ORDIN Nr.

868/542 din 31 mai 2011

privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru investigaii
paraclinice utilizat n sistemul asigurrilor sociale de sntate i a
Instruciunilor privind utilizarea i modul de completare a biletului de
trimitere pentru investigaii paraclinice utilizat n sistemul asigurrilor
sociale de sntate
Text n vigoare ncepnd cu data de 1 iunie 2014
REALIZATOR: COMPANIA DE INFORMATIC NEAM
Text actualizat prin produsul informatic legislativ LEX EXPERT n baza
actelor normative modificatoare, publicate n Monitorul Oficial al
Romniei, Partea I, pn la 30 mai 2014.
Act de baz
#B: Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de
Asigurri de Sntate nr. 868/542/2011
Acte modificatoare
#M1: Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de
Asigurri de Sntate nr. 1776/951/2011
#M2: Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de
Asigurri de Sntate nr. 681/249/2012
#M3: Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de
Asigurri de Sntate nr. 511/196/2013
#M4: Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de
Asigurri de Sntate nr. 691/261/2013
#M5: Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de
Asigurri de Sntate nr. 622/363/2014
Modificrile i completrile efectuate prin actele normative enumerate
mai sus sunt scrise cu font italic. n faa fiecrei modificri sau completri
este indicat actul normativ care a efectuat modificarea sau completarea
respectiv, n forma #M1, #M2 etc.
#B
Avnd n vedere:
- Referatul de aprobare al secretarului general al Ministerului Sntii nr.
Cs.A. 6.289 din 31 mai 2011 i al directorului general al Casei Naionale de
Asigurri de Sntate nr. DG 2.063 din 31 mai 2011;

- Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile

i completrile ulterioare;
- Hotrrea Guvernului nr. 1.389/2010*) pentru aprobarea Contractuluicadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de
asigurri sociale de sntate pentru anii 2011 - 2012, cu modificrile
ulterioare,
n temeiul dispoziiilor:
- art. 7 alin. (4) din Hotrrea Guvernului nr. 144/2010 privind
organizarea i funcionarea Ministerului Sntii, cu modificrile i
completrile ulterioare;
- art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificrile i completrile
ulterioare, i al art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naionale de Asigurri de
Sntate, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 972/2006, cu modificrile i
completrile ulterioare,
ministrul sntii i preedintele Casei Naionale de Asigurri de Sntate
emit urmtorul ordin:
#CIN
*) Hotrrea Guvernului nr. 1389/2010 a fost abrogat. A se vedea
Hotrrea Guvernului nr. 400/2014.
#B
ART. 1
(1) Se aprob modelul unic al biletului de trimitere pentru investigaii
paraclinice, ca imprimat cu regim special, n baza cruia se recomand
investigaii medicale paraclinice decontate de casele de asigurri de sntate,
prevzut n anexa nr. 1.
#M5
(2) Pentru serviciile de nalt performan decontate de casele de
asigurri de sntate: RMN, CT, scintigrafie i angiografie se utilizeaz
biletul de trimitere pentru investigaii paraclinice - formular cu regim
special, al crui model este prevzut n anexele nr. 1a, 1b, 1c i 1d, dup
caz.
(3) *** Abrogat
(4) *** Abrogat
#M5
ART. 2
Casa Naional de Asigurri de Sntate organizeaz tiprirea,
distribuirea, nserierea i numerotarea formularelor de bilete de trimitere

pentru investigaii paraclinice, formulare ce conin elemente de protecie

mpotriva falsificrii i contrafacerii, potrivit tuturor elementelor prevzute
n anexa nr. 1, respectiv n anexele nr. 1a, 1b, 1c i 1d.
#B
ART. 3
(1) Se aprob Instruciunile privind utilizarea i modul de completare a
biletului de trimitere pentru investigaii paraclinice utilizat n sistemul
asigurrilor sociale de sntate, prevzute n anexa nr. 2.
(2) Aplicarea prevederilor instruciunilor prevzute la alin. (1) este
obligatorie pentru toi furnizorii de servicii medicale aflai n relaii
contractuale cu casele de asigurri de sntate.
#M5
(3) Se aprob Lista abrevierilor pentru rile cu care Romnia are
acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n
domeniul sntii i cele membre ale Uniunii Europene, ale Spaiului
Economic European i Confederaia Elveian, conform prevederilor
respectivelor documente, prevzut n anexa nr. 3.
#M5
ART. 4
Anexele nr. 1, 1a, 1b, 1c, 1d, 2 i 3 fac parte integrant din prezentul
ordin.
#B
ART. 5
(1) Prezentul ordin intr n vigoare ncepnd cu data de 1 iunie 2011, dat
de la care se abrog prevederile Ordinului ministrului sntii publice i al
preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1.288/489/2006
pentru aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru investigaii
paraclinice, utilizat n sistemul asigurrilor sociale de sntate, i a
Instruciunilor privind utilizarea i modul de completare a biletelor de
trimitere pentru investigaii paraclinice, publicat n Monitorul Oficial al
Romniei, Partea I, nr. 939 din 21 noiembrie 2006, cu modificrile
ulterioare.
(2) Formularele biletelor de trimitere pentru investigaii paraclinice, n
formatul aprobat prin Ordinul ministrului sntii publice i al preedintelui
Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 1.288/489/2006, cu modificrile
ulterioare, se utilizeaz pn la epuizarea stocului existent, dar nu mai trziu
de 1 septembrie 2011. Dac pn la data de 1 septembrie 2011 se utilizeaz
formularele biletelor de trimitere pentru investigaii paraclinice n formatul
aprobat prin ordinul menionat mai sus pentru recomandarea de investigaii
paraclinice de nalt performan: RMN, CT, angiografie i scintigrafie,

acestea vor fi nsoite de fiele de solicitare prevzute n normele

metodologice de aplicare a contractului-cadru.
ART. 6
Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.
#CIN
NOT:
Reproducem mai jos prevederile art. II i art. III din Ordinul ministrului
sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.
622/363/2014 (#M5).
#M5
"ART. II
Formularele biletelor de trimitere pentru investigaii paraclinice al cror
model este prevzut n anexele nr. 1, 1a, 1b, 1c i 1d la Ordinul ministrului
sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.
868/542/2011 privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere
pentru investigaii paraclinice utilizat n sistemul asigurrilor sociale de
sntate i a Instruciunilor privind utilizarea i modul de completare a
biletului de trimitere pentru investigaii paraclinice utilizat n sistemul
asigurrilor sociale de sntate, cu modificrile i completrile ulterioare,
n formatul aprobat anterior intrrii n vigoare a prezentului ordin, se
utilizeaz pn la epuizarea stocului existent, dar nu mai trziu de 31
august 2014, inclusiv."
#M5
"ART. III
Pn la tiprirea formularelor biletelor de trimitere pentru investigaii
paraclinice n formatul prevzut de Ordinul ministrului sntii i al
preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 868/542/2011, cu
modificrile i completrile ulterioare, precum i cu modificrile i
completrile aduse prin prezentul ordin, i achiziionarea acestora de ctre
furnizorii de servicii medicale se utilizeaz formularele biletelor de trimitere
pentru investigaii paraclinice n formatul aprobat anterior intrrii n
vigoare a prezentului ordin (dar nu mai trziu de 31 august 2014, inclusiv),
respectiv biletul de trimitere este tiprit pe hrtie autocopiant n 3 culori.
Exemplarul 3 (verde) i 2 (roz) rmn n carnet, la medicul care a fcut
trimiterea, iar exemplarul 1 (alb) se pred asiguratului, care l depune la
furnizorul de servicii medicale paraclinice care va efectua investigaiile
recomandate. Furnizorul de servicii medicale paraclinice va pstra
exemplarul alb (originalul) i l va prezenta casei de asigurri de sntate
doar la solicitarea acesteia."

