REFERATE GENERALE

TERAPIA FIZICAL I REABILITAREA N

MANAGEMENTUL BOLILOR REUMATOLOGICE
Physical therapy and rehabilitation in rheumatic disease management
Mariana Mihailov1, Daiana Popa2
1
Facultatea de Medicin i Farmacie, Universitatea din Oradea
2
Spitalul Clinic de Recuperare Medical, Bile Felix

Rezumat
n timp ce specialitile medicale se concentreaz asupra descifrrii etiologiei i evoluiei bolii, reabilitarea
medical, care include elemente de terapie fizical, are ca i obiective studiul consecinelor bolii. Obiectivele
reabilitrii medicale sunt ameliorarea simptomatologiei, minimizarea dizabilitilor i ameliorarea funcionalitii. n
reumatologie, reabilitarea medical se adreseaz pacienilor cu patologie degenerativ articular sau patologiei
musculoscheletale a vrstnicului. n bolile reumatice inflamatorii, reabilitarea medical utilizeaz metode specifice
ca: educaia pacientului, mijloace de terapie fizical, exerciii fizice, dispozitive de asisten, principii de protecie
articular i conservare a energiei, planning vocaional. Articolul i propune s treac n revist principalele
opiuni i strategii terapeutice n reabilitarea bolilor reumatice. Sunt prezentate datele recente din literatura de
specialitate n ceea ce privete metodele terapiei fizicale i instrumente de evaluare.
Cuvinte cheie: reabilitare, terapie fizical, boli reumatice, evaluare

Abstract
Medical interventions focus on causation and disease processes, while rehabilitation, including most elements
of physical therapy, is concerned with the consequences of disease. Its goals are to reduce symptoms, improve
function and minimize disability. In rheumatology, the rehabilitation perspective mainly concerns patients with back
pain, soft tissue and age-related musculoskeletal problems. In inflammatory diseases, anatomical and functional
rehabilitation management includes joint protection, the maintenance of physical fitness and the prevention of
impairment. This paper will focus on essential therapeutic options and strategies in the rehabilitation of rheumatic
disorders. It includes the evidence-based description of measurement instruments, joint mobilization, muscle
techniques and physical modalities.
Key words: rehabilitation, physical therapy, rheumatic disorders, measurement instruments

n timp ce reumatologia se concentreaz asupra

nelegerii mecanismelor i controlului bolilor, reabilitarea medical are drept obiective refacerea
funciei, prevenirea deteriorrii acesteia, descifrarea
mecanismelor infirmitilor asociate variatelor afeciuni reumatice. De asemenea, reabilitarea medical
concepe scheme individualizate de tratament, menite
s maximizeze capacitatea funcional, activitatea i
participarea individului utiliznd: educaia pacientului, mijloace de terapie fizical, exerciii fizice,
dispozitive de asisten, principii de protecie articular i conservare a energiei, planning vocaional.

Obiectivele tratamentului de reabilitare n afeciunile reumatismale sunt difereniate, n funcie de

fazele evolutive ale bolii. n faza acut, n care predomin procesul inflamator, obiectivul este controlul
inflamaiei i al durerii. Procedurile fizicale includ
repausul articulaiei afectate i crioterapia. Odat
inflamaia controlat (faza subacut), important
este refacerea funcional i prevenia deficitelor secundare. Repausul prelungit trebuie ns evitat,
pentru c provoac hipotrofie muscular i, pe termen lung, alterarea rezistenei musculare i a flexibilitii la nivelul structurilor conjunctive (elasticitatea

Adres de coresponden:
Dr. Mariana Mihailov, Facultatea de Medicin i Farmacie, Universitatea din Oradea, Piaa 1 Decembrie Nr. 10
e-mail: mariana_mihailov@yahoo.com

216

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 4, An 2011

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 4, AN 2011

capsulei articulare, rezistena i elasticitatea tendonului). n aceast faz, se indic exerciii pentru
creterea amplitudinii de micare i tonizare izometric. n perioadele cu remisie complet a inflamaiei,
obiectivul principal este creterea performanelor
funcionale. Antrenamentul izometric va fi urmat de
cel dinamic cu rezisten mic, repetitiv. Rspunsul
la exerciiul pentru creterea de for muscular este
strns legat de caracteristicile fizice, statusul funcional i, mai important, de faza de recuperare. Programul trebuie individualizat, reevaluat i ajustat
frecvent, cu trecere progresiv la rezistene mari, cu
repetiii mai puine, n funcie de tolerana pacientului. (1) Aplicaiile terapeutice cu ageni fizici
se bazeaz pe aplicaiile de energie sub forma cldurii, aplicaii de rece sau electroterapie. A fost
publicat recent o analiz a trialurilor controlate care
aduce informaii noi asupra tehnicilor folosite mai
frecvent n bolile reumatice. (2)
Termoterapia este un grupaj terapeutic ce folosete ca vector temperatura transferat corpului prin
intermediul unor suporturi termice cum ar fi aerul,
apa, parafina, peloizii etc. Apa este cel mai des folosit, pentru urmtoarele avantaje: termoconductibilitate mare, primind i cednd rapid o cantitate
crescut de cldur, realiznd un transfer caloric mare; segmentul de corp imersat n ap beneficiaz de
avantajele legii lui Arhimede. Termoterapia se indic
n principal pentru relaxare muscular, ameliorarea
circulaiei locale, mecanism care contribuie astfel la
calmarea durerii.
Cldura poate fi aplicat prin intermediul radiaiilor lumin cu spectru infrarou), conducie (mpachetri calde, parafin, hidrotermoterapie) sau conversie (diatermie cu unde scurte sau microunde i
ultrasonoterapie, ca endotermie profund).
Aplicaia de parafin, procedur local cald,
ocup un loc aparte prin proprietile termice i modul n care se transfer cldura; n jurul punctului de
solidificare (50o-60oC) parafina cedeaz cea mai
mare parte din cldura nmagazinat (cldura de
grup), pe care o transfer substratului de tratat. Transferul caloric este urmat de vasodilataie marcat,
creteri metabolice locale, efecte analgetice, miorelaxante, decontracturante. Se poate aplica sub form
de baie de parafin (prin imersia succesiv a extremitilor), plac de parafin sau pensulare, cu parafin la 50oC, circa 20 de minute, evitndu-se zonele
cu reacie inflamatorie. Hiperemia este de intensitate
mai mic dect la o aplicaie general de termoterapie, iar transferul caloric este mai lent. Exist

