefalopatie multifocala progresiva LMP - potential fatala mai ales la terapie peste 24 luni,
asociere imunosupresive, virus JC prezent). 300 mg iv la 28 zile.
fingolimod per oral, (imunomodulator agonist al receptorilor S1P1, blocand iesirea lmfocitelor din organe
limfatice, in studiul TRANSFORMS fiind superior IFN 1a, efecte adverse cardiace (aritmii), dar rar a produs si
cazuri de LMP!
Teriflunomide (imunosupresor), Cladribine (imunosupresor),
dimetil fumarat (BG12), - mecanisme antiinflam complexe, dar rar a produs LMP!
Medicamente in faze avansate de studiu :
alemtuzumab (Campath I atc m vizand antigenele CD52 de pe suprafata limfocitelor B si T), rezultate
superioare interferon beta
rituximab (atc anti CD20 cu efect pe limf B);
daclizumab, atc monoclonal anti CD 25 (receptor al IL 2 ce creste fiind produsa de limf T activate);
ocrelizumab atc monoclonal cu efecte litice asupra limfocitelor B, ar avea eficienta si in formele primar
progresive de scleroza multipla !! .
laquinimod imunomodulator oral ce vireaza Th1 spre Th2,,

dr ST v 2016

(glatiramer acetat)
(dimetil fumarat)

dr ST v 2016

Dimetil fumarat
teriflunomid

NZ= natalizumab

(ocrelizumab
for primary
progressive form ?)

dr ST v 2016

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC IN SCLEROZA MULTIPLA

- afectarea cognitiv n scleroza multipla

- tulburrile de comportament, afective i de personalitate din
scleroza multipla
-spasticitatea din scleroza multipla (baclofen, tizanidina,
dantrolen, gabapentn, toxina botulinica, terapie fizica)
- tulburrile de miciune (oxibutinin, tolterodine, cateterism
vezical intermitent), sexuale i intestinale din SM
- tratamentul simptomatic al tremorului
- terapia fatigabilitii din MS (amantadina?, modafinil?)
- terapia simptomelor paroxistice din scleroza multipla
(carbamazepina, acetazolamida)

dr ST v 2016