#B
ANEXA 1*)
*) Anexa nr. 1 este reprodus n facsimil.
BILET DE TRIMITERE
pentru investigaii paraclinice decontate de CAS
_____________
BARE |

| COD DE
|

_____________|
............

SERIE ....... NR.

_________________________________________________________________
_______________
1. Unitate medical
_
| Nivel
de prioritate
|_| MF
|
CUI ................................
_
|
________________
|_| Amb.
| |
Urgen
|
|
Sediu (localitate, str., nr.) ......
Spec.
| |
____________|___|
_
|
Judeul ............................
|_| Unitate
|
________________
sanitar
| |
Curente
|
|
Casa de asigurri ..................
cu paturi | |
____________|___|
_
|
Nr. Contract/Convenie .............
|_| Altele
|
_________________________________________________________|
______________________
2. Date de identificare asigurat
_
_
Asigurat la CAS: ........ RC: ....
|_| Salariat
|_|
Veteran
_
_
Nume .............................
|_| Co-asigurat |_|
Revoluionar
_
_

Handicap
Prenume ..........................
PNS ......

|_| Liber

|_|

profesionist
_
_
|_| Copil
|_|
(< 18 ani)

Ajutor

_
_
|_| Elev/Ucenic/ |_|
Student

social

(18 26 ani)
omaj
Adresa ...........................
Card
..................................
European (CE)
..................................
Acorduri
internaionale

_
|_| Gravid/

_
|_|
_
|_|

Lehuz
_
|_| Pensionar

_
|_|

_
|_| Alte
categorii

#M5
CID/ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _
CNP/ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Cetenia |_|_|
CE/
PASS
_________________________________________________________________
_______________
3. Cod diagnostic
P
A/S
C
M
_ _ _ _ _
_
_
_
_
|_|_|_|_|_|
Diagnostic ......................
|_|
|_|
|_|
|_|
_ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|
.................................
_ _
_ _ _ _
Data trimiterii ../../.. Semntura medicului .... Cod paraf |_|
_|_|_|_|_| L.S.
_________________________________________________________________
_______________
#B
4.

_________________________________________________________________
_____________
| Poziia | Cod investigaie
| Investigaii recomandate
|
Investigaii |
|
|
|
|
efectuate
|
|_________|_______________________|_____________________________|
______________|
| 1
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|
______________|
| 2
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|
______________|
| 3
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|
______________|
| 4
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|
______________|
| 5
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|
______________|
| 6
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|
______________|
| 7
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|
______________|
| 8
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|
______________|
| 9
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|
______________|
| 10
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|
______________|
| 11
| | | | | | | | |
|
|

|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|
______________|
| 12
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|
______________|
| 13
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|
______________|
| 14
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|
______________|
| 15
| | | | | | | | |
|
|
|_________|__|__|__|__|__|__|__|__|_____________________________|
______________|
_________________________________________________________________
_______________
5. Numele i semntura persoanei desemnate de furnizorul de
servicii
paraclinice: ....................................................
........ L.S.
_________________________________________________________________
_______________
6. Data prezentrii asiguratului
Semntura
asiguratului
......./............../......
..............
........
#M5
7. *** Abrogat

#B
ANEXA 1a*)
*) Anexa nr. 1a este reprodus n facsimil.
BILET DE TRIMITERE
pentru investigaii paraclinice decontate de CAS
Servicii de nalt performan - RMN
_____________
BARE |
_____________|

| COD DE
|

............

SERIE ....... NR.

_________________________________________________________________
_______________
1. Unitate medical
| Nivel
de prioritate
_
|
CUI ................................
|_| MF
|
________________
| |
Urgen
|
|
Sediu (localitate, str., nr.) ......
| |
____________|___|
....................................
_
|
|_| Amb.
|
________________
Judeul ............................
Spec.
| |
Curente
|
|
| |
____________|___|
Casa de asigurri ..................
|
_
|
Nr. Contract/Convenie .............
|_| Altele
|
_________________________________________________________|
______________________
2. Date de identificare asigurat
_
_
Asigurat la CAS: ........ RC: ....
|_| Salariat
|_|
Veteran
_
_
|_| Co-asigurat |_|
Revoluionar
_
_
Nume .............................
|_| Liber
|_|
Handicap
profesionist
Prenume ..........................
_
_
|_| Copil
|_|
PNS ......
(< 18 ani)
Adresa ...........................
_
_
|_| Elev/Ucenic/ |_|
Ajutor
..................................
Student
social
(18 _
..................................
26 ani)
|_|
omaj
_
_
|_| Gravid/
|_|
Card

Lehuz

European (CE)

_
|_| Pensionar
Acorduri
internaionale

#M5
_ _
CID/CNP/CE/PASS
Cetenia |_|_|
#B

_
|_|

_
|_| Alte
categorii
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
COD CARD ASIGURAT |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_________________________________________________________________
_______________
3. Cod diagnostic
P
A/S
C
_ _ _ _ _
_
_
_
|_|_|_|_|_|
Diagnostic ......................
|_|
|_|
|_|
_ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|
.................................
_
_ _ _ _ _
Data
../../.... Semntura medicului ..... Cod paraf |_|
_|_|_|_|_| L.S.
trimiterii
_
_ _ _ _ _
Data
../../.... Semntura medicului ..... Cod paraf |_|
_|_|_|_|_| L.S.
reconfirmrii
_________________________________________________________________
_______________
4.1 Tip investigaie indicat ......................., cod
investigaie .......
4.2 Date clinice i paraclinice care s justifice
investigaia: ..............
.................................................................
.............
4.3 S-au epuizat celelalte metode de diagnostic?

DA/NU

4.4 Examen CT/RMN anterior:

DA/NU

4.5 Observaii speciale legate de pacient:

a) Greutate ...... kg
l) Asistat
cardiorespirator ... DA/NU
b) Cooperare previzibil ..... Normal/ m) Antecedente alergice
....... DA/NU
Dificil n) Crize
epileptice ........... DA/NU
c) Astm bronic ................. DA/NU o)
Claustrofobie .............. DA/NU
d) Suspiciune de sarcin ........ DA/NU p) Proteze
auditive ........... DA/NU
e) Valve cardiace, ventriculare . DA/NU r) Materiale
stomatologice .... DA/NU
f) Dispozitive intrauterine ..... DA/NU s) Corpi strini
intraocular .. DA/NU
g) Alte proteze ................. DA/NU
h) Schije, gloane, obiecte
metalice ................................... DA/NU
i) Proteze articulare, materiale de
osteosintez ....................... DA/NU
j) Meserii legate de prelucrarea metalelor (schije, obiecte
metalice) .. DA/NU
k) Clipuri chirurgicale, materiale metalice de
sutur .................. DA/NU
PREZENA UNUI PACEMAKER ESTE O CONTRAINDICAIE ABSOLUT
PENTRU EXAMINARE!!!
4.6 Substan de contrast: Da/Nu
5. Numele i semntura persoanei desemnate de furnizorul de
servicii
paraclinice: ....................................................
........ L.S.
_________________________________________________________________
_______________
6. Data prezentrii asiguratului
Semntura
asiguratului
......./............../......
..............
........
#M5

7. *** Abrogat

#B
ANEXA 1b*)
*) Anexa nr. 1b este reprodus n facsimil.