217

puine studii experimentale asupra efectului cldurii

superficiale n artrite. ntr-un trial randomizat,
controlat, privind efectele kinetoterapiei active i ale
aplicaiilor cu parafin asupra minii n poliartrita
reumatoid, s-a observat c exerciiile active cu sau
fr aplicaii de parafin au avut ca rezultat ameliorarea semnificativ a durerii, redorii i prehensiunii, efectul meninndu-se timp ndelungat. Aplicaiile de parafin fr exerciii active nu au avut
beneficiu terapeutic asupra funciei minii. (3) Termoterapia, prin efectul su de vasodilataie reflex
cu creterea metabolismul celular i a fluxului sanguin muscular, este considerat terapie adjuvant
pentru kinetoterapie (4, 5).
Termoterapia profund, endotermia se utilizeaz
n tratamentul inflamaiilor cronice ale structurilor
cu activitate metabolic sczut, de exemplu n
leziunile de tendon.
O metaanaliz a ultrasonoterapiei cu efect de
endotermie n patologia musculoscheletal relev
lipsa unor studii controlate cu rezultate convingtoare.
Utrasonoterapia este indicat n managementul
capsulitelor retractile, dar eficacitatea ei nu a fost
confirmat nici n ameliorarea durerii, nici asupra
creterii amplitudinii de micare articular; ultrasonoterapia nu s-a dovedit a fi mai eficace dect placebo, n artroza de genunchi. (5, 6, 7)
Diatermia cu microunde i unde scurte, ca metod
de termoterapie profund, este singura modalitate de
tratament fizic care ofer energie osului i articulaiilor i poate fi teoretic util n tratamentul bolilor
reumatismale. n trialuri controlate, randomizate, la
pacienii cu poliartrit reumatoid, diatermia cu
microunde nu a ameliorat semnificativ durerea i
funcia articular (8, 9, 10): de asemenea, un studiu
recent asupra diatermiei cu unde scurte n artroza de
genunchi, a demonstrat c acest tip de electroterapie
nu este superioar kinetoterapiei active ca modalitate
unic de tratament. (11, 12). Este nc subiect de
controvers dac termoterapia poate i trebuie
aplicat pe articulaiile inflamate.
Pacienii cu spondilit anchilozant, la care
domin inflamaia de tip proliferativ, cu perioade
scurte de activitate a bolii, prefer aplicaiile locale
de parafin sau nmol terapeutic. De asemenea,
termoterapia moderat este foarte bine tolerat n
boli ale esutului conjunctiv (fibromialgia, sindromul
miofascial). (13, 14)
Excitantul termic rece poate fi aplicat n scop
terapeutic, recele fiind un excitant al terminaiilor

218

nervoase din piele, determinnd n cmpurile receptoare cutanate modularea reactivitii tisulare.
Refrigeraia tisular antreneaz modificri vasculare
(vasoconstricie, apoi vasodilataie fix), biochimice
i nervoase (paralizia vasoconstrictorilor i a fibrelor
nervoase perivasculare tributare esutului muscular).
Efectele aplicaiilor locale de rece sunt vasoconstricia
n esuturile superficiale periarticulare, scderea
metabolismului local, scderea vitezei de conducere
nervoas. Aplicaiile de rece au ca efect analgezia
local i scderea procesului inflamator. Procedurile
fizicale de acest tip mai frecvent utilizate sunt mpachetrile reci umede, masajul cu ghea, imersia n
ap cu ghea, spray-uri cu vapori reci.
Crioterapia utilizeaz gheaa local n scop terapeutic, influennd toate structurile care ntrein tonusul muscular: neuron motor, fibrele alfa i gama,
fibrele musculare, aferenele proprioceptive din
muchi, jonciunile neuro-musculare. Este de reinut
c ntotdeauna aplicaia local de rece se realizeaz
n condiii de confort termic pentru organism.
Studiile din literatura de specialitate relev date
contradictorii privind aplicarea crioterapiei n
reumatologie. S-a demonstrat astfel ineficiena acesteia asupra modificrilor termografice i diminuarea
tumefaciei articulare dup 5 zile de tratament. (15)
mpachetrile reci aplicate de 3 ori pe zi, timp de o
lun, la nivelul unui genunchi la pacienii cu poliartrit reumatoid, au avut efect favorabil asupra
durerii i amplitudinii de micare articular la genunchiul tratat n comparaie cu genunchiul controlateral. (16) Masajul cu ghea sau compresele cu
ghea aplicate la nivelul musculaturii paravertebrale
au un puternic efect analgezic n sciatica hiperalgic
de etiologie discal.
Hidroterapia este o metod de utilizare a apei n
scop terapeutic, fiind o form de tratament extern.
Apa poate fi utilizat pentru: proprietile fizice, prin
factorul termic i factorul de presiune (presiunea
hidrostatic i descrcarea n ap); prin aceti doi
factori apa exercit o aciune important, mixt, de
tip mecanic i termic, influennd reaciile de homeostazie, termoreglare); proprietile biochimice
ale substanelor coninute n apele minerale, care
induc diverse reacii biologice i terapeutice
(bioxidul de carbon dizolvat cu efect vasodilatator
periferic, n apele minerale carbogazoase). Prin
aceste aciuni combinate, apa este un mediu de
facilitare pentru programele de kinetoterapie.
Presiunea exercitat de un lichid asupra unui corp
imersat este egal cu greutatea coloanei de lichid