BILET DE TRIMITERE
pentru investigaii paraclinice decontate de CAS
Servicii de nalt performan - CT
_____________
BARE |
_____________|

| COD DE
|
SERIE ....... NR.

............
_________________________________________________________________
_______________
1. Unitate medical
_
| Nivel
de prioritate
|_| MF
|
CUI ................................
_
|
________________
|_| Amb.
| |
Urgen
|
|
Sediu (localitate, str., nr.) ......
Spec.
| |
____________|___|
....................................
|
_
|
________________
Judeul ............................
|_| Altele
| |
Curente
|
|
| |
____________|___|
Casa de asigurri ..................
|
|
Nr. Contract/Convenie .............
|
_________________________________________________________|
______________________
2. Date identificare asigurat
_
_
Asigurat la CAS: ........ RC: ....
|_| Salariat
|_|
Veteran
_
_
|_| Co-asigurat |_|
Revoluionar
_
_
Nume .............................
|_| Liber
|_|
Handicap
profesionist
Prenume ..........................
_
_
|_| Copil
|_|
PNS ......
(< 18 ani)

Adresa ...........................

_
_
|_| Elev/Ucenic/ |_|

Ajutor
..................................
social

Student
(18 26 ani)

..................................
omaj

_
|_| Gravid/
Card
European (CE)
Acorduri
internaionale

_
|_|
_
|_|

Lehuz
_
|_| Pensionar

_
|_|

_
|_| Alte
categorii

#M5
_ _
CID/CNP/CE/PASS
Cetenia |_|_|
#B

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
COD CARD ASIGURAT |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_________________________________________________________________
_______________
3. Cod diagnostic
P
A/S
C
_ _ _ _ _
_
_
_
|_|_|_|_|_|
Diagnostic ......................
|_|
|_|
|_|
_ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|
.................................
_
_ _ _ _ _
Data
../../.... Semntura medicului ..... Cod paraf |_|
_|_|_|_|_| L.S.
trimiterii
_
_ _ _ _ _
Data
../../.... Semntura medicului ..... Cod paraf |_|
_|_|_|_|_| L.S.
reconfirmrii
_________________________________________________________________
_______________

4.1 Tip investigaie indicat ......................., cod

investigaie .......
4.2 Date clinice i paraclinice care s justifice
investigaia: ..............
.................................................................
.............
4.3 S-au epuizat celelalte metode de diagnostic?
DA/NU
4.4 Examen CT anterior:
DA/NU
4.5 Observaii speciale legate de pacient:
a) Greutate ...... kg
b) Toleran la substana iodat ......... DA/NU
4.6 Substan de contrast: DA/NU
5. Numele i semntura persoanei desemnate de furnizorul de
servicii
paraclinice: ....................................................
........ L.S.
_________________________________________________________________
_______________
6. Data prezentrii asiguratului
Semntura
asiguratului
......./............../......
..............
........
#M5
7. *** Abrogat

#B
ANEXA 1c*)
*) Anexa nr. 1c este reprodus n facsimil.
BILET DE TRIMITERE
pentru investigaii paraclinice decontate de CAS
Servicii de nalt performan - SCINTIGRAFIE
_____________
BARE |

| COD DE
|

_____________|
............

SERIE ....... NR.

_________________________________________________________________
_______________
1. Unitate medical
_
| Nivel
de prioritate
|_| MF
|

CUI ................................
________________
Urgen
|
|
Sediu (localitate, str., nr.) ......
____________|___|
....................................
________________
Judeul ............................
Curente
|
|

|_| Amb.
Spec.
_
|_| Altele

| |
| |
|
|
| |
| |

____________|___|
Casa de asigurri ..................

|
|
Nr. Contract/Convenie .............
|
_________________________________________________________|
______________________
2. Date identificare asigurat
_
Asigurat la CAS: ........ RC: ....
|_| Salariat
Veteran
_
|_| Co-asigurat
Revoluionar
_
Nume .............................
|_| Liber
Handicap
profesionist
Prenume ..........................
_
|_| Copil
PNS ......
(< 18 ani)
Adresa ...........................
_
|_| Elev/Ucenic/
Ajutor
..................................
Student
social
(18 ..................................
26 ani)
omaj
_
|_| Gravid/
Card
Lehuz
European (CE)
_
|_| Pensionar
Acorduri
_
internaionale
|_| Alte

_
|_|
_
|_|
_
|_|
_
|_|
_
|_|

_
|_|
_
|_|

_
|_|

categorii
#M5
_ _
CID/CNP/CE/PASS
Cetenia |_|_|
#B

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
COD CARD ASIGURAT |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_________________________________________________________________
_______________
3. Cod diagnostic
P
A/S
C
_ _ _ _ _
_
_
_
|_|_|_|_|_|
Diagnostic ......................
|_|
|_|
|_|
_ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|
.................................
_
_ _ _ _ _
Data
../../.... Semntura medicului ..... Cod paraf |_|
_|_|_|_|_| L.S.
trimiterii
_
_ _ _ _ _
Data
../../.... Semntura medicului ..... Cod paraf |_|
_|_|_|_|_| L.S.
reconfirmrii
_________________________________________________________________
_______________
4.1 Tip investigaie indicat ......................., cod
investigaie .......
4.2 Date clinice i paraclinice care s justifice
investigaia: ..............
.................................................................
.............
4.3 S-au epuizat celelalte metode de diagnostic?
DA/NU
4.4 Examen scintigrafic anterior:
DA/NU
4.5 Observaii speciale legate de pacient:
a) Greutate ...... kg
b) Antecedente alergice ......... DA/NU
SARCINA ESTE O CONTRAINDICAIE ABSOLUT PENTRU EFECTUAREA
EXAMENULUI SCINTIGRAFIC!!!
5. Numele i semntura persoanei desemnate de furnizorul de
servicii
paraclinice: ....................................................
........ L.S.

_________________________________________________________________
_______________
6. Data prezentrii asiguratului
Semntura
asiguratului
......./............../......
..............
........
#M5
7. *** Abrogat

#B
ANEXA 1d*)
*) Anexa nr. 1d este reprodus n facsimil.
BILET DE TRIMITERE
pentru investigaii paraclinice decontate de CAS
Servicii de nalt performan - ANGIOGRAFIE
_____________
BARE |
_____________|

| COD DE
|
SERIE ....... NR.