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 4, AN 2011

dislocat; aceast presiune este direct proporional

cu profunzimea imersiei, densitatea lichidului i se
exercit n mod egal n toate direciile. Imersia corpului n ap este urmat de modificarea greutii
sale, de o reducere sau descrcare, procentul variind
n funcie de nivelul imersiei. Concomitent cu exercitarea presiunii hidrostatice acioneaz i rezistena
hidrostatic. Apa opune o rezisten la deplasarea
corpului imersat, acest parametru mecanic putnd fi
folosit pentru a obine o solicitare diferit a segmentelor corpului. Astfel, o micare lent ntmpin o
rezisten nesemnificativ, micrile rapide provoac o
rezisten important, creterea suprafeelor de contact
crete travaliul muscular, iar opoziia la un curent de
ap permite un lucru mecanic de tip izometric.
Baia cald are ca efect: vasodilataie periferic,
responsabil de o scdere a presiunii arteriale, tahicardie, creterea travaliului cardiac; scdere global
a strii de tonus muscular, miorelaxare; scderea
sensibilitii periferice cu modificarea pragului durerii. Imersia n ap este urmat n general de o stare
de confort psihic sau chiar stare de euforie (mai accentuat la copii), reacie ce poate fi explicat prin
efectul de facilitare a mobilitii diferitelor segmente
n ap. Efectul moderat antialgic, miorelaxant, decontracturant completeaz starea fizic favorabil.
Programele de hidrokinetoterapie se clasific n:
exerciii de ncrcare progresiv n bazine de mers
cu adncime variabil utiliznd fora lui Arhimede
ca element facilitator
exerciii de mobilizare n ap de tip activ, facilitate
de fora hidrostatic i frnate de rezistena
hidrodinamic; aceste
exerciii sunt utilizate pentru conservarea i refacerea mobilitii articulare, antrenamentul musculaturii deficitare, folosind diverse poziii facilitatoare, n funcie de datele bilanului muscular
realizarea decoaptaiei articulare, fie mecanic
(old, coloan), fie de coaptaie cu alunecare (tehnica Mennell)
exerciii de recuperare, dup imobilizare, dup
ligamentoplastie sau artroplastie a unei articulaii
portante. n aceste cazuri, presiunea hidrostatic
i aciunea de frecare a apei pe tegument sunt percepute de pacieni cu valoare de stimuli exteroceptivi i ajut la percepia micrii i a poziiei
corpului n spaiu (simul kinestezic). Cldura
diminueaz durerea i are efect miorelaxant,
exerciiile fiind globale.

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 4, AN 2011

n reumatologie, hidrokinetoterapia se indic: n

leziuni articulare degenerative (n particular n artrozele articulaiilor periferice); n suferine reumatismale inflamatorii, n afara puseului, se indic pruden n ceea ce privete durata imersiei n bazin i
intensitatea solicitrii; n suferine discale i discovertebrale din lumbago, lomboradiculite sau radiculitele din hernia de disc cervical (n aceste cazuri
descrcarea de greutate n ap i termalitatea permit
o decontracturare a muchilor paravertebrali, cu
efect de facilitare pentru programele kinetice); n
suferine ale esutului conjunctiv: periartrite, sindrom
miofascial, fibromialgie. Dei dovezile bazate pe
studii clinice controlate privind efectele hidrotermoterapiei sunt nc insuficiente, conceptul general
rspndit este c hidrokinetoterapia cu ape termale
are efect benefic asupra pacienilor cu boli reumatice,
crend o stare de confort fizic i psihic. (17)
Pacienii cu poliartrit reumatoid i pierd, dup
ani de evoluie a bolii, capacitatea de a efectua activitate fizic, fora lor muscular fiind 60% din cea a
pacienilor sntoi de aceeai vrst. Aceste deficite
rspund prompt la programe de recuperare activ n
ap, individualizate, pentru rectigarea forei i
rezistenei musculare, performane pe care de cele
mai multe ori pacienii le rectig n 5-6 sptmni.
S-a observat o ameliorare evident a forei cvadricepsului, dup exerciii izometrice i dinamice cu
rezisten, efectuate n mediu acvatic; alte variabile
care au avut o evoluie favorabil au fost capacitatea
de efort aerobic, gradul de independen n activitatea
zilnic. (18)
Un studiu suedez bine documentat relev faptul
c la pacienii cu poliartrit reumatoid i sindrom fibromialgic secundar, care efectueaz hidrokinetoterapie de grup n mod organizat de 3 ori pe sptmn,
se observ o ameliorare evident a calitii vieii;
programul de hidrokinetoterapie a avut un raport
cost beneficiu sub nivelul costurilor standard. (19,
20) Hidrokinetoterapia este eficace i are o bun
complian la pacienii cu artroze periferice, exerciiul n ap fiind astfel piatra de temelie n recuperarea activ a dizabilitilor severe. Pacienii nrolai
ntr-un studiu privind efectul hidrokinetoterapiei
asupra deficitelor funcionale din artroz i-au ameliorat capacitatea aerobic, parametrii de mers i
nivelul activitii fizice, fiind mai puin deprimai
dect pacienii lotului de control. (21, 22) Hidrokinetoterapia este principala metod nonfarmacologic
la pacientele cu fibromialgie, eficace n reducerea
simptomatologiei, ameliorndu-le variabilele de

219

calitate a vieii i activitile zilnice, independena.

Totui, mecanismul fundamental al beneficiilor exerciiului fizic n mediul acvatic n fibromialgie rmne necunoscut. (23-25) Mediul acvatic, hidrokinetoterapia prin modalitile ei de aplicare, ofer beneficii
semnificative, un cadru larg de siguran i un raport
cost beneficiu avantajos.(26-30)
ntr-o perioad critic a scderii bugetelor de sntate, e important s identificm modaliti de tratament sigure i ieftine, care s fie uor nvate de
ctre pacieni, cu un grad mare de complian. (3133) Mediul acvatic ofer un pas nainte spre aceste
obiective; hidroterapia este fundamentat tiinific,
ofer o abordare util unor vaste probleme n recuperare, de la acut la cronic, pacienii apreciind-o n
mod deosebit. (34)
Masajul ca metod de terapie fizical, este o form de comunicare non-verbal, un ritual de tehnici
avnd caracter mecanic, de tip manual sau tehnic,
prin care, lundu-se contact cu tegumentul, se efectueaz diferitele manevre, care stimuleaz tegumentul determinnd reacie vascular, biochimic,
de stimulare senzitiv i induce reacii de tip reflex
n vecintate sau la distan. Efectele mecanice, n
principal modificrile vasculare, sunt recunoscute ca
fiind cel mai important efect al masajului clasic n
terapie. Masajul poate influena fenomenul algic,
mai ales cel legat de topografia somatic: dureri
musculo-tendinoase, dureri vasculare. Aceast
metod de terapie fizical poate modula calea de
transmisie, prin dezvoltarea unor stimuli pe cale
monosinaptic, prin fibre nalt mielinizate, cu un
calibru mai mare dect cel al cilor centripete ce
asigur stimulul transmis de algoreceptor. El influeneaz astfel sistemul de control al porii sau,
printr-o variaie a intensitii, ntrerupe mesajul
nociceptiv (exemplu: friciunea aplicat segmentar).
Este bine cunoscut faptul c toate formele de masaj produc asupra pacienilor o relaxare i o stare de
bine. Nu se tie dac acesta este efect placebo sau
rezultatul unui reflex necunoscut pn acum, dar
aceasta a stimulat interesul folosirii tehnicilor de
masaj n durerile acute i cronice, precum i n strile
de anxietate. n suferinele reumatismale, tehnicile
de masaj se indic mai ales n suferinele degenerative, articulare i periarticulare. Masajul este folosit n
scop terapeutic ca procedur independent sau, mai
ales, ca procedur de pregtire a programului kinetic.
n suferinele degenerative ale coloanei cervicale,
masajul este indicat cu precauiuni speciale privind

220

poziia capului la diferitele manevre aplicate. n

cervicartroz, la pacienii cu contractur sever a
musculaturii paravertebrale, se indic iniial masajul
spatelui i umerilor, urmat de mobilizarea blnd a
segmentului cervical (cu flexie ntre 300-600) i de
traciuni axiale. n lombalgiile de etiologie artrozic,
terenul impune explorarea clinic larg att a segmentului lombar, ct i a regiunii pelvine (muchi,
bazin osos, articulaii coxofemurale i sacroiliace),
elemente corelate topografic i biomecanic n lanul
cinematic, care pot da natere unor sindroame dureroase lombare. Masajul se va efectua n poziii de
decubit ventral sau lateral. n lombalgiile i lomboradiculitele de origine discal, tehnicile de masaj se
efectueaz diferit n faza acut de cea cronic. n
faza acut se indic masajul din decubit ventral, cu o
pern sub abdomen, sau din decubit lateral, evitndu-se poziiile care cresc contractura muscular i
hiperlordoza, de aceea se lucreaz cu pacientul n
cifoz, pentru a evita accentuarea conflictului discal.
Un trial randomizat a demonstrat c un program
complex de reabilitare care a cuprins masaj, kinetoterapie i coala spatelui, a fost superior unui alt
program, care a cuprins doar kinetoterapie i coala
spatelui n durerea lombar inferioar acut i subacut, efectul meninndu-se o lun dup tratament.
(35, 36, 37)
n durerea lombar inferioar cronic, dou
recenzii sistematice Cochrane, nu au gsit diferene
clare ntre efectul masajului i al manipulrilor la
sfritul unui program complex de reabilitare. (1)
n patologia reumatismal a oldului, indicaia de
elecie a masajului este n coxartroza de debut; acesta
se execut pe zonele de contractur muscular (fesier
mijlociu i mic, tensorul fasciei lata). n coxopatiile
rapid distructive i osteonecroza ischemic a capului
femural, prioritatea terapeutic este de tip chirurgical.
(12, 38). n artroza femuro-patelar i sindroamele
rotuliene, masajul are o cert eficacitate prin efectele
sedative analgetice n faza dureroas, ct i prin
efectul miorelaxant sau excitant. Dintre manevrele
clasice de masaj, se pot folosi petrisajul trofic pe
cvadriceps i masajul transversal profund Cyriax. La
nivelul pumnului i al minii, n afeciuni reumatismale de tip degenerativ i inflamator, masajul i are
indicaii limitate. Pentru primul tip de patologie,
sindromul dureros poate rspunde la masaj superficial
la nivelul degetelor i petrisaj pe eminena tenar i
hipotenar; n cazul puseelor inflamatorii din artrita
reumatoid, se folosete masajul blnd, antialgic i
vasculotrop. Eficacitatea pe termen lung a masajului

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 4, AN 2011

nu a putut fi validat, n cele mai multe dintre tipurile

de patologie amintite anterior. O explicaie ar fi faptul c fiziologia tisular nu este bine neleas, astfel
nct este dificil de descifrat modul n care aceasta ar
putea fi influenat de masaj. Astzi, indicaiile
terapeutice ale masajului sunt legate fie de efectele
favorabile pe termen scurt ale acestuia (ameliorarea
edemului, durerii), fie de efectele pe termen lung, ca
terapie adjuvant a altor proceduri terapeutice. (39)
Eficacitatea pe termen lung a acestei modaliti de
tratament necesit dovezi tiinifice suplimentare,
precum i elaborarea unor instrumente adecvate de
evaluare, dar continu s rmn o tehnic de fizioterapie cu aplicabilitate larg, fiind fr risc, uor
de aplicat, ieftin, care continu s aduc beneficii
pacienilor.
Electroterapia este o form de terapie fizical de
tip conservator, care utilizeaz n scop terapeutic:
diferite forme de curent electric (curent galvanic, de
joas frecven cu impulsuri, curent de medie frecven); diverse forme de energie, derivate din curentul de nalt frecven (unde scurte, microunde,
ultrasunet, radiaii infraroii, utraviolete i laser) sau
de joas frecven (cmpuri magnetice de joas frecven). Formele de curent electric se aplic n principal prin intermediul electrozilor de suprafa, transcutanat; unele tehnici speciale, ca de exemplu stimularea mduvei sau electroacupunctura, folosesc
electrozi percutanai. Electroterapia este o terapie de
excitare, ea nu poate corecta verigile etiologice, dar
poate influena inflamaia, edemul, hipotonia i hipotrofia muscular, hipersimpaticotonia, elemente
clinice simptomatice i funcionale (durere, contractur muscular), troficitatea musculaturii denervate.
Indicaiile electroterapiei n reabilitarea afeciunilor reumatice sunt clasificate pe baza mecanismului de aciune, n dou grupe principale: controlul
durerii; stimularea musculaturii.
Curentul galvanic inhib nociceptorii i fibrele
nervoase cu o conducere lent, mediatoare ale durerii, prin trecerea direct a curentului spre zona dureroas. n contrast cu acest curent alternativ modulat, efectul de stimulare pe fibrele nervoase
periferice este modest.
Efectele fiziologice ale galvanoterapiei se exercit asupra fibrelor nervoase senzitive, rezultnd
analgezie galvanic sub electrodul pozitiv. Efectele
asupra fibrelor nervoase motorii sunt creterea excitabilitii neuromusculare, urmat de mbuntirea
contraciei musculare, sub polul negativ. Stimularea
fibrelor vegetative vasomotorii produce iniial vasoconstricie, urmat de vasodilataie persistent,