............
_________________________________________________________________
_______________
1. Unitate medical
_
| Nivel
de prioritate
|_| MF
|
CUI ................................
_
|
________________
|_| Amb.
| |
Urgen
|
|
Sediu (localitate, str., nr.) ......
Spec.
| |
____________|___|
....................................
|
_
|
________________
Judeul ............................
|_| Altele
| |
Curente
|
|
| |
____________|___|
Casa de asigurri ..................
|
|
Nr. Contract/Convenie .............
|

_________________________________________________________|
______________________
2. Date identificare asigurat
_
Asigurat la CAS: ........ RC: ....
|_| Salariat
Veteran
_
|_| Co-asigurat
Revoluionar
_
Nume .............................
|_| Liber
Handicap
profesionist
Prenume ..........................
_
|_| Copil
PNS ......
(< 18 ani)
Adresa ...........................
_
|_| Elev/Ucenic/
Ajutor
..................................
Student
social
(18 ..................................
26 ani)
omaj
_
|_| Gravid/
Card
Lehuz
European (CE)
_
|_| Pensionar
Acorduri
_
internaionale
|_| Alte
categorii
#M5
_ _
CID/CNP/CE/PASS
Cetenia |_|_|
#B

_
|_|
_
|_|
_
|_|
_
|_|
_
|_|

_
|_|
_
|_|

_
|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
COD CARD ASIGURAT |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_________________________________________________________________
_______________
3. Cod diagnostic
P
A/S
C
_ _ _ _ _
_
_
_

|_|

|_|_|_|_|_|
|_|
_ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|

Diagnostic ......................

|_|

.................................

Data
../../.... Semntura medicului ..... Cod paraf |_|
_|_|_|_|_| L.S.
trimiterii
_
_ _ _ _ _
Data
../../.... Semntura medicului ..... Cod paraf |_|
_|_|_|_|_| L.S.
reconfirmrii
_________________________________________________________________
_______________
4.1 Tip investigaie indicat ......................., cod
investigaie .......
4.2 Date clinice i paraclinice care s justifice
investigaia: ..............
.................................................................
.............
4.3 S-au epuizat celelalte metode de diagnostic?
DA/NU
4.4 Examen angiografic anterior:
DA/NU
4.5 Observaii speciale legate de pacient:
a) Greutate ...... kg
b) Antecedente alergice ......... DA/NU
c) Puls: - arter femural dreapt ........... i arter femural
stng ......
d) Pacient diabetic ............. DA/NU
- n tratament cu sulfamide hipoglicemiante ........ DA/NU
(dac DA se oprete tratamentul cu 48 de ore naintea
investigaiei)
e) Hepatita ..................... DA/NU
- Pacientul se va prezenta obligatoriu cu urmtoarele teste
efectuate: activitatea protombinic i timpul de protombin
determinate n ziua efecturii investigaiei, creatinin, uree,
ECG, tensiune arterial, antigen HbS, test HIV;
- Administrarea anticoagulantelor cumarinice trebuie oprit cu 72
de ore naintea investigaiei;
- Administrarea medicaiei antihipertensive i antiaritmice NU se
oprete.
5. Numele i semntura persoanei desemnate de furnizorul de
servicii
paraclinice: ....................................................
........ L.S.
_________________________________________________________________
_______________
6. Data prezentrii asiguratului
Semntura
asiguratului

......./............../......
........

..............

#M5
7. *** Abrogat

#M5
ANEXA 1e *** Abrogat
#B
ANEXA 2
INSTRUCIUNI
privind utilizarea i modul de completare a biletului de trimitere pentru
investigaii paraclinice utilizat n sistemul asigurrilor sociale de sntate
A. Principii generale
#M5
1. Recomandarea pentru investigaii medicale paraclinice se face pe
formularul cu regim special descris n anexa nr. 1 la ordin, respectiv n
anexele nr. 1a, 1b, 1c i 1d la ordin, de ctre medicii care au, potrivit legii,
dreptul de a face recomandri de investigaii medicale paraclinice n
sistemul de asigurri sociale de sntate. #M3 Utilizarea altor formulare
pentru recomandarea de investigaii medicale paraclinice n sistemul de
asigurri sociale de sntate atrage rspunderea furnizorului i conduce la
aplicarea msurilor prevzute n contractul-cadru i n normele
metodologice de aplicare a acestuia.
#B
2. Biletul de trimitere pentru investigaii paraclinice, denumit n
continuare bilet de trimitere, se completeaz de ctre medicii aflai n relaie
contractual cu casa de asigurri de sntate, precum i de ctre medicii
crora le sunt recunoscute biletele de trimitere pentru investigaii medicale
paraclinice eliberate, n baza conveniilor ncheiate cu casele de asigurri de
sntate, n condiiile contractului-cadru i ale normelor metodologice de
aplicare a acestuia i numai pentru pacienii care beneficiaz de asigurri
sociale de sntate.
3. Se interzic:
- emiterea biletelor de trimitere de ctre medicii care nu au ncheiat
contracte de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurri de sntate,
respectiv convenii n baza crora le sunt recunoscute biletele de trimitere,
direct sau prin reprezentantul legal al furnizorului;

- emiterea de ctre unitile sanitare care furnizeaz servicii spitaliceti a

biletelor de trimitere pentru pacienii spitalizai, n decursul internrii
acestora, precum i a celor pentru investigaii contra cost, deoarece
tratamentul pacienilor internai se asigur integral de ctre unitatea
spitaliceasc respectiv, indiferent de afeciunile asociate.
4. Investigaiile medicale paraclinice se pot efectua de ctre orice furnizor
de investigaii medicale paraclinice aflat n relaie contractual cu casa de
asigurri de sntate, n condiiile prevzute n contractul-cadru i n
normele metodologice de aplicare a acestuia.
B. Instruciuni privind utilizarea formularelor de bilet de trimitere pentru
investigaiile paraclinice n sistemul de asigurri sociale de sntate
#M5
1. Biletul de trimitere este tiprit pe hrtie autocopiant n dou culori.
Exemplarul 2 (verde) rmne n carnet, la medicul care a fcut trimiterea,
iar exemplarul 1 (alb) se pred asiguratului, care l depune la furnizorul de
servicii medicale paraclinice care va efectua investigaiile recomandate.
Furnizorul de servicii medicale paraclinice va pstra exemplarul alb
(originalul), pe care l va prezenta casei de asigurri de sntate doar la
solicitarea acesteia.
#B
2. n situaia n care n interiorul carnetului cu bilete de trimitere exist
formulare greit tiprite, incomplete sau completate greit de ctre medic, se
va scrie cuvntul "ANULAT" pe formular i acesta nu va fi decupat din
carnet. Aceste file vor fi pliate, rmnnd n carnet. Pe verso-ul cotorului
ultimului bilet de trimitere se va preciza: "Acest carnet conine ... file (n
cifre i n litere), de la numrul ... la numrul ..., i ... file anulate."
3. Gestionarea, distribuirea i achiziionarea carnetelor cu bilete de
trimitere se vor face dup cum urmeaz:
a) carnetele nseriate i numerotate vor fi distribuite de ctre fiecare cas
de asigurri de sntate, n funcie de necesiti, pentru o perioad de cel
mult 3 luni, fiecrui furnizor de servicii medicale care a ncheiat n prealabil
contract/convenie cu aceasta, asigurnd evidena biletelor de trimitere
distribuite furnizorilor de servicii medicale;
b) gestionarea carnetelor cu bilete de trimitere la nivelul caselor de
asigurri de sntate se va face potrivit reglementrilor legale n vigoare;
c) furnizorii de servicii medicale i vor asigura la cerere, contra cost,
carnetele respective de la casele de asigurri de sntate cu care se afl n
relaii contractuale;