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 4, AN 2011

exprimat prin eritem cutanat, creterea moderat a

temperaturii locale, vasodilataie superficial i profund. Efectul vasodilatator este urmat de ameliorarea
metabolismului local, cu resorbia edemului inflamator.
Curentul galvanic poate fi utilizat sub urmtoarele
forme n terapie:
galvanizarea simpl, folosind electrozi de suprafa egal sau inegal, n aplicaii bipolare
sau unipolare
baia galvanic, metod n care circuitul galvanic se realizeaz prin intermediul apei; n
funcie de tipul circuitelor, se descrie baia
4-celular i baia Stanger.
Pentru c electroterapia pe baz de curent galvanic intensific transportul substanelor ionizate
prin tegument, o alt indicaie a acesteia este favorizarea absorbiei medicamentelor topice, n special
antiinflamatoare, prin procesul de iontoforez.
Aceasta se bazeaz pe fenomenul de electroliz,
utiliznd substane farmacologice ionizabile, care se
plaseaz cu ionul activ terapeutic sub electrodul de
acelai semn. Ca i indicaii, galvanoterapia se aplic
n patologia reumatismal cronic degenerativ, n
artroze ale articulaiilor periferice i sindroame
dureroase cervico-dorso-lombare, periartrite, tendinopatii. (4, 40)
n patologia reumatismal inflamatorie, galvanoterapia se utilizeaz n perioada subacut, ntre
puseele inflamatorii din poliartrita reumatoid sau
spondilartropatii seronegative etc. (15)
Curentul de joas frecven modulat, mai ales
sub forma impulsurilor rectangulare, are un impact
deosebit asupra fibrelor nervoase. Mecanismul de
aciune este bine cunoscut sub numele de controlul
porii. Principiul controlului porii st la baza
tuturor aplicaiilor clasice ale electroterapiei de stimulare, precum i a formei moderne de electroterapie
numit stimulare nervoas electric transcutanat,
TENS, dup terminologia internaional (Transcutaneous Electrical Nervs Stimulation), care folosete
impulsuri dreptunghiulare de 0,2 ms, cu frecvena de
1-150 Hz. TENS constituie o metod neinvaziv de
combatere a strilor dureroase acute i cronice, cu
etiologie divers, utiliznd cureni cu impulsuri
dreptunghiulare de joas frecven. Efectul analgezic
este legat de creterea pragului durerii i a toleranei
la durere n timpul aplicaiei. Mecanismul const n
blocarea periferic a impulsurilor nociceptive, inhibarea stimulilor nociceptivi la nivel spinal, activarea sistemului inhibitor descendent i eliberarea

221

substanelor analgezice endogene. (41) Studii recente au demonstrat c TENS-ul aplicat n scop antialgic n durerea lombar inferioar de cauz discal,
de-a lungul punctelor de acupunctur, nu a avut efect
antialgic superior aplicrii electrozilor deasupra rdcinii nervoase afectate. (42-44)
Avantajul dispozitivelor TENS este dimensiunea
lor mic, dnd posibilitatea pacientului s le foloseasc oriunde i ori de cte ori are nevoie. S-a demonstrat c aplicaia TENS poate crete cu 20-25%
pragul diferitelor tipuri de durere indus experimental.
Rmne totui o tem de dezbatere ce tip de durere poate fi relevant clinic i comparat cu durerea
din bolile reumatice. (1) Dei aplicaia TENS este
eficace i acceptat i n controlul durerii neuropate
(de exemplu, n durerea fantom), n unele studii
controlate randomizate, privind evaluarea durerii
lombare inferioare i cea din artroza de genunchi,
metoda nu i-a dovedit superioritatea comparativ cu
alte metode analgezice neinvazive. (45-47).
ntr-o metaanaliz sistematic a studiilor privind
eficacitatea TENS n managementul poliartritei reumatoide, s-au observat rezultate semnificative statistic n ceea ce privete ameliorarea durerii de repaus,
n aplicaiile TENS n punctele de acupunctur
(frecven joas combinat cu intensitate mare)
comparativ cu placebo. (48, 49)
Curentul de frecven medie se folosete mai
frecvent n terapie, sub forma curenilor interfereniali. n acest caz se utilizeaz dou circuite de
cureni de medie frecven, decalai sau difazai cu
100 Hz. Trenul de frecven obinut prin interferena
celor dou circuite produce o stimulare a musculaturii striate normal inervate (la frecvene mici, sub
10 Hz, ct i la frecvene de 30-50 Hz), acioneaz
vasculotrop (la frecven ntre 12-35 Hz) i are efect
miorelaxant, decontracturant, produce analgezie la
frecvene mari, de 90-100 Hz.
n boli reumatismale este indicat n suferine de
tip degenerativ articulare sau periarticulare, cu structuri anatomice complexe i cu abord dificil n profunzime (de exemplu old, genunchi, zona lombosacrofesier). (50)
Curentul de nalt frecven, undele scurte i microundele reprezint un alt tip de energie cu frecvene foarte mari (peste 1.000 KHz). La trecerea prin
esuturi, aceti cureni determin transformarea energiei electromagnetice n energie termic, fenomen
numit efect diatermic sau efect de endotermie tisular,