d) achiziia formularelor de bilete de trimitere se va face de ctre

reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau de delegatul
acestuia, pe baza facturii.
#M5
4. Furnizorul de servicii medicale i va organiza modul de gestionare i
eviden a carnetelor cu bilete de trimitere, precum i modul de pstrare a
carnetelor epuizate.
Pentru furnizorii de servicii medicale care au mai muli medici angajai
care au dreptul de a trimite asiguratul la investigaii medicale paraclinice
pe baza biletului de trimitere, distribuirea i arhivarea carnetelor cu bilete
de trimitere la nivelul furnizorului se vor face pe baza unui tabel
centralizator care va conine urmtoarele rubrici obligatorii: numele i
prenumele medicului, data repartizrii carnetului/carnetelor, seria (cu
numerele) carnetului/carnetelor repartizat/repartizate, semntura de primire
i parafa, data returnrii n arhiv a exemplarului 2, seria biletelor de
trimitere returnate (exemplarul 2), semntura de returnare i parafa.
nregistrarea biletelor de trimitere emise asigurailor se va face n
registrul de consultaii, la rubrica "Recomandri", unde se vor nota seria i
numrul biletului de trimitere emis.
#B
C. Instruciuni de completare a formularelor de bilet de trimitere pentru
investigaiile medicale paraclinice utilizate n sistemul de asigurri sociale
de sntate
Formularele de bilete de trimitere se completeaz n succesiunea
numerelor i n ordinea cronologic a consultaiilor, astfel:
"Cod de bare"
Formularele cu regim special - biletele de trimitere pentru investigaii
medicale paraclinice vor avea inscripionat codul de bare aferent seriei i
numrului formularelor respective.
Cmpul 1 - "Unitate medical":
a) se completeaz cu denumirea unitii medicale, codul unic de
nregistrare (CUI) al cabinetului medical sau al unitii sanitare, adresa
complet, casa de asigurri de sntate cu care furnizorul are ncheiat()
contract/convenie, numrul contractului/conveniei de furnizare de servicii
medicale n baza cruia/creia medicul prescriptor presteaz serviciul;
medicii pot aplica i codul de bare aferent numrului contractului/conveniei
de furnizare de servicii medicale;

b) se alege prin bifare cu "x" categoria de furnizor de servicii medicale,

dup cum urmeaz:
- "MF" pentru furnizorii de servicii de asisten primar;
- "Amb. Spec." pentru furnizorii de servicii ambulatorii de specialitate,
inclusiv servicii de medicin dentar.
Medicii angajai ai unui spital care presteaz servicii n baza contractului
ncheiat ntre spital i casele de asigurri de sntate pentru servicii
ambulatorii de specialitate vor bifa csua "Amb. Spec." atunci cnd emit un
bilet de trimitere pacienilor consultai n ambulatoriul de specialitate al
spitalului;
- "Altele" pentru situaia n care se elibereaz bilete de trimitere n baza
conveniilor ncheiate cu casele de asigurri de sntate pentru recunoaterea
acestora.
c) "Nivel de prioritate" - se va bifa cu "x" csua corespunztoare
nivelului de prioritate al investigaiilor medicale paraclinice recomandate.
Cmpul 2 - "Date identificare asigurat":
a) "Asigurat la CAS" - se va nscrie casa de asigurri de sntate n
evidena creia se afl asiguratul;
b) "RC" - se completeaz numrul din registrul de consultaii (RC);
c) se alege prin bifare cu "x" categoria n care se ncadreaz asiguratul.
Medicul va bifa o singur categorie de asigurat, astfel:
- se bifeaz categoria "Salariat" pentru toate persoanele angajate n
sectorul public/privat care fac dovada plii contribuiei la Fondul naional
unic de asigurri sociale de sntate (FNUASS);
- se bifeaz categoria "Co-asigurat" pentru soul, soia i prinii fr
venituri proprii, aflai n ntreinerea unei persoane asigurate;
- se bifeaz csua "Liber profesionist" pentru persoanele care exercit
profesii liberale sau independente;
- se bifeaz categoria "Copil (<18 ani)" pentru toate persoanele care fac
dovada calitii lor de asigurat printr-un document cu valabilitate legal
(certificat de natere, carte de identitate);
- se bifeaz categoria "Elev/ucenic/student (18 - 26 ani)" pentru toate
persoanele de la 18 la 26 ani, dac sunt elevi, inclusiv absolveni de liceu
pn la nceperea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau
studeni care fac dovada calitii lor de asigurat i nu realizeaz venituri din
munc;
- se bifeaz csua "Gravid/Lehuz" numai pentru femeile gravide i
lehuze care nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de baz minim
brut pe ar (conform prevederilor Legii nr. 95/2006 privind reforma n

domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare). Pentru

femeile gravide/lehuze care nu se ncadreaz n aceast categorie se bifeaz
exclusiv categoria de asigurat din care fac parte;
- se bifeaz csua "Pensionar" pentru toate persoanele care i dovedesc
aceast calitate printr-un cupon de pensie, dup cum urmeaz:
- se noteaz cifra 1 pentru pensionarii cu venituri din pensii mai mici de
740 lei;
- se noteaz cifra 2 pentru pensionarii cu venituri din pensii mai mari de
740 lei;
- se bifeaz csua "Veteran", "Revoluionar" sau "Handicap" numai
pentru asiguraii care nu realizeaz alte venituri dect cele provenite din
drepturile bneti acordate de legile speciale prin care li se stabilete aceast
calitate;
- se bifeaz csua "PNS" i se noteaz numrul
programului/subprogramului de sntate pentru bolnavii cu afeciuni incluse
n Programul naional de sntate cu scop curativ, stabilit de Ministerul
Sntii, pn la vindecarea respectivei afeciuni, dac nu realizeaz
venituri din munc, pensie sau alte resurse, pe perioada n care sunt inclui
n program;
- se bifeaz csua "Ajutor social" pentru persoanele care fac parte dintr-o
familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind
venitul minim garantat, cu modificrile i completrile ulterioare;
- se bifeaz csua "omaj" pentru persoanele care beneficiaz de
indemnizaia de omaj;
#M5
- se bifeaz csua "Card european (CE)" pentru pacienii din statele
membre ale Uniunii Europene/ale Spaiului Economic European/ai
Confederaiei Elveiene (cu excepia Romniei), titulari ai cardului
european de asigurri sociale de sntate;
#B
- se bifeaz csua "Acorduri internaionale" pentru persoanele care se
ncadreaz n una dintre categoriile beneficiare ale acordurilor, nelegerilor,
conveniilor sau protocoalelor internaionale cu prevederi n domeniul
sntii, la care Romnia este parte;
#M2
- la rubrica "Alte categorii" se va nota:
- cifra 1, pentru persoanele care nu se ncadreaz n categoriile de
asigurat prevzute n biletul de trimitere, menionndu-se expres categoria
de asigurat numai pentru persoanele beneficiare ale unei legi speciale
(Legea nr. 309/2002 privind recunoaterea i acordarea unor drepturi