222

motiv pentru care cei mai muli autori l includ n

metodele de termoterapie profund.
Undele scurte i microundele nu au efect de
excitare pe structurile cu excitabilitate specific i nu
determin efect excitomotor.
Calitile terapeutice rezult din efectul caloric
de profunzime: efecte vasodilatatorii; efecte analgetice, miorelaxante, decontracturante; efecte de stimulare imuno-biologic.
Ultrasunetul face parte tot din electroterapia de
nalt frecven. Ultrasunetul, care este un fenomen
mecanic ondulatoriu, determin aciune combinat,
n principal de tip mecanic i termic, realiznd n
faza iniial un micromasaj asupra substratului celular. Prin efectul termic care se realizeaz att superficial, ct i n profunzime (3-5 cm), stimuleaz
patul vascular, determinnd o vasodilataie semnificativ cu efecte importante n metabolismul esutului
conjunctiv. Stimuleaz fibrele nervoase senzitive,
motorii i vegetative, avnd ca rezultat: efect antialgic prin aciune pe fibrele nociceptive; efect spasmolitic, decontracturant prin aciune pe fibrele motorii; efect simpaticolitic prin aciune pe fibrele
simpatice periferice sau n staiile releu (ganglionul
stelat sau ganglionul din triunghiul Scarpa, acionnd
prin mecanism reflex.
Prin sonoforez, crete permeabilitatea cutanat,
ceea ce faciliteaz introducerea de substane farmacologice. Ca indicaie principal este efectul de endotermie profund n patologia reumatismal de tip
degenerativ sau inflamator (n afara puseului).
Exist puine studii privind eficacitatea ultrasonoterapiei n managementul bolilor reumatice. Studii
recente din literatura de specialitate au gsit o diferen semnificativ statistic n reducerea numrului
articulaiilor dureroase i tumefiate, din poliartrita
reumatoid, la grupul care a fcut tratament cu ultrasunet n comparaie cu grupul de control. (9). Alte
metaanalize care au analizat efectele ultrasonoterapiei n managementul durerii musculo-scheletale
nu au putut demonstra efecte clinice importante sau
rezultate semnificative statistic n sprijinul eficacitii
acestei proceduri. Oricum, aceste metaanalize fceau referin la durerea musculo-scheletal la nivelul calcaneului i piciorului i nu la durerea de tip
poliartrit. (49). Cmpurile magnetice de joas frecven i-au dovedit cu decenii n urm efectele terapeutice, confirmate ulterior de studii. Prin efectele
lor de reglare nespecific att asupra sistemului nervos central i vegetativ, ct i asupra sistemului

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 4, AN 2011

neuromuscular, terapia prin cmpuri magnetice de

joas frecven se indic n patologia reumatismal
de tip cronic degenerativ sau inflamator. Studii care
au evaluat eficacitatea cmpurilor electromagnetice
de joas frecven pulsat, n managementul artrozei
de genunchi, au demonstrat c aceast metod de terapie amelioreaz scorurile clinice i funcionale la
pacienii evaluai, putnd fi considerat ca o terapie
adjuvant important ce poate fi inclus n programele complexe de reabilitare. Nu exist nc suficiente date despre efectul analgezic al acestei proceduri n literatura de specialitate. (51-54).
Terapia cu laser de joas putere utilizeaz radiaia
laser care se obine prin stimularea unei singure
populaii de electroni (pe un substrat energetic superior) i excitarea ansamblului, realizndu-se astfel o
radiaie luminoas ce oscileaz pe o singur frecven
i emite pe o singur lungime de und. Absorbia este
realizat numai la nivel cutanat (civa mm). Energia
rezultat din iradierea laser este de 5.000 de ori mai
mare dect cea emis de lumina natural; aceast
energie este acumulat i stocat n celul sub form
biochimic, participnd la accelerarea diferitelor
procese celulare i a mitozei.
n reumatologie, sunt indicate urmtoarele tipuri
de aplicaii:
aplicaia de tip reflex, n care iradierea se realizeaz pe punctele dureroase;
laser-acupunctura, utiliznd energia n puncte
speciale energetice, localizate pe meridiane
conform medicinii clasice tradiionale chineze
(55, 56);
pentru efect antialgic aplicaia segmentar
prin utilizarea radiaie laser n radiculite de
etiologie discal la nivelul coloanei (57, 58).
Stimularea muscular este a doua indicaie principal a electroterapiei n reabilitare. Stimularea ritmic prin curent continuu sau curent alternativ de
joas frecven crete amplitudinea de micare articular, poate reeduca musculatura, ntrzie atrofia
muscular i crete fora musculaturii inervate. Aplicaia acestui tip de curent pe un substrat neuromuscular urmrete stimularea electric: n scop analgezic; efect excitomotor de stimulare a musculaturii
striate (4, 44); efect vasoactiv prin stimularea musculaturii din peretele vascular. Se indic n hipotrofii
severe, dup imobilizri prelungite n traumatologie
sau boli consumptive. n general, n situaiile menionate, se prefer kinetoterapia activ sau, eventual,
electrostimulare n asociere cu kinetoterapie specific acestor dizabiliti. (59) Dei stimularea cu

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 4, AN 2011

cureni de joas frecven este indicat n hipotrofii

hipotonii musculare, nu exist date tiinifice
concludente n ceea ce privete efectul lor benefic n
bolile reumatologice.
Bazat pe experiena clinic i pe dovezile tiinifice disponibile n literatura de specialitate, terapia
fizical i de reabilitare i are locul su bine definit
n managementul comprehensiv al bolilor reumatologice.
Redm mai jos cteva reguli al unui bun management n acest domeniu:
Privind informarea pacientului:
angajarea pacientului ntr-un parteneriat activ i
ncurajarea lui pentru absorbia informaiilor oferite
consilierea pacientului n ceea ce privete opiunile de
tratament

223

stabilirea obiectivelor i metodelor de tratament

specifice
implicarea pacientului n utilizarea chestionarelor
autoadministrate
Privind tratamentul de reabilitare:
exist dovezi tiinifice care s susin eficacitatea
tratamentului?
se ncadreaz tratamentul prescris ntr-un raport
cost-eficient favorabil comparativ cu alte tratamente?

Rmne ca n viitor, n acest domeniu al medicinei, s evalum eficacitatea metodelor de reabilitare, nc slab documentate tiinific, n trialuri
clinice randomizate, s comparm eficacitatea i
cost-eficiena programelor complexe, n direct concordan cu ghidurile de terapie, i s dezvoltm
metodele de evaluare existente pentru a le crete
eficacitatea n practica clinic.

BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.
12.
13.
14.
15.

16.

Stucki G., Kroeling P. Physical therapy and rehabilitation in the

management of rheumatic disorders. Baillieres Clinical Rheumatology.
2000; 14(4):751-771
Mannerkorpi K., Henriksson C. Non-farmacological treatment of
chronic widespread musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol.
2007; 17:629-647
Dellhag B., Wollersji Bjelle A. Effect of active hand exercise and wax
bath treatment in rheumatoid arthritis patient. Arthritis Care Res. 1998;
5:84-92
De Lisa J. Physical Medicine Rehabilitation, Principles and Practice,
Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins. 2005; 300-310
Blanger A. Evidence-Based Guide to therapeutic physical agents,
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins. 2002
Bennell K.L., Hinman R.S., Medcalf B.R., et al. Efficacy of
physiotherapy management of knee joint osteoarthritis: a randomized,
double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2005; 64:906-912
Gam A.M., Johannsen F. Ultrasound in musculoskeletal disorders: a
metaanalysis. Pain. 1995; 63:85-91
Brosseau L., Robinson V., Pelland L., et al. Termotherapy for treating
rheumatoid arthritis: ameta analysis. Physical Therapy Reviews. 2002;
7:203-208
Casimiro L., Brosseau L., Robinson V.A., et al. Therapeutic
Ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis, (Cohrane review),
[Update software], Oxford, United Kingdom: The Cohrane Library, The
Cohrane Collaboration, 2003; 1
Nykanen M. Pulsed ultrasound treatment of the painful shoulder: a
randomized double blind, placebo-controlled study. Scand J Rehabil
Med. 1995; 27:105-108
van der Windt, van der Heijden G.H., van der Berg S.G., et al.
Ultrasound therapy for musculoskeletal disorders: a systematic review.
Pain. 1999; 81:257-271
Jamvedt G., Dahm K.T., Christle A., et al. Physical therapy
interventions for patients with osteoarthritis of the knee and hip: an
overview of systematic reviews. Phys Ther. 2008; 88(1):123-136
van der Heijden G.J., van der Windt D.A., Winter A.F. Physiotherapy
for patients with soft tissue shoulder disorders: a systematic review of
randomized clinical trials. BMJ. 1997; 315:25-29
Wallace D.J. Is there a role for cytokine based therapies in
fibromyalgia?. Curr Pharm Des. 2006; 12:17-22
Ontario Program for Optimal Therapeutics, Ontario Treatment
Guidelines for Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis and Acute
Musculoskeletal Injury, Toronto Ontario Canada. Musculoskeletal
Therapeutics Review Pannel. 2000
Schlapbach P., Gerber N.J. Physiotherapy: Controlled Trials and Facts.
Basel: Karger, 2001

17. Bartels E.M., Lund H., Danneskiold-Samsoe B. Aquatic exercise for

the treatment of knee osteoarthritis, Cochrane Database Syst Rev. 2006;
(4):CD 005523
18. Danneskiold-Samsoe B., et al. The effect of water exercise therapy
given to patients with rheumatoid arthritis, Scand J Rehabil Med. 1997;
19:31-35
19. De Assis M.R.S., Silva L.E., Alves A.M., et al. A randomized controlled
trial of deep water running: clinical effectiveness of aquatic exercise to
treat fibromyalgia, Arthritis Rheum 2006; 55:57-65
20. Stenstrom C.H. Intensive dynamic training in water for rheumatoid
arthritis functional class II a long term study of effects, Scand J
Rheumatol 1997, 20:358-365
21. Bunning R.D., Materson R.S. A rational program of exercise for
patients with osteoarthritis, Semin Arthritis Rheum 1997, 21(3 Suppl 2):
33-43
22. French S.D., Cameron M., Walker B.F., et al. Superficial heat or cold
for low back pain, Cohrane Database Syst Rev, 2006
23. Van West D., Maes M. Neuroendocrine and immune aspects of
fibromyalgia, BioDrugs 2001, 15:521-531
24. Zijlstra T.R., van de Laar M.A., Bernelot Moens H.J., et al. Spa
treatment for primary fibromyalgia syndrome: a combination of
thalassotherapy, exercise and patient education improves symptoms and
quality of life, Rheumatology (Oxford) 2005, 44:539-546
25. Ortega E., Giraldo E., Hinchado M.D., et al. Neuroimunomodulation
during exercise: role of cathecholamines as stress mediator and / or
danger signal for the innate immune response, Neuroimunomodulation,
2007, 14:206-212
26. Woods J.A., Vieira V.J., Keylock K.T. Exercise, inflammation, and
innate immunity, Neurol Clin 2006, 24:585-599
27. van der Roier N., Goossens M.E., Evers S.M. What is the most cost
effective treatment for patients with low back pain? A systematic review,
Best Pract Res Clin Rheumatol, 2005, 19:671-684
28. Alentorn-Geli, Padilla J., Moras G., et al. Six weeks of whole body
vibration exercise improves pain and fatigue in women with fibromyalgia,
J Altern Complement Med 2008, 14:975-981
29. Altan L., Bingl U., Ayka M., et al. Investigation of the effects of
pool-based exercise on fibromyalgia syndrome, Rheumatol Int 2004,
24:272-277
30. Evcik D., Yigit I., Pusak H., et al. Effectiveness of aquatic therapy in
the treatment of fibromyalgia syndrome: a randomized controlled open
study, Rheumatol Int 2008, 28:885-890
31. Jentoft E.S., Kvalvik A.G., Mengshoel A.M. Effects of pool-based
and land-based aerobic exercise on women with fibromyalgia/chronic
widespread muscle pain, Arthritis Rheum 2001, 45:42-47