persoanelor care au efectuat stagiul militar n cadrul Direciei Generale a

Serviciului Muncii n perioada 1950 - 1961, cu modificrile i completrile
ulterioare, Decretul-lege nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi
persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurat cu
ncepere de la 6 martie 1945, precum i celor deportate n strintate ori
constituite n prizonieri, republicat, Legea nr. 51/1993 privind acordarea
unor drepturi magistrailor care au fost nlturai din justiie pentru
considerente politice n perioada anilor 1945 - 1989, cu modificrile
ulterioare, Ordonana Guvernului nr. 105/1999 privind acordarea unor
drepturi persoanelor persecutate de ctre regimurile instaurate n Romnia
cu ncepere de la 6 septembrie 1940 pn la 6 martie 1945 din motive
etnice, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 189/2000, cu
modificrile i completrile ulterioare), dac nu realizeaz alte venituri
dect cele provenite din drepturile bneti acordate de aceste legi;
- cifra 2, pentru beneficiarii formularelor europene, menionndu-se
distinct fiecare tip de formular european, respectiv: E 106; E 109; E 112; E
120; E 121; pot fi menionate i formularele europene S - corespondente
acestor formulare;
#B
d) se vor nota datele de identificare ale pacientului (numele, prenumele,
adresa complet);
#M5
e) cmpul "CID/CNP/CE/PASS" corespunde codului unic de
asigurare/codului numeric personal/numrului cardului
european/numrului paaportului. Acest cmp va permite alocarea pn la
20 de caractere i se completeaz astfel:
- pentru cetenii romni se completeaz codul unic de asigurare sau,
dup caz, codul numeric personal al pacientului format din 13 cifre, lsnd
libere restul de 7 csue; se poate aplica i codul de bare aferent CNP-ului
asiguratului beneficiar;
- pentru cetenii statelor membre ale Uniunii Europene, ale Spaiului
Economic European i ai Confederaiei Elveiene se va completa: numrul
paaportului/crii de identitate pentru beneficiarii
formularelor/documentelor europene emise n baza Regulamentului (CE) nr.
883/2004 al Parlamentului European i al Consiliului din 29 aprilie 2004
privind coordonarea sistemelor de securitate social, respectiv toate cele 20
de csue corespunztoare numrului de identificare al cardului european
de asigurri de sntate (cmpul nr. 8 de pe acesta) pentru titularii de card
european;

- pentru cetenii strini din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri,

nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul
sntii se va completa numrul paaportului.
Pentru cetenii strini menionai mai sus se va preciza cetenia, prin
selecia codului rii din Lista abrevierilor pentru rile cu care Romnia
are acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu
prevederi n domeniul sntii i statele membre ale Uniunii Europene, ale
Spaiului Economic European i Confederaia Elveian, conform
prevederilor respectivelor documente, prevzut n anexa nr. 3 la ordin.
Cmpul 3 - "Cod diagnostic":
(i) se vor completa csuele destinate codului de diagnostic corespunztor
diagnosticului sau diagnosticelor cunoscute ori prezumtive pentru care se
recomand investigaiile, utiliznd clasificarea CIM revizia a 10-a, varianta
999 coduri de boal; pentru biletele de trimitere emise de medicii de familie
prin care se recomand investigaii paraclinice n cadrul consultaiilor
preventive din pachetul de baz codul de diagnostic completat va fi 999.
(ii) se va bifa cu "x": csua P pentru efectuarea de investigaii
paraclinice specifice pentru unele afeciuni cuprinse n programele
naionale de sntate: diabetul i bolile de nutriie, precum i cele pentru
afeciunile oncologice; csua A/S pentru efectuarea de investigaii
paraclinice specifice pentru afeciunile acute/subacute; csua C pentru
efectuarea de investigaii paraclinice specifice pentru bolile cronice, altele
dect cele incluse n programele naionale de sntate: diabet i boli de
nutriie, precum i cele pentru afeciuni oncologice; csua M pentru
efectuarea de investigaii paraclinice pentru cazurile la care se realizeaz
plan de management integrat pentru boli cronice cu impact major asupra
poverii mbolnvirilor privind: riscul cardiovascular nalt - HTA,
dislipidemie i diabet zaharat tip 2/astmul bronic/boala cronic
respiratorie obstructiv (BPOC)/boala cronic de rinichi; pentru stabilirea
termenului de valabilitate a biletului de trimitere, conform prevederilor din
contractul-cadru i normele metodologice de aplicare a acestuia.
Dat fiind perioada de valabilitate a biletului de trimitere, diferit
pentru: afeciuni acute/subacute; afeciuni cronice; unele afeciuni cuprinse
n programele naionale de sntate: diabetul i bolile de nutriie, precum i
afeciunile oncologice, pe acelai formular de bilet de trimitere nu se va
combina tip diagnostic acut/subacut cu tip diagnostic cronic sau cu tip
diagnostic pentru afeciuni cuprinse n programele naionale de sntate:
diabetul i bolile de nutriie i afeciunile oncologice.

Pentru recomandarea de investigaii paraclinice pentru cazurile la care

se realizeaz plan de management integrat pentru boli cronice cu impact
major asupra poverii mbolnvirilor privind: riscul cardiovascular nalt HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2/astmul bronic/boala cronic
respiratorie obstructiv (BPOC)/boala cronic de rinichi, se va completa
bilet de trimitere distinct, acesta avnd termen de valabilitate conform
prevederilor din contractul-cadru i normele metodologice de aplicare a
acestuia.
Pentru recomandarea de investigaii histopatologice i citologice se va
ntocmi bilet de trimitere distinct, avnd termen de valabilitate conform
prevederilor din contractul-cadru i normele metodologice de aplicare a
acestuia.
Pentru biletele de trimitere emise de medicii de familie prin care se
recomand investigaii paraclinice n cadrul consultaiilor preventive din
pachetul de baz (cod de diagnostic 999) nu se completeaz niciuna dintre
csuele de la cmpul "tip diagnostic".
NOT:
n situaiile n care se utilizeaz formularele biletelor de trimitere pentru
investigaii paraclinice tiprite pe hrtie autocopiant n 3 culori (dar nu
mai trziu de 31 mai 2014), pentru cazurile la care se realizeaz plan de
management integrat, medicul care face recomandarea va meniona
"management de caz" pe formularul biletului de trimitere, aplicnd totodat
semntura i parafa, fr a se completa vreuna dintre csuele: P; A/S; C.
(iii) - "Data trimiterii" - se va specifica data trimiterii asiguratului pentru
efectuarea investigaiilor recomandate; la biletele de trimitere pentru
recomandarea de investigaii histopatologice i citologice, la cmpul "data
trimiterii" se va specifica data trimiterii asiguratului pentru efectuarea
investigaiilor recomandate sau se va specifica data recoltrii
probei/probelor la nivelul medicului de specialitate din ambulatoriu (dat
ce coincide cu data transmiterii probei/probelor recoltate ctre laboratorul
de anatomie patologic), dup caz.
(iv) - "Semntura medicului/Cod paraf/L.S." - se execut specimenul de
semntur a medicului care a emis biletul de trimitere i se aplic parafa i
codul corespunztor acestuia; se aplic tampila furnizorului de servicii
medicale care a emis biletul de trimitere; medicii pot aplica i codul de bare
aferent codului de paraf.
(v) - "Data reconfirmrii" - n situaia n care asiguratul se interneaz n
spital n perioada de valabilitate a biletului de trimitere i investigaiile