224

32. Mungua-Izquierdo D., Legaz-Arrese A. Exercise in warm water

decreases pain and improves cognitive function in middle aged women
with fibromyalgia, Clin Exp Rheumatol 2007, 25:823-830
33. Patrick D.L. Economic evaluation of aquatic exercise for persons with
osteoarthritis, Med Care 2001, 39:413-424
34. Suomi R., Lindauer S. Effectiveness of arthritis foundation aquatic
program on strength and range of motion in women with arthritis. J Aging
Phys Activity 1997, 5:341-351
35. Furlan A.D., Brosseau L., Imamura M. Massage for low back pain,
Cohrane Database Syst Rev, 2002
36. Preyde M. Effectiveness of massage therapy for subacute low back
pain: a randomized controlled trial, CMAJ, 2000, 162:1815-1820
37. Nica Adriana Recuperare Medical, Ed Universitar Carol Davila, 2003.
38. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis
Guidelines Recommendations for the medical management of
osteoarthritis of the hip and knee, 2000 update, Arthritis Rheum, 2000,
43(9):1905-1915
39. Cherkin D.C., Eisenberg D., Sherman K.J., et al. Randomized trial
comparing traditional Chinese medical acupuncture, therapeutic massage
and self care education for chronic low back pain, Arch Intern Med,
2001, 161:1081-1088
40. Mihailov Mariana Essentials of physical medicine and rehabilitation.
Editura Universitatii din Oradea, 2008
41. Osiri M., Welch V., Brosseau L., et al. Transcutaneous Electrical
Nerve Stimulation for knee Osteoarthritis (Cohrane Review), Oxford
United Kingdom, The Cohrane Library, The Cohrane Collaboration, 2004, 4.
42. Johnson M.I. The clinical effectiveness of TENS in pain management,
Crit Rev Phys Med Rehabil, 2000, 12:141-149
43. Hansson P., Lundeberg T. Transcutaneous electrical nerve stimulation.
In: Melzack R, Wall PD, edt. Handbook of pain management: a clinical
companion to Wall and Melzacks textbook of pain. Edinburgh: Churchill
Livingstone, 2003, 465-472
44. Cheing G.L., Chan W.I. Influence of choice of electrical stimulation site
on peripheral neurophysiological and hypoalgesic effects, J Rehabil Med,
2009, 41:412-417
45. Cheing G.L., Hui-Chan C.W., Chan K.M. Does four weeks of TENS
and/or isometric exercise produce cumulative reduction of osteoarthritic
knee pain? Clin Rehabil, 2003, 16(7):749-760
46. Cheing G.L., Tsui A.Y., Lo S.K., et al. Optimal stimulation duration
of TENS in the management of osteoarthritic knee pain, J Rehabil Med,
2003, 35(2):62-68

REVISTA ROMN DE REUMATOLOGIE VOL. XX NR. 4, AN 2011

47. DeHaan M.N., Guzman J., Bayley M.T., et al. Knee osteoarthritis
clinical practice guidelines how are we doing, J Rheumatol 2007,
34(10):2099-2105
48. Brosseau L., Yonge K., Marchand S., et al. Efficacy of transcutaneous
electrical nerve stimulation (TENS) for rheumatoid arthritis: a systematic
review, Physical Therapy Reviews 2002, 7:199-208
49. Crowford F., Atkins D., Edwards J. Intervention for treating plantar
heel pain, (Cohrane review), [Update software], Oxford, United Kingdom:
The Cohrane Library, The Cohrane Collaboration, 2003, 1
50. Baxter D.G. Interferential therapy electrode placement technique in
acute low back pain: a preliminary investigation, Arch Phys Med Rehabil,
2001, 82:485-493
51. Vavken P., Ferdi A., Schuhfried O., et al. Effectiveness of pulsed
electromagnetic field therapy in the management of osteoarthritis of the
knee: a meta-analysis of randomized controlled trials, J Rehabil Med,
2009, 41:406-411
52. Bachl N., Ruoff G., Wessner B., Tschan H. Electromagnetic
interventions in musculoskeletal disorders, Clin Sports Med, 2008, 27:
87-105
53. Bobacz K., Graninger W.B., Amoyo L., et. al. Effect of pulsed
electromagnetic fields on proteoglycan biosynthesis of articular cartilage
is age dependent, Ann Rheum Dis, 2006, 65:949-951
54. Fary R.E., Carroll G.J., Briffa T.G., et al. The effectiveness of pulsed
electrical stimulation in the management of osteoarthritis of the knee: a
protocol for a randomized controlled trial, BMC Musculoskelet Disord,
2008, 9-18
55. Heussler J.K., Hinchey G., Margiotta E., et al. A double blind
randomized trial of low power laser treatment in rheumatoid arthritis, Ann
Rheum Dis, 1998, 52:703-706
56. Hall J., Clarke A.K., Elvins D.M., et al. Low level laser therapy is
ineffective in the management of rheumatoid arthritis finger joints, Br J
Rheumatol, 1995, 33:142-147
57. Monticone M., Barbarino A., Testi C., et al. Symptomatic efficacy of
stabilizing treatment versus laser therapy for sub-acute low back pain with
positive tests for sacroiliac dysfunction: a randomized clinical controlled
trial with 1 year follow up, Eura Medico Phys, 2004, 40:263-268
58. Bodofsky E. Treating carpal tunnel syndrome with lasers and TENS,
Arch Phys Med Rehabil, 2003, 83(12):1806-1807
59. Pedersen B.K., Saltin B. Evidence for prescribing exercise as therapy
in chronic disease, Scand J Med Sci Sports 2006, 16:3-63