medicale paraclinice de nalt performan nu au fost efectuate n timpul

spitalizrii, se va specifica data reconfirmrii trimiterii asiguratului pentru
efectuarea investigaiilor recomandate, medicul fiind obligat s completeze
cele dou exemplare ale biletului de trimitere.
(vi) - "Semntura medicului/Cod paraf/L.S." - se execut specimenul de
semntur a medicului care a reconfirmat biletul de trimitere i se aplic
parafa i codul corespunztor acestuia pe cele dou exemplare ale biletului
de trimitere; se aplic tampila furnizorului de servicii medicale care a
reconfirmat biletul de trimitere pe cele dou exemplare ale biletului de
trimitere; medicii pot aplica i codul de bare aferent codului de paraf pe
cele dou exemplare ale biletului de trimitere.
#B
Cmpul 4
- n situaia n care se completeaz anexa nr. 1:
"Cod investigaie/Investigaii recomandate/Investigaii efectuate":
- medicul care trimite asiguratul, n mod facultativ, poate completa codul
de investigaie, respectiv numrul curent pentru investigaiile paraclinice
care nu au prevzute coduri n normele metodologice de aplicare a
contractului-cadru, separat, pentru fiecare investigaie recomandat;
- codurile proprii investigaiilor paraclinice se vor completa obligatoriu de
ctre furnizorul de servicii medicale paraclinice care a efectuat investigaiile,
corespunztor reglementrilor n vigoare; pentru investigaiile paraclinice
care nu au prevzute coduri n normele metodologice de aplicare a
contractului - cadru se vor nscrie numerele curente aferente investigaiilor
respective;
- "Investigaii recomandate" - se va completa de medicul care trimite
asiguratul; investigaiile recomandate vor fi scrise lizibil cu majuscule;
#M5
- "Investigaii efectuate" - se va completa prin bifare cu "x" de furnizorul
de servicii medicale paraclinice care a efectuat investigaiile. n situaia n
care furnizorul nu poate efectua toate investigaiile prescrise, le va anula cu
o linie pe cele neefectuate, pe biletul de trimitere, fr a avea posibilitatea
nlocuirii sau adugrii altor investigaii medicale paraclinice, prin
completarea acestuia la nivelul laboratorului/punctului de lucru.
#B
- n situaia n care se completeaz una dintre anexele nr. 1a, 1b, 1c, 1d:
4.1 "Tip de examen indicat, cod investigaie" - se completeaz
precizndu-se tipul de examen indicat conform prevederilor din normele
metodologice de aplicare a contractului-cadru; se noteaz codul investigaiei

sau numrul curent pentru investigaiile paraclinice care nu au coduri n

normele metodologice de aplicare a contractului-cadru;
4.2 "Date clinice i paraclinice care s justifice investigaia" - medicul va
consemna datele clinice i paraclinice care justific investigaia;
4.3 "S-au epuizat celelalte metode de diagnostic: Da/Nu" - se va bifa de
ctre medicul care face recomandarea: csua "Da", dac s-au epuizat
celelalte metode de diagnostic, respectiv csua "Nu", dac nu s-au epuizat
celelalte metode de diagnostic;
4.4 "Examen RMN anterior: Da/Nu", "Examen CT anterior: Da/Nu",
"Examen scintigrafic anterior: Da/Nu", "Examen angiografic anterior:
Da/Nu" - se va bifa de ctre medicul care face recomandarea csua "Da",
dac s-a efectuat examen RMN, CT, scintigrafic, angiografic, dup caz, n
antecedente, respectiv csua "Nu", dac nu s-a efectuat examen RMN, CT,
scintigrafic, angiografic, dup caz, n antecedente;
4.5 "Observaii speciale legate de pacient" - se vor consemna, de ctre
medicul care face recomandarea, observaiile speciale legate de pacient, prin
bifarea csuei care corespunde situaiei pacientului, n funcie de tipul de
serviciu de nalt performan recomandat;
4.6 "Substan de contrast: Da/Nu" - pentru serviciile de nalt
performan, RMN i CT se va bifa, de ctre medicul radiolog, csua "Da",
dac se utilizeaz substan de contrast, respectiv csua "Nu", dac nu se
utilizeaz substana de contrast.
#M5
- [liniua a 7-a] *** Abrogat
#B
Cmpul 5 - "Numele i semntura persoanei desemnate de furnizorul de
servicii medicale paraclinice":
- se va completa n clar numele persoanei desemnate de furnizorul de
servicii medicale paraclinice, care va executa specimenul de semntur;
- "LS" - se va aplica tampila furnizorului de servicii paraclinice care a
efectuat investigaiile recomandate.
Cmpul 6 - "Data prezentrii asiguratului":
- se va completa de ctre asigurat data la care acesta s-a prezentat la
furnizorul de servicii paraclinice pentru efectuarea investigaiilor, numai
dac investigaiile medicale paraclinice sunt efectuate la momentul
prezentrii;
- "Semntura asiguratului" - se execut semntura beneficiarului
serviciilor paraclinice recomandate dup ce a fost informat asupra tipurilor

de investigaii medicale paraclinice de care urmeaz s beneficieze, numai

dac investigaiile medicale paraclinice sunt efectuate la momentul
prezentrii;
#M5
- pe biletele de trimitere pentru investigaii histologice i citologice se
completeaz de ctre asigurat cmpurile "data prezentrii asiguratului" i
"semntura asiguratului", numai n situaia n care recoltarea
probei/probelor se face la nivelul laboratorului.
Cmpul 7 *** Abrogat
Cmpul 8 - "Date care necesit a fi inscripionate pe versoul biletului de
trimitere pentru investigaii medicale paraclinice":
n situaia n care, din motive obiective, investigaiile nu au putut fi
efectuate la momentul prezentrii asiguratului, furnizorul de servicii
medicale paraclinice are obligaia de a-l programa n perioada de
valabilitate a biletului de trimitere, consemnnd pe versoul exemplarului de
bilet de trimitere data prezentrii pentru programare i data programrii,
semntura i tampila furnizorului; dac asiguratul refuz programarea,
furnizorul va restitui asiguratului biletul de trimitere pentru ca acesta s se
poat prezenta la alt furnizor de investigaii medicale paraclinice. La
momentul prezentrii la furnizorul de investigaii paraclinice din
ambulatoriu pentru efectuarea investigaiilor, cu excepia examinrilor
histopatologice i citologice, asiguratul va declara pe propria rspundere
pe versoul biletului de trimitere c a fost sau nu internat pe perioada de la
data eliberrii biletului de trimitere pn la data efecturii investigaiilor.
#M5
ANEXA 3
LISTA
abrevierilor pentru rile cu care Romnia are acorduri, nelegeri,
convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii i
statele membre ale Uniunii Europene, ale Spaiului Economic European i
Confederaia Elveian, conform prevederilor respectivelor documente
_________________________________________________________________
_____________
| Codul |
Denumirea rii
| Card european |
Acord
|

| rii |
| de asigurri |
internaional |
|
|
| de sntate
|
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| AF
| Afganistan
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| ZA
| Africa de Sud
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| AL
| Albania
| NU
|
DA
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| DZ
| Algeria
| NU
|
DA
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| AD
| Andorra
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| AO
| Angola
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| AI
| Anguilla
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| AG
| Antigua i Barbuda
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| AN
| Antilele Olandeze (Bonaire)
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| AR
| Argentina
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| AM
| Armenia
| NU
|
DA
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| AW
| Aruba
| NU
|
NU
|

|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| SH
| Teritoriile britanice de peste mri | NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| AU
| Australia
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| AT
| Austria
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| AZ
| Azerbaidjan
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| BS
| Bahamas
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| BH
| Bahrain
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| BD
| Bangladesh
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| BB
| Barbados
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| BY
| Belarus
| NU
|
DA
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| BE
| Belgia
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| BZ
| Belize
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| BJ
| Benin
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| BM
| Bermude
| NU
|
NU
|

|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| BO
| Bolivia
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| BA
| Bosnia i Heregovina
| NU
|
DA
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| BW
| Botswana
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| BR
| Brazilia
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| BN
| Brunei
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| BG
| Bulgaria
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| BF
| Burkina Faso
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| BI
| Burundi
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| BT
| Bhutan
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| KH
| Cambodgia
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| CM
| Camerun
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| CA
| Canada
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| SP
| Insulele Canare
| NU
|
NU
|

|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| CV
| Capul Verde
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| KY
| Insulele Cayman
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| CZ
| Cehia
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| CF
| Republica Centrafrican
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| CL
| Chile
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| CN
| China
| NU
|
DA
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| TD
| Ciad
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| CY
| Cipru
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| CI
| Cote d'Ivoire
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| CO
| Columbia
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| YT
| Mayotte
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| PM
| Saint Pierre i Miquelon
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| KM
| Uniunea Comorelor
| NU
|
NU
|

|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| CD
| Republica Democrat Congo
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| CG
| Republica Congo
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| KR
| Coreea de Sud
| NU
|
DA
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| CR
| Costa Rica
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| HR
| Croaia
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| CU
| Cuba
| NU
|
DA
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| DK
| Danemarca
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| DJ
| Djibouti
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| DM
| Dominica
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| DO
| Republica Dominican
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| EC
| Ecuador
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| EG
| Egipt
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| SV
| El Salvador
| NU
|
NU
|

|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| CH
| Elveia
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| AE
| Emiratele Arabe Unite
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| ER
| Eritreea
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| EE
| Estonia
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| ET
| Etiopia
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| FJ
| Fiji
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| FI
| Finlanda
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| FR
| Frana
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| GA
| Gabon
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| GM
| Gambia
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| GE
| Georgia
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| GS
| Georgia de Sud i Insulele Sandwich | NU
|
NU
|
|
| de Sud
|
|
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|

| DE
| Germania
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| GH
| Ghana
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| GI
| Gibraltar
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| GR
| Grecia
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| GD
| Grenada
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| GL
| Groenlanda
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| GP
| Guadelupa
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| GU
| Guam
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| GT
| Guatemala
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| GN
| Guineea
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| GW
| Guineea-Bissau
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| GQ
| Guineea Ecuatorial
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| GY
| Guyana
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|

| GF
| Guyana Francez
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| HT
| Haiti
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| HN
| Honduras
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| IN
| India
| NU
|
DA
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| ID
| Indonezia
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| CK
| Insulele Cook
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| FK
| Insulele Falkland (Malvine)
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| FO
| Insulele Feroe
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| MP
| Insulele Mariane
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| SB
| Insulele Solomon
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| VG
| Insulele Virgine Britanice
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| VI
| Insulele Virgine SUA
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| WF
| Insulele Wallis i Futuna
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|

| JO
| Regatul Haemit al Iordaniei
| NU
|
DA
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| IR
| Republica Islamic Iran
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| IQ
| Irak
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| IE
| Irlanda
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| IS
| Islanda
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| PS
| Autoritatea Palestinian
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| IT
| Italia
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| JM
| Jamaica
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| JP
| Japonia
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| KZ
| Kazahstan
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| KE
| Kenya
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| KG
| Krgzstan
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| KI
| Kiribati
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|

| XZ
| Kosovo
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| KW
| Kuwait
| NU
|
DA
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| LA
| Laos
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| LS
| Lesotho
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| LV
| Letonia
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| LB
| Liban
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| LR
| Liberia
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| LY
| Libia
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| LI
| Liechtenstein
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| LT
| Lituania
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| LU
| Luxemburg
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| GB
| Marea Britanie
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| MO
| Macao
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|

| MK
| Macedonia
| NU
|
DA
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| MG
| Madagascar
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| MY
| Malaysia
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| MW
| Malawi
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| MV
| Maldive
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| ML
| Mali
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| MT
| Malta
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| MA
| Maroc
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| MH
| Marshall (insule)
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| MQ
| Martinica
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| MR
| Mauritania
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| MU
| Mauritius
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| MX
| Mexic
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|

| FM
| Micronezia (stat federal)
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| MD
| Moldova
| NU
|
DA
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| MC
| Monaco
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| MN
| Mongolia
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| MS
| Montserrat
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| MZ
| Mozambic
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| MM
| Myanmar
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| NA
| Namibia
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| NR
| Nauru
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| NP
| Nepal
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| NI
| Nicaragua
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| NE
| Niger
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| NG
| Nigeria
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|

| NU
| Insula Niue
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| NF
| Insula Norfolk
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| NO
| Norvegia
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| NC
| Noua Caledonie
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| NZ
| Noua Zeeland
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| NL
| Olanda
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| OM
| Oman
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| PK
| Pakistan
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| PW
| Palau
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| PA
| Panama
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| PG
| Papua Noua Guinee
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| PY
| Paraguay
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| PE
| Peru
| NU
|
DA
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|

| PH
| Filipine
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| PN
| Insulele Pitcairn, Henderson, Ducie | NU
|
NU
|
|
| i Oeno
|
|
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| PF
| Polinezia Francez
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| PL
| Polonia
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| PR
| Puerto Rico
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| PT
| Portugalia
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| QA
| Qatar
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| KP
| Coreea de Nord
| NU
|
DA
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| RE
| Reunion
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| RU
| Rusia (federaie)
| NU
|
DA
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| RW
| Rwanda
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| AS
| Samoa (SUA)
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| WS
| Samoa Occidental
| NU
|
NU
|

|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| SM
| San Marino
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| ST
| Sao Tome i Principe
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| SA
| Arabia Saudit
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| SN
| Senegal
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| RS
| Serbia
| NU
|
DA
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| SC
| Seychelles
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| KN
| Federaia Saint Kitts i Nevis
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| LC
| Saint Lucia
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| VC
| Saint Vincent i Grenadinele
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| SL
| Sierra Leone
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| SG
| Singapore
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| SY
| Siria
| NU
|
DA
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| SK
| Slovacia
| DA
|
NU
|

|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| SI
| Slovenia
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| SO
| Somalia
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| ES
| Spania
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| LK
| Sri Lanka
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| US
| Statele Unite ale Americii
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| SD
| Sudan
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| SE
| Suedia
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| SR
| Surinam
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| SZ
| Swaziland
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| TJ
| Tadjikistan
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| TH
| Thailanda
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| TW
| Taiwan
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| TZ
| Tanzania
| NU
|
NU
|

|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| IO
| Teritoriul Britanic din Oceanul
| NU
|
NU
|
|
| Indian
|
|
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| TF
| Teritoriile Australe i Antarctice
| NU
|
NU
|
|
| Franceze
|
|
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| TG
| Togo
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| TK
| Tokelau
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| TO
| Tonga
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| TT
| Trinidad i Tobago
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| TN
| Tunisia
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| TR
| Turcia
| NU
|
DA
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| TM
| Turkmenistan
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| TV
| Tuvalu
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| UG
| Uganda
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| UA
| Ucraina
| NU
|
DA
|

|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| HU
| Ungaria
| DA
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| UY
| Uruguay
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| UZ
| Uzbekistan
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| VU
| Vanuatu
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| VA
| Vatican
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| VE
| Venezuela
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| VN
| Vietnam
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| YE
| Yemen
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| ZM
| Zambia
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| ZW
| Zimbabwe
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| IL
| Israel
| NU
|
NU
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|
| ME
| Muntenegru
| NU
|
DA
|
|_______|______________________________________|_______________|
_______________|

#B
---